MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Dr. J. Eliseo Blanco Carnero

HUVA

ETG. Concepto clínico

Comprende un grupo único de condiciones clínicas interrelacionadas, poco frecuentes, derivadas del trofoblasto placentario que difieren en la propensión hacia la regresión , invasión , metástasis y recurrencia .

Soper JT. 2004 ACOG

• BAJA incidencia

• Neoplasia maligna con mayores probabilidades de curación y conservación de la fertilidad.

• Marcador sensible (HCG) , relación cantidad de hormona y nº de celulas tumorales viables.

• Indentificación de factores de riesgo que permiten individualizar el tratamiento.

• Múltiples modalidades de tratamiento : QT, RT, cirugía.

ETG. PARTICULARIDADES CLÍNICAS

1/ Sensibilidad a quimioterapia

2/ Marcador específico - HCG1. Diagnóstico2. Evolución3. Control terapéutico

3/ Centros de referencia

4/ Identificación de factores pronóstico

5/ Individualización de la terapia

ETG. Causas del mejor pronóstico actual

PORCENTAJE DE CURACION MUY ELEVADO (>90%)

Lurain JR 1998

ETG. Clasificación OMS:

Mola hidatiforme completa y parcial

Mola invasiva

Coriocarcinoma

Tumor trofoblástico del lecho placentario

Miscelánea de lesiones trofoblásticas

ETG. Clasificación según clínica y tratamiento

Enfermedad trofoblástica gestacional

Mola hidatiforme completa, parcial, invasiva con resolución espontánea de la BHCG

Neoplasia trofoblástica gestacional

Elevación persistente de la BHCG tras evacuación de una mola

Enfermedad metástasica

Coriocarcinoma

Tumor trofoblástico del lecho placentario

Harriet O. Smith .2005

MOLA HIDATIDICA - Incidencia

- Difícil conocer con precisión por:Falta de uniformidad en nomenclatura

Datos hospitalarios- Incidencia general:

Paraguay:0.26/1000 gest.Indonesia:9.93/1000 gest.Europa y USA:0.6-1.1/1000 gest. 1/600 IVESJapón: 2/1000 gest.España (SEGO): Media de 1.04/1000 partos

(Semer DA y Mcfee MS 1995)- Mola completa/parcial: 2.8

(Jeffers, 1993)- Evolución: - 4,4/1000 gest. 1960

- 1,6/1000 gest. 1990 (Martin 1998)

(Bagshawe y Lawler, 1982)

PaisGestaciones (por

mil)

Taiwan 8,3

India 6,3

Filipinas 5,8

Mejico 5

Iraq 4,5

Hong-Kong 4,1

Australia 1,2

Uganda 1

Irlanda del Norte 0,8

Israel 0,8

Suecia 0,6

USA (Boston) 0,5

MOLA COMPLETA - Incidencia

Tomado de Herruzo y cols. (1988)

Encuesta realizada por la Sección de Oncología de la AGE

Comunidad Partos revisados CasosIncidencia

(por mil partos)

Andalucia 355.638 413 1,16

Asturias 62.680 74 1,18

Castilla-León 126 1,59Castilla-La Mancha 7.411 8 1,07

Cataluña 100 1,29

Extremadura 42.083 44 1,04

Galicia 74.193 74 0,99

Madrid 408.140 334 0,8

Murcia 55.649 48 0,86

Navarra 25.799 32 1,24

La Rioja 17 0,83

País Vasco 59 1,88

Total 1.110.493 1.708 1,04

MOLA HIDATIDICA - Incidencia en España

NTG- Incidencia

-El 19-36% de las molas evacuadas desarrollan secuelas malignas

- 20 % tras mola completa

- < 5% tras mola parcial

-El coriocarcinoma ocurre en 1/20.000-40.000 embarazos

-50% tras gestaciones normales

-25% tras gestaciones molares

John T. Soper. 2004

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL:

MOLA COMPLETA

MOLA PARCIAL

- Edad materna: <20 y >40 años- < 20 años rr 1.1-10.0- > 40 años rr 3-11- > 45 años rr 107-841

-No relación Mola parcial/edad materna

-Antecedentes obstétricos: · Aumenta 1% el riesgo si mola previa(> 2 molas aumenta al 25% )

· El R de coriocarcinoma tras MC es 2500 > que tras parto

- Edad paterna: No relaciónrr 2,9 si padre >45 años independiente de la edad materna

(Altieri A. 2003)

