Urgencia y emergencia hipertensiva

Aquella elevación intensa de la presión arterial 180-210/120-130 mmHg

Previamente normotensos este límite puede ser

>160/90mmHg

EPIDEMIOLOGÍA

Entre el 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollan una crisis hipertensiva.

Grupo de edad 40-50 años.

Las complicaciones son más graves en aquellos pacientes normotensos previos.

HTA CRÓNICA SEVERA ASINTOMÁTICA.

Hipertensos conocidos de larga evolución.

Hallazgo casual en consulta de rutina.

Abandono del tratamiento, consumo de drogas ilícitas.

Aislamiento y reposo en ambiente tranquilo.

Hogar con ajuste de tratamiento

PRESENTACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

URGENCIA (8%)

• Sin lesión a órgano diana.

• NO pone en riesgo la vida del paciente.

• Normalización gradual de las cifras de PA en <24horas.

• Fármacos orales.


Causas de Urgencia Hipertensiva.

Hipertensión en un gran quemado.* Hipertensión severa postransplante renal.

Hipertensión severa en glomerulonefritis aguda.

Epistaxis severa.

Crisis de esclerodermia. Hipertensión de rebote por retiro de fármacos.*

Hipertensión severa con vasculitis sistémica aguda.

Hipertensión inducida por fármacos.*

Hipertensión en pacientes que requieren cirugía inmediata.

Hipertensión severa y episódica asociada a trauma raquimedular.

Hipertensión postoperatoria.*

EMERGENCIA (80%)

• Compromiso agudo y grave de órganos diana.

• Pone en peligro la vida del paciente.

• Se identifica: cuadros clínicos variados y no por cifras de PA.

• Reducción inmediata de la TA (<1 hora).

• Medicamentos vía IV.


Causas de Emergencia Hipertensiva.

Encefalopatía Hipertensiva. Preeclampsia – Eclampsia.

Hipertensión maligna. Estados de excesos de catecolaminas.Crisis de feocromocitoma.

Insuficiencia renal rápidamente progresiva.

HTA inducida por fármacos.Cocaína, ciclosporinas, fenilpropanolamina.

HTA severa asociada a complicaciones cardiovasculares.

Hemorragia intracerebral, subaracnoidea. Trauma de cráneo.

HTA severa asociada a complicaciones cardiacas.

IAM. Angina, Disección aórtica. FV aguda.

Hipertensión severa y episódica asociada a trauma raquimedular.

PSEUDOCRISIS HIPERTENSIVA.

Elevaciones transitorias de la PA que aparecen en distintas situaciones patológicas, constituye un fenómeno secundario

asociado a las mismas.

Tratamiento orientado a la enfermedad de base.

- Dolor.- Estrés emocional.- Vértigo periférico.

- Lesiones medulares.- Hipoxemia.- TCE con HEC.


SIGNOS Y SÍNTOMAS

Urgencia Hipertensiva

Emergencia Hipertensiva

Cefalea.

Epistaxis.

Dolor torácico.

Disnea.

Mareos.

Agitación psicomotriz.

Déficit neurológico.

Vértigo.

Parestesias.

Vómitos.

Arritmias.

Distribución de la emergencia.

Neurológicas• Accidente Cerebrovascular Isquémico.• Hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea.• Encefalopatía hipertensiva.

Cardiovasculares• Síndrome coronario agudo (Angina inestable e IAM)• Fallo cardíaco y edema agudo de pulmón• Disección aguda aorta

Renales• Hematuria o fracaso renal agudo

Embarazo• Preeclampsia o eclampsia

Sx clínico agudo caracterizado por un déficit neurológico de más de 24 h de aparición en ausencia de

alguna otra causa vascular

Accidente cerebrovascular isquémico NEUROLÓGICAS


Manifestaciones clínicas

Alteraciones visuales AfasiaParesia

Hemiaparesia

HemiplejiaAtaxia

Disartria

Dx

TAC


La TA en estas situaciones mejora espontáneamente durante los primeros días de evolución.

La reducción en la TA implica una disminución del flujo sanguíneo cerebral potencialmente peligroso, sobre todo si se produce de una forma brusca.

En la fase aguda de la isquemia cerebral los mecanismos de regulación del flujo cerebral están alterados


La terapia farmacológica antihipertensiva se tiene que usar sólo en pacientes con cifras de TAD superiores a 120-130 mmHg.

El objetivo es una reducción no superior al 20 % en las primeras 24 horas.

El labetalol es el agente de elección


Es la irrupción súbita de sangre en el espacio subaracnoideo craneal o espinal

Hemorragia subaracnoidea NEUROLÓGICAS


Manifestaciones clínicas

Cefalea Vómito

Rigidez de la nuca Deterioro del Edo de alertaDéficit neurológico agudo


• La elevación de la TA no va a mejorar de forma espontánea en los primeros días de evolución.

• Se deben disminuir las cifras TA paulatinamente para evitar el aumento del sangrado

• Y el riesgo de producir una isquemia cerebral debido a una inadecuada perfusión cerebral que coexiste con el vasoespasmo

•Disminuir 25% de Ta en !2 a 24 h

•El nicardipino es el fármaco de elección debido a que disminuye el vasoespasmo.


Síndrome coronario agudo (AI e IAM)

2 objetivos de Tx:

Disminuir la demanda de oxígeno del miocardio

Bloquear la activación neurohormonal

La nitroglicerina /bloqueantes betaadrenérgicos (esmolol) o IECA son las opciones más indicadas

CARDIOVASCULARES

FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA YEDEMA AGUDO DE PULMÓN

HTA disfunción del VI requerimientos O2 miocárdicos por vol. de fin de diástole.

resistencia a la eyección del VI = IC secundaria a HTA. disnea, tos, expectoración. Crepitantes basales + IY + 3ero 4to ruido. ECG = hipertrofia ventricular con patrón de sobrecarga sistólica

RX tórax = Cardiomegalia sin signos de hipertensión pulmonar.

Vasodilatadores (Nitropusiato de sodio). Fármacos que reducen la precarga y la poscarga:

1. Diuréticos de asa (furosemida)2. IECA (Captopril vía oral o el Enalapril vía IV)

CARDIOVASCULARES

DISECCIÓN AGUDA

AÓRTICA

Desgarro de la íntima hematoma entre la íntima y la media desgarra la pared del vaso en forma anterógrada.

Diagnóstico. Dolor restroesternal: súbito-intenso-irradiado a región escapular. Síncope + Paraplejía +paraparesia + Cefalea + Disnea + Hemoptisis. Confirmado por ecocardiograma transesofágico.

Tratamiento.• TAS 100-120 mmHg y una FC 60x´• Fármacos con poder vasodilatador y bloqueante de los receptores

beta-adrenérgicos = reducir la velocidad de la contracción ventricular,

CARDIOVASCULARES

DISECCIÓN AGUDA

AÓRTICA CLASIFICACIONES

STANFORD

Tipo A / Proximal. La disección involucra a la aorta ascendente independientemente del origen de la disección.

Tipo B / Distal. La que la disección se localiza en cualquier parte de la aorta que no sea la aorta ascendente,

CARDIOVASCULARES

DISECCIÓN AGUDA

AÓRTICA CLASIFICACIONES

BAKEY.

• Tipo 1. Se origina en la aorta descendente y se propaga mas allá del arco aórtico pudiendo alcanzar la aorta abdominal.

• Tipo II. Se origina en la aorta ascendente, sin involucrar vasos del cuello.

• Tipo III. Se origina en la aorta descendente después de la salida de la arteria subclavia.

HIPERTENSIÒN ACELERADA

MALIGNA

Cuadro de HTA severa + edema de papila.RETINOPATÍA HIPERTENSIVA Grado IV de Keith-Wegener.

Aumento de las RVS por concentración plasmática de: Angiotensina II, catecolaminas, vasopresina, sustancia P. Necrosis fibrinoide de las arteriolas disfunción = isquemia tisular.

Afectación en la Función renal = hematuria y proteinuria.

Cefalea, alteraciones visuales uni / bilaterales. Lograr control de TAD 100-105mmHg

RETINOPATÌA

HIPERTENSIVA

HTA benigna.

Estenosis esclerosis moderada de las arterias retinianas.

Esclerosis de las arteriolas retinianas.

Reflejo luminoso exagerado.

Compresión venosa de las cruces arteriovenosas.

Retinopàtìa angioplàstica moderada.

Edema retiano.

Manchas algodonosas y hemorragias.

Esclerosis y lesiones espasticas de las arterias rtinianas.

Hipertensión maligna.

GIII + edema del disco óptico.

Función renal y cardiaca afectada.

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Clasificación deKeith-Wegener.

HIPERTENSIÒN ACELERADA

MALIGNA

RENALES

Sospecha = HTA severa, hematuria, elevación de azoados y uroanálisis con cilindros y proteinuria.

TRATAMIENTO, Reducir PAM en un 10-15% primeras 2 horas, 10-15% en 6-12 horas.

No producir hipotensión hipoperfusión y deterioro de la FR.

Feldopán y el Nitropusiato, *Dialítico pocas veces requerido.

Hematuria o fracaso renal agudo.

HTA >140/90mmHg + >300mg/24 hrs + edema.Después delas 20 semanas de gestación.

12% de los embarazos18% de las muertes maternas.

CLINICA. Cefalea.

Alteraciones visuales.

Epigastralgia.

Cr (1.2 mg/dl),

Plaquetopenia (100 000 por mm3).

Anemia hemolítica microangiopàtica,.

Lactato deshidrogenasa y enzimas hepáticas.

EMBARAZO

EMBARAZO

TRATAMIENTO. Expansión de volumen.

Sulfato magnésico 4-6g en suero glucosado al 5% en 15-20min seguida de perfusión continua de 1-2 g/h.

Manejo HTA (TAD 100mm-hg).No comprometer flujo cerebral y placentario.

Hidralazina

Alfa-metildopa

Labetalol Nicardipino

Nitropusitato IECAS

Evaluación inicial

1. Diferenciar entre:

- HTA crónica severa asintomática

- Urgencia hipertensiva

- Emergencia hipertensiva

Cifras elevadas de TA

Evaluación inicial

Anamnesis

1

•Antecedentes de HTA, crisis hipertensivas previas, medicación antihipertensiva y su cumplimiento y cifras habituales de TA

2

•Presencia de otros FR cardiovascular: DM, dislipidemia y tabaquismo

•Uso de fármacos y drogas (cocaína o anfetaminas)

3•Sintomatología asociada

Dolor o estrés emocionalCefalea (asociada a encefalopatía hipertensiva) Dolor torácicoDisnea u ortopnea; Alteraciones visuales (neurológica)

Exploración física

1) Medición TA con paciente en reposo

2) Auscultación cardiopulmonar

3) Exploración neurológica

4) Examen del fondo de ojo(detectar la presencia de edema de papila y ver grado de retinopatía

hipertensiva)

Hacer 3 mediciones en c/miembro separadas x 2 minutos entre ellasdespreciar 1ª y hacer la media de lasdos últimas

Pruebas complementarias

Hemograma

• Descartar • anemia

hemolítica microangiopática

QS + ES

• Cifras de glucemia, creatinina

• Marcadores de lesión miocárdica (troponinas, CKMB

EGO

• Proteinuria • Hematuria

Pruebas complementarias

•Detectar cambios isquémicos•Evidencias de hipertrofia ventricular izquierda.ECG

• índice cardiotorácico• Dilatación de cavidades• Arco aórtico, hilios y vascularización

Rx tórax

• En caso de IR• Feocromocitoma

Ecografía abdominal

• Emergencias hipertensivas c/ disminución del nivel de conciencia TAC

Abordaje terapéutico

Urgencia vs Emergencia

Descenso de la TA gradual en un período de tiempo de 24 a 48 horas

Administración de medicamentos VO

Reducción TA inmediata x vía IV

Finalidad primordial del tx es terminarcon el daño al órgano diana afectado

El objetivo con la terapia intravenosa es bajar la TAD un 10 %-15 % o hasta cifras en torno a los 110 mmHg.

Manejo farmacológico.

NIFEDIPINO10 y 20mg

Calcioantagonista de acción corta.

MA: Vasodilatación periférica con

taquicardia refleja.

Inicio de acción 5-10min, eficacia máxima 30-

60min, duración 6 horas.

10mg 20 mg

Desuso sublingual por:

Descenso incontrolado y brusco de la TA

Fenómeno de robo en ciertos lechos vasculares.

Taquicardia refleja por liberacion de catecolaminas

Contraind.IAM

Ancianos


CAPTOPRIL25 y 50mg

IECASublingual

Efecto en 90-120 minutos.

ContraindicaciónHiperpotasemia,

IR avanzada, embarazo.


CLONIDINA0.1 mg

Inicio de acción entre 30min y 2 horas,

duración 6-8 horas.

Descenso paulatino de la TA.

EF = Sedación.

Manejo Farmacológico

TIPO DE EMERGENCIAS FÁRMACO DE ELECCIÓN TENSION ARTERIAL OBJETIVO

NeurológicasEncefalopatía hipertensivaHemorragia intracerebral o ictus

Labetalol o nitroprusiatoLabetalol, fenoldopam o nicardipino

20% en 1-3 h20% en las primeras 24 h

CardiovascularesSíndrome coronario agudo

Fallo cardíaco y edema agudo de pulmón

Nitroglicerina o betabloqueantes adrenérgicosIECA y/o nitroglicerina, fenoldopam (sin función renal alterada)

20% en 1-3 horas

Hasta mejora de la sintomatología

RenalesHematuria o fracaso renal agudo Fenoldopam 10%-20% en primeras 24 h

Exceso de catecolaminasFeocromocitoma

Ingestión de cocaína

Fentolamina

Fentolamina

Hasta el control de los paroxismos20% en 2-3 horas

EmbarazoPreeclampsia o eclampsia α-metildopa o hidralacina 90 mmHg de TAD

Criterios de Ingreso

La urgencia, generalmente no requiere ingreso, solo en sospecha de HTA secundaria:

Gente joven que no se sabe hipertensa.

Lesión en órganos diana. - Alteración en la función renal. - Hipertrofia ventricular izquierda en el ECG. - Retinopatía avanzada (Grado III –IV de Keith-

Wegener.

Toda emergencia hipertensiva precisa un ingreso hospitalario.

Manejo después de la crisis.

Precisan ajuste de tratamiento. - Remitirlos a control en su centro de salud.

Si no estaba diagnosticado. - Diagnóstico basado en las recomendaciones

internacionales. - Tomar decisiones terapéuticas. - Seguimiento en su centro de salud.

Education

Urgencia y emergencia hipertensiva