DM II insulinacion

DIABETES EN ATENCIÓN PRIMARIAManejo de la insulina

en Diabetes tipo 2Enfoque práctico

Dálida E. Bonillo Buitrago IV AÑO MIR de MFyC - CS Verge del Toro. Maó

Puntos a tratar

Criterios diagnósticos de la DM

Objetivo de control glucémico

Insulinización

Factores que influyen en la absorción de la insulina

Efectos secundarios

Enfoque clínico

Diabetes Mellitus

Es un desorden metabólico de etiología multifactorial caracterizado por la presencia persistente ó crónica de HIPERGLUCEMIA.

Se producen alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

Criterios diagnósticos de la Diabetes

1. Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl

2. Glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa)

3. Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl

4. Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5%.

Los criterios del 1 al 3 deben confirmarse repitiendo la determinación

Objetivos de control glucémico

Tipo de paciente Objetivo HbA1c

Objetivo glucemia

preprandial

Objetivo glucemina

posprandial

En general < 7% 70-130 mg/dl <180 mg/dl

- Edad - Evolución- Complicaciones- Comorbilidades- Capacidades- Recursos

<6-6.5%

7-8%

INDIVIDUALIZADO

ADA. Diabetes Care 2013;36:S11-S66

Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento

Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversos

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Importancia de las comorbilidades

Complicaciones vasculares establecidas

Recursos, apoyo del sistema

Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia

Más estricto Menos estricto

Altamente motivado, adherenteExcelentes capacidad para auto-cuidado

Poco motivado, no adherentebaja capacidad para auto-cuidado

Diagnóstico reciente

Alto

Larga

Bajo

Larga

Ausentes Severas

Ausentes Severas

Presentes Limitados

Pocas/moderadas

Pocas/moderadas

Corta

Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.

Objetivos de control glucémico

El más intensivo Menos intensivo El menos intensivo

Parámetros psicológicos y socio-económicos

Alta motivación, cumplidor, con conocimiento yexcelentes aptitudes para el autocontrol y apoyo familiar

Baja motivación, incumplidor, limitada conciencia de la enfermedad, falta de aptitud para el autocontrol y

escaso apoyo familiar

Bajo Moderado Alto

Riesgo de hipoglucemia

6,0% 7,0% 8,0%

Edad del paciente (años)

5 10 15 20

Duración de la enfermedad (años)

Otras comorbilidades

Ninguna Pocas o leves Múltiples o graves

Complicaciones vasculares establecidas

NingunaMicrovascular incial

Enfermedad cardiovascularMicrovascular avanzada

40 5045 55 60 7065 75

Ismail-Beigi F. et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011; 154:554-9

Insulina Descenso esperado de HbA1c 1,5 – 3,5 %

Ventajas: → Sin limites de dosis

→ Rápidamente eficaz → Mejoría del pérfil lipidico → No excluye la adición de HGO

en el plan terapéutico

Desventajas: → 1 – 4 inyecciones al día → Monitorización → Aumento de peso → Hipoglicemias → Análogos costo elevado.

( Manejo práctico de la DM tipo 2- SEMG; 2013)

A quien indicarla, Cuando y cómo?

Indicaciones del tratamiento con Insulina

Diabetes tipo 1 Diabetes gestacionalDiabetes tipo 2: . Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas . Descompensaciones hiperglucémicas agudas . Enfermedades interrecurrentes. . Embarazo . Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica

( Cano – Fisterra ; 2010)

Deterioro de la HbA1c de + 1% desde la última visita sin explicación a pesar de uno o más agentes orales

En pacientes a quienes se les imparta educación diabetológica

y adecuada titulación de Hipoglicemiantes orales y no mejoren

Preferencia del paciente

Precaución con aquellos pacientes que han experimentado hipoglucemias con las sulfonilureas

Diabetes Care 2014;37:1499-1508

En la práctica clínica diaria ¿Cuando?