MOLA HIDATIDICA - Epidemiología

-Grupo sanguineo A y AB (rr 0.9-4.8)

-CHO > 10 años rr 1.1-2.6

- No asociación consistente :- dieta y estilo de vida ( alcohol y tabaco)-Dieta rica en ß-carotenos

ÚNICOS DEMOSTRADOS: EDAD MATERNA Y MOLA PREVIA

(Altieri A. 2003)

MOLA HIDATIDICA - Epidemiología

MOLA HIDATIDICA - Clasificación

MOLA HIDATIDICA - Diagnóstico

ECOGRÁFICO

HISTOLÓGICO

CLÍNICO

El diagnóstico de mola completa o parcial usualmente se lleva a cabo después del legrado uterino cuando hay una sospecha de aborto incompleto o diferido. Protocolos SEGO 2005.

1. Datos clínicos1. Sangrado en primera mitad de la gestación (97%)

2. Dolor abdominal bajo

3. Preeclampsia antes de las 24 SG (27%)

4. Hiperemesis gravídica (26%)

5. Hipertiroidismo ((7%)

6. Utero mayor que amenorrea (50%)

7. Ausencia de latido fetal/partes fetales

8. Quistes tecaluteínicos (30%)

9. Expulsión de vesículas (11%)

2. Exploraciones complementarias1. Elevación HCG

2. Ecografía (Goldstein DP, Berkowitz RS, 1994)

MOLA HIDATIDICA – Diagnóstico clásico

1969-1975 1994-1997

semana evacuación

17 8,5

ETP 6% 21%

volumen mola 592 cc. 193 cc.

vesículas > 2 cm

29% 0%

1965-1975 1988-1993

Casos 306 8,5

Hemorragia vaginal

97% 84%

Anemia 54% 5%

Aumento uterino 51% 28%

Preeclempsia 27% 1,3%

Hiperemesis 26% 8%

ETP 18% 23%

Mosher R, Goldstein M, Berkowitz R, 1998

Soto-Wright V, 1995

MOLA HIDATIDICA - Evolución sintomatología

MOLA HIDATIDICA - Ecografia

“En los últimos años con el incremento de las exploraciones ecográficas rutinarias o por complicaciones del embarazo durante el primer trimestre, la mayoría de las gestaciones afectadas por mola hidatiforme son evacuadas antes del desarrollo de las imágenes clásicas anteriormente descritas” N.J serbire et col.Ultrasound Obstet Gynecol 2001

La creciente utilización de la ecografía en las gestaciones precoces, ha permitido probablemente el diagnóstico temprano de las gestaciones molares. De todas maneras la mayoría de los informes A-P de molas completas se asocian con el diagnóstico ecográfico de gestaciones diferidas o anembrionadas. Royal College of Obst. and Gynaecologist. Guideline No.38 Feb.2004

MOLA HIDATIDICA - Ecografia

MOLA HIDATIDICA - Ecografia

MOLA COMPLETA

MOLA HIDATIDICA - Ecografia

MOLA HIDATIDICA - Ecografia

Mola parcial

MOLA HIDATIDICA - βHCG

-Alta sensibilidad y especificidad

-Se determina en plasma y en orina

-En la gestación normal incremento progresivo hasta alcanzar las 100.000 mUI/ml en la 12 s.

-En la mola encontramos niveles muy elevados

-Cifras > 200.000 mUI/ml sugieren mola.

En mujeres en edad reproductiva con un sangrado anormal o síntomas que pudieran ser causados por algo maligno, la determinación de βhcg facilita el diagnóstico precoz y tratamiento de la ETG.

ACOG(2004): Nivel de evidencia A

MOLA HIDATIDICA: Anatomía Patológica

MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA

Macroscópico <200 ccVesículas 1-2 cm.,focales

300-500 ccVesículas 1-2 cm.

Cariotipo Triploide DiploideEmbrión Presente AusenteProl. trofoblasto Focal

MínimoCircunferencialVariable a marcada

Contorno vellosidades Irregular RedondeadoPseudoinclusionestrof. en estroma

Presente Ausente

Deg. hidrópica devellosidades

Poco marcadaFibrosis

MarcadaSin fibrosis

Atipias Ausentes Frecuentes

InmunohistoquímicaHCGPAP

< 25%> 75%

> 75%< 25%

MOLA HIDATIDICA – Recomendación final

TODOS LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN OBTENIDOS TRAS LA EVACUACIÓN (Médica o Quirúrgica) DEBERÍAN SER ESTUDIADOS HISTOLOGICAMENTE.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No.38.Feb.2004.

MOLA HIDATIDICA – Evaluación inicial

1. Historia clínica

2. Examen clínico

3. Ultrasonidos (eco vaginal con doppler color)

4. Dosificación β-HCG en suero ( antes y un día después de la evacuación)

5. Hemograma , bioquimica, GS, Coagulación…

6. Rx de torax

MOLA HIDATIDICA - Tratamiento

-El método preferido para la evacuación :

LEGRADO POR ASPIRACIÓN

(Evidencia A)

Histerectomia:

Pacientes 35-40 a que no deseen conservar la fertilidad

Patología uterina asociada, perforación o hemorragia

Reduce el riesgo de secuelas malignas (3-5%)

Monitorización de la βhcg postoperatoriamente

MOLA HIDATIDICA – Legrado

-Mola completa la inducción médica con oxitocina o prostaglandinas no se recomienda.

-Mola parcial la inducción médica puede aplicarse.

-Recomendable control ecográfico

- La oxitocina iv comenzar tras dilatación cervical y mantener varias horas.

-Uteros con tamaño superior a 16 s presentan mayor riesgo de complicaciones (hemorragia, perforación y pulmonares)

-Las pacientes Rh Neg. Administrar γ-globulina anti-D

-Objetivos:

-Curación pacientes de bajo riesgo sin necesidad de QT

- Efecto “debulking”

ACOG, FIGO, UK RCOG: No aconsejan.

¿Es necesario el segundo legrado rutinario?

QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA

-Reduce el riesgo de GTN en mujeres de alto riesgo

-Reduce el intervalo de seguimiento Kim DS.1986 y Limpongsanurak S. 2001

-No elimina la necesidad de seguimiento

-Incrementa el riesgo de resistencia a la quimioterapia

-Alto porcentaje de tratamientos innecesarios

-La QT no está exenta de riesgos

No existe recomendación para el uso de QT profiláctica

MOLA HIDATIDICA – gestación gemelar

-Incidencia 1/22.000-100.000 embarazos

-Un aumento de incidencia en gestaciones tras FIV

-Aumento de la tasa de complicaciones:preeclamsia, hemorragia hipertiroidismo, embolismo pulmonar.

-La probabilidad de conseguir un feto viable: 40%

-Riesgo aumentado de NTG, con mayor proporción de metástasis y de aplicación de multiquimioterapia

Si el cariotipo fetal es normal, se han descartados las malformaciones mayores y no hay evidencia de Enf Metastásica, una vez explicados los riesgos, parece razonable permitir la continuación de la gestación a menos que las complicaciones nos fuercen a su finalización. ACOG y UK RCOG

MOLA HIDATIDICA DIAGNOSTICADA

MOLA HIDATIDICA EVACUADA

Clinico Ecográfico Rx Analitico HCG

NECESIDAD DE CONTROL

Evolución normal80-90%

Evolución anormal (ETP)10-20%

MOLA HIDATIDICA – Control hcg

-Controles semanales hasta ser indetectable 3 veces consecutivas.

-Control mensual durante 6 meses y bimensual 6 meses más.

-Seguimiento en MC:12 meses y en MP: 6 meses

1. Edad materna > 40 años2. ß-HCG > 100.000 mU/ml3. Quistes tecaluteínicos > 6 cm4. Aumento excesivo del tamaño uterino5. Mola completa con cromosoma Y6. Retraso de la evacuación superior a 4 meses7. Antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional8. Manifestaciones clínicas severas9. Grupo sanguineo de los padres O/A ó A/O

Mola completa 15-25% --- Mola parcial 4-10%

MOLA HIDATIDICA - F. de Riesgo de evolución a NTP

(Mazur MT, Kurman RJ, 1987)

Características clínicas %Hemorragia postevacuación 75

Qusites tecaluteínicos (<5 cm) y útero mayor que amenorrea

60

Quistes tecaluteínicos 55

Utero > 20 semanas de edad gestacional 55

Insuficiencia pulmonar aguda (postevacuación) 58

Utero mayor que amenorrea 45

HCG sérica > 100.000 UI 45

Segunda mola hidatídica 40

Utero > 16 semanas de edad gestacional 35

Edad materna > 40 años 25

MOLA HIDATIDICA - Riesgo de NTP según características clínicas

ETG (H.U.V. ARRIXACA 1977-1997)

MOLA 199

REMISIONREMISION 127

(86,98%)ETP 19 (13,01%)

ETP-M 6 (31,58%)ETP-NM 13 (68,42%)

Buen Px (4) Mal Px (2)

MOLA PARCIAL53 (26,63%)

MOLA COMPLETA 146 (73,36%)

Guia terapeútica de la ETG

FIGO 2000

Contracepción

-Los CHO no incrementan la incidencia NTG

-No alteran el patrón de la curva de regresión de la βhcg

-Reducen el riesgo de gestación durante el seguimiento

Los contraceptivos hormonales orales han demostrado ser seguros y eficaces durante la monitorización postratamiento en base a ensayos clínicos controlados randomizados.

ACOG (Nivel de evidencia A)

GESTACIÓN TRAS ETG

-Evitar un embarazo al menos hasta 6 meses con cifras de β-HCG normales

-Riesgo 1-2% de mola en siguiente gestación

-NO mayor riesgo de complicaciones obstétricas

-Si ocurre una nueva mola, 68-80% mismo tipo histológico

-Tras finalización de cualquier embarazo estudio histológico y monitorización con β-HCG para excluir recurrencias

Elevación persistente de la BHCG tras evacuación de una mola

Enfermedad metástasica

Coriocarcinoma

Neoplasia trofoblástica gestacional

NTG – INTRODUCCION

La posibilidad de una NTG debe sospecharse en toda mujer en edad reproductiva que se presente con una enfermedad metastásica sin foco primario conocido o con una hemorragia cerebral no diagnosticada.

Un retraso en el diagnóstico de la NTG puede aumentar el riesgo de la paciente y una respuesta deficiente al tratamiento.

La mayoria de las pacientes son tratadas en base a los niveles de βHCG mas que con histerectomia. No es imprescindible conocer la exacta distribución de las lesiones histológicas.

Soper JT.2003

GTN- ORIGEN

- 60% tras mola:

-50-70% molas persistentes o invasivas

-30-50% coriocarcinomas

- 30% tras aborto

- 10% tras embarazo normal o ectópico

21% de mortalidad tras parto.

6 % de mortalidad tras aborto no molar.

NTG-ANATOMIA PATOLOGICA

1. Mola invasivaMola con invasion miometrial/vascular¿ son una entidad maligna ?

2. CoriocarcinomaNeoplasia invasiva formado por trofoblasto

con patrón dismórfico y sin vellosidades

GTN- FORMAS CLINICAS

-NTG tras gestación Molar

-Hemorragia persistente o recurrente

-Aumento β-HCG persistente-Un nivel de hcg en meseta con cuatro valores +/- 10% durante 3 semanas. (Días 1,7,14 y 21)

-Un nivel de hcg que se incrementa más del 10% en tres valores durante dos semanas (Días 1,7 y 14)

-Persistencia detectable de hcg durante más de 6 meses después de la evacuación de la mola.

β-hcg fantasma: falso positivo del laboratorio debe sospecharse si se presentan en meseta con valores relativamente bajos sin respuesta a la administración de metrotexate.

GTN- FORMAS CLINICAS

-NTG tras gestaciones no molares:

-Hemoptisis

-Neumonía

-Hemorragia cerebral, intestinal, urológica

-Neoplasia cerebral

-Metástasis múltiples sin foco 1º conocido

GTN- Diagnóstico

La base lo constituye los niveles elevados de βHCG y si es posible, pero no necesariamente, por evidencia de la histología o de la radiologia

FIGO. 2000

GTN-Estudios Extensión

1. Examen clínico y ecografía

2. Β-HCG semanal

3. Hemograma, bioquimica, coagulación…

4. Rxºtorax o TAC torácico

5. RNM o TAC cerebral

6. TAC abdominal

7. Legrado uterino si sangrado vaginal

8. Estudio tiroideo

9. PET: si enfermedad persistente resistente a QT

Ecografia

GTN- Estadiaje FIGO

ESTADIO I: Tumor confinado al cuerpo uterinoESTADIO II: Tumor que se extiende a los anejos o a la vagina, pero limitado a las estructuras genitales.ESTADIO III: Tumor con metastasis pulmonares con/sin afectacion genital conocidaESTADIO IV: Tumor metastasico otras localizaciones

Estadiaje clínico FIGO-2000

GTN- clasificación pronóstica

Objetivo:-Clasificar pacientes sin tratamiento en distintas categorias pronósticas, en las que los resultados del tratamiento puedan ser objetivamente comparados

-Prediccion potencial de resistencia a QT

-WHO prognostic index score

-Clinical clasification system ( NIH)

-Bagshawe or Charing Cross risk fetus score system

-Ishizukas score

-FIGO staging System

I. GTN no metastásica

II. GTN metastásica

I. GTN de buen pronóstico:I. Corta duración (última gestación hace menos de 4 meses)

II. Nivel de HCG pretratamiento (<40.000 mUI/ ml en sangre)

III. Sin metástasis cerebrales o hepáticas

IV. NO antecedentes de gestación a término

V. Sin Quimioterapia previa significativa

II. GTN de mal pronóstico:I. Larga duración (última gestación hace más de 4 meses)

II. Nivel de HCG alto previo al tto. (>40.000 mUI/ ml en sangre)

III. Metástasis cerebrales o hepáticas

IV. Antecedentes de quimioterapia significativa

V. Gestación a término Soper 2003

GTN - Sistema Clasificación clínica

GTN- Puntuación Pronóstica FIGO 2000

≤6: bajo riesgo, , ≥7: alto riesgo

FF .. PP RR OO NN OO SSTT IICC OO 00 11 22 44

Edad <40 años >40 años

Antec. Gestación Mola Aborto GestaciónAT

Intervalo entre finalgestación e inicio de tto.

<4 meses 4-6 meses 7-12 meses >12 meses

HCG <1000mIU/ ml

1000-10000 10000-100000

>100000

Tamaño tumoral mayor(incluido uterino) 3-4 cm >5 cm

Localización metástasis RiñónBazo

Tubo GI Cerebrohigado

Número metastasisdiagnósticadas

0 1-4 5-8 >8

FalloQT previa1 fármaco 2 o más

fármacos

NTG - Tratamiento

MONOQUIMIOTERAPIA

- Metotrexate - Actinomicina D

¿HISTERECTOMIA?

-Precoz-Rescate si resistencia QT- Deseo de descendencia

+

ACOG , FIGO

NTG DE BAJO RIESGO

-Enf. < 4 meses-Hcg< 40000 mUI/ml-Punt. Pronóstica ≤ 6- Estadio I, II, III FIGO

-Curación cercana 100%-Recidiva < 5%

GTN- Guia de tratamiento

FIGO 2002

NTG - Tratamiento

NTG DE ALTO RIESGO-Est. FIGO I, II, III y ≥ 7

-Estadio IV

POLIQUIMIOTERAPIA-EMA-CO

-EMA-EP

CIRUGIA-histerectomia de rescate

- Metástasis pulmón, hígado, cerebro resist.a la QT

RADIOTERAPIA: metástasis de cerebro e higado

Curación hasta 85%Recurrencias > 13 %

FIGO 2002

GTN- Guia de tratamiento

NTG DE BAJO RIESGO

- ßHCG semanal hasta 3 valores negativos consecutivos- ßHCG mensual hasta valores normales 12 meses- contracepcion 1 año

NTG DE ALTO RIESGO

- igual (ßHCG mensual hasta 24 meses)

RECIDIVAS (mas frecuentes en el primer año)- clinico, radiologico y ßHCG- primeros 3 años cada 6 meses- posteriormente cada año

GTN. - Seguimiento

TRAS NTG:- No aumenta incidencia de infertilidad tras QT(incluso tras metastasis SNC -- 54% son fertiles)- AUMENTA RIESGO PLACENTA ACRETA(incidencia 0,18-0,91%)- No aumento de malf. Congenitas- Esperar 1 año tras fin de QT

TRAS GESTACION POSTERIOR:1/ Estudio AP placenta/producto concepcion2/ ßHCG seis semanas despues de terminar

gestacion

GESTACIÓN TRAS NTG

TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO

-Variante rara de la NTG

-Aparece a partir de cualquier tipo de gestación

-A-P: ausencia de vellosidades con proliferación de células trofoblásticas intermedias

-Bajo niveles de β-HCG y alto de HPL

-Sintomas más frecuentes: sangrado vaginal y amenorrea

-Diagnóstico definitivo tras histerectomia

- No es sensible a la QT

Tratamiento de elección: HISTERECTOMIA

GUIA PARA TTO DEL TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO

Dco basado en histología

Metástasis:EMA-CO o EP-EMACon histerectomia

Utero

histerectomia