HT Emergency_ Odem Pulmo_ DM Tipe II

8/19/2019 HT Emergency_ Odem Pulmo_ DM Tipe II

http://slidepdf.com/reader/full/ht-emergency-odem-pulmo-dm-tipe-ii 1/24

LAPORAN KASUS

HIPERTENSI EMERGENCY, OEDEMA PULMO, DIABETES MELITUS

TIPE II

Disusun Oleh :

dr !end" Adi#"

Pe$%i$%in& :

dr Pri'"n#(

dr Rusn"nd"r, S)PD, !INASIM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOEPRAPTO CEPU

BLORA

*+-



K"sus .

T()i/ : Hipertensi Emergency, Oedem Pulmo, Diabetes Melitus Tipe II

T"n&&"l 0K"sus1 : 8 November !"# Persen#er : dr$ %enda &dita

T"n&&"l Presen#"si : " 'anuari !"( Pend"$)in& : dr$ )upriyanto

Te$)"# Presen#"si : *uang +omdi *)- .epu

O%'e/#i2 Presen#"si :

- +eilmuan

- Diagnosti dan Mana/emen

- De0asa12ansia

- Desripsi: 2ai1lai, 3! t4, sesa na5as mendada, dada terasa panas, men/alar e

lengan iri dan anan

- Tu/uan: mendiagnosis dan memberian penganganan yang tepat pada pasien dengan

Hipertensi Emergency, Oedem Pulmo dan Diabetes Melitus Tipe II

B"h"n B"h"s"n : Tin/auan Pustaa

C"r" Me$%"h"s : Presentasi dan Disusi

A DATA PASIEN

Nama : Tn$ M

-mur : 3! ta4un

'enis +elamin : 2ai1lai

&lamat : +arangboyo

No$ *M : !678!6

Tanggal Perisa: 8 November !"#

B SUBYEKTI! 3 ANAMNESIS

Keluh"n U#"$": sesa napas

Ri4"'"# Pen'"/i# Se/"r"n&

Pasien mengelu4 sesa na5as berat yang timbul mendada "7 menit sebelum

masu ruma4 sait$ )esa na5as tida berurang dengan istira4at$ Pasien suda4merasaan sesa na5as se/a " ta4un yang lalu$ )esa na5as 4ilang timbul, timbul



terutama /ia untu ativitas ringan$ Pasien terbiasa tidur dengan satu bantal$ Pasien tida

perna4 terbangun malam 4ari arena sesa$

Pasien /uga mengelu4 dada iri terasa panas se/a setenga4 bulan yang lalu$

+elu4an ini 4ilang timbul, /ia timbul berlangsung urang dari lima menit$ +elu4andirasaan men/alar e lengan iri dan adang1adang sampai lengan anan$ Pasien tida

mengelu4 nyeri dada$

Ri4"'"# Pen'"/i# D"hulu

*i0ayat )ait 'antung : 9; se/a " ta4un yang lalu

*i0ayat Hipertensi : 9;

*i0ayat DM : 9;

*i0ayat T< Paru : 9; " ta4un yang lalu, suda4 dinyataan sembu4

C OB5EKTI!

PEMERIKSAAN !ISIK

Ke"d""n U$u$ : tampa sesa, omposmentis

6i#"l Si&n : Tensi : !="! Res)ir"#(r' R"#e : #>=menit

N"di : "!(>=menit Suhu : #3,3

Ke)"l" : bentu mesocep4al

M"#" : on/ungtiva anemis 91=1;, slera iteri 91=1;

Leher : '?P tida meningat, trac4ea di tenga4

Th(r"/ : retrasi 91;

C(r : I : itus cordis tampa di )I. ? /ari lateral 2M.)

P : itus cordis uat angat

P : batas /antung esan melebar e audolateral

A : bunyi /antung I1II intensitas meningat, reguler, bising 91;

Pul$( : I : pengembangan dada anan @ iri

P : 5remitus raba anan @ iri

P : sonor=sonor



A : )D? 9=;, *<+ 9=; di "=# paru ba0a4, *<H 9=; di "=# paru

ba0a4

A%d($en: I : dinding perut se/a/ar dinding dada

A : bising usus 9; normal

P : nyeri tean 91;, 4epar=lien tida teraba

P : timpani

E/s#re$i#"s : "/r"l din&in 3 3 )i##in& (ede$ 3 3

3 3 3 3

* PEMERIKSAAN LABORATORIUM

T"n&&"l 7 N(8e$%er *+.

H% : "7,3 gr=d2

He$"#(/ri# : ("A

Tr($%(si# : #!!$!!!=mm#

Le/(si# : B$6!!=mm#

Eri#r(si# : 7,7! /uta=mm#

GDS : B3 mg=d2

Ureu$ : "6 mg=d2

Kre"#inin : !,3 mg=d2

SGOT : "" g=d2

SGPT : (8 g=d2

As"$ Ur"# : (,! mg=d2

K(les#er(l : "87 mg=d2

Tri&liserid : !B mg=d2

. PEMERIKSAAN EKG

Irama : sinus



Heart *ate : "7!!=" @ "7>=menit

*eguler

Cona transisi : 1

&>is deviasi e anan

D ASSESSMENT

)esa napas yang dirasaan pada pasein ini terutama adala4 saat ativitas$ Hal ini

disebaban arena pada saat atvitas ebutu4an /aringan aan osigen meningat$ -ntu

memenu4i ebutu4an osigen /aringan tersebut, maa /antung 4arus meningatan

cardiac output dengan meningatan 4eart rate$ Hal ini mengaibatan 0au pengisiandiastoli 9diasoli time; menurun se4ingga dara4 tida bisa semuanya masu e dalam

ventriel$ 2ama1lama dara4 aan terumpul di atrium, emudian diterusan e belaang

e vena pulmonalis emudian e paru se4ingga ter/adi oedem paru dan timbul sesa

napas$

Pasien /uga mengau lebi4 nyaman /ia tidur dengan menggunaan bantal$

Pasien mengelu4 sesa bertamba4 /ia berbaring$ Hal ini disebaban ole4 peningatan

venous return saat pasien berbaring$ )elain itu, saat berbring cairan aan terumpul di

posterior paru , pada4al bagian posterior paru adala4 tempat yang paling luas untu di5usi

osigen se4ingga timbul sesa$



Pada asus aut, ge/ala yang 4as adala4 ge/ala edema paru yang meliputi

dyspnea, ort4opnea, tac4ypnea, batu1batu dengan sputum berbusa, adang1adang

4emoptisis, ditamba4 ge/ala lo0 output seperti: taiardi, 4ipotensi dan oligouri, beserta

ge/ala1ge/ala penyait penyebab atau pencetus lainnya seperti elu4an angina petoris

pada in5ar mioard aut$ &pabila tela4 ter/adi gangguan 5ungsi ventriel iri yang berat,

maa dapat ditemuan pulsus alternans$ Pada eadaan sangat berat aan ter/adi syo

ardiogeni$

Tanda 4as pada ausultasi iala4 adanya bunyi /antung etiga 9diastole gallop;$

Dapat pula terdengar bising apabila ter/adi dilatasi ventriel$ )edangan pada paru

