PAUTAS DE ONCOLOGIA MÉDICA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO SISTEMICO Y SEGUIMIENTO

Cátedra de Oncología Clínica Servicio de Oncología Clínica

Hospital de Clínicas Facultad de Medicina

Universidad de la República

Noviembre 2019

PAUTAS DE ONCOLOGIA MEDICA PARA EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO SISTÉMICO

Y SEGUIMIENTO

INDICE

INTRODUCCIÓN

CÁNCER DE MAMA PRECOZ Y LOCALMENTE AVANZADO*

CÁNCER DE MAMA METASTASICO*

CÁNCER DE MAMA: QUIMIOPREVENCION

CÁNCER DE MAMA: PREVENCION SECUNDARIA EN LA POBLACIÓN GENERAL

CÁNCER DE PULMON CELULAS NO PEQUEÑAS*

CÁNCER DE A PULMON A CELULAS PEQUEÑAS

MESOTELIOMA PLEURAL*

CÁNCER DE CABEZA y CUELLO (excluyendo nasofaringe)

CÁNCER DE NASOFARINGE

CÁNCER DE GLANDULAS SALIVALES*

TUMORES NEUROENDOCRINOS *

CÁNCER DE ESOFAGO y UNION E-G

CÁNCER DE ESTÓMAGO

CÁNCER DE COLON Y RECTO*

PREVENCIÓN EN CÁNCER DE COLON EN POBLACIÓN DE RIESGO PROMEDIO

CÁNCER DE REGION ANAL

CÁRCINOMA DE VIA BILIAR

CÁNCER DE PANCREAS

HEPATOCARCINOMA

GIST

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

CÁNCER DE ENDOMETRIO

CÁNCER DE CUELLO DE UTERO

CÁNCER DE OVARIO

ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO*

CÁNCER DE RIÑON

CÁNCER DE PRÓSTATA*

TUMORES GERMINALES DE TESTICULO

CÁNCER DE VEJIGA

CÁNCER DE PENE

MELANOMA CUTANEO*

TUMORES DE PIEL NO MELANOMA*

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS DEL ADULTO

SARCOMA DE EWING

OSTEOSARCOMA*

TUMORES PRIMITIVOS DEL SNC*

CÁNCER DE TIROIDES

CÁNCER METASTÁSICO DE PPRIMITIVO OCULTO

TUMORES ASOCIADOS AL SIDA

TRATAMIENTOS DE SOPORTE

TROMBOPROFILAXIS

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE ONCOLOGICO

* Actualizaciones 2019

INTRODUCCION Estas pautas son el resultado del análisis de la evidencia disponible sobre las diferentes opciones de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer en sus diferentes localizaciones. Son realizadas por el equipo docente del Servicio de Oncología Clínica de la Facultad de Medicina en conjunto con representantes de equipos oncológicos de diferentes centros asistenciales públicos y privados del País.

Se trata de recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento sistémico y seguimiento basadas en la evidencia disponible y acordes a los estándares internacionales así como a la realidad asistencial nacional. En los últimos años y gracias a los avances en el conocimiento de las bases moleculares de la carcinogénesis y de la inmunología tumoral, se han desarrollado y comercializado un número creciente de medicamentos contra el cáncer, Algunos de estos medicamentos han demostrado prolongar la vida o la calidad de vida o ser más seguros que los disponibles previamente. Asimismo los precios se han incrementado en forma muy significativa lo que explica que aún en los países más ricos pacientes que podrían beneficiarse no accedan a estos nuevos tratamientos. Nuestra Cátedra, en consonancia con los cometidos específicos de la Facultad de Medicina, está comprometida con la promoción de hábitos saludables, la mejora creciente de la calidad asistencial y el desarrollo de acciones que apunten a continuar incrementando el acceso al mejor cuidado de la salud. Es por ello que nos hemos propuesto hacer énfasis en el análisis del valor clínico agregado de los nuevos tratamientos con respecto a las alternativas disponibles, tanto en términos de sobrevida como de seguridad o calidad de vida. Esperamos que ello contribuya a la mejor selección de los tratamientos a incorporar al Formulario Terapéutico Nacional.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende una serie de neoplasias que tienen en común la hiperproliferación de las células trofoblásticas luego de una fertilización anormal. Esta patología incluye dos condiciones premalignas: la mola hidatiforme completa e incompleta. Las formas malignas se denominan bajo el nombre de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) que se compone de: la mola invasiva, el tumor del sitio placentario, el coriocarcinoma y el tumor trofoblástico epitelioide. Incluye un grupo de enfermedades originadas por la proliferación del trofoblasto placentario, desde enfermedades benignas como la mola hidatidiforme completa y parcial, y enfermedades malignas como el coriocarcinoma, el tumor del sitio placentario y el tumor trofoblastico epiteliode.

