ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL - expo

8/8/2019 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL - expo

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LESLIE VIDAL URIBE


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ETG

Degeneracin hidrpica del trofoblastocon edema de las vellosidades, en las quepuede haber proliferacin y atipias.


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Se conoce desde la antigedad.

Hipcrates 4 siglos a.C. describi Mola Hidatiformecomo hidropesa del tero y la atribuyo al aguainsalubre.

William Smellie 1700 primero en emplear trminos dehidatdico y mola.

Comienzos del siglo XIX Velpeau y Boivin describieronla Mola Hidatiforme como degeneracin qustica de lasvellosidades del corion.

HISTORIA


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1985 Flix Marchand descubri la proliferacindel sincitio y el citotrofoblasto de lasvellosidades en los embarazos molares.

Principios del siglo XX Fels, Ehrhart, Roessler yZondek demostraron la identificacin de hCG enla orina de los pctes con Mola Hidatiforme.

En 1956 Li y Cols publicaron la remisincompleta y estable mediante el empleo deMetrotexate en pctes con coriocarcinoma.


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El trofoblasto crece en todas lasdirecciones al tiempo que se desarrollen lasvellosidades , y el que no forma parte de

estas se denomina Trofoblasto Extravelloso.

Se conocen 3 tipos distintos de clulastrofoblsticas:

CitotrofoblastoSincitiotrofoblastoTrofoblasto intermedio

HISTOLOGA DEL

EMBARAZO


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El trofoblasto intermedio se divide 3 tipos:

El trofoblasto intermedio que se sita enel punto de anclaje de la vellosidad

El del lecho placentario o placa basal

El del Corion leve de las membranas fetales

Trofoblasto intermedio vellositario

Trofoblasto Intermedio del lecho de implantacin

Trofoblasto intermedio de tipo corinico


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La vellosidad Corial esta formada en susuperficie:

Capa Interna CITOTROFOBLASTO

Capa Externa SINCITIOTROFOBLASTO

CITOTROFOBLASTO: Capacidad proliferativa.En la diferenciacin de citotrofoblasto a Sincitio se

da perdida de la capacidad proliferativa.


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CLASIFICACIN

Mola Hidatiforme o Vesicular Parcial

Mola Hidatiforme o Vesicular Completa Mola Invasiva

Coriocarcinoma

Tumor Trofoblstico del Lecho Placentario Miscelnea de Lesiones Trofoblsticas


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MOLAHIDATIFORME

Es una placenta patolgica que secaracteriza por un crecimiento excesivo,

aspecto edematoso formacin de vesculasy proliferacin del trofoblasto de las

vellosidades.

Se divide en:

Mola Hidatiforme Completa Mola Hidatiforme Parcial


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ANATOMIA PATOLOGICA

MOLA VESICULAR COMPLETA

Presenta 2 aspectos morfolgicos:

1. Degeneracin hidrpica de lasvellosidades con formacin central devesculas.

2. Hiperplasia del trofoblasto


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Estudio Macroscpico

Aparece conglomerado ovoideo deconsistencia blanda, recubierto desangre con cogulos.


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Estudio Microscpico

Presenta 2 hallazgos:

Proliferacin de trofoblasto

Edema de vellosidades


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Mola Vesicular Parcial

Se compone de 2 poblaciones de vellosidades:

Edematosas con formacin de vesculasTamao normal aunque son fibrticas

Caracterstico suele haber presencia dedesarrollo embrionario o restos del mismo.


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Estudio Macroscpico Vellosidades muestra vesculas aspecto molar,

pero tamao + pequeo que en la molacompleta.

Mola parcial con triploidia se asocia presenciade feto o de sus membranas.

Embrin vive un tiempo, muere / 8 y 9 sem.

Sobreviven hasta el 2 trimestre, rara vezllegan a trmino (anomalas congnitas)


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Son las llamadas Molas embrionadas

Diferenciadas en 2 tipos

1. Asociada a un embrin o aun feto con huevotriploide: malformado y no viable.

2. Embarazo gemelar: 1 feto normal, el otro es

una mola.