Tipos de Insulina Marca ComercialInicio de Acción

Pico Máximo

Final de Acción

Análogos rápidos (aspart, lispro, glusilina)

NovoRapid©, Humalog©

Apidra10-15 min 30-90 min 5 h

Rápidas Actrapid©, Humulina Regular© 30-60 min 2-4 h 5-8 h

Intermedias (isófanas, NPH)

Insulatard©, Humulina NPH© 2-4 h 4-8 h 10-16 h

Mezclas Mixtard 30©

Humulina 30:70© 30-60 min Doble 16-20 h

Mezcla de análogos rápidos + insulina intermedia

Novomix 30©, Humalog Mix 25 y

50©10-15 min Doble 16-20 h

Análogos prolongados (glargina, detemir)

Lantus© 2 h Sin pico 24-26 h

Levemir© 2 h Sin pico 16-20 h

Insulinas

Clasificación de las Insulina

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 horas

Viales Inicio Pico máx Duración

Rápida ActrapidHumulinaRegular

30x’ 2-4 h 6 h

INSULINAS PANDRIALES

→ Insulina humana Regular. Administración: 30’ antes de las comidas

. Precauciones especiales: Descompensaciones agudas de la diabetes


0 2 5 6 8 10 12 14 16 18 horas


Últrarápida NovorapidHumalog

Apidra

10-15x’ 1-2h 3-5 h

INSULINAS PANDRIALES

→ Análogos rápidos de insulina (ASPART, LISPRO, GLUSILINA)

. Administración: antes de las comidas o inmediatamente después de las comidas.

INSULINAS MÁS RÁPIDAS. Vía inhalatoria. Aplicación intradérmica.Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art.

J Diabetes Sci Technol 2012


0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas


Intermedia Insulatard

Humulina-

NPH

1-2h 4-8h 16-24h

INSULINAS BASALES

→ Insulina de acción intermedias (Neutral Protamine Hagedorm)

. Administración: agitarse previamente (aspecto turbio)

. Puede mezclarse con todas las insulinas prandiales.


0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas


Intermedia NPL1-2h 4-8h 16-24h

INSULINAS BASALES

→ Insulina de acción intermedias ( Neutral Protamine Lispro)

. Administración: agitarse previamente (aspecto turbio)


0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas


LANTUS 1-2h SIN PICO 20-24h

INSULINAS BASALES→ Insulina de acción prolongada

(GLARGINA) . Administración: siempre a la misma hora

. Su acción no esta influencia por la zona de administración

. PH ácido/ dolor en la zona de inyección

. No puede mezclarse con otras insulinas.

. REDUCCIÓN significativa de las HIPOGLICEMIAS NOCTURNAS


0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas


LEVEMIR 1-2h SIN PICO 16-20h

INSULINAS BASALES

→ Insulina de acción prolongada ( DETEMIR )

. Dosificación: monodosis con ADO 10UI o 0.1-0.2 U/kg. En bolus basal pueden usarse 1-2 dosis

. No puede mezclarse con otras insulinas

. Menor ganancia de peso en comparación con la GLARGINA.

( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008).


0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 42 45 horas

INSULINAS BASALES→ Insulina de acción ultralenta

( DEGLUDEC ) . Dosificación: monodosis con ADO y con GLP-1

10UI o 0.1-0.2 U/kg. En bolus basal dosis única

. Duración: > 40h . Alcanza niveles de estado estacionario después de

2-3 dosis

. Administración: 1 vez al día siempre a la misma hora (mayor cumplimiento)

. Eficaz y segura en DM tipo 1 y tipo 2

. Mayor coste pero ahorro por los costos indirectos ( < HIPOGLICEMINAS NOCTURNAS/ < Deterioro

cognitivo ).

Pendiente de ser comercializada en España


INSULINAS PREMEZCLADASInsulina Viales Inicio Pico

máx.Duración

Rápida + NPH Mixtard 30Humulina 30/70

30x’ Doble 12h

ASPART + NPA*** NovoMix 30NovoMix 50NovoMix 70

10-15x’ Doble 12h

LISPRO+ NPL Humalog Mix25Humalog Mix 50

10-15x’ Doble 12h

***NPA: análogo de acción intermedia, no comercializado en mezcla. Perfil similar: NPH/NPL.

. Dosificación: 30% de insulina humana regular y 70% de insulina NPH

. Riguidez- Dosis Fijas

. Ventajas: < inyecciones, > adherencia, buena opción en pacientes con “Hiperglicemia persistente “.