EPIDEMIOLOGIA En Uruguay la incidencia de embarazo molar es similar a USA con 1 cada 1100 embarazos. Para el coriocarcinoma es de 1 cada 160.000 embarazos normales.

FACTORES DE RIESGO Ambos extremos de la edad fértil (adolescentes y mayores de 40 años) se han asociado a un mayor riesgo de embarazo molar. Los factores dietéticos que pueden asociarse a un mayor riesgo de mola hidatiforme son: una dieta pobre en proteínas y el déficit de vitamina A. Los antecedentes de ETG, la región geográfica (Asia) y los abortos previos, también han demostrado asociación significativa.

2019

ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO MOLA HIDATIFORME - MOLA INVASORA - CORIOCARCINOMA

DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACIÓN El diagnóstico es de sospecha clínica y de confirmación paraclínica e histopatológica. Diagnóstico:

• Anamnesis y Examen Físico. • Ecografía de abdomen y pelvis (gold standard) • B HCG • TSH, T3, T4 (si la BhCG es> 100,000 mili-UI/ml) ya que

niveles altos de bhcg pueden producir un cuadro de hipertiroidismo secundario.

• Hemograma, FH y EH • Estudio anatomopatológico y genético. • Rx Tx (F y P) • Otros estudios de imagen: para pacientes sin metástasis

vaginales en el examen, una radiografía de tórax normal y pruebas de función hepática normal, no es necesario obtener imágenes adicionales, ya que es poco probable que haya metástasis a distancia.

Si hay evidencia de enfermedad metastásica en la evaluación inicial, la evaluación debe ampliarse para incluir uno o más de los siguientes estudios:

• TC del abdomen y pelvis (Si se visualizan metástasis en la RxTx) • PET-TC sin rol en la estadificación. Útil en enfermedad residual o

en pacientes con enfermedad de alto riesgo que persisten con bhcg elevada sin evidencia de enfermedad por otros métodos. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013;40:505–513.

• RNM o TC de cráneo. En CORIOCARCINOMA, debido al alto riesgo de diseminación hematógena:

• TAC o RNM Encefálica • TAC de Abdomen y Tórax

Factores de riesgo ● Edades reproductivas extremas alteración genética ● Antecedente de embarazo molar o anormal

coriocarcinoma: 1/160.000 embarazos normales 1/15.000 abortos

1/40 embarazo molar ● Lejano Oriente (RR x 5-10) ● Grupo sanguíneo (OxA, AxO, B, AB) discutido

Estadificación Clasificación FIGO (2000)

• ESTADIO I: BhCG persistentemente elevados; tumor confinado al cuerpo uterino

• ESTADIO II: tumores que se extienden a los anexos o a la vagina, pero limitados a las estructuras genitales

• ESTADIO III: metástasis pulmonares en la RxTx, con o sin compromiso uterino, pélvico o vaginal

• ESTADIO IV: enfermedad metastásica fuera de los pulmones y la pelvis y/o la vagina

Factores pronósticos modificados por la OMS adaptados por la FIGO

La puntuación total para un paciente se obtiene mediante la suma de las puntuaciones de cada factor pronostico. Puntuación total: ≤ 6 puntos: Bajo riesgo ≥ 7: Alto riesgo. (Kohorn EI, et al Int J Gynecol Obstet 2000, 10: 84-88)

TRATAMIENTO (ver cuadros 1 y 2) Mola hidatiforme • Succión de Mola con ocitocina, dilatadores y Curetaje. • Luego control de B HCG semanal hasta que 3 dosificaciones seguidas sean negativas • Continuar con B HCG: 1 por mes x 6 meses y finalmente 1 cada 2 meses x 6 meses más.

MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME (completa e incompleta)

La evacuación uterina (legrado) es el pilar de tratamiento, siendo el legrado por succión la técnica preferida, independientemente del tamaño del útero. El uso de medicación para la evacuación (misoprostol, mifepristona, oxitocina) es controvertido, y pocos estudios han evaluado la eficacia o la seguridad de este enfoque. La histerectomía se puede considerar una alternativa al legrado por aspiración en determinadas pacientes que no deseen conservar su capacidad reproductora. También se puede realizar una histerectomía para el manejo de emergencia de la hemorragia aguda en el momento de la evacuación molar.

SEGUIMIENTO: Es sumamente importante seguir a todas las pacientes tras someterse a una evacuación molar, con el fin de diagnosticar y tratar a tiempo la posible NTG. Se deben realizar determinaciones seriadas de hcg séricas

• Todas las semanas hasta que se obtengan tres valores normales consecutivos, luego

• Todos los meses durante seis meses, luego bimensual por 6 meses más.

Se recomienda el establecimiento de medidas anticonceptivas eficaces durante el seguimiento de los valores de hCG.

Otras enfermedades del trofoblasto

Quimioterapia MQT: Actinomicina D 750 ug/m2 semanal o Metrotexate 25/35 mg/m2 2 veces por s++emana o Metrotexate mg/Kg/día, días alternos por 7 días con Leucovorin.

PQT: CDDP 100 mg/m2, 1 día cada 3 semanas. VP16 150 mg/m2, 1 día todas las semanas. Actinomicina D 750 ug/m2, 1 día todas las semanas.

MQT: EST. I, II y ENF. METASTASICA DE BAJO RIESGO (pulmonar)*

PQT: ENF. METASTASICA DE ALTO (encefálica o hepática).

Bajo Riesgo - Metotrexate 1 mg/kg IM D1-3-5-7 RC > 95% SV 5a 100% - Leucovorin 0,1 mg/kg VO D2-4-6-8

Alto Riesgo

EMACO: - Etopósido 100mg/m2 IV D1-2 - Metotrexate 100 mg/m2 IV D1 200 mg/m2 IC 12 h - Leucovorin 15 mg/m2 VO-M c/12 h D2 4 dosis RG 70 % SV 5a 86% - Actinomicina 0,5 mg IV D1-2 - Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV D8 - Vincristina 1 mg/m2 IV D8

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL:

La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) se define por valores de hcg estables, crecientes o elevados de forma prolongada tras la evacuación de

una mola; por un diagnostico histológico de coriocarcinoma, mola invasiva, tumor del sitio placentario o tumor trofoblástico epitelioide; o por la identificación de metástasis tras la evacuación de una mola. Los criterios de la FIGO para establecer el diagnostico de NTG posmolar son: 1- Niveles de bchg mantenidos en la meseta (+/- 10%) en cuatro mediciones, durante un mínimo de 3 semanas. 2- Aumento del nivel de bhcg del 10% o superior en tres o más valores durante un mínimo de dos semanas. 3- Persistencia de bhcg más de 6 meses después de la evacuación de la mola.

Luego se debe determinar si la NTG es de bajo o alto riesgo (criterios de la OMS). Cabe destacar que el sistema pronóstico de la OMS no es aplicable a pacientes con tumor trofoblástico del sitio placentario o tumor trofoblástico epitelioide, sin embargo, se organizan según la clasificación de la FIGO.