4ampir selalu terdengar roni basa4$

Tida ada pemerisaan laboratorium yang spesi5i untu gagal /antung ongesti5$

+elainan 4asil pemerisaan laboratorium tergantung dari penyait dasar dan ompliasi

yang ter/adi$

ambaran E+ pada penderita gagal /antung ongesti5 tida 4as, tergantung

pada penyait dasar$ Namun 4ampir semua E+ ditemuan taiardi 9ecuali pada yang

suda4 diobati;$ Pada gagal /antung ongesti5 aut arena selalu ter/adi isemi dan

gangguan 5ungsi ondusi ventriel, maa selain taiardi dapat pula ditemuan

gambaran 2<<<, peruba4an segmen )T dan gelombang T$

Pada 5oto t4ora, sering ditemuan pembesaran /antung dan tanda1tanda

bendungan paru$ &pabila tela4 ter/adi edema paru, dapat ditemuan gambaran abut di

daera4 peri4iler, penebalan interlobar fissure 9+erleys line;$ )edangan asus yang berat

dapat ditemuan e5usi pleura$

E PLAN

Asses$en# : 1 Hipertensi Emergensi

- Oedem Pulmo

- )T Elevasi Mioard In5ar

- Diabetes Melitus Tipe II

Pen&(%"#"n : 1 Posisi setenga4 dudu

- O 8 lpm dengan maser N*M

- In5us *2 #!! cc Nicardipin " ampul ! tpm 9target: M&P turun

7A;

- Nitrogliserin 7,( F=/am dinaian berta4ap setiap 7 menit sampai

dengan "7,( F=/am

- In/esi %urosemid > ampul

- In/esi .e5ota>im #>" gr - )pironolacton 7 mg "1!1!

- .aptopril #>7 mg



- H.T G1!1!

- Diltiaem #>"

- &spilet ">8! mg

- Insulin 7 unit bolus target "7! mg=dl

)liding scale insulin dengan syringe pump "7! ! unit

"7!1!! " unit

!!17! unit

7!1#!! # unit

#!!1#7! ( unit

J #7! 7 unit

1 *a0at I.-

Pendidi/"n : dilauan epada pasien dan eluarganya untu membantu proses

penyembu4an dan pemuli4an$ Pasien 4arus minum obat dan ontrol secara teratur$ 'angan

melauan ayivitas yang berat dan dapat memperberat penyait$ 'ia ge/ala ambu4,

segera diba0a e doter atau ruma4 sait$

K(nsul#"si : di/elasan secara rasional perlunya onsultasi dengan spesialis Penyait

Dalam untu pemerisaan lebi4 lan/ut dan pengobatan yang lebi4 intensi5$

!(ll(4 U)

Tanggal='am Per/alanan Penyait *encana pengobatan

81""1!"#

'am !6$#!

TD: 88=3! M&P: 6! mmHg

H*: 87>=menit )pO: "!!A+onsul dr$ Hidayat, )p$PD

TIN5AUAN PUSTAKA



CONGESTI6E HEART !AILURE 0GAGAL 5ANTUNG KONGESTI!1

A De2inisiagal /antung adala4 etidamampuan /antung untu memperta4anan cura4 /antung

9cardiac output @ .O; dalam memenu4i ebutu4an metabolisme tubu4$ Penurunan .O

mengaibatan volume dara4 yang e5eti5 berurang$ -ntu memperta4anan 5ungsi

sirulasi yang adeuat, maa di dalam tubu4 ter/adi suatu re5les 4omeostasis atau

meanisme ompensasi melalui peruba4an1peruba4an neuro4ormonal, dilatasi ventriel

dan meanisme %ran1)tarling$ Dengan demiian, mani5estasi linis gagal /antung terdiri

dari berbagai respon 4emodinami, renal, neural, dan 4ormonal yang tida normal$

9+abo$ !"";

)ala4 satu respon 4emodinami yang tida normal adala4 peningatan teanan

pengisian 95illing pressure; dari /antung atau preload$ 9+abo, !"";&pabila teanan pengisian ini meningat se4ingga mengaibatan edema paru dan

bendungan di sistem vena, maa eadaan ini disebut gagal /antung ongesti5$ &pabila

teanan pengisian meningat dengan cepat seali seperti yang sering ter/adi pada in5ar

mioard aut, se4ingga dalam 0atu singat menimbulan berbagai tanda1tanda

ongesti5 sebelum /antung sempat mengadaan meanisme ompensasi yang ronis,

maa eadaan ini disebut gagal /antung ongesti5 aut$ 9+abo, !"";

B E#i(l(&i

- Penyait arteri oroner

- Hipertensi

- Penyait atup /antung

- +ardiomiopati

- Proses in5iltrati5 seperti amiloid, sarcois, besi, eganasan yang /arang

- Proses in5esi seperti mioarditis virus, r4eumatic myocarditis, sepsis, endoarditis

in5eti5 dengan mioarditis$

- Collagen vascular disease

- Drug induced seperti do>orubicin 9&driamycin;, daunorubicin, 715luorouracil- Metaboli endorin seperti my>oedema, tirotosiosis, aromegali, 5eoromositoma

- *acun seperti alo4ol

Mekanisme Frank-Starling

Gagal jantung akibat penurunan kontraktilitas ventrikel kiri

menyebabkan pergeseran kurva penampilan ventrikel ke bawah.