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Estudio Microscpico Mezcla de vellosidades edematosas y

normales.

Vesculas centrales son de tamao que en lamola completa.

Hiperplasia trofoblstica es marcada, focal ycon atipia ocasional.

Se encuentra lnea festoneada de lasvellosidades dilatadas con invaginacionesestroma.


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PRESENTACINC

LNIC

AMOLA HIDATIFORME PARCIAL

Pasa inadvertida en la mayora de loscasos ya que cursa como un abortoincompleto, asociado especialmente asangrado vaginal y anemia.


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HIPERTIROIDISMO

Ocasionado x la produccin x el tejido molar de un compuesto similara la tirotropina

Parece existir un papel fisiopatologico central para la molcula de hCGen la aceleracin de la funcin tiroidea que se produce en estas ptes.

Esto se debe a la correlacin entre el nivel de hCG y funcin tiroidea endgena, asComo actividad estimulante del tiroides de la hCG

Cuando existe de la hCG se produce unin al receptor del TSH

lo que origina laHiperfuncin de la glndula tiroides

Manifestaciones clx desaparecen al tratar al embarazo molar y puede estar indicadoEl tto antitiroideo durante corto periodo


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BAJA incidencia

Neoplasia maligna con mayores

probabilidades de curacin y conservacin dela fertilidad.

Marcador sensible (HCG) , relacin cantidadde hormona y n de celulas tumorales viables.

Indentificacin de factores de riesgo quepermiten individualizar el tratamiento.

Mltiples modalidades de tratamiento : QT, RT,ciru a.

ETG. PARTICULARIDADES CLNICAS


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1/ Sensibilidad a quimioterapia

2/ Marcador especfico - HCG1. Diagnstico2. Evolucin

3. Control teraputico

ETG. Causas del mejor pronstico actual

PORCENTAJE DE CURACION MUY ELEVADO (>90%)

Lurain JR 1998


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ETG. Clasificacin segn clnica y tratamiento

Enfermedad trofoblstica gestacionalMola hidatiforme completa, parcial, invasiva conresolucin espontnea de la BHCG

Neoplasia trofoblstica gestacionalElevacin persistente de la BHCG trasevacuacin de una molaEnfermedad metstasicaCoriocarcinoma

Tumor trofoblstico del lecho placentarioHarriet O. Smith .2005


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NTG- Incidencia

-El 19-36% de las molas evacuadas desarrollansecuelas malignas

- 20 % tras mola completa

- < 5% tras mola parcial-El coriocarcinoma ocurre en 1/20.000-40.000embarazos

-50% tras gestaciones normales-25% tras gestaciones molaresJohn T. Soper. 2004


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MOLAHIDATIDICA - Clasificacin


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MOLAHIDATIDICA - Diagnstico

ECOGRFICO

HISTOLGICO

CLNICO

El diagnstico de mola completa o parcial usualmente selleva a cabo despus del legrado uterino cuando hay unasospecha de aborto incompleto o diferido. Protocolos SEGO

2005.


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MOLAHIDATIDICA - Ecografia

En los ltimos aos con el incremento de las exploracionesecogrficas rutinarias o por complicaciones del embarazodurante el primer trimestre, la mayora de las gestacionesafectadas por mola hidatiforme son evacuadas antes deldesarrollo de las imgenes clsicas anteriormente descritasN.J serbire et col.Ultrasound Obstet Gynecol 2001

La creciente utilizacin de la ecografa en las gestacionesprecoces, ha permitido probablemente el diagnstico temprano

de las gestaciones molares. De todas maneras la mayora delos informes A-P de molas completas se asocian con eldiagnstico ecogrfico de gestaciones diferidas oanembrionadas. Royal College of Obst. and Gynaecologist.

Guideline No.38 Feb.2004


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MOLAHIDATIDICA - Ecografia


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MOLAHIDATIDICA - HCG

-Alta sensibilidad y especificidad-Se determina en plasma y en orina-En la gestacin normal incremento progresivo hastaalcanzar las 100.000 mUI/ml en la 12 s.-En la mola encontramos niveles muy elevados

-Cifras > 200.000 mUI/ml sugieren mola.

