Preporuke za leenje hronine srane insuficijencijeEvropsko udruenje kardiologaRadna grupa za dijagnostiku i leenje hronine srane insuficijencijePredava: Prof.dr M.Miloradovi

Definicija hronine srane insuficijencijeHronina srana insuficijencija je patofizioloko stanje u kome je poremeena srana funkcija uzrok nemogunosti srca da obezbedi dovoljno snabdevanje krvlju da bi se zadovoljile potrebe miokarda za kiseonikom.

Termini koji opisuju sranu insuficijencijuAkutna i hronina srana insuficijencijaSistolna i dijastolna srana insuficijencijaDrugi termini koji se koriste u opisu srane insuficijencije - insuficijencija leve i desne srane komore; blaga , umerena ili teka srana insuficijencija.

Etiologija srane insuficijencijeDisfunkcije miokardavalvularne mane oboljenja perikardaaritmije.

Metode koje se koriste u dijagnozi srane insuficijencijeAnamneza fizikalni pregledelektrokardiogramRtg srca i plua hematologija i biohemijaehokardiografijastres ehokardiografija

Metode koje se koriste u dijagnozi hronine srane insuficijencijenuklearna kardiologijamagnetna rezonancapluna funkcijafiziko optereenjeinvazivna ispitivanja natriuretski peptidi, ostale neuroenokrine analize24h holter monitoring

Nain postavljanja dijagnoze i leenje srane insuficijencijeUtvrditi da bolesnik ima sranu insuficijencijuUtvrditi postojanje sledeih simptoma : edem plua, guenje pri fizikom naporu, zamor, periferni edemi;Odrediti ozbiljnost simptoma;Utvrditi etiologiju srane insuficijencije;Utvrditi faktore koji izazivaju ili pogoravaju tegobe bolesnika;Utvrditi postojanje drugih bolesti koje mogu da izazivaju sranu insuficijenciju i utiu na nain leenjaProceniti prognozu;Predvideti komplikacije

Nain postavljanja dijagnoze i leenje srane insuficijencijePosavetovati pacijenta i rodbinuOdabrati najprikladniji nain leenja Pratiti tok bolesti i prilagoditi nain leenja

NYHA klasifikacija srane insuficijencijeKlasa I Bez ogranienja, uobiajeno fiziko optereenje ne dovodi do zamora i guenja.Klasa II Manje ogranienje fizike aktivnosti, uobiajene aktivnosti dovode do zamora i guenja.Klasa III Znaajno ogranienje fizike aktivnosti, male uobiajene aktivnosti dovode do simptoma bolesti.Klasa IV Najmanja fizika aktivnost dovodi do tegoba. Simptomi SI su prisutni i u miru.

Leenje hronine srane insuficijencijeNefarmakoloko leenje - edukacija pacijenta i porodice, kontrola teine, dijetetski reim, gojaznost, abnormalni gubitak teine, puenje, putovanja, seksualna aktivnost, uputstva o imunizaciji, savetovanja o korienju lekova, mirovanje, fiziko optereenje i fiziko vebanje

Leenje hronine srane insuficijencijeFarmakoloka terapija

ACE inhibitoriDiureticiBlokatori beta receptora Antagonisti receptora aldosterona-spironolaktonAntagonisti angiotenzin 2 receptoraSrani glikozidiVazodilatatoriAlfa adrenergiki blokatoriPozitivno-inotropni lekovi

Leenje hronine srane insuficijencijeFarmakoloka terapijaDopaminergiki lekoviAntitrombotina terapija AntiaritmiciTerapija kiseonikom

Leenje hronine srane insuficijencijeHiruko leenje i interventna kardiologijaRevaskularizacijaHiruke intervencije na mitralnoj valvuliKardiomioplastikaParcijalna ventrikulektomija leve komore ( Batista metoda)PejsmejkeriHiruko leenje aritmijaTransplantacija srcaVetako srce

Doze ACE inhibitora koje su se pokazale efikasnim u leenju srane insuficijencijeStudije mortaliteta lek ciljna doza pr doza Consensus Trial study Group,1978 Enalapril 2omg 2x1 18,4mg V-HeFT II 1991Enalapril 10mg 2x1 15,0mg SOLVD 1991Enalapril 10mg 2x1 16.6mg ATLAS Lizinopril visoka doza 32,5-35mg niska doza 2,5-5,0mg

SAVE 1992 Kaptopril 50mg 3x1 AIRE Ramipril 5mg 2x1 TRACE Trandolapril 4mg Svi bolesnici sa simptomatskom sranom insuficijencijom zbog sistolne disfunkcije LK treba da budu na Th ACE inhibitorom.