NTG DE BAJO RIESGO

La enfermedad de bajo riesgo se caracteriza por cualquiera de los siguientes: • Estadio FIGO I • Estadio FIGO II o III con un puntaje de riesgo de la OMS <7

Para este grupo se aconseja el uso de monoquimioterapia con metrotexate o actinomicina D, no existe consenso de cual es superior, ambas han demostrado altas tasas de curación con diferente perfil de toxicidad. Se han realizado pocos ensayos aleatorizados en pacientes con NTG de bajo riesgo. En 2011, un ensayo fase III randomizado, multicéntrico, del GOG, comparo la administración semanal de metrotexate con la administración de pulsos de actinomicina D en 216 mujeres. Se randomizaron a recibir metrotexate 30mg/m2 IM semanal vs actinomicina D 1.25 mg/m2 IV cada dos semanas. El objetivo primario fue el porcentaje de respuestas completas, los objetivos secundarios fueron el perfil de toxicidad y si el valor de bhcg caía el

primer día de tratamiento como una medida indirecta de enfermedad persistente. Con un seguimiento de 7.5 años, el porcentaje de respuestas completas con metrotexate fue de 53.3% vs 69.7% con actinomicina D, diferencia estadísticamente significativa (p= 0.013). Los niveles de bhcg se normalizaron en ambos grupos en el mismo tiempo, pero los pacientes que recibieron actinomicina D requirieron un mayor número de ciclos (8 vs 4 ciclos). Efectos adversos G3 o 4 fueron infrecuentes en ambos grupos. Fueron más frecuentes y severas las náuseas, los vómitos y los eventos dermatológicos (rash o alopecia) en el grupo con actinomicina D. J Clin

Oncol. 2011;29(7):825–831.

MONOQUIMIOTERAPIA

• Metrotexate: No existe régimen optimo, quedando a elección del oncólogo tratante. Se sugiere MTX 1 mg / kg IM o IV los días 1, 3, 5 y 7. Se administra ácido fólico 24 horas después de cada dosis de MTX (Gynecol Oncol 1986;23:111–8).

• Actinomicina D: Mayores efectos adversos (hiperémesis, alopecia). Generalmente se indica ActD a pacientes que no logran la remisión a MTX, o contraindicaciones al mismo. Se utilizan dosis "pulsadas" 1.25 mg / m2 cada dos semanas (Cancer. 1987;60(9):2173; BMC Cancer. 2018; 18: 585), aunque también puede administrarse como una inyección IV (10 a 12 mcg / kg por día, durante cinco días, cada dos semanas (Cancer. 1975 Sep;36(3):863-6).

Durante el tratamiento es necesario vigilar los valores de hcg cada semana. La quimioterapia se repite hasta que los valores de hcg se normalicen (tres valores semanales consecutivos de hcg menos de 5mUI/ml). Se debe administrar terapia de consolidación para prevenir una recaída. Esto generalmente consiste en tres cursos del último régimen utilizado. La bhcg debe medirse mensualmente hasta que el monitoreo haya mostrado un año de niveles normales. Se deben utilizar métodos anticonceptivos fiables para evitar un nuevo embarazo durante la quimioterapia y durante el seguimiento, una vez lograda la remisión. La tasa global de curación entre las pacientes con NTG no metastásica y de bajo riesgo es de casi el 100%. Con la administración de 2 o 3 ciclos

adicionales de consolidación, las tasas de recidiva son inferiores al 5%. La mayoría de las mujeres que desean conservar su capacidad reproductora se pueden curar sin necesidad de histerectomía. Clin Transl Oncol. 2018;20(1):38–46. doi:10.1007/s12094-017-1793-0

NTG DE ALTO RIESGO

• Incluye el estadio FIGO IV, y el II y III con puntaje de riesgo> 7

Dada la alta tasa de resistencia a la monoquimioterapia se prefiere el uso de varias drogas como tratamiento de primera línea. Es importante destacar que, de ser posible, estas pacientes deben ser tratadas por profesionales con experiencia, en centros de referencia.

POLIQUIMIOTERAPIA

El régimen preferido para estos pacientes es etopósido, metrotexate más actinomicina D alternando con ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO). Se obtienen buenas tasas de respuesta completas (80%) y de supervivencia a largo plazo. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98:550–557.

