M.T.CARDEMIL-2009 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

M.T.CARDEMIL-2009M.T.CARDEMIL-2009

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONALGESTACIONAL


DefiniciónDefinición

Conjunto de procesos benignos y malignos Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno.genoma paterno.


CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• Enfermedad Trofoblástica Enfermedad Trofoblástica Gestacional Benigna:Gestacional Benigna:

•Mola hidatidiforme completaMola hidatidiforme completa

•Mola hidatidiforme parcialMola hidatidiforme parcial

• Enfermedad Trofoblástica Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna:Gestacional Maligna:

•No metastásicaNo metastásica

•MetastásicaMetastásica


EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia Mola Hidatidiforme:Incidencia Mola Hidatidiforme:– Europa: < 1 %o , Completa 1/2000; Parcial Europa: < 1 %o , Completa 1/2000; Parcial

1/7001/700

– En Japón 2 %o, según autores, hasta 1/120En Japón 2 %o, según autores, hasta 1/120

•Factores socioeeconómicos Deficientes

•Edad reproductiva extrema:

• > 35 años x 3

•> 40 años x 7,5

• < 15 años x 6


EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia de Tumor Trofoblástico Incidencia de Tumor Trofoblástico Gestacional tras gestación normal a Gestacional tras gestación normal a término: 1 / 40.000-50.000término: 1 / 40.000-50.000

• La incidencia de TTG tras gestación La incidencia de TTG tras gestación molar completa es aprox. 1.000 veces molar completa es aprox. 1.000 veces mayor que tras una gestación normal.mayor que tras una gestación normal.

• La incidencia de una segunda La incidencia de una segunda gestación molar es de 1 / 76gestación molar es de 1 / 76..


• El antecedente obstétrico más El antecedente obstétrico más común en caso de un tumor común en caso de un tumor

trofoblástico gestacional es la trofoblástico gestacional es la MOLA HIDATIDIFORME completa MOLA HIDATIDIFORME completa

o parcialo parcial..


MOLA COMPLETA-MOLA COMPLETA-

• Forma más frecuente de Forma más frecuente de presentaciónpresentación

• Masa multivesicular con ausencia Masa multivesicular con ausencia de tejido embrionario y amniosde tejido embrionario y amnios

• Degeneración hidrópica y edema Degeneración hidrópica y edema del estroma vellositariodel estroma vellositario

• Hiperplasia trofoblástica difusaHiperplasia trofoblástica difusa

• Atipias en sincitio y citotrofoblastoAtipias en sincitio y citotrofoblasto



Mola Mola completacompleta


MOLA COMPLETA----MOLA COMPLETA----

• ORIGEN: ORIGEN: Androgénico AndrogénicoFecundación de un óvulo sin Fecundación de un óvulo sin

material genético por:material genético por:– 1 espermatozoide 23 X que se 1 espermatozoide 23 X que se

duplica: 46XX (duplica: 46XX (lo más frecuente)lo más frecuente)– 2 espermatozoides 23 X y 23 Y: 46 2 espermatozoides 23 X y 23 Y: 46

XYXY

• Riesgo de ETP: 15-20%Riesgo de ETP: 15-20%


MOLA COMPLETAMOLA COMPLETAIMAGEN MACROSCOPICA, MICROSCOPICA, IMAGEN MACROSCOPICA, MICROSCOPICA, MECANISMO BASICOMECANISMO BASICO

Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684


MOLA PARCIAL-MOLA PARCIAL-

• Hay tejido embrionario y/o Hay tejido embrionario y/o ammniosammnios

• Degeneración hidrópica e Degeneración hidrópica e hiperplasia trofoblástica focaleshiperplasia trofoblástica focales

• Solo afecta al sincitiotrofoblastoSolo afecta al sincitiotrofoblasto

• Ausencia de atipiasAusencia de atipias

• Posee material genético maternoPosee material genético materno


MOLA PARCIAL-MOLA PARCIAL-

• ORIGEN:ORIGEN:– Fecundación de un óvulo 23 X por 2 Fecundación de un óvulo 23 X por 2

espermatozoidesespermatozoides– Triploide, habitualmente 69 XXYTriploide, habitualmente 69 XXY

– Menor riesgo de ETP: 4-8%Menor riesgo de ETP: 4-8%


MOLA PARCIALMOLA PARCIAL

Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684


Mola ParcialMola Parcial


MOLA PARCIALMOLA PARCIALMANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETOSignos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO

El diagnostico es HISTOPATOLOGICOEl diagnostico es HISTOPATOLOGICO

HEMORRAGIA VAGINAL 72%HEMORRAGIA VAGINAL 72%

Tamaño uterino desproporcionado: 3.7%Tamaño uterino desproporcionado: 3.7%

Preeclampsia 2.5%Preeclampsia 2.5%

Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroi-hipertiroi-

dismo Asociación baja.dismo Asociación baja.

Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)


CLÍNICACLÍNICA

• Lo más frecuente: Lo más frecuente: METRORRAGIAMETRORRAGIA (97%), de intensidad variable (97%), de intensidad variable anemiaanemia

• N/V/HIPEREMESIS (30%): N/V/HIPEREMESIS (30%): x HCGx HCG • PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA de aparición precozde aparición precoz• Expulsión de vesículas: Expulsión de vesículas:

patognomónico, infrecuente.patognomónico, infrecuente.• HIPERTIROIDISMO (7%): HIPERTIROIDISMO (7%): Por Por

similitud alfaHCG y TSH.similitud alfaHCG y TSH.


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• EXPLORACIÓN CLÍNICA:EXPLORACIÓN CLÍNICA:

– Cérvix cerrado, metrorragia variable.Cérvix cerrado, metrorragia variable.

– Tamaño uterino MAYOR que edad Tamaño uterino MAYOR que edad gestacional, regular, consistencia gestacional, regular, consistencia blanda.blanda.

– QUISTES TECALUTEÍNICOS en ovarios QUISTES TECALUTEÍNICOS en ovarios (30%), x estimulación ovárica x HCG.(30%), x estimulación ovárica x HCG.


QUISTES TECALUTEINICOSQUISTES TECALUTEINICOS

50% Mola Completa50% Mola Completa HGC Elevada; HGC Elevada;

Hiperestimulación Hiperestimulación ovárica.ovárica.

Pos evacuación Pos evacuación desaparecen(2desaparecen(2 a 4 a 4 meses).meses).

Dolor pélvico agudoDolor pélvico agudo

TORSION DEL QUISTETORSION DEL QUISTE

Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585).



• ECOGRAFÍA:ECOGRAFÍA:– Ausencia de estructuras embrionarias en Ausencia de estructuras embrionarias en

la mola completala mola completa– Cavidad ocupada por ecos de baja Cavidad ocupada por ecos de baja

amplitud y vesículas anecoicas: “amplitud y vesículas anecoicas: “COPOS COPOS DE NIEVE”DE NIEVE”

– En mola parcial: En mola parcial: • Espacios quísticos en placentaEspacios quísticos en placenta

• Relación diámetro transverso saco gestacional Relación diámetro transverso saco gestacional con A.P. > 1’5con A.P. > 1’5




• MARCADORES BIOQUÍMICOS:MARCADORES BIOQUÍMICOS:– El más importante: El más importante:

HCGHCG– Útil para DIAGNÓSTICO y Útil para DIAGNÓSTICO y

SEGUIMIENTO.SEGUIMIENTO.– Embarazo normal: hasta 100.000 Embarazo normal: hasta 100.000

UI/ml en sem 12UI/ml en sem 12– Mola: HCG (Mola: HCG (>> 200.000 UI/ml) 200.000 UI/ml)



• SIEMPRE realizar ESTUDIO SIEMPRE realizar ESTUDIO HISTOLÓGICO sistemático en HISTOLÓGICO sistemático en toda gestación no evolutiva, de toda gestación no evolutiva, de todos los productos de la todos los productos de la concepción obtenidos, para concepción obtenidos, para descartar una posible mola.descartar una posible mola.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Es más importante la Es más importante la presentación clínica de la ETG presentación clínica de la ETG maligna para determinar el maligna para determinar el tratamiento y los resultados que tratamiento y los resultados que el diagnóstico histológico el diagnóstico histológico preciso.preciso.



• Si existe sospecha diagnóstica Si existe sospecha diagnóstica de MOLA de MOLA antesantes de la evacuación: de la evacuación:– Recuento sanguíneo completoRecuento sanguíneo completo– Función renal y hepáticaFunción renal y hepática– Grupo y RhGrupo y Rh– HCGHCG– RX TÓRAX pre-evacuaciónRX TÓRAX pre-evacuación



• De elección: EVACUACIÓN UTERINA De elección: EVACUACIÓN UTERINA mediante LEGRADO por ASPIRACIÓNmediante LEGRADO por ASPIRACIÓN

• EVITAR oxitócicos y prostaglandinas EVITAR oxitócicos y prostaglandinas antes de la evacuación, por riesgo antes de la evacuación, por riesgo de embolización de material de embolización de material trofoblástico.trofoblástico.

•EVITAR prostaglandinas para preparación EVITAR prostaglandinas para preparación cervicalcervical



• Administrar oxitocina una vez el Administrar oxitocina una vez el cérvix esté dilatado y el contenido cérvix esté dilatado y el contenido uterino evacuado.uterino evacuado.