En mujeres en edad reproductiva con un sangrado anormal o sntomas que pudieranser causados por algo maligno, la determinacin de hcg facilita el diagnstico

precoz y tratamiento de la ETG.ACOG(2004): Nivel de evidencia A


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MOLAHIDATIDICA: Anatoma Patolgica

MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA

Macroscpico 75%

> 75%

< 25%


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MOLAHIDATIDICA Recomendacin final

TODOS LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIN OBTENIDOS TRAS LAEVACUACIN (Mdica o Quirrgica) DEBERAN SER ESTUDIADOS

HISTOLOGICAMENTE.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. GuidelineNo.38.Feb.2004.


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MOLAHIDATIDICA Evaluacin inicial

1. Historia clnica2. Examen clnico3. Ultrasonidos (eco vaginal con doppler color)4. Dosificacin -HCG en suero ( antes y un da despus de la evacuacin)5. Hemograma , bioquimica, GS, Coagulacin

6. Rx de torax


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MOLAHIDATIDICA Legrado

-Mola completa la induccin mdica con oxitocina oprostaglandinas no se recomienda.-Mola parcial la induccin mdica puede aplicarse.-Recomendable control ecogrfico- La oxitocina iv comenzar tras dilatacin cervical y mantenervarias horas.-Uteros con tamao superior a 16 s presentan mayor riesgo decomplicaciones (hemorragia, perforacin y pulmonares)

-Las pacientes Rh Neg. Administrar -globulina anti-D


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-Objetivos:-Curacin pacientes de bajo riesgo sin necesidad deQT

ACOG, FIGO, UK RCOG: No aconsejan.

Es necesario el segundo legrado rutinario?


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QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA

-Reduce el riesgo de GTN en mujeres de alto riesgo

-Reduce el intervalo de seguimiento Kim DS.1986 yLimpongsanurak S. 2001

-No elimina la necesidad de seguimiento

-Incrementa el riesgo de resistencia a la quimioterapia-Alto porcentaje de tratamientos innecesarios-La QT no est exenta de riesgos

No existe recomendacin para el uso de QT profilctica


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MOLAHIDATIDICA gestacin gemelar-Incidencia 1/22.000-100.000 embarazos

-Un aumento de incidencia en gestaciones tras FIV-Aumento de la tasa de complicaciones:preeclamsia,hemorragia hipertiroidismo, embolismo pulmonar.-La probabilidad de conseguir un feto viable: 40%-Riesgo aumentado de NTG, con mayor proporcin demetstasis y de aplicacin de multiquimioterapia

Si el cariotipo fetal es normal, se han descartados las

malformaciones mayores y no hay evidencia de EnfMetastsica, una vez explicados los riesgos, parecerazonable permitir la continuacin de la gestacin a menosque las complicaciones nos fuercen a su finalizacin.

ACOG y UK RCOG


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MOLA HIDATIDICA DIAGNOSTICADA

MOLA HIDATIDICA EVACUADA

Clinico Ecogrfico Rx AnaliticoHCG

NECESIDAD DE CONTROL

Evolucin normal80-90%

Evolucin anormal (ETP)10-20%


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1. Edad materna > 40 aos2. -HCG > 100.000 mU/ml3. Quistes tecalutenicos > 6 cm

4. Aumento excesivo del tamao uterino5. Mola completa con cromosoma Y6. Retraso de la evacuacin superior a 4 meses7. Antecedentes de enfermedad trofoblstica gestacional8. Manifestaciones clnicas severas

9. Grupo sanguineo de los padres O/A A/O

Mola completa 15-25% --- Mola parcial 4-10%

MOLAHIDATIDICA - F. de Riesgo de evolucin

a NTP

(Mazur MT, Kurman RJ, 1987)