El tratamiento debe administrarse cada dos o tres semanas. EMA-CO:

• Etopósido: 100 mg / m2 por vía intravenosa durante 30 minutos los días 1 y 2

• MTX - Bolo IV de 100 mg / m2 seguido de 200 mg / m2 IV durante 12 horas el día 1

• ActD - Bolo IV de 0.5 mg los días 1 y 2 • Leucovorin - 15 mg por vía oral cada 12 horas para cuatro

dosis, comenzando 24 horas después del inicio de MTX • Ciclofosfamida: 600 mg / m2 IV el día 8 • Vincristina - 1.0 mg / m2 IV el día 8

El tratamiento debe continuar hasta que el nivel de hcg se vuelva indetectable y se mantenga así durante tres semanas consecutivas. Posteriormente se debe

administrar al menos tres ciclos de EMA-CO como terapia de consolidación para reducir el riesgo de recaída. Las metástasis encefálicas se presentan entre el 8 y 15 % de las pacientes y se asocian a un pobre pronostico. Su tratamiento es un tema muy discutido. La RT cerebral combinada con la QT es efectiva para controlar metástasis cerebrales. Para los pacientes con metástasis cerebrales, se sugiere consulta con neurocirujano ya que estos pacientes tienen riesgo de sufrir complicaciones relacionadas directamente con sus metástasis cerebrales o como consecuencia del tratamiento, que puede requerir tratamiento urgente o de emergencia. Para estos pacientes puede plantearse una modificación de EMA-CO sistémica que utiliza una dosis más alta de MTX (1000 mg / m2 durante 24 horas) que la que se administra de manera rutinaria. La dosis más alta de MTX parenteral permite niveles adecuados de MTX en el líquido cefalorraquídeo. La necesidad de terapia intratecal (IT) en estos pacientes es controvertido, y su uso junto con altas dosis de EMA-CO se basa en las preferencias institucionales. Gynecol

Oncol. 2007 Mar;104(3):691-4. Epub 2006 Nov 29

Es importante tener en cuenta las complicaciones cognitivas secundarias a la irradiación cerebral, sobre todo en pacientes jóvenes. El tratamiento de las metástasis hepáticas persistentes puede ser un problema particularmente difícil y desafiante. La resección hepática o la embolización selectiva se pueden usar en casos seleccionados para controlar el sangrado o un tumor resistente. Debido a su naturaleza hipervascular, la biopsia no debe realizarse debido a la posibilidad de hemorragia potencialmente mortal. Emma, L.

Barber MD y John T. Soper MD. Oncologia Ginecologica Clinica. 9na ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. Capitulo 7: Enfermedad trofoblastica Gestacional;181-183. Con respecto a la enfermedad uterina, se debe evitar la histerectomía de ser posible, especialmente para las mujeres que desean tener un futuro embarazo. Sin embargo, puede estar indicada después de la quimioterapia, especialmente en casos de sangrado abundante, enfermedad intrauterina voluminosa o en presencia de sepsis. Para las pacientes que se someten a una histerectomía, es importante tener en cuenta que la extirpación de los ovarios generalmente no está indicada, incluso en presencia de quistes de luteína.

RESISTENCIA y ENFERMEDAD RECIDIVANTE

La NTG quimio resistente ocurre cuando se presenta una meseta de la bhcg durante 3 semanas (definida como una leve disminución de bhcg del 10% o menos durante 3 semanas consecutivas) o porque se produjo un aumento de sus niveles de más del 20% durante dos semanas consecutivas con o sin desarrollo de nuevas metástasis. La NTG recidivante ocurre cuando hay al menos dos niveles elevados de bhcg en ausencia de embarazo después de alcanzar un periodo de valores normales de bhcg con el tratamiento. Para los pacientes con NTG recurrente o resistente, un abordaje quirúrgico puede ser curativo. Sin embargo, las decisiones con respecto a la cirugía deben ser individualizadas según el escenario clínico. La eficacia, la viabilidad y el tipo de cirugía varían según el sitio y la extensión de las metástasis.

RECURRENCIA EN TUMORES DE BAJO RIESGO:

No se han realizado ensayos aleatorios que comparen la quimioterapia de monoQT vs PQT para estos pacientes. Sin embargo, se observó que la segunda línea con monoQT es eficaz e induce la remisión en la gran mayoría de los pacientes. Para pacientes con un nivel de hCG por debajo de 300, la actinomicina D de agente único (ActD) es su opción estándar, mientras que para las mujeres con una hCG> 300 se prefiere EMA-CO. Para los pacientes con hCG previo al tratamiento> 100,000 y ecografía con una gran carga tumoral en el útero la PQT también es una opción razonable. J Reprod

Med. 2010;55:279–284. 

