Enfermedad Trofoblástica Gestacional:

mola hidatidiforme completa, mola parcial, mola invasiva

Jesús Gustavo Yaringaño CernaFacultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres (FMH-USMP)

Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL)Lima, Perú 2015

¿Qué es el trofoblasto?

Definición• El término enfermedad Trofoblástica engloba una serie de patologías,

en las que hay una proliferación anormal relacionada con la gestación.• Se ha visto como el trofoblasto invade el endometrio en busca de

oxígeno. Cuando la vellosidad Trofoblástica encuentra una zona rica en oxígeno, detiene su crecimiento. Si una zona del trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca vasos sanguíneos, no hay buena transmisión de oxígeno y la tendencia a la proliferación permanece: enfermedad trofoblástica.

En otras palabras…• Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional

(ETG) a un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional; incluye:– la mola hidatiforme completa invasiva o no– la mola parcial– los tumores trofoblásticos gestacionales

• Coriocarcinoma • Tumor del lecho o sitio placentario (TSP)

Características• La ausencia de vasos linfáticos permite que se acumule líquido

extracelular, por lo que el tejido adopta una disposición quística. Por tanto, la enfermedad trofoblástica es quística y avascular.

La principal característica de la mola completa es la degeneración hidrópica de la mayoría de las vellosidades y la proliferación del trofoblasto, que puede ser llamativa o mínima según cada caso.

Clasificación

• Existen dos entidades muy diferentes:– Mola completa: + frecuente. Ausencia de tejido embrionario y

de amnios. Degeneración del tejido trofoblástico. Se origina como consecuencia de la fecundación de un óvulo con material genético ausente o inactivo. La carga genética es exclusivamente de origen paterno.

– Mola parcial: Existe tejido embrionario y/o amnios además de tejido trofoblástico con degeneración hidrópica. Existe material genético materno y el cariotipo es triploide, por la fecundación del óvulo por dos espermatozoides.

Diagnóstico

• Clínica:– Metrorragia: puede ir acompañada de dolor hipogástrico– Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica– Preeclampsia– Hipertiroidismo: similitud de la HCG con la TSH

• Exploración:– Útero de tamaño mayor que amenorrea. Regular, simétrico y de

consistencia blanda.– Tumoraciones ováricas– Ecografía: técnica dx de elección: Imagen típica en copos de nieve

Diagnóstico ecográfico: Mola hidatidiforme

• El Dx ecográfico se basa en el hallazgo de un útero mayor que el esperado para el tiempo de amenorrea, con un patrón ecográfico uterino vesicular característico, en «tormenta de nieve», y áreas sonotransparentes de degeneración hemorrágica. Es frecuente la asociación de mola con la presencia de quistes intraluteínicos bilaterales.

Mola Completa

No anatomopatológico, a macroscopia descrevia uma placenta de 870 g medindo 14 × 16 × 4 cm, cuja face materna mostrava cotilédones íntegros e face fetal lisa, violácea com vasos túrgidos e membranas lisas e translúcidas e outra massa medindo 9 × 14 × 4 cm com vesículas de 1 cm, conteúdo hialino, pediculadas em toda a extensão confirmando o diagnóstico de mola completa associada a uma placenta normal de terceiro trimestre de gestação.

Mola Hidatidiforme Parcial

Diagnóstico ecográfico:Enfermedad trofoblástica invasiva

• Por lo general, su detección ecográfica se basa en la presencia de zonas sonotransparentes en el miometrio, que traducirán la existencia de invasión del mismo, con áreas de necrosis hemorrágica. Su dx ecográfico es difícil ya que lo hallazgos suelen ser inespecíficos y van desde un patrón típico de mola hasta aquellos tan sutiles que dificultan ser detectados por ultrasonidos.

Mola Invasora• La mola invasora es una eventual complicación de la mola

hidatiforme parcial o total. Se manifiesta por una penetración profunda de las vellosidades coriales con degeneración hidrópica y estructuras trofoblásticas dentro del miometrio o invasión de los vasos uterinos.

Mola invasiva. Mujer premenopáusica con sangrado endometrial y sin biopsia endometrial. No se remitió otra información clínica.(A) T2 sagital que muestra una masa con señal heterogénea en el cuerpo del útero, con interfase irregular entre miometrio y endometrio (flecha), hallazgo indicativo de invasión. (B) T1 axial con saturación grasa post-contraste mostrando el realce heterogéneo de la masa (flecha). La anatomía patológica mostró una mola invasiva. Los datos de laboratorio “a posteriori” mostraron una elevación de los niveles séricos de b-HCG

En resumen

GRACIAS

Caso ClínicoJESÚS GUSTAVO YARINGAÑO CERNA

Presentación del Caso

Paciente multípara de 39 años de edad, piel blanca, antecedentes de trastornos ansiosos, asma bronquial, historia obstétrica de 4 embarazos, 2 abortos provocados y 2 partos fisiológicos.

En el embarazo actual, la fecha de última menstruación fue 20/12/2010 para una edad gestacional de 18 sem. Remitida de su área de salud por imagen ecográfica sugestiva de…

Entonces…

En la ecografía transabdominal se observa la presencia de gestación única, biometría fetal correspondiente a 18 sem de gestación, degeneración hidrópica placentaria. Con estos hallazgos ecográficos, se realiza el asesoramiento genético y se indica amniocentesis para estudio de cariotipo fetal, previo a la firma del consentimiento informado por ambos miembros de la pareja.

Ante el posible diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional, se realizan estudios necesarios para su clasificación, estadificación y manejo: el hemograma resultó normal (Hto: 0.38), glicemia, coagulación y perfil hepático fueron normales. En el rayos X de tórax no se observaron lesiones. La ecografía hepática fue negativa. El cariotipo demostró una constitución cromosómica 46 XX en 12 metafases.

La primera muestra de Beta hCG: se realizó a las 19 sem y mostró un valor de 12000 UI/L. La segunda se realizó con una semana de intervalo y la cifra fue de 10000 UI/L. La ecografía a las 22 sem informa dilatación de ventrículos cerebrales de 15 mm. Se realiza seguimiento ecográfico y en la sem 24 se diagnostica hidrocefalia. Se reevalúa la paciente y se brinda asesoramiento genético por segunda ocasión; ahora con un nuevo elemento: la presencia de un defecto congénito. La pareja después de transitar por el proceso del asesoramiento decide la interrupción del embarazo.

Descripción del procedimiento quirúrgico

Se realiza histerectomía total abdominal, en bloque, a vasos cerrados, con doble anexectomía, extirpando el útero, con el feto y placenta en su interior y los anejos, para evitar el paso de fragmentos del trofoblasto al torrente circulatorio materno y no se produzcan siembras de este tejido molar en otros órganos. Todo el material extraído fue enviado para su estudio anatomopatológico, el que finalmente informó: mola hidatiforme parcial, feto femenino con peso 340 g. Hidrocefalia.

El manejo clínico se basó en la clasificación de bajo riesgo, según los criterios clínicos para el embarazo molar y los hallazgos ecográficos, séricos, hormonales, radiográficos y el respeto al deseo reproductivo. El control posoperatorio inmediato fue normal, el control hormonal continuó dentro de valores normales. La evolución clínica fue satisfactoria, los estudios ecográficos sin evidencia de enfermedad residual.

GRACIAS