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Caractersticas clnicas %

Hemorragia postevacuacin 75

Qusites tecalutenicos ( 20 semanas de edad gestacional 55

Insuficiencia pulmonar aguda (postevacuacin) 58

Utero mayor que amenorrea 45HCG srica > 100.000 UI 45

Segunda mola hidatdica 40

Utero > 16 semanas de edad gestacional 35

Edad materna > 40 aos 25

MOLA HIDATIDICA - Riesgo de NTP segn caractersticas clnicas


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Contracepcin

-Los CHO no incrementan la incidencia NTG-No alteran el patrn de la curva de regresin de la hcg-Reducen el riesgo de gestacin durante el seguimiento

Los contraceptivos hormonales orales han demostrado ser seguros y eficacesdurante la monitorizacin postratamiento en base a ensayos clnicos controladosrandomizados.

ACOG (Nivel de evidencia A)


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Elevacin persistente de la BHCG trasevacuacin de una molaEnfermedad metstasica

Coriocarcinoma

Neoplasia trofoblstica gestacional


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NTG INTRODUCCIONLa posibilidad de una NTG debe sospecharse en toda mujer en edadreproductiva que se presente con una enfermedad metastsica sin foco primarioconocido o con una hemorragia cerebral no diagnosticada.

Un retraso en el diagnstico de la NTG puede aumentar el riesgo de la paciente yuna respuesta deficiente al tratamiento.

La mayoria de las pacientes son tratadas en base a los niveles de HCG masque con histerectomia. No es imprescindible conocer la exacta distribucin de las

lesiones histolgicas.

Soper JT.2003


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GTN- ORIGEN

- 60% tras mola:-50-70% molas persistentes o invasivas-30-50% coriocarcinomas

- 30% tras aborto- 10% tras embarazo normal o ectpico

21% de mortalidad tras parto.6 % de mortalidad tras aborto no molar.


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NTG-ANATOMIA PATOLOGICA

1. Mola invasivaMola con invasion miometrial/vascular

2. CoriocarcinomaNeoplasia invasiva formado por trofoblasto

con patrn dismrfico y sin vellosidades


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GTN- FORMAS CLINICAS

-NTG tras gestacin Molar-Hemorragia persistente o recurrente-Aumento -HCG persistente

-Un nivel de hcg en meseta con cuatro valores +/- 10%durante 3 semanas. (Das 1,7,14 y 21)-Un nivel de hcg que se incrementa ms del 10% en tresvalores durante dos semanas (Das 1,7 y 14)-Persistencia detectable de hcg durante ms de 6 meses

despus de la evacuacin de la mola.

-hcg fantasma: falso positivo del laboratorio debesospecharse si se presentan en meseta con valores

relativamente bajos sin respuesta a la administracin de


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GTN- FORMAS CLINICAS

-NTG tras gestaciones no molares:-Hemoptisis-Neumona-Hemorragia cerebral, intestinal, urolgica-Neoplasia cerebral-Metstasis mltiples sin foco 1 conocido


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GTN- Diagnstico

La base lo constituye los niveles elevados de

HCG y si es posible, pero nonecesariamente, por evidencia de la histologao de la radiologia

FIGO. 2000


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GTN-Estudios Extensin

1. Examen clnico y ecografa

2. -HCG semanal3. Hemograma, bioquimica, coagulacin4. Rxtorax o TAC torcico5. RNM o TAC cerebral6. TAC abdominal7. Legrado uterino si sangrado vaginal

8. Estudio tiroideo9. PET: si enfermedad persistente resistente a QT


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Ecografia


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I. GTN no metastsicaII. GTN metastsica

I. GTN de buen pronstico:I. Corta duracin (ltima gestacin hace menos de 4 meses)

II. Nivel de HCG pretratamiento (40.000 mUI/ ml en sangre)

III. Metstasis cerebrales o hepticas

IV. Antecedentes de quimioterapia significativa

V. Gestacin a trmino

Soper 2003

GTN - Sistema Clasificacin clnica


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GTN- Puntuacin Pronstica FIGO 2000

6: bajo riesgo, , 7: alto riesgo

FF.. PPRR OO NN OO SSTT II CCOO 00 11 22 44

Edad 40 aos

Antec. Gestacin Mola Aborto GestacinAT

Intervalo entre finalgestacin e inicio de tto.