Factores que influyen en la absorción de la Insulina

Características individuales

Factores ambientales

Técnica y zona de inyección

Interacción con otros fármacos

Efectos secundarios de la Insulina

Hipoglicemia

Reacciones alérgicas

Edema insulínico

Incremento ponderal

Lipoatrofia

Anticuerpos antiinsulina

Toma de decisiones compartidas

ENFOQUE CLÍNICO

Caso clínico

Varón de 38 años de edad, fumador de 30cig/dia, desde los 17 años de edad, con antecedentes patológicos de obesidad mórbida (quien previamente ha estado en seguimiento por Nutrición, con poco resultado por

lo que abandono); gonalgía crónica bilateral.

Antecedentes familiares: Madre con DM tipo II con insulino-terapia.

ENFERMEDAD ACTUAL: Quien acude a revisión medica ya que en una analítica de empresa realizada hace tres meses presento hipertrigliceridemia. El paciente también refiere poliuria. Niega polidipsia y desconoce Cetonuria.

Caso clínico

A la exploración física: Peso 110Kg; Talla 1.73cms; IMC 36.7Kg/m2*.TA media: 137/88 mmHg.

En la analítica: Glucosa 184mg/dl; Colesterol total 177 mg/dl, LDL-c 103mg/dl, HDL-c 23mg/dl; Triglicéridos 321mg/dl; urea 33mg/dl; creatinina 0.8mg/dl; FG >60ml/min, HgbA1c 9.40%. Perfil hematológico normal.

Riesgo cardiovascular: 6%.

Criterios diagnósticos de la Diabetes

Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl

Glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa)

Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl

Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5%

Indicaciones del tratamiento con Insulina

Diabetes tipo 1 Diabetes gestacionalDiabetes tipo 2: . Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas . Descompensaciones hiperglucémicas agudas . Enfermedades interrecurrentes (sepsis, IAM, cirugía mayor, trasumatismo grave, intolerancia oral, IC, IH, IR).

. Embarazo . Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica

( Cano – Fisterra ; 2010)

Tratamiento antihiperglucémico en DM tipo 2: ADA/EASD 2015 Abordaje centrado en el paciente

PAUTAS DE INSULINIZACIÓN

Pautas de insulinización

Premezclas

Basal - plus

Bolo - basal

Factores condicionantes a

valorar en la elección de la pauta de insulina

Basal bolo

Mezcla Basal plus

Preferencia por menor nº de Inyecciones + +Patrón variable de comidas + +Rutina diaria variable +Capacidad limitada (deterioro cognitivo, destreza) +Mejora del control ponderal + +No deseo de automonitorización intensiva +Soporte familiar y médico escaso +

( Fisterra ; 2012)

Insulinización Basal. Pauta inicial de elección en DM tipo 2 (que no se consigue controlar con otros ADO)

. Se añade al tto. Metformina.

Múltiples dosis de InsulinaRIESGO BENEFICIO lo permita

( ADA/EASD 2006- Fisterra ; 2012)

Insulinización Basal. Pauta inicial de elección en DM tipo 2 (que no se consigue controlar con otros ADO)

. Se añade al tto. Metformina.

Múltiples dosis de InsulinaRIESGO BENEFICIO lo permita


Terapia basal plus

Adición de una dosis de insulina rápida o ultrarrápida en aquellas comidas del día en que la glucemia pospandrial sea más elevada (GC)

Determinación de 2 perfiles glucémico en 6 puntos en dos días diferentes

Objetivo :GLUCEMIA POSPRANDIAL mas elevada


Terapia basal plus

Terapia bolo basal

1 dosis de insulina basal + 3 insulina rápidaPauta progresiva Distribución: 50% Insulina basal 50% Insulina rápidaAjuste de la dosis: Insulina basal --- Gl. en ayunasInsulina rápida --- Gl. preprandial+ Hidratos de carbono

Perfil del paciente: control intensivo, capacidad de aprendizaje para realizar ajuste de la dosis.