Karena itu, pada setiap beban awal, isi sekuncup menurun

dibandingkan dengan normal dan setiap kenaikan isi sekuncup pada

gagal jantung menuntut kenaikan volume akhir diastolik lebih tinggi

dibandingkan normal.

enurunan isi sekucup mengakibatkan pengosongan ruang yang

tidak sempurna sewaktu jantung berkontraksi sehingga volume darah

yang menumpuk dalam ventrikel semasa diastol lebih tinggi

dibandingkan normal. !al ini terjadi sebagai kompensasi karena

kenaikan beban awal atau volume akhir diastolik meran san isi



- *adiasi

- +eurangan nutrisi seperti pada beri1beri, 0as4ioror, pellagra

- Trauma 9)0anton and <aner/ee, !!8;

C P"#(2isi(l(&iPada a0al gagal /antung, aibat .O yang renda4, di dalam tubu4 ter/adi peningatan

ativitas sara5 simpatis dan sistem *enin1&ngiotensin1&ldosteron 9*&&;, serta pelepasan

arginin vasopresin yang semuanya merupaan meanisme ompensasi untu

memperta4anan teanan dara4 yang adeuat$ 9+abo, !"";

Penurunan ontratilitas ventriel aan diiuti penurunan cura4 /antung yang

selan/utnya ter/adi penurunan teanan dara4 dan volume dara4 arteri yang e5eti5$ Hal ini

aan merangsang meanisme ompensasi neuro4umoral yang menyebaban 4ipertro5i

ventriel iri$ 9+abo, !"";

?asoonstrisi dan retensi cairan untu sementara 0atu dapat menigatan teanan

dara4, sedangan peningatan preload aan meningatan ontratilitas /antung melalui

4uum )tarling$ &pabila eadaan ini tida segera teratasi, peninggian a5terload aan

meningatan peregangan dinding ventriel melalui 4uum 2aplace, sedangan

pengingatan preload dan 4ipertro5i=dilatasi /antung aan lebi4 menamba4 beban /antung

se4ingga ter/adi gagal /antung yang tida terompensasi$ 9+abo, !"";

D T"nd" d"n Ge9"l"

Tanda dan ge/ala yang timbul tergantung pada ventriel mana yang terena, dera/at

erusaan dan etiologinya$

G"&"l 5"n#un& Kiri

- %atigue dan peningatan toleransi batas lati4an, elela4an ba4an 4anya setela4

ativitas ringan, dyspnea, ort4opnea, dan paro>ysmal nocturnal dyspnea$

- <atu ering pada malam 4ari, aral dingin, palpitasi, angina, pusing atau sinop

- Emboli sistemi

- Noturia dan ritme diurnal yang terbali

- Penurunan berat badan dan massa otot 9)0anton and <aner/ee, !!8;

G"&"l 5"n#un& K"n"n

- Edema peri5er yang bisa meluas men/adi ascites dan edema anasarca

- Distensi perut dengan ascites

- Nyeri 4epatic, terutama saat ativitas

- Nausea dan anoresia- Pulsasi pada 0a/a4 dan le4er 9regurgitasi triuspid;

e/ala1ge/ala tersebut /uga dapat timbul sebagai e5e samping dari pengobatan

misalnya nausea dan anoresia 9digo>in;, gout, impoten, diabetes melitus, elema4an

4ipoalemi 9diureti tiaid;, 4ipotensi postural 9diureti dan semua agen yang

mengurangi a5terload;, batu ering malam 4ari 9&.E in4ibitor;, sait epala dan

migrain 9nitrat;$ 9)0anton and <aner/ee, !!8;

Psi/(l(&is

Depresi sangat sering ter/adi$ <anya pasien 4arus ber4enti beer/a dan mengalami

esulitan 5inansial$ )emua ola4 raga, 4obi seperti berebun dan sering /uga ativitas

se>ual 4arus ditinggalan$ Impotensi sering ter/adi mesipun tida menggunaan tiaid$<epergian /au4 men/adi sulit dan bisa berba4aya$ 9)0anton and <aner/ee, !!8;

Predi/#(r Ke$"#i"n )"d" G"&"l 5"n#un&



- +adar Na serum yang renda4

- Kide L*) pada E+

- Tingginya adar noradrenalin

- Microvolt T10ave alternans

- .ardiac cac4e>ia dengan J6,7A penurunan berat badan 9)0anton and <aner/ee, !!8;T"nd" '"n& H"rus Di"ri

- +elela4an, tampa sait sesa na5as saat istira4at atau ativitas ringan$

- Tangan dan ai yang dingin dengan sianosis peri5er, penurunan massa otot$

- Teanan dara4: teanan sistoli yang renda4 dengan teanan nadi yang renda4$ .e

adaa4 pulsus paradosus$

- Peningatan '?P$ Tanda ussmaul 4arusnya negati5$ ?ena yang prominen pada ba4u,

dada, perut dan tungai$

- ?olume nadi yang renda4$ *esting tac4ycardia$ +emunginan pulsus alternans$

- Displaced apex dengan dilatasi ventriel iri$ &pes yang terdorong pada gangal

/antung 4ipertensi5$ <ising sistoli /ia ter/adi ruptur pada orda mitral$ Double ape>dari 4ipertro5i ventriel iri pada irama sinus$

- &usultasi: gallop )# merupaan tanda yang paling penting$ Tanda1tanda penyait

atup /antung$ Pada eadaan output yang renda4, bising pada stenosis aorta yang

para4 mungin tida terdengar$

- Hepatomegali$ Pulsatile liver dengan regurgitasi triuspid$

- &scites

- Pola ventilasi: 4ipeerventilasi /ia terdapat oedem pulmo aut$ Perna5asan c4eyne1

stoes pada pasien yang disedasi$

- Dada: e5usi basal bilateral$ K4eeing espirasi$ *on4i basa4 basal 4alus tida dapat

dipercaya sebagai tanda oedem pulmo$ 9)0anton and <aner/ee, !!8;

+riteria %raming4am dapat pula dipaai untu diagnosis gagal /antung ongesti5$

9Panggabean, !!6;

Kri#eri" M"9(r

- Parosismal noturnal dispnea

- Distensi vena le4er

- *oni paru

- +ardiomegali

- Edema paru aut

- allop )#

- Peninggian teanan vena /ugularis

- *e5lus 4epato/ugular

Kri#eri" Min(r

- Edema estremitas

- <atu malam 4ari

- Dispnea d’effort

- Hepatomegali

- Eusi pleura

- Penurunan apasitas vital "=# dari normal

- Taiardi 9J"!>=menit;

M"9(r "#"u Min(r- Penurunan << (,7 g dalam 7 4ari pengobatan



Di"&n(sis &"&"l 9"n#un& di#e&"//"n $ini$"l "d" /ri#eri" $"9(r d"n * /ri#eri"