Neeljena dejstva terapije ACE inhibitorimaHipotenzijaSinkopaBubrena insuficijencijaHiperkalijemijaAngioedemKaalj Apsolutna kontraindikacija za primenu ACE inhibitora su bilateralna stenoza renalne arterije i angioedem tokom prethodne terapije.

DiureticiPoetna terapija diureticimaDiuretici Henleove petlje ili tiazidi. Uvek se primenjuju uz Th ACE inhibitorom.Ako je jaina glomerulske filtracije manja od 30ml/min, ne primenjivati tiazidne diuretike, osim kada se daju istovremeno sa diureticima Henleove petlje. Ukoliko je efekat leenja nezadovoljavajui : 1. poveati dozu diuretika 2. primeniti istovremeno tiazidne i diuretike Hen. petlje 3. poveati dozu diuretika Hen.petlje na 2x dnevno 4. dodati metolazon uz kontrolu elektrolita i kreatinina

Diuretici.Diuretici koji tede kalijum: triamteren,amilorid i spironolaktonPrimeniti ih samo ukoliko se hipokalijemija odrava nakon terapija sa ACE inhibitorima i diureticima.Poeti niskom dozom tokom prve nedelje, kontrolisati nivo kalijuma i kreatinina u serumu nakon 5-7 dana.Parametre kontrolisati do stabilizacije nivoa kalijuma.

Diuretici. Doze i neeljena dejstva.Diuretici Hen. petlje poetna doza(mg) max(mg) neeljena dejstva Furosemid 20-40 250-500 Hipo K,Mg,Na Bumetanid 0,5-1 5-10 Hiperurikemija.IntoleGlu Tiazidi Hidrohlorotiazid 25 50-75 Hipo K,Mg,Na Metolazon 2,5 10 Hiperurikemija,IntolerGlu Indapamid 2,5 2,5 Poremeaj Acid/Baz.Diuretici +ACE - ACE +ACE -ACE koji tede kalijum Amilorid 2,5 5 20 40 hiperK, ra Triamteren 25 50 100 200 hiperK Spironolakton 25 50 50 100-200 hiperK,ginekomastija

Blokatori beta receptora.Preporuke za poetak leenja blokatorima beta receptora u SIBolesnici bi trebalo da budu na hroninom leenju ACE inhibitoromBolesnici bi trebalo da budu u stabilnom stanju, bez th inotropnim lekovima i bez znaajnog zadravanja tenostiZapoeti sa veoma malim dozama i postepeno poveavati do doze odravanja (doza se moe udvostruiti svake 1-2 nedelje)Prolazno pogoranje SI, hipotenzija ili bradikardija se mogu javiti: - pratiti pojavu simptoma SI; retencija tenosti; hipotenzija ili bradikardija

Preporuke za poetak leenja blokatorima beta receptora u SI-ukoliko se simptomi pogoravaju, prvo poveati dozu diuretika ili ACE inhibitora, privremeno smanjiti dozu beta blokatora. - u sluaju hipotenzije, prvo smanjiti dozu vazodilatatora;smanjiti dozu beta blokatora ako je neophodno-u sluaju bradikardije smanjiti dozu ili obustaviti lekove koji mogu usporiti sr fr.;smanjiti dozu Beta blokatoraKontraindikacije za primenu beta blokatora Astma bronhiale, Teka HOBP, simptomatska bradikardija ili hipotenzija

Poetne doze, ciljne doze i ema za titriranje beta blokatora u SIBlokator prva doza(mg) > doze(mg/dan) ciljna doza titracioni per B receptora Bisoprolol 1,25 2,5;3,75;5;7,5;10 10 nedelje-meseci Metoprolol tartrate 5 10;15;30;50;75;100 150 nedelje-meseci Metoprolo succinate CR 12,5/25 25;50;100;200 200 nedelje-meseci Carvedilol 3,125 6,25;12,5;25;50 50 nedelje-meseci

Antagonist receptora aldosterona-spironolakton.Primena i doziranje.Razmotriti da li je bolesnik u tekoj sranoj insuficijenciji (NYHA III-IV) i pored Th ACE inhibitorima/diureticimaProveriti u seremu nivo kalijuma (5,5mol/lAko se i posle mesec dana simptomi odravaju a normokalemija postoji, poveati dozu na 50mg dnevno.