Terapia bolo basal

( Fisterra ; 2012)

Insulinas premezcladas

No se consiga un control glucémico adecuado con una dosis de insulina basal sobre todo a expensas glucemias pospandriales (Qayyum, 2011-Fisterra)

Perfil del paciente: . No precise ajustes glucémico estrictos. Menor número de pinchazos. Desayuno – Cena* comidas principales.

Dosis inicial: < 0.2 UI/kg/día.


Dosificación: 2 dosis (50%DE – 0 – 50%CE)Porcentaje de administración de inicio: BAJOInsulina rápida bajo (25-30%) Ajuste de dosis: . I. Matutina: GC antes de la cena. I. Cena: GC antes del desayunoObjetivo de GC: < 130mg/dl

Monitorización de Gl. Pospandriales: >180 mg/dl****CAMBIO DE INSULINA PREMEZCLADA con mayor dosis de I. rápida (50%).


Las mezclas con análogos de rápidos: MEJOR CONTROL DE HIPERGLICEMIA POSPANDRIAL frente a las mezclas con I. regular.Desventajas: . Dificultad para el ajuste glucémico estricto. Poca flexibilidad. Asocia a mayor aumento de peso

En resumen: Opciones de Insulinoterapia en DM2

• Hiperglucemia en ayunas: Insulina NPH o análogo lento a la hora de dormir

• Hiperglucemia postprandial: Insulina prandial con insulina regular o análogo rápido

• Hiperglucemia constante: Insulina premezclada (25/75; 30/70; 50/50;70/30) antes del desayuno y cena ó antes de cada comida.

• Basal bolus

Todas las opciones pueden ser combinadas con ADOS

Conclusiones

Diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento a lo largo de su evolución de una forma escalonada.

Las evidencias de los beneficios de la terapia con insulinización (estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) y su prologación con otros 10 años (Holman, 2008) ha desmostrado que se produce una redución de las complicaciones microvasculares en un 25%.

Necesario la implicación del paciente para el logro de los objetivos terapéuticos, los cuales deben ser pautados de forma mutua para así intentar obtener los controles glucémico lo mas próximos a la normalidad.

Conclusiones

En los próximos años el tratamiento con insulina va a ser mas complejo, contaremos con nuevos fármacos: análogos basales y prandiales de insulina como “ degludec “, así como también contaremos con nuevos métodos de administración.

Ya casi está en el mercado combinaciones de insulinas con análogos de GLP-1 por lo que habrá que hacer una cuidadosa evaluación de coste-efectividad de todas estas nuevas terapias y lo mas difícil, definir que población se beneficiará de cada una de las nuevas insulinas disponibles.

Bibliografía Manejo práctico de la diabetes mellitus tipo 2. SEMG 2013. Diabetomecum 2014. Manejo de la insulina en la diabétes tipo 2. Fisterra 2013. Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art. J

Diabetes Sci Technol 2012. ( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin

determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008. Guia ADA de tratamiento de la diabetes tipo 2. Disponible en:

http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1 Acceso el 9/5/2013. Guia NICE de diabetes tipo 2. 2013.Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG66

y http://publications.nice.org.uk/type-2-diabetes-cg87.

Adaptación y desarrollo de los algoritmos de insulinización. Sara Artola Menendez1, Josep Franch Nadal2, Esmeralda Martin Gonzalez3,Francisco Javier Garcia Soidan4, Juan Jose Gorgojo Martinez5, Albert Goday Arno6,Jorge Navarro Perez7, Gustavo Mora Navarro81Centro de Salud Hereza, Leganés (Madrid). 2Área Básica de Salud Raval Sud, Barcelona. 3Hospital SeveroOchoa, Leganés (Madrid). 4Centro de Salud Porriño, Vigo (Pontevedra). 5Fundación de Alcorcón, Madrid.6Hospital del Mar, Barcelona. 7Centro de Salud Salvador Pau, Valencia. 8Centro de Salud Alpes, Madrid

http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1%20Acceso%20el%209/5/2013

http://publications.nice.org.uk/type-2-diabetes-cg87

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