RECURRENCIA EN TUMORES DE ALTO RIESGO:

PQT de segunda línea: aunque no hay pautas basadas en la evidencia aceptadas universalmente se sugiere:

• EMA-EP. generalmente se requiere soporte para el factor de crecimiento

• Los pacientes que no fueron tratados con EMA-CO en la configuración de primera línea deben someterse a un tratamiento con esta combinación en la configuración de segunda línea.

Tratamiento de segunda línea Luego de esquemas de MQT utilizar esquema EMA-CO. Cuando hay progresión en pacientes que recibieron EMA-CO puede utilizarse el esquema EMA-EP ; según un análisis retrospectivo que demostró RC de 80 % con éste último (Int J Gynecol Cancer 2008, 18, 357-362), (J Clin Oncol. 2000;18:854–9)

* Contraindicado: 1) Embarazo por un año, puede disminuir a 6 meses en caso de Mola de Remisión Espontánea. 2) Dispositivos intrauterinos.

EMA-EP : • Etopósido 100 mg / m2 IV D 1-2 • Metrotexate 100 mg /m2 IV D1 200 mg / m2 IC 12 hs • Leucovorin 15 mg / m2 VO-M c/ 12 hs D2 4 dosis • Actinomicina 0,5 mg IV D1-2 • Cisplatino 80 mg / m2 IV D8 • Etopósido 100 mg / m2 IV D8

TUMOR TROFOBLÁSTICO DE SITIO PLACENTARIO (PSTT) o TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE:

Son tumores muy infrecuentes. Deben tratarse con una combinación de cirugía y quimioterapia. El tratamiento del PSTT es en primer lugar quirúrgico, incluso ante la presencia de masas residuales. Pacientes con enfermedad metastásica requiere tratamiento de quimioterapia. Los regímenes de PQT generalmente utilizados son los previamente mencionados EMA-CO y EMA-EP . Desafortunadamente, los pacientes con enfermedad metastásica tienen un pronóstico relativamente pobre y una tasa de mortalidad alta. TTE es mas agresivo pero su tratamiento es igual al PSTT. Clin Transl Oncol.

2018;20(1):38–46. doi:10.1007/s12094-017-1793-0

4.Radioterapia

Puede tener su rol en minimizar complicaciones hemorrágicas a nivel de metástasis

SNC.

3. CONTROL y SEGUIMIENTO

• B HCG puede permanecer elevada hasta 6 – 8 semanas. Se han descripto situaciones de hasta 14 semanas. • Durante el tratamiento se solicita 1 vez por semana. • Se considera Remisión Completa (RC) cuando 3 controles seguidos son negativos. • Una vez alcanzado el valor cero: 1 vez por meses x 6 meses. • Luego 1 vez cada 2 meses hasta el año. • Puede utilizar anovulatorios orales. • Riesgo de Recidiva de Mola: 3 – 4 %. • Riesgo de Malformación fetal: 3 a 4.5 % (igual a población general)

VIGILANCIA POSTERIOR AL TRATAMIENTO: Una vez lograda la remisión, la BhCG sérica debe medirse mensualmente hasta alcanzar un año de niveles normales de hCG. Durante este periodo no se recomienda la gestación, recomendando los anticonceptivos de estrógeno y progestágenos debido a su baja tasa de fracaso y la incidencia relativamente baja de sangrado irregular, ya que este síntoma puede aumentar la preocupación por la recurrencia. Se pueden usar métodos de barrera, pero tienen menos eficacia anticonceptiva. Se desaconseja el uso de dispositivos intrauterinos por el potencial de perforación uterina, particularmente en pacientes en los que hay invasión uterina. Contraception. 2009 Oct;80(4):363-71. doi: 10.1016/j.contraception.2009.03.022. Epub 2009 Jun 4

Para las pacientes que quedan embarazadas antes de que el seguimiento haya sido completo y desea continuar con el mismo, se controla el desarrollo del feto y la placenta con ecografías seriadas, pudiendo continuar la gestación en casos seleccionados.