askep strok non hemoragik

BAB I

PENDAHULUAN

  Definisi

            Stroke adalah sindrom klinis yang awal, timbulnya mendadak progresi cepat berupa defisit neurologis lokal atau global yang

berlangsung 24 jam atau lebih, dapat langsung menimbulkan kematian yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak

non traumatik.  

  Etiologi

            Penyebab utama terjadinya stroke adalah :

1. Trombosis

Merupakan penyebab tersering dan stroke trombosis, ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke, biasanya ada kaitannya dengan

kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis.

2. Embolisme

Merupakan urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus berasal dari suatu

trombus dalam jantung.

3. Perdarahan Serebri

Termasuk dalam urutan ketiga dari semua penyebab utama stroke. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri.

  Manifestasi Klinik

            Gejala utama adalah defisit neurologik mendadak/subakut, yang didahului gejala prodromal, biasanya terjadi waktu istirahat atau

bangun pagi.  

  Faktor Resiko

Yang tidak dapat diubah         :     Usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium.

Yang dapat diubah                 :     Hipertensi, diabetes melitus, merokok penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, obesitas.

  Penatalaksanaan

            Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC, pertimbangan intubasi bila keadaan stupor atau koma/gagal napas. Pasang jalur intravena,

beri O2 : 2-4 liter/menit melalui kanole nasal dan hindari pemberian makanan melalui mulut. Pemeriksaan EKG dan foto thoraks, pengambilan

sampel untuk pemeriksaan darah tegakkan diagnosa berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, CT-Scan kepala.

  Pencegahan

-   Memasyarakatkan gaya hidup sehat, bebas stroke

-   Modifikasi gaya hidup beresiko stroke dan faktor resiko

-   Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin

-   Penggunaan obat-obat sesuai dosis

-   Tindakan-tindakan invasif

  Pemeriksaaan Diagnostik

Angiografi serebral       :    Membantu menemukan penyebab stroke.

                     :    Menemukan adanya edema, hematoma, iskemia kepala dan infark.

Pungsi lumbal              :    Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral dan tekanan intrakranial.

                     :    Mengidentifikasi masalah dan mungkin memperlihatkan adanya lesi spesifik.

PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

 

BAB II

CONTOH KASUS

I.          PENGKAJIAN

A.    Identitas Klien

N a m a                               :   Tn J.W

Umur                                  :   60 Tahun

Kelamin                              :   Laki-laki

Status                                 :   Kawin

Pendidikan Terakhir           :   SMA

Pekerjaan                           :   Swasta

Agama                                :   Kristen Protestan

Suku/Bangsa                      :   Minahasa/Indonesia

                       :   Talete II Ling I

Tgl. MRS                            :   05 Agustus  2006

Tgl. Pengkajian                   :   12 Agustus 2006

B.    Identitas Penanggung Jawab

N a m a                               :   M.W

Umur                                  :   26  Tahun

Jenis Kelamin                     :   Perempuan 

Pekerjaan                           :   IRT

Alamat                                :   Talete II  Ling I

Hubungan dengan klien     :   Anak

II.         RIWAYAT KESEHATAN

A.    Keluhan utama

Tangan kiri dan kaki kiri lemah, lidah kaku

B.     Riwayat penyakit sekarang

Tangan kiri dan kaki kiri lemah dan sulit untuk digerakan. Yang dirasakan penderita kurang lebih 3 jam sebelum masuk rumah sakit dan juga

lidah terasa kaku, sulit untuk berbicara dan mulut moncong baru pertama kali dirasakan oleh penderita dan bibir miring ke kiri, kejang tidak

ada, pusing tidak ada, sakit kepala tidak ada. Oleh keluarga, penderita di bawah ke RSU Bethesda Tomohon. 

C.    Riwayat penyakit dahulu

Penderita pernah mengalami penyakit hipertensi kurang lebih 6 tahun yang lalu, obat terkontrol.

D.    Riwayat penyakit keluarga

Berdasarkan pengkajian, dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit stroke dan hipertensi.