$in(r

E Kl"si2i/"si

<erdasaran ge/ala sesa na5as yang ter/adi, Ne0 or Heart &ssociation 9NH&;membagi gagal /antung ongesti5 men/adi ( elas, yaitu: 9+abo, !"";

+elas " : ativitas se4ari14ari tida terganggu$ )esa timbul /ia melauan egiatan

5isi yang berat$

+elas : ativitas se4ari14ari terganggu sediit$

+elas # : ativitas se4ari14ari sangat terganggu$ Merasa nyaman pada 0atu istira4at$

+elas ( : 0alaupun istira4at terasa sesa$

Ternyata elas NH& bersi5at reversibel, artinya pasien dapat nai elas dari elas II

e els III, namun dapat /uga turun elas dari III men/adi II setela4 pengobatan$ &an

tetapi erusaan strutur /antung bersi5at ireversibel artinya seali rusa maa tetap

rusa$ )edangan proses yang menimbulan erusaan strutur /antung berlangsunglambat 9ecuali pada in5ar mioard aut;, maa &merican .ollage o5 .ardiology =

&merican Heart &ssociation !!7 uidelines -pdate membagi gagal /antung men/adi (

tingat 9stage; menurut epara4an, yaitu: 9+abo, !"";

"$ Pasien memilii risio menerita gagal /antung namun belum ada tanda1tanda gagal

/antung, misalnya penderita P'+, DM, ardiomiopati dan 4ipertensi$ Penanganan

yang bai dari penyait1penyait ini dapat mencega4 ter/adinya gagal /antung$

$ Pasien menderita strucural heart disease namun belum ada tanda1tanda gagal /antung,

misalnya inar mioard, 2?H atau penyait /antung atup$ Penanggulangan yang

tepat penyait1penyait ini adala4 dengan &.E1in4ibitor, 1blocer, atau operasi

atup /antung e5eti5 untu mencega4 timbulnya gagal /antung$

#$ Pasien menderita structural heart disease dan ge/ala gagal /antung$ Penanganan yang

lebi4 agresi5 dengan &.E1in4ibitor, 1blocer, diureti, &ngiotensin receptor blocer

9&*<; dan peruba4an pola 4idup an meringanan ge/ala$

($ agal /antung yang re5rater 0alaupun tela4 mendapat terapi masimal$ Pada

golongan ini maa dibutu4an intervensi 4usus seperti transplantasi /antung,

pemberian obat inotropi ronis dan permanent mechanical support.

! Pen"#"l"/s"n""n

-sa4a pertama dalam penanggulangan gagal /antung ongesti5 iala4 mengatasi

sindrom gagal /antung yaitu meningatan cardiac output dan menurunan ventricular

filling pressure. +emudian mengobati 5ator presipitasi seperti aritmia, tirotosiosis,

stress, in5esi, dan lain1lain, memperbaii penyait penyebab seperti 4ipertensi, P'+,

penyait atup serta mencega4 ompliasi seperti tromboemboli$ 9+abo, !"";

K"sus Kr(nis

Pengobatan non15armaologi seperti memperbaii osigenasi /aringan, membatasi

egiatan 5isi sesuai beratnya elu4an, dan diet renda4 garam, cuup alori dan protein$

+esemuanya ini memegang peranan penting dalam penanggulangan gagal /antung

ongesti5 ronis atau yang tida aut$ 9+abo, !"";

<erdasaran patogenesis dan pato5isiologi yang tela4 diuraian diatas, onsep terapi5armaologis saat ini ditu/uan terutama pada: 9+abo, !"" 4anie, !!6;



"$ Menurunan preload melalui pemberian diureti termasu aldosteron receptor

antagonis dan nitrat$ Diureti /uga dipaai sebagai obat untu mengatasi retensi

cairan tubu4$

a$ Diureti

Diureti merupaan pengobatan standard untu penderita gagal /antung

ongesti5$ +ebanyaan pasien membutu4an obat golongan ini secara ronis

untu memperta4anan euvolemia$ Diureti yang sering diapai iala4 tiaid,

5urosemid dan spironolacton$

H.T 4arganya mura4, namun sayangnya selalu menyebaban 4ipoalemia dan

4ipomagnesemia$ Dosis ecil yaitu ",7 mg=4ari atau dengan substitusi alium

dapat mengurangi e5e samping$

)pironolacton a4ir1a4ir ini mendapat per4atian 4usus buan arena

memilii e5e potassium sparing yang tida menyebaban 4ipoalemia, aan

tetapi obat ini adala4 antagonis reseptor aldosteron$ Dosis spironolacton

dian/uran tida melebi4i 7 mg arena dapat menyebaban 4iperalemia, apalagi

bila diombinasi dengan &.E1in4ibitor$

%urosemid adala4 loop diureti yang uat, mula er/a untu diuresis suda4

tampa dalam #! menit dengan masa er/a (13 /am$ Obat ini masi4

memperli4atan e5e diuresisnya 0alaupun glomerular 5iltration rate turun

diba0a4 7 ml=/am dan aman digunaan untu penderita gagal gin/al$ <agi

penderita gagal /antung ongesti5 yang ringan sampai sedang, 5urosemid dengan

dosis !1(! mg per 4ari aan memberi respon yang bai$ )edangan pada asus

berat mungin membutu4an (!18! mg per 4ari$ Dosis ini dapat ditingatan

sesuai ebutu4an$+ontraindiasi pemberian diureti adala4 tamponade /antung, in5ar mioard

ventriel anan, 4epatic 5ailure, 4ipoalemia dan 4ipersensiti5$

b$ Nitrat 9I)DN;Q

Pemberian nitrat sangat berguna bagi penderita gagal /antung yang /uga

memilii ri0ayat P'+ atau bagi merea yang tela4 mendapat 5urosemid dosis

tinggi namun belum mampu mengatasi sindrom gagal /antung$ Pemberian nitrat

selalu 4arus dimulai dengan dosis a0al yang renda4 untu mencega4 sinope$

$ Obat Inotropi

Obat inotropi 4anya diberian pada pasien yang terbuti ada gangguanontratilitas misalnya pada pemerisaan 5isi atau pada 5oto t4oras tampa

pembesaran /antung, atau 4asil E.HO menun/uan ejection fraction 9E%; (!A$

a$ Digitalis 9Digosin;