• Si precisa ser usada antes, por Si precisa ser usada antes, por hemorragia:hemorragia:– Comenzar con infusiones de oxitocinaComenzar con infusiones de oxitocina– Reservar análogos de prostaglandinas Reservar análogos de prostaglandinas

para casos en que la oxitocina sea para casos en que la oxitocina sea inefectivainefectiva



• Si gestación molar parcial en que Si gestación molar parcial en que tamaño de partes fetales tamaño de partes fetales impidan el legrado por impidan el legrado por aspiración:aspiración:– Permitida la TERMINACIÓN Permitida la TERMINACIÓN

MEDICAMENTOSA.MEDICAMENTOSA.– Riesgo aumentado de desarrollar Riesgo aumentado de desarrollar

una ETG persistente, una ETG persistente, aunque sigue aunque sigue siendo bajo (0’5%)siendo bajo (0’5%)



• Legrados de repetición: NO Legrados de repetición: NO INDICADOSINDICADOS

• Alternativa: HISTERECTOMIA en Alternativa: HISTERECTOMIA en pacientes seleccionadas q no pacientes seleccionadas q no desean preservar fertilidad:desean preservar fertilidad:

•Reduce el riesgo de secuelas Reduce el riesgo de secuelas postmolares malignaspostmolares malignas

•Aun así han de ser monitorizados los Aun así han de ser monitorizados los niveles de HCGniveles de HCG


LEGRADO UTERINOLEGRADO UTERINO

Es el Método por excelenciaEs el Método por excelenciaCanalizar vena antecubital (catéter 16)Canalizar vena antecubital (catéter 16)Administración de Oxitocina antes del acto anestésicoAdministración de Oxitocina antes del acto anestésicoDilatación cervicalDilatación cervicalLEGRADO POR ASPIRACIONLEGRADO POR ASPIRACION

Disminución del tamaño uterino, Control de la Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia.Hemorragia.

Cánula 12Cánula 12 Si el útero >14 semanas Mano en fondo Si el útero >14 semanas Mano en fondo uterino.uterino.Legrado con cucharilla afiladaLegrado con cucharilla afilada

Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)



• QUISTES TECALUTEÍNICOS: Pueden QUISTES TECALUTEÍNICOS: Pueden persistir meses, no extirpar si no persistir meses, no extirpar si no se complicanse complican

• Si Rh - : Gammaglobulina anti-D en Si Rh - : Gammaglobulina anti-D en las primeras 48-72 h tras las primeras 48-72 h tras evacuaciónevacuación


SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

• Determinaciones seriadas de HCG:Determinaciones seriadas de HCG:•Semanales hasta 3 títulos negativos Semanales hasta 3 títulos negativos

consecutivos.consecutivos.

•Trimestrales hasta 1 año.Trimestrales hasta 1 año.

• Control ginecológico y ecográfico Control ginecológico y ecográfico seriado:seriado:

•A las 2 sem de la evacuaciónA las 2 sem de la evacuación

•Trimestrales hasta 1 añoTrimestrales hasta 1 año

• RX Tórax:RX Tórax: Periodicidad según evoluciónPeriodicidad según evolución



• EVITAR GESTACIÓN durante 1 EVITAR GESTACIÓN durante 1 año: Barrera o AHO, una vez HCG año: Barrera o AHO, una vez HCG normalnormal

• 90%: HCG desciende y se 90%: HCG desciende y se negativiza en 6-10 semanasnegativiza en 6-10 semanas

• Si HCG o plateau, AP de Si HCG o plateau, AP de coriocarcinoma o metastasis: E. coriocarcinoma o metastasis: E. T. PersistenteT. Persistente



CRITERIOS FIGO PARA DIAGNOSTICO ETPCRITERIOS FIGO PARA DIAGNOSTICO ETP::

– Meseta HCG de 4 valores Meseta HCG de 4 valores ± 10% dt ± 10% dt 3 semanas (dias 1, 7, 14 y 21)3 semanas (dias 1, 7, 14 y 21)

– HCG > 10% en 3 valores durante HCG > 10% en 3 valores durante 2 sem (dias 1, 7 y 14)2 sem (dias 1, 7 y 14)

– Persistencia de HCG detectable > 6 Persistencia de HCG detectable > 6 meses tras la evacuación molar.meses tras la evacuación molar.