E.     Keluhan saat pendataan

Saat pendataan, penderita mengeluh tangan kiri dan kaki kiri masih lemah, sulit untuk digerakan, sulit untuk berbicara dengan jelas, pasien

nampak cemas.

                                               III.        POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1.    Nutrisi / cairan

:   Makan       ;     frekuensi 3x /hari, jenis : nasi, ikan, buah, nafsu makan baik.

    Minum       ;     5-6 gelas/hari kurang lebih 1000 ml, jenis : air putih, kopi, teh.

:   Makan       ;     frekuensi 3x /hari, jenis : nasi, ikan, sayur, buah atau bubur, nafsu makan baik, porsi makan yang disajikan dapat dihabiskan. 

    Minum       ;     5-6 gelas/hari kurang lebih 1000 ml, jenis : air putih.

2.    Istirahat dan tidur

Tidur Malam   ; 7-8 jam (jam 21.00-06.00)

Tidur Siang     ;  1-2 jam

Tidur Malam   ; 6-7 jam, tidak ada gangguan tidur.

Tidur siang      ;  ½ - 1 jam.

3.    Eliminasi

       :   BAB    ;    1x /hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan.

           BAK    ;    4-5x /hari, warna kuning, jernih, bau khas amoniak.

       :   BAB    ;    1x /hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas.

           BAK    ;    3-4x /hari, warna kuning jernih, bau khas amoniak, volume kurang lebih 200 cc tiap kali BAK.

4.    Personal hygiene

- Sebelum sakit         :   Mandi 1-2x /hari, sikat gigi, cuci rambut, ganti baju sesuai kebutuhan. 

- Saat kaji                  :   Pasien hanya di lap dengan kain basah dan ganti baju dibantu oleh perawat dan keluarga.

5.    Aktivitas dan olahraga

Sebelum sakit        :   Di rumah pasien tidak mengalami gangguan aktivitas dan bekerja dengan baik.

Saat kaji                 :   Aktivitas pasien terbatas, pasien merasa lemah saat akan beraktivitas.

6.    Ketergantungan

Merokok                    :   Pasien merokok 3-4 batang / hari

Alkohol                      :   Kadang-kadang

Obat-obatan              :   Obat darah tinggi (Captopril)                                

IV.       PEMERIKSAAN  FISIK

  Penampilan Umum

Keadaan umum      :   Pasien tampak lemah.

Kesadaran               :   Compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah         :      130/80 mmHg        

                  :      88 x/m      

                 :      22 x/m      

Suhu Badan              :      36,8 0C     

Kulit                 :     Warna kulit albino, lembab, teraba hangat, turgor kulit baik, tidak adanya lesi.

Kepala

- Inspeksi        :     Bentuk kepala bulat, simetris, warna rambut kuning keemasan bersih dan terpelihara.

- Palpasi          :     Kulit kepala licin, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi kulit.

Mata                :     Simetrsi kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterus, tidak terdapat secret, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Telinga            :     Bentuk simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen.

Hidung            :     Mukosa hidung baik, warna merah muda, tidak ada nyeri tekan daerah sinus.

Mulut               :     Bibir agak miring ke kiri, mukosa oral warna merah muda, kemampuan berbicara terganggu, kata-kata yang diucapkan oleh pasien kurang jelas.

Leher               :     Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, vena jugularis tidak ada kelainan.

Dada

- Inspeksi        :     Pernapasan tenang, bentuk toraks sedikit cembung, gerakan toraks simetris, saat bernapas usaha minimal.

- Palpasi          :     Trakea terletak digaris tengah, tidak ada nyeri tekan pada toraks, tidak teraba massa.

- Perkusi         :     Resonansi (intensitas keras, nada rendah, durasi panjang).

- Auskultasi     :     Suara normal.

Jantung

- Inspeksi        :     Tampak denyutan apeks jantung, sternum dan iga tidak terangkat.

- Palpasi          :     Tidak teraba pukulan jantung atau getaran “vibrasi” denyut apeks teraba.

- Perkusi         :     Dari batas resonansi paru sampai jantung terdengar suara redup pada garis midklavikular.

- Auskultasi     :     Ritme reguler, bunyi S1-S2 normal, irama teratur.