Digosin adala4 rapid-acting digitalis yang dapat diberian secara oral dan

intravena$ Meanisme er/a digosin yang pertama adala4 meng4ambat ativitas

sodium pump 9Na=+ R &TPase; yang memperlambat 5ase repolarisasi atau dengan

ata lain menyebaban 5ase depolarisasi mioard lebi4 lama, dengan demiian

lebi4 banya .a masu e dalam sel se4ingga ontratilitas meningat$

Meanisme digosin yang edua adala4 meningatan tonus otot vagus

9parasimpatis; se4ingga menurunan la/u /antung$

Digosin I? diberian pada gagal /antung aut aibat 5ibrilasi atrium respon

cepat$ Digosin oral diabsorbsi lambat dan tida sempurna 94anya #!1(!A;, aan



tetapi obat ini masu e dalam sirulasi entero4epatis se4ingga 0atu paru4nya

pan/ang yaitu ",3 4ari$ )i5at1si5at ini menyebaban pemberian digosin selalu

mulai dengan dosis muat 9loading dose;, yaitu #>" tablet 9!,7 mg; per 4ari

selama tiga 4ari untu orang de0asa, emudian dilan/utan dengan dosis

pemeli4araan 9maintenance dose;$ Pada umumnya dosis pemeli4araan adala4 !,7

mg=4ari untu umur di ba0a4 6! ta4un dan !,"7 untu usia diatas 6! ta4un$

b$ Ibopamin 9Inopamil;

Ibopamin adala4 dopamin1lie drug$ <erbagai studi melaporan ba40a

pemberian ibopamin #>"!! mg per 4ari pada penderita gagal /antung mampu

menaian cardiac inde> sebesar #!A disertai penurunan resistensi vasular,

tanpa banya memperngaru4i denyut /antung dan teanan dara4$

c$ S1blocer

S1blocer yang terbuti meningatan e/ection 5raction, memperbaii ge/ala

dan menurunan anga ematian pasien gagal /antung adala4 metoprolol,

bisoprolol dan carvedilol$ )tart slo0 and go slo0U adala4 cara pemberian 1

blocer untu pasien gagal /antung$ )emua pasien 4arus dalam ondisi relati5

stabil, yaitu suda4 tida terlau sesa, tida oedem pretibial atau ascites$ )tart lo0

artinya dosis a0al sangat renda4 yaitu "=81"="! dosis target, misalnya dosis target

carvedilol adala4 7 mg=4ari atau bisoprolol 7 ,g=4ari, maa mulai dengan "=8

tablet=4ari$ o slo0 artinya dosis dinaian pelan1pelan dengan supervisi etat

yaitu apabila ondisi pasien membai, maa setiap "1 minggu dosis ditingatan

"=8 tablet sampai mencapai dosis target$ +ema/uan aan tampa setela4 beberapa

minggu ba4an beberapa bulan emudian$

#$ Menurunan a5ter1load

a$ &ngiotensin .onverting Enyme 9&.E;1in4ibitor

Penderita gagal /antung ongesti5 yang /uga 4ipertensi adala4 golongan

penderita yang aman untu menerima &.E1in4ibitors$ <iasanya pengobatan

dimulai dengan &.E1in4ibitor yang s4ort acting seperti captopril dosis renda4

yaitu #>3,7 mg atau ",7 mg per 4ari, atau enalapril >,7 mg per 4ari selama

beberapa 4ari di ba0a4 penga0asan etat 95isrt dose e55ects;, emudian dosis

dinaian secara berta4ap$ &pabila tampa perbaian dan 4emodinami stabil,

obat golongan s4ort acting ini dapat diganti e golonbgan yang long acting seperti

lisinopril atau ramipril$

b$ &ngiotensin *eceptor <locer 9&*<;

&.E1in4ibitor tida mampu meng4ambat sebagian besar produsi &ngiotensin

II, /adi dengan membloade &T1I reseptor, &*< di4arapan dapat meng4ambat

sebagian besar e5e negati5 dari sistem *enin1&ngiotensin1&ldosteron 9*&&;$

+ombinasi antara &.E1in4ibitor dan &*< /uga dilaporan memiii e5e sinergis

dalam mempengaru4i 4emodinami, remodelling dan pro5il neuro4ormon$

c$ Direct *enin In4ibitor 9&lisiren;

&lisiren adala4 obat anti4ipertensi yang relati5 baru$ &lisiren Observation o5

Heart %ailure Treatment 9&2O%T; )tudy menun/uan ba40a pada pasien gagal

/antung yang stabil dengan obat1obat gagal /antung termasu &.E1in4ibitor dan



&*<, penamba4an alisiren "7! mg menurunan onsentrasi N terminal pro1<1

type natriuretic peptide 9NT pro<NP;, suatu petanda gaga /antung$ &lisiren /uga

dilaporan mampu menurunan 4ipertro5i ventriel iri pada Aliskiren inLeft

Ventricular Hpertroph 9&22&; trial 9!!6;$

d$ .alcium .4annel <locer

..< di4idropiridin merupaan vasodilator uat se4ingga biasanya diberian

pada pasien gagal /antung grade II yang tida taiardi$ ..< yang long acting

seperti amlodipin dan ni5edipin IT lebi4 bai arena tida mempresipitasi

re5les tairdi dan dilaporan berman5aat pada asus yang belum maupun yang

suda4 ter/adi gangguan 5ungsi sistoli$

($ Mencega4 remodelling

Obat yang memilii e5e mencega4 remodelling seperti &.E1in4ibitor dan &*<

berman5aat untu meng4ambat progresivitas gagal /antung$ Namun dosis yang

diberian 4arus masimal$ )ebenarnya 4ampir semua obat anti4ipertensi memilii

e5e mencega4 remodelling termasu ..<, 1blocer dan diureti$

7$ Memperbaii metabolisme energi mioard

Patogenesis dis5ungsi mioard terutama disebaban arena eurangan produsi

energi atau &TP$ D1ribose merupaan satu1satunya omponen yang dapat mengisi

ulang cadangan energi$ .o1enyme L"! 9co1L"!; menangap eletron yang eletron

yang eluar dri silus +rebs dan menbg4antarannya e sitorom dalam rantai

transportasi eletron$ 21carnitine ber5ungsi mengangut asam lema e dalam

mitoondria$ Mg merupaan ation yang terdapat di dalam &TP yang berperan

dalam berbagai metabolisme$ Dengan demiian D1ribose, 21carnitine, .o1L"! dan

Mg

merupaan empat ba4an yang sangat dibutu4an untu memperbaiimetabolisme energi dan menyuplai ebutu4an energi secara masimal pada mioard$

Pada pasien gagal /antung ongesti5 yang selalu diiuti gangguan penyerapan

nutrisi ole4 usus, atau usia lan/ut yang selalu disertai berbagai penyait ronis dan

malnutrisi, maa pembentuan ba4an1ba4an ini berurang se4ingga perlu

memperole4 suplemen untu men/aga atau memperbaii 5ungsi /antung$ Pemberian

eempat ba4an ini secara teoritis adala4 /au4 lebi4 5isologis dalam pengobatan gagal

/antung, dibandingan berbagai obat gagal /antung yang diperenalan saat ini yang

lebi4 mem5ousan pada memacu ontratilitas dan la/u /antung$

3$ Intervensi 4usus

a$ Implantable .ardioverter De5ibrilator 9I.D; b$ <iventricular Pacing 9*esync4roniation; T4erapy

c$ *evasularisasi melalui PT.& 9Percutaneus Transluminal .oronary &ngioplasty;

atau c&<s 9.oronary &rtery <ypass ra5t;

d$ 2ain1lain: transplantasi /antung, .ardiomyoplasty and ?entricular *eduction

)urgery$

K"sus A/u#

Tindaan umum untu gagal /antung ongesti5 aut iala4 penderita dibaringan pada

posisi setenga4 dudu, dan diberi osigen$ Osigen secara rutin diberian pada penderita

gagal /antung ongesti5 aut, arena 4ampir semua penderita mengelu4 sesa na5as$Osigen onsentrasi tinggi mutla diperluan pada penderita yang PO urang dari 6!A

atau terdapat tanda1tanda edema paru yang berat$ 9+abo, !"" Manurung, !!6;



&gar tida ter/adi eeringan muosa /aringan paru, pemberian osigen sebainya

disertai uap air$ Pada pemberian osigen onsentrasi sangat tinggi 93!1"!!A;, maa

setiap 7 /am 4arus di4entian beberapa menit untu mencega4 eracunan osigen$ Tanda1

tanda eracunan osigen antara lain perasaan lema4, nausea, vomitus, batu1batu,

perasaan terbaar di daera4 substernl dan tanda serebral seperti onvulsi$ 9+abo, !"";

+eber4asilan penanggulangan gagal /antung ongesti5 aut sangat tergantung dari

etepatan memonitor 5ungsi ardiovasular melalui peruba4an1peruba4an 4emodinami,

arena 4al ini merupaan petun/u dalam pemberian obat1obat untu memperbaii 5ungsi

/antung secara optimal$ Peruba4an1peruba4an 4emodinami dapat dimonitor dengan

menggunaan metoda noninvasi5 atau invasi5$ 9+abo, !"" Manurung, !!6;

"$ Mengurangi preload

a$ %urosemid

Di dalam lini, pemberian 5urosemid iv dengan dosis a0al (! mg 9bolus; secara

perla4an1a4an 9"1 menit; /elas meringanan ge/ala edema paru aibat gagal

/antung$ &pabila pemberian 5urosemid yang pertama tida memberi tanda1tanda

diuresis, maa /am emudian dapat diulangi lagi dengan dosis yang sama atau

ditingatan$ Pada eadaan dimana pemberian 5urosemid iv secara intermiten

tida memberi e5e diuresis yang optimal, dapat diganti engan in5us secara

ontinu 91# mg=/am; selama beberapa 4ari$

b$ Nitrat

Nitrat iv sangat e5eti5 dalam menanggulangiu gagal /antung ongesti5 aut yang

disbeban arena in5ar mioard$ Pada dosis ecil, nitrat menyebabanvenodilasi se4ingga menurunan preload$

c$ Mor5in

Pada gagal /antung ongesti5 aut, apabila pemberian 5urosemid dan nitrat belum

ber4asil meredaan ge/ala, maa pemberian mor5in sul5at iv dengan dosis ,717

mg merupaan pili4an$ Mor5in selain menyebaban venodilasi /uga menurunan

teanan apiler pulmonalis, serta yang lebi4 penting adala4 mengurangi atau

meng4ilangan ecemasan yang 4ampir selalu menyertai penderita gagal

/antung$

$ Meningatan ontrasi /antung dengan obat1obat inotropi 9pada eadaan cura4

/antung renda4 dan dis5ungi sistoli;$'ia ditemuan roni basa4, TD) B! mmHg, aral dingin 9per5usi /ele;

menun/uan indiasi pemberian inotropi 9dopamin atau dobutamin;

Digosin sangat berman5aat untu gagal /antung ongesti5 aut yang disebaban

ole4 5ibrilasi atrium respons cepat dan yang tela4 ter/adi ardiomegali$ )ebelum

pemberian digosin, obat1obat yang menurunan preload seperti diureti dan nitrat iv

4arus pertama diberian$ Dosis muat 9loading dose; untu digosin iv adala4 81"

ug=+g<< setiap 3 /am 9dosis total tida melebi4i ",7 mg=4ari; sampai tampa tanda1

tanda perbaian, emudian dilan/utan dosis pemeli4araan$

#$ Mengurangi a5terload 9pada eadaan teanan dara4 tinggi dan dis5ungsi sistoli;

Tela4 dibutian ba40a dengan menurunan teanan dara4 seitar "!1! mmHgmealui pemberian vasodilator aan mengurangi a5terload, se4ingga ter/adi

peningatan stroe volume$ Indiasi pemberian vasodilator adala4 TD) J "!!



mmHg$ <erbagai vasodilator yang tersedia antara lain Na Nitroprusid, &.E1

in4ibitor, &*< an pada edaan 4usus ..< golongan di4idropiridin$

DIABETES MELITUS

De2inisi

Diabetes Melitus 9DM; adala4 suatu sindrom roni gangguan metabolisme

arbo4idrat, protein dan lema aibat etidacuupan seresi insulin pada /aringan

yang ditu/u$9Dorland, !!; DM merupaan eadaan 4ipregliemi roni disertai

berbagai elainan metaboli aibat gangguan 4ormonal yang menimbulan berbagai

ompliasi roni pada mata, gin/al, sara5 dan pembulu4 dara4, disertai lesi pada

membran basalis dalam pemerisaan dengan mirosop eletron$9Mans/oer, !!!;* E#i(l(&i d"n !"/#(r Risi/(