Antagonisti angiotenzin II receptora.Njihova primena u SI mogla bi da se razmatra u bolesnika koji ne podnose ACE inhibitoreNije sasvim jasno da li su blokatori angiotenzin II receptora podjednako efikasni kao ACE inhibitori u smanjenju mortaliteta U kombinaciji sa ACE inhibitorima, blok receptora angiotenzina II mogu poboljati simpome SI i smanjiti broj hospitalizacija

Danas dostupni antagonisti receptora angiotenzina IILek Dnevna doza(mg) Losartan 50-100Valsartan 80-320Irbesartan 150-300 Candezartan 4-16Telmisartan 40-80Eprosartan 400-800

Srani glikozidiSrani glikozidi su indikovani kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i bilo kojim stepenom simptomatske SI, ak i ako je funkcija leve komore ouvana.Kombinacija digoksina i beta blokatora je najverovatnije efiksnija od monoterapije bilo kojim od ova dva leka - Digoksin - DigitoksinKontraindikacije:bradikardija,AV blokII/III,SSS,WPWS,hipertrofina opstruktivna kardiomiopatija,hipoK+ i hiper Ca+.

Vazodilatatori u hroninoj sranoj insuficijenciji.Ne postoji specifina uloga vazodilatatora u Th SI, i ako se oni mogu koristiti kao dodatna Th za anginu ili istovremeno prisutnu hipertenziju. -Hidralazin-Izosorbid dinitrat Relativno visoke doze hidralazina ( do 300mg) u kombinaciji sa visokim dozama izosorbid dinitrata ( do 160mg) bez ACE inhibicije mogu imati korisne efekte na mortailtet ali ne i na hospitalizaciju od SI.

Dodatna terapija u SIAntitrombotina Th- prisutna AF,prethodni IMAntiaritmici ( beta blokatori,Amiodaron )-AF, kratkotrajna ili dugotrajna VTPozitivno inotropna Th (dobutamin,dopamin, milrinom,amrinom)-u terapiji tekih epizoda SI ili kao most do transplantacije srca u terminalnoj fazi SI

Hronina srana insuficijencija-izbor farmakoloke terapijeSistolna ACE Diuretici Blokatori antagonisti disfunkcija LK inhibitori beta receptora aldosterona Asimptomatska disfunkcija LK indikovani nisu indikovani posle IM nisu indikovani Simptomatska SI ( NYHA II) indikovani indikovani kod indikovani nisu indikovani retencije tenosti Pogoranje SI (NYHAIII/IV) indikovani indikovani, indikovani indikovani kombinacija pod nadzorom Terminalna SI ( NYHA IV) indikovani indikovani, indikovani indikovani kombinacija pod nadzorom

Hronina srana insuficijencija-izbor farmakoloke terapijeSistolna Anatgonisti rec. Glikozidi vazodilatatori diretici disfunkcija LK angiotenzin II tede K+ Asimptomatska disfunkcija LK nisu indikovani sa AF / nisu indikovani/ nisu indikovani Simptomatska kod intolerancije sa AF, / kod intolrencije ACEI / hipo K+ SI (NYHA II) ACEI i bez Bblok pogoranje SI / i ang.II rec/

Pogoranje SI (NYHAIII/IV) # indikovani # #

terminalna SI (NYHA IV) # # # #

Farmakoterapija dijastolne srane insuficijencijeBlokatori beta receptora se koriste za smanjenje sr fr i produenje perioda dijastolnog punjenja.Verapamil se primenjuje iz istih razloga.ACE inhibitori mogu direktno da poboljaju relaksaciju i rastegljivost LK i da imaju dugotrajan efekat na regresiju hipertrofije, kao i na snienje hipertenzije.Diuretici su neophodni kada postoji optereenje tenou,ali moraju oprezno da se koriste jer mogu naglo da smanje preload i dovedu do pada minutnog volumena.