Abdomen        :

- Inspeksi        :     Umbilikus terletak di garis tengah, sedikit di bawah pusat abdomen, menonjol keluar. Bentuk simetris agak cembung, tidak terlihat massa.

- Palpasi          :     Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, denyutan nada aorta abdominal teraba, di daerah abdomen atas.

- Perkusi         :     Tidak ada acites.

- Auskultasi     :     Tidak ada bising usus.

Genetalia        :     Bersih, tidak ada kelainan

Anus                :     Tidak ada kelainan

Ekstremitas atas           :   Tangan kiri lemah, sulit untuk digerakan, pada tangan kanan terpasang Infus RL 20 tetes/menit.

Ekstermitas bawah       :   Kaki kiri lemah dan sulit untuk digerakan, akral hangat.

V.        DATA SOSIAL

-    Hubungan dengan lingkungan keluarga dan orang lain baik, tidak ada masalah.

-    Peran dalam keluarga sebagai kepala keluarga.

-    Individu pendukung lain : istri dan anak-anak

-    Bahasa yang digunakan sehari-hari : bahasa Melayu Manado atau bahasa Indonesia.

                                                

VI.       DATA  PSIKOLOGIS

Status emosional        :   Pasien adalah orang yang dapat mengendalikan emosinya.

Perilaku koping          :   Pasien biasanya mendiskusikan masalahnya dengan istrinya.

Saat pengkajian         :   Pasien kooperatif, pasien menerima setiap tindakan yang diberikan, dan mau menjawab setiap pertanyaan yang diberikan, meskipun

terkadang apa yang diucapkan pasien kurang jelas.

VII.      DATA  SPIRITUAL

                       :   Pasien menganut agama Kristen Protestan.

                       :   Pasien yakin dengan agama yang dianutnya.

                       :   Pasien aktif dalam kegiatan ibadah kolom dan ibadah pada hari Minggu.

Keyakinan tentang penyakit                  :   Pasien yakin bahwa penyakit adalah gangguan kesehatan.

Keyakinan tentang penyembuhan        :   Pasien yakin bahwa kesembuhan berasal dari Tuhan.

VIII.    DATA   PENUNJANG

-  Diagnosa medik      :    Stroke Non Hemoragik

-  Terapi medik           :    Infus RL 20 tetes/menit

                                        Neurotam 4 x 3 gram/IV

                                        Brainact 1 x 500 mg / IV

              Ranitidin  2 x 1 ampul/IV

                                  

  PENGELOMPOKKAN  DATA

Data Subjektif :

-  Pasien mengeluh tangan kiri dan kaki kiri lemah serta sulit digerakan.

-  Pasien mengeluh sulit untuk berbicara.

-  Pasien mengeluh lemah untuk beraktivitas.

-  Pasien mengatakan lidah kaku.

Data Objektif :

-  Keadaan umum lemah

-  Kemampuan berbicara pasien terganggu, kata-kata yang diucapkan kurang jelas.

-  Tangan kiri dan kaki kiri lemah.

-  Terpasang Infus RL 20 tetes/m pada tangan kiri.

-  Tanda-tanda Vital :

TD       :   130/80 mmHg

N         :   88 x/m

R         :   22 x/m

SB       :   36,8 0C

-  Kebutuhan ADL (makan, minum, BAK/BAB, mandi, ganti pakaian) dibantu oleh perawat dan keluarga. 

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISIS  DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

  Subjektif  :

-   Pasien mengeluh tangan kiri dan

kaki kiri lemah, sulit untuk

digerakan.

  Objektif  :

-   Tangan kiri dan kaki kiri lemah.

Interupsi aliran darah ke otak

Gangguan/kerusakan

neuromuskuler

Kelemahan/kelumpuhan

sebagian atau seluruh anggota

badan  

Kerusakan

mobilitas fisik 

  Subjektif  :

-   Pasien mengeluh sulit untuk

berbicara

-   Pasien mengatakan lidah kaku  

  Objektif  :

-   Kemampuan berbicara pasien

terganggu

-   Kata-kata yang diucapkan

kurang jelas.