DM disebaban berurangnya produsi dan etersediaan insulin dalam tubu4

atau ter/adinya gangguan 5ungsi insulin yang sebenarnya ber/umla4 cuup$ Insulin

adala4 4ormon yang dilepasan ole4 panreas, merupaan at utama yang

bertanggung/a0ab dalam memperta4anan adar gula dara4 yang tepat$ Insulin

menyebaban gula berpinda4 e dalam sel se4ingga bisa meng4asilan energi atau

disimpan sebagai cadangan energi$ Peningatan adar gula dara4 setela4 maan atau

minum merangsang panreas untu meng4asilan insulin se4ingga mencega4

enaian adar gula dara4 yang lebi4 lan/ut dan menyebaban adar gula dara4

menurun secara perla4an$

+eurangan insulin disebaban adanya erusaan sebagian ecil atau sebagian

besar sel1sel beta pulau langer4ans dalam elen/ar panreas yang ber5ungsi

meng4asilan insulin$ Namun, /ia dirunut lebi4 lan/ut, beberapa 5ator yang

menyebaban DM sebagai beriut$

" Gene#i/ "#"u 2"/#(r /e#urun"n

DM cenderung diturunan atau di0arisan, buan ditularan$ &nggota eluarga

penderita DM 9diabetisi; memilii emunginan lebi4 besar terserang penyait ini

dibandingan dengan anggota eluarga yang tida menderita DM$ Para a4li ese4atan

/uga menyebutan DM merupaan penyait yang terpaut romosom ses atau elamin$

<iasanya aum lai1lai men/adi penderita sesunggu4nya, sedangan aum perempuan

sebagai pi4a yang memba0a gen untu di0arisan epada ana1ananya$



% 6irus d"n %"/#eri

?irus penyebab DM adala4 rubela, mumps, dan 4uman co>sacievirus <($

Melalui meanisme in5esi sitoliti dalam sel beta, virus ini mengaibatan destrusi atau

perusaan sel$ <isa /uga, virus ini menyerang melalui reasi otoimunitas yang

menyebaban 4ilangnya otoimun dalam sel beta$ DM aibat bateri masi4 belum bisa

didetesi$ Namun, para a4li ese4atan menduga bateri cuup berperan menyebaban

DM$

B"h"n #(/si/ "#"u %er"un

<a4an beracun yang mampu merusa sel beta secara langsung adala4 allo>an,

pyrinuron 9rodentisida;, dan streptooctin 9produ dari se/enis /amur;$ <a4an lain adala4

sianida yang berasal dari singong$

d Nu#risi

Nutrisi yang berlebi4an 9overnutrition; merupaan 5ator resio pertama yang

dieta4ui menyebaban DM$ )emain berat badan berlebi4 atau obesitas aibat nutrisi

yang berlebi4an, semain besar emunginan seseorang ter/angit DM$

. Kl"si2i/"si

+lasi5iasi DM yang dian/uran ole4 PE*+ENI 9!""; adala4 yang sesuaidengan lasi5iasi DM ole4 American Dia!etes Association 9&D&; ta4un !"!$

+lasi5iasi etiologi DM:

a DM tipe " 9destrusi sel beta, biasanya men/urus e de5isiensi insulin absolut;

1 &utoimun 9immune mediated ;

1 Idiopati

b DM tipe

<ervariasi muali yg dominan resistensi insulin disertai de5isiensi insulin

relati5 sampai yang dominan de5e seresi insulin disertai resistensi insulin$$

c DM tipe spesi5i lain

1 De5e geneti 5ungsi sel beta



1 De5e geneti er/a insulin

1 Penyait esorin panreas

1 Endorinopati

1 +arena obat atau at imia

1 In5esi

1 )ebab imunologi yang /arang

1 )indrom geneti lain yang beraitan dengan DM

d Diabetes mellitus gestasional$

- P"#(2isi(l(&i

Diabetes tipe I dulu dienal sebagai tipe juvenile onset dan tipe dependen

insulin 9IDDM= "nsulin Dependent Dia!etes #elitus;$ Insidens diabetes tipe I sebanya

#!$!!! asus baru setiap ta4unnya dan dapat dibagi dalam subtipe, yaitu autoimun

9aibat dis5ungsi autoimun dengan erusaan sel1sel beta; dan idiopati 9tanpa buti

adanya autoimun dan tida dieta4ui sumbernya;$ DM tipe I yang autoimun

ditentuan secara geneti dengan ge/ala1ge/ala yang pada a4irnya menu/u proses

berta4ap perusaan imunologis sel1sel yang memprodusi insulin$ Individu yang pea

secara geneti tampanya memberian respons ter4adap e/adian1e/adian pemicu

yang diduga berupa in5esi virus, dengan memprodusi autoantibodi ter4adap sel1sel

beta, yang aan mengaibatan berurangnya seresi insulin yang dirangsang ole4

gluosa$9Price V Kilson, !! Mans/oer d, !!!;Diabetes tipe II dulu dienal sebagai tipe de0asa atau tipe onset maturitas dan

tipe nondependent insulin 9NIDDM= $on "nsulin Dependent Dia!etes #elitus% yang

penyaitnya mempunyai pola 5amilial yang uat$ Indes untu diabetes tipe II pada

embar monoigot 4ampir "!!A$ Transmisi geneti adala4 paling uat dan conto4

terbai terdapat dalam dia!etes a&itan de&asa muda '#(D)%* yaitu subtipe penyait

diabetes yang diturunan dengan pola autosomal dominant$ Diabetes tipe II ditandai

dengan elainan seresi insulin serta er/a insulin$ Pada a0alnya tampa terdapat

resistensi dari sel1sel sasaran ter4adap er/a insulin$ Insulin mula1mula mengiat

dirinya epada reseptor1reseptor permuaan sel tertentu, emudian ter/adi reasi



intraselular yang menyebaban mobilisasi pemba0a 2-T ( gluosa dan

meningatan transport gluosa menembus membran sel$ )eitar 8!A pasien diabetes

tipe II mengalami obesitas$ +arena obesitas beraitan dengan resistensi insulin, maa

eli4atannya aan timbul egagalan toleransi gluosa yang menyebaban diabetes tipe

II$ Pengurangan berat badan seringali diaitan dengan perbaian dalam sensitivitas

insulin dan pemuli4an toleransi gluosa$9Price V Kilson, !! Mans/oer d, !!!;