• QT profilactica de aparición de QT profilactica de aparición de ETP:ETP:– Indicada en mujeres de alto riesgo Indicada en mujeres de alto riesgo

(reduce su incidencia)(reduce su incidencia)– No indicada en mujeres de bajo riesgo No indicada en mujeres de bajo riesgo

(no eficacia absoluta, induce (no eficacia absoluta, induce resistencias)resistencias)

• Metotrexate o Actinomicina DMetotrexate o Actinomicina D



• FACTORES DE RIESGO PARA ETG:FACTORES DE RIESGO PARA ETG:•Edad > 40 aEdad > 40 a

•HCG > 100.000HCG > 100.000

•Utero mucho mayor que amenorreaUtero mucho mayor que amenorrea

•Quistes tecaluteinicos > 5 cmQuistes tecaluteinicos > 5 cm

•Mola completa con cromosoma YMola completa con cromosoma Y

•Retraso en evacuación > 4 mesesRetraso en evacuación > 4 meses

•Antecedente de ETGAntecedente de ETG

•Manifestaciones clínicas severasManifestaciones clínicas severas

•Grupo sanguíneo padres O/A o A/OGrupo sanguíneo padres O/A o A/O


TUMOR TROFOBLÁSTICO TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONALGESTACIONAL

• Existe un crecimiento trofoblástico despues Existe un crecimiento trofoblástico despues de haber finalizado una gestación. (aborto, de haber finalizado una gestación. (aborto, gestación normal, mola o ectópico)gestación normal, mola o ectópico)

• MetastatizanteMetastatizante

• Localizada en origenLocalizada en origen



• ENTIDADESENTIDADES

– Mola invasoraMola invasora

– Tumor del sitio placentarioTumor del sitio placentario

– Tumor trofoblástico epiteloideTumor trofoblástico epiteloide

– CoriocarcinomaCoriocarcinoma



• MOLA INVASORA:MOLA INVASORA:•Puede ser completa o parcialPuede ser completa o parcial

•Invade miometrioInvade miometrio



• TUMOR DEL SITIO TUMOR DEL SITIO PLACENTARIOPLACENTARIO

•Poco frecuentePoco frecuente

•Formado s.t. por células del Formado s.t. por células del citotrofoblastocitotrofoblasto

•Más tendencia a invasión local que a Más tendencia a invasión local que a metastatizar a distanciametastatizar a distancia

•Niveles HCG no tan elevadosNiveles HCG no tan elevados



• CORIOCARCINOMA:CORIOCARCINOMA:•Compuesto por células del cito y Compuesto por células del cito y

sincitiotrofoblastosincitiotrofoblasto

•Conducta clínica agresiva, con Conducta clínica agresiva, con diseminación amplia hematógena a diseminación amplia hematógena a pulmones, cerebro y otros lugares.pulmones, cerebro y otros lugares.



• METÁSTASISMETÁSTASIS

– Pulmonares 80 %Pulmonares 80 %

– Vaginales 30 %Vaginales 30 %

– Pélvicas 20 %Pélvicas 20 %

– Hepáticas 10 %Hepáticas 10 %

– Cerebrales 10 %Cerebrales 10 %


TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

HISTERECTOMIAHISTERECTOMIAMujeres >40 añosMujeres >40 añosVida obstétrica Vida obstétrica resuelta.resuelta.Usualmente se Usualmente se preservan anexos.preservan anexos.Reduce el riesgo de Reduce el riesgo de secuela posmolar secuela posmolar maligna.maligna.Riesgo residual 3-5%Riesgo residual 3-5%

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TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL FIGOTUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL FIGO

• Estadio I: Localizada en el úteroEstadio I: Localizada en el útero• A: Sin factores de riesgo; B: Un factor; C: Dos A: Sin factores de riesgo; B: Un factor; C: Dos

factores *factores *• Estadio II: Pasa el útero,queda en aparato genitalEstadio II: Pasa el útero,queda en aparato genital

• A; B; CA; B; C• Estadio III: Afecta el pulmón con o sin lesión genitalEstadio III: Afecta el pulmón con o sin lesión genital

• A; B; CA; B; C• Estadio IV: Metastasis en otras localizacionesEstadio IV: Metastasis en otras localizaciones

• A; B; CA; B; C*hCG > 100.000 mUI/ml; * Enfermedad que persiste *hCG > 100.000 mUI/ml; * Enfermedad que persiste más de 6 mesesmás de 6 meses



• PRONÓSTICO:PRONÓSTICO:– No metástasica: 100 % de curaciónNo metástasica: 100 % de curación– Metastásica de bajo riesgo: 100 % de curaciónMetastásica de bajo riesgo: 100 % de curación– Metastásica de alto riesgo:Mortalidad Metastásica de alto riesgo:Mortalidad

matizada:matizada:• Coriocarcinoma generalizadoCoriocarcinoma generalizado• Inadecuada terapeutica inicialInadecuada terapeutica inicial• Fallo de la quimioterapiaFallo de la quimioterapia


CRITERIOS DE RIESGO SEGÚN OMS Y FIGO

Sistema de puntaje pronostico


F I N

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