Emboli vaskuler serebri

Kerusakan traktus

kortikospinalis

Gangguan fungsi nervus VII

dan nervus vagus 

Afasia

Gangguan

komunikasi

verbal

DATA PENYEBAB MASALAH

  Subjektif  :

-   Pasien mengeluh

tangan kiri dan kaki

kiri masih lemah

-   Pasien mengeluh

lemah untuk

beraktivitas.

  Objektif  :

Pemasangan

alat infasif

Keterbatasn

aktivitas 

Kelemahan/kelum-

puhan sebagian

badan

Ketidakmampuan

melakukan

aktivitas

Gangguan

pemenuhan

ADL 

-   Kebutuhan ADL

(makan, minum,

BAB/BAK, mandi,

ganti pakaian) dibantu

oleh perawat dan

keluarga.

-   Terpasang Infus RL 20

tetes/m pada tangan

kiri

TD      :    130/80

mmHg

N        :    88 x/m

R        :    22 x/m

SB      :    36,8 0C

Pemenuhan ADL terganggu

DIAGNOSAKEPERAWATAN

TUJUANPERENCANAAN

IMPLEMENTASI EVALUASIINTERVENSI RASIONAL

Kerusakan mobilitas fisik b/d gangguan/kerusakan neuromuskuler, yang ditandai dengan ;

Data Subjektif :- Pasien mengeluh tangan kiri

dan kaki kiri lemah

Data Objektif :- Tangan kiri dan kaki kiri

pasien lemah.

Pasien dapat meningkatkan mobilitas dan fungsi fisik dalam batasan fisiologis. Setelah diberikan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil :

-  Keluhan lemah hilang.

-  Ekstremitas dapat digerakan

1.   Pantau kemampuan fungsional, perubahan dan kemajuan yang terjadi.

2.   Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya.

3.   Anjurkan latihan gerak aktif atau pasif untuk semua ekstremitas.

4.   Instruksikan pasien menggunakan ekstremitas yang baik untuk menyokong ekstremitas yang lemah.

5.   Kolaborasi dengan dokter/tim dokter neurology untuk pemberian terapi.

1.   Mengetahui kecenderungan tingkat kesakitan atau kemajuan.

2.   Membantu mendeteksi perubahan keadaan klien.

3.   Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan sirkulasi perifer.

4.   Untuk meningkatkan mobilitas dan fungsi fisiologis dari ekstremitas.

5.   Terapi yang tepat dapat mempercepat proses pemulihan.

-  Mengukur kemampuan pasien dengan mengajarkan pasien untuk memakai tangan yang lemah untuk memegang tangan yang kuat, tapi pasien tidak dapat memegang benda dalam waktu yang lama.

-   

-  Meletakkan bantal dibawah punggung untuk menopang ekstremitas yang lemah.

-  Mengajarkan pasien latihan gerak aktif dengan mengangkat tangan kiri, tetapi pasien tidak mampu mengangkat tangan kiri karena terasa lemah. 

Tgl.12 Agustus  2006S : Tangan kiri dan kaki kiri

masih lemah. O  : Pasien tidak mampu

memegang benda dalam waktu yang lama.

A : Tangan kiri dan kaki kiri masih lemah

P  : Lanjutkan tindakan keperawatan

DIAGNOSAKEPERAWATAN

TUJUANPERENCANAAN

IMPLEMENTASI EVALUASIINTERVENSI RASIONAL

Gangguan komunikasi

verbal b/d gangguan fungsi

nervus VII (nervus facialis

dan nervus vagus) yang

ditandai dengan ;

Data Subjektif :

- Pasien mengeluh sulit untuk

berbicara

Data Objektif :

- Kemampuan berbicara

pasien terganggu.

- Kata-kata yang diucapkan

kurang jelas.

Komunikasi verbal

kembali membaik

setelah diberikan

tindakan keperawatan

dengan kriteria  hasil :

-  Pasien dapat berbicara

dengan baik.

-  Kata-kata yang

diucapkan jelas atau

dapat dimengerti  

1.   Pantau derajat

disfungsi, kemