KELOMPOK I

Deni Akbar AsnuMusrianto

Rika AnandaSriwahyuni

Syarifah Ningsih

KONSEP MEDIS

Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).

A. DEFINISI

B. KLASIFIKASI STROKE

1. Stroke Hemoragik

2. Stroke Non Hemoragik

C. ETIOLOGI

1. Hipertensi,

2. Aneurisma pembuluh darah cerebral

3. Kelainan jantung / penyakit jantung

4. Diabetes mellitus (DM)

5. Usia lanjut

D. PATOFISIOLOGI

1. Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

2. Stroke hemoragikPembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian.

KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. ANAMNESIS

Identitas klien

Keluhan Utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

2. PEMERIKSAAN FISIK1) Keadaan umum2) B1 (Breathing)3) B2 (Blood)4) B3 (Brain)5) B4 (Bladder)6) B5 (Bowl)7) B6 (Bone)

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1) Angiografi serebral2) Lumbal fungsi3) ST Scan4) MRI5) USG Doppler6) EEG

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya meningkatnya volume intracranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebral.

2. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan oedema otak.

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.

C. INTERVENSI

DX I (Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya meningkatnya volume intracranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebral.Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klienKriteria :Klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual dan muntah, GCS : 4,5,6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal

1. Kaji factor penyebab dari situasi/ keadaan individu/penyebab, penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIKRasional : deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologi/ tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan

2. Monitor TTV tiap 4 jamRasional : suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari outoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi likal vaskularisasi darah serebral. Dengan peningkatan tekanan darah atau diastolic maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intracranial.

3. Evaluasi pupil Rasional : reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gabungan nervus/saraf jika batang otak terkoyak

4. Monitor temperature dan pengaturan suhu lingkunganRasional : panas merupakan reflex dari hipotalamus, peningkatan kebutuhan metabolism dan O2 akan menunjang peningkatan TIK

5. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari pengggunaan bantal yang tinggi pada kepala.Rasional : perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intracranial.

DX II (Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan oedema otak.Tujuan :Dalam waktu 2x24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimalKriteria :Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan kejang. GCS 4,5,6, pupil isokor, reflex cahaya (+) TTV normal

1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TIK dan akibatnyaRasional : Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

2. Baringkan klien (bedrest total) dengan posisi terlentang tanpa bantalRasional : perubahan pada tekanan intracranial akan dapat menyebabkan resiko terjadinya herniasi otak.

3. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS Rasional : dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut

4. Monitor TTV Rasional : pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi.

5. Monitor input dan outputRasional : hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan risiko dehidrasi terutama pada pasien tidak sadar, nausea yang menurunkan intake per oral.

DX III (Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.Tujuan :Dalam waktu 2x24 jam klien mampu meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi.Kriteria :Bunyi nafas terdengar bersih, ronchi tidak terdengar, trachealtube bebas sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan secret di saluran pernafasan.

1. Kaji keadaan jalan nafasRasional : obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi secret, sisa cairan mucus, perdarahan, bronchospasme, dan posisi dari tracheostomi/selang endotracheal yang berubah.

2. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara nafas pada kedua paruRasional : pergerakan dada yang simetris dengan suara nafas yang keluar dari paru-paru menandakan jalan nafas tidak terganggu.

3. Lakukan pengisapan lendir jika diperlukan, batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau lebih. Gunakan kateter pengisap yang sesuai, cairan fisiologi steril. Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan pengisapan dengan ambubagRasional : pengisapan lendir tidak selama dilakukan terus menerus, dan durasinya pun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.

4. Anjurkan klien mengenai teknik batuk selama pengisapan, seperti : waktu bernafas panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasiRasional : batuk yang efektif dapat mengeluarkan secret dari saluran nafas

5. Atur/ubah posisi secara teratur (tiap 2 jam )Rasional : mengatur pengeluaran secret dan ventilasi segmen paru-paru, mengurangi risiko atelektasis.