; M"ni2es#"si Klinis d"n Pene&"/"n Di"&n(sis

Diagosis linis DM umumnya aan dipiiran bila ada elu4an 4as DM

berupa poliuria, polidipsi, poli5agia dan penurunan berat badan yang tida dapat

di/elasan sebabnya$ +elu4an lain yang mungin diemuaan pasien adala4 lema4,

esemutan, gatal, mata abur dan dis5ungsi eresi pada pria, serta pruritus vulva pada

0nita$ 9ustaviani, !!6;

'ia elu4an 4as, pemerisaan gluosa dara4 se0atu !! mg=dl suda4

cuup untu menegaan diagnosis DM$ Hasil pemerisaan adar gluosa dara4

puasa "3 mg=dl /uga digunaan untu patoan diagnosis DM$ -ntu elompo

tanpa elu4an 4as DM, 4asil pemerisaan gluosa dara4 yang baru satu ali sa/a

abnormal, belum cuup uat untu menegaan diagnosis DM$ Diperluan pemastian

lebi4 lan/ut dengan mendapat seali lagi anga abnormal, bai adar gluosa dara4

puasa "3 mg=dl, adar gluosa dara4 se0atu !! mg=dl pada 4ari yang lain, atau

dari 4asil tes toleransi gluosa oral 9TTO; didapatan adar gluosa dara4 pasca

pembeda4an !! mg=dl$ 9ustaviani, !!6;

<eriut adala4 bagan langa4 diagnosti DM dan angguan Toleransi luosa

menurut +onsensus Pereni !""$



Keterangan$

G% & Glukosa %arah uasa, G%S & Glukosa %arah Sewaktu, G%' & Glukosa %arah uasa 'erganggu, (FG & (mpaired Fasting Glucose, 'G' & '

)*+-)



< K($)li/"si

+ompliasi DM dapat dibagi men/adi :

a +ompliasi aut :

a Hipogliemia

b +etoasidosis : i$ +eto &sidosis Diabetium 9+&D;

ii$ Hiper Osmolar Non +etoti 9HON+;

b +ompliasi ronis :

" +ompliasi vasuler :

i mirovasuler :

W mata : 1 retinopati

1 neuropati 9non proli5erati5 = proli5erati5;

1 macular edema

1 atara

1 glauoma

W neuropati : 1 sensori dan motori

1 autonomi

ii$ marovasuler : 1 penyait /antung vasuler

1 penyait pembulu4 dara4 peri5er

1 penyait cerebrovasuler

+ompliasi nonvasuler :

i$ gastrointestinal : 1 diare



1 gastroparesis

ii$ genitourinaria : 1 dis5ungsi eresi

1 e/aulasi retrograde

iii$ mani5estasi dermatologi

# -lus diabetium

= Pen"#"l"/s"n""n

Tu/uan penatalasanaan secara umum adala4 meningatnya ualitas 4idup

diabetisi, yaitu :

a /anga pende

1 meng4ilangnya elu4an dan tanda DM

1 memperta4anan rasa nyaman

1 tercapainya target pengendalian gluosa

b /anga pan/ang

1 tercega4 dan ter4ambatnya progresivitas penyulit miroangiopati,

maroangiopati, dan neuropati

1 tu/uan a4ir penatalasanaan adala4 turunnya morbiditas dan mortalitas

dini DM

-ntu tu/uan tersebut dilauan pengendalian gluosa dara4, teanan dara4, berat

badan, dan pro5il lipid melalui pengelolaan pasien secara 4olisti dengan menga/aran

pera0atan mandiri dan peruba4an tinga4 lau$ Pilar penatalasanaan DM :

a eduasi

b terapi gii medis

c lati4an /asma bronialeni

d intervensi 5armaologis 9Eugene, !!7 &na d, !!7;



DA!TAR PUSTAKA

Eugene, <$ !!7$ +ndocrinolog and meta!olism$ Harrisons Manual o5 Medicine$ <oston :

Mcra0 Hill$

4anie, &$ ,agal antung ronik dalam /uku Ajar "lmu 0enakit Dalam. Edisi I?$ 'ilid III$

Ed )udoyo &$ K$, )etiyo4adi <$, &l0i I$, )imadibrata M$, dan )etiati )$ 'aarta: PusatPenerbitan Departemen Ilmu Penyait Dalam %+-I, pp: "7""1"($

+abo, Peter$ !""$ /agaimana #enggunakan (!at-(!at ardiovaskular 1ecara 2asional.

'aarta: <alai Penerbit %+-I, pp: "8"1!#$

Manurung, D$ ,agal antung Akut dalam /uku Ajar "lmu 0enakit Dalam. Edisi I?$ 'ilid III$

Ed )udoyo &$ K$, )etiyo4adi <$, &l0i I$, )imadibrata M$, dan )etiati )$ 'aarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyait Dalam %+-I, pp: "7!31!B$

Panggabean, M$ M$ ,agal antung dalam /uku Ajar "lmu 0enakit Dalam. Edisi I?$ 'ilid III$

Ed )udoyo &$ K$, )etiyo4adi <$, &l0i I$, )imadibrata M$, dan )etiati )$ 'aarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyait Dalam %+-I, pp: "7!#1!($

Pereni$ !""$ onsensus 0engelolaan dan 0encegahan Dia!etes #elitus 3ipe 4 di "ndonesia

4566. Pereni1Indonesia$

Price, )ylvia &$ Dan 2orraine M$ Kilson$!!7$ 0A3(7"1"(L(," onsep linis 0roses-

0roses 0enakit $Edisi 3 ?olume "$'aarta:E.$

*ani &$ &, )idarta0an )$, &nna -$ !!7$ 1tandar 0elaanan #edik 0/ 0A0D" +disi husus$

'aarta$ %+ -I$

)itompul <$ dan )ugeng I$ !!#$ ,agal antung dalam /uku Ajar ardiologi. Ed *ilantono

2$ I, <araas %$, +aro )$+$, dan *oebiono P$ )$ 'aarta: aya <aru, pp: ""71"!$

)0anton *$ H$ and <aner/ee )$ !!8$ 1&anton’s Cardiolog8 A Concise ,uide to Clinical

0ractice. )i>t4 Edition$ )ingapore: Marono Print Media Pte 2td, pp: 7713!$



Documents

HT Emergency_ Odem Pulmo_ DM Tipe II