12 meses

HCG 100000

Tamao tumoral mayor(incluido uterino)

3-4 cm >5 cm

Localizacin metstasis RinBazo

Tubo GI Cerebrohigado

Nmero metastasisdiagnsticadas

0 1-4 5-8 >8

FalloQT previa

1 frmaco 2 o msfrmacos


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NTG - Tratamiento

MONOQUIMIOTERAPIA

- Metotrexate- Actinomicina D

HISTERECTOMIA?

-Precoz-Rescate si resistencia QT

- Deseo de descendencia

+

ACOG , FIGO

NTG DE BAJO RIESGO

-Enf. < 4 meses-Hcg< 40000 mUI/ml-Punt. Pronstica 6- Estadio I, II, III FIGO

-Curacin cercana 100%-Recidiva < 5%


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GTN- Guia de tratamiento

FIGO 2002


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NTG - Tratamiento

NTG DE ALTO RIESGO

-Est. FIGO I, II, III y 7-Estadio IV

POLIQUIMIOTERAPIA-EMA-CO-EMA-EP

CIRUGIA-histerectomia de rescate- Metstasis pulmn, hgado, cerebro resist.a la

QTRADIOTERAPIA: metstasis de cerebro e higado

Curacin hasta 85%Recurrencias > 13 %


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FIGO 2002

GTN- Guia de tratamiento


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NTG DE BAJO RIESGO

- HCG semanal hasta 3 valores negativos consecutivos- HCG mensual hasta valores normales 12 meses- contracepcion 1 ao

NTG DE ALTO RIESGO

- igual (HCG mensual hasta 24 meses)

RECIDIVAS (mas frecuentes en el primer ao)- clinico, radiologico y HCG- primeros 3 aos cada 6 meses- posteriormente cada ao

GTN. - Seguimiento


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TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO

-Variante rara de la NTG-Aparece a partir de cualquier tipo de gestacin-A-P: ausencia de vellosidades con proliferacin de clulastrofoblsticas intermedias-Bajo niveles de -HCG y alto de HPL

-Sintomas ms frecuentes: sangrado vaginal y amenorrea-Diagnstico definitivo tras histerectomia- No es sensible a la QT

Tratamiento de eleccin: HISTERECTOMIA


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GUIA PARA TTO DEL TUMOR DEL LECHOPLACENTARIO

Dco basado en histologa

Metstasis:

EMA-C o E-EMA

Con histerectomia

UteroHisterectomia

CLASIFICACIN DE LA


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CLASIFICACIN DE LAFIGO

ESTADOSESTADO I : Enfermedad confinada al cuerpo del tero

ESTADO II : Enfermedad fuera del tero pero en estructuras genitales:anexos, vagina, ligamento ancho.

ESTADO III : Enfermedad que se extiende a los pulmones con o sin

afectacin genital conocida.ESTADO VI: Metstasis a otros sitios

SUBESTADOS

A. Sin factores de Riesgo

B. Un factor de Riesgo

C. Dos factores de Riesgo

FACTORES DE RIESGO

Edad materna menor de 20 A y mayor de 40 A

Antecedentes de mola previa


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MOLA DE ALTO RIESGO

Niveles de bHCG mayores de 100.000 mUI/ Ml

Crecimiento uterino exagerado para la edad gestacional

Quistes tecalutenicos

Enfermedades mdicas asociadas

Edad en los extremos de la vida reproductiva


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NTG- CLASIFICACIN DE HAMMOND

NTG no metastsica

NTG metastsica de buen pronstico: corta duracin (menos de 4 mesesde embarazo), bajos niveles de bHCG pretratamiento (menos de 100.000

UI/ 24 hrs o menos de 4000 mUI/ mL), no metstasis a cerebro o hgado, noquimioterapia previa.

NTG metastsica de mal pronstico: larga duracin (ms de 4 meses de

embarazo), altos ttulos de bHCG pretratamiento, metstasis a cerebro ohgado, quimioterapia previa, embarazo a trmino.


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