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Crisis hipertensiva: ¿urgencia o emergencia?By Charly Arámburu 13/11/2013 Cardiología, Urgencias 6 comentarios

Típico: rotando en urgencias llega un paciente con 190/100 mmHg: ¿urgencia o

emergencia? A continuación te decimos cómo distinguirlas, su manejo, así como

datos clave.

La crisis hipertensiva es un síndrome que se caracteriza por aumento agudo de la

TA con (emergencia) ó sin (urgencia) daño a órgano blanco. La falsa crisis

hipertensiva es la elevación transitoria de la TA no patológica, que puede estar

relacionada a estrés.

Sin daño a órgano blanco: urgencia.

Con daño a órgano blanco: emergencia.

Es importante saber que la regulación del flujo cerebral se maneja por medio de la

presión arterial media (PAM). El rango normal es de 60 a 120 mmHg. Al existir un

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aumento súbito ocurre una vasoconstricción, y con ello una disminución en el flujo

sanguíneo. Por arriba de 200 mmHg ocurre una vasodilatación con el consiguiente

edema cerebral. Dentro de las causas de la crisis hipertensiva se deben considerar

dos grupos de pacientes: pediátricos y adultos. En la infancia generalmente es

secundaria a patología renal (p. ej, displasia fibrorenal), fármacos (p. ej,

corticoides) o de origen metabólico (en el recién nacido la causa principal es la

coartación de la aorta). En el adulto, el 90% de los casos (o más) surge por

hipertensión primaria o esencial, seguida de la preclampsia (8%), y el resto por

hipertensión secundaria.

Clínica básicaTensión arterial diastólica > 140 mm Hg

Hallazgos de la fondoscopía: hemorragias, exudados, papiledema

Hallazgos cardíacos: destacado impulso apical, cardiomegalia e insuficiencia

cardíaca congestiva

Hallazgos renales: oliguria, azotemia

Hallazgos gastrointestinales: náuseas, vómitos

Hallazgos hematológicos: hemólisis microangiopática

Actúa inmediatamente si el paciente tiene:Hipertensión acelerada-maligna con papiledema

Encefalopatía hipertensiva

Infarto cerebral aterotrombótico con hipertensión grave

Hemorragia intracerebral

Hemorragia subaracnoidea

Disección aórtica aguda cardíaca

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

Infarto agudo de miocardio o inminente

Tras cirugía de bypass coronario

Glomerulonefritis aguda renal

Crisis renales de enfermedades vasculares del colágeno

Hipertensión severa tras un trasplante riñón

Feocromocitoma

Consumo de alimentos o medicamentos que interaccionan con inhibidores

de la monoaminooxidasa

Consumo de drogas simpaticomiméticas (cocaína)

Hipertensión en rebote, tras la interrupción brusca de los fármacos

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antihipertensivos

Eclampsia

Hipertensión severa quirúrgica, en pacientes que requieren cirugía inmediata

Hipertensión postoperatoria

Sangrado postoperatorio de los puntos de sutura vascular

Quemaduras corporales severas

Epistaxis severas

Púrpura trombocitopénica idiopática

Urgencia hipertensiva

Elevación súbita de la TA (>180/110 mmHg) sin daño a órgano blanco; la vida del

paciente no corre peligro. El cuadro clínico consta por lo general de: cefalea severa

(22%), epistaxis (17%), ansiedad (15%), agitación psicomotriz (10%) y fatiga (10%). Si

existe aumento súbito de la TA sin cuadro clínico, se debe pensar en una

hipertensión arterial sistémica (HAS) descontrolada; además, la cefalea no suele

ser tan severa. Para el diagnóstico se deben considerar los antecedentes

familiares, si existe HAS previa, el tiempo de evolución, si recibe medicación y ha

habido abandono del mismo, si hay enfermedad renal previa, y el consumo de

drogas recreativas.

Dentro del examen físico, se debe hacer un registro de la TA con el paciente en

bipedestación y sentado; en extremidades superiores y en inferiores. Se debe

realizar además fondoscopía de luz, valoración cardiovascular (arritmias, soplos,

galope), neurológica (orientación, estado de conciencia, etc.), torácica (edema

pulmonar) y abdominal. Dentro de los exámenes complementarios son de utilidad

el ECG, citometría hemática con frotis de sangre periférica, urea, creatinina,

electrolítos sericos, Rx de tórax y EGO.

El tratamiento se realiza de manera ambulatoria o de corta estancia y por vía oral.

La PAM no debe disminuir más de 25% en los primeros 7 días; y tensión arterial a

no menos de 140/90 mmHg en los mismos 7 días posteriores a la primera semana

de tratamiento. En caso de aneurisma disecante de la aorta, se disminuye hasta

120/75 mmHg. Se utiliza por lo general un IECA VO o sublingual, con un inicio de

acción aproximado a los 15 o 30 minutos, la dosis se repite a la 1 o 2 horas hasta

lograr la meta.

Emergencia hipertensiva

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Elevación súbita de la TA (por lo general >200/130 mmHg) con daño a órgano

blanco manifestado como: encefalopatía hipertensiva, eclampsia, edema agudo de

pulmón, angina inestable, EVC, aneurisma disecante de la aorta, papiledema,

hemorragia retiniana o IAM. Cabe aclarar que, si existe daño a órgano blanco,

aunque no se encuentre una presión muy elevada se clasifica como emergencia

hipertensiva. No debe bajarse la PAM más de 25% en las primeras dos horas (a

excepción del aneurisma disecante de la aorta), y TA a no menos de 140/90 mmHg

en las siguientes tres horas. Para el diagnóstico de la emergencia se utiliza lo

mismo que en la urgencia, haciendo énfasis en los datos que orientan a daño de

órgano blanco (cerebro, riñón, retina, corazón, sistema arterial periférico).

El descenso farmacológico de la PAM no debe ser

mayor a 25% en las primeras dos horas.

Dentro de la exploración oftalmológica se utiliza la clasificación de Keith-Wagener-

Baker. El manejo siempre debe establecerse en el servicio de terapia intensiva,

para un control exhaustivo de la PAM mediante medicación IV. Los tres fármacos

principales para descender la TA en la emergencia hipertensiva son:

1. Nitroprusiato sódico: 0.25 a 0.3 mcg/kg/min IV inicial, seguido de 0.5

mcg/kg/min. cada pocos minutos hasta lograr la presión deseada; disminuye

la pre y post carga, indicado en urgencia hipertensiva refractaria a

tratamiento. Evitar contacto con la luz debido a formación de cianuro.

Antídoto: Hidroxicobalamina.

2. Hidralazina: En embarazadas, dosis inicial 5-10 mg IV, seguida de 5 a 10 mg

cada 20 a 30 min.

3. Nitroglicerina: 5 a 10 mcg/kg/min; de primera elección en angina de pecho, IC

izquierda o edema pulmonar.

La fentolamina es el medicamento de elección en la emergencia hipertensiva

causada por feocromocitoma. Al disminuir la presión arterial, se evitan las

complicaciones cardiovasculares como IC izquierda, EVC o IAM.

ReferenciasRosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 84: Hypertension. In Rosen’s emergency

medicine: Concepts and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier

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Saunders.

Mann, D., Zipes, D., Libby, P., Bonow, R. & Braunwald, E. (2015). Braunwald’s

heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA:

Elsevier/Saunders.

Tintinalli, J. (2011). Chapter 57: Hypertension. In Tintinalli’s emergency

medicine: A comprehensive study guide (7th ed.). New York: McGraw-Hill,

Companies.

[lastupdated] con la colaboración de Karen Vazquez

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Author

Charly ArámburuMédico por la Universidad de Guadalajara. Cocreador y cofundador

de Sapiens Medicus y Cursalia. Innovador nato y emprendedor en

serie. Apasionado de la neurociencia y futuro neurocirujano.

Montañista y mountain biker. Twitter: @charlyaramburu

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raul • hace 4 días

buena pregunta .... en primer nivel .. el manekp adecuado cual seria ? △ ▽

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Senderos • hace 5 días

Yo tengo la duda en caso de estar en primer nivel, cual sería el.manejo? Es decir la referenciasi, pero mientras no se le da nada ?

△ ▽

• Responder •

Fernando León Walteros • hace 5 días

Muchas gracias. Muy útil por lo actualizado. △ ▽

• Responder •

Juan Sebastian • hace un año

Cual seria el medicamento de eleccion en la emergencia hipertensiva con diseccion aortica? △ ▽

• Responder •

Sapiens Medicus • hace un añoModer. > Juan Sebastian

Gracias por tu pregunta Juan. Los medicamentos siguen siendo los mismos que semencionan para la emergencia. Lo que cambia es a cuanto debemos de bajar lapresión, que en este caso sería 120/75 mmHg.

△ ▽

• Responder •

Juan Sebastian • hace un año> Sapiens Medicus

Gracias, he escuchado mucho el labetalol ya que al NO aumentar la FC, puedeejercer un efecto protector en la isquemia coronaria secundaria a diseccionaortica con compromiso proximal (Tipo A y B de Debakey o A de Stanford)

1△ ▽

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M O R E P O S T S B Y C H A R LY A R Á M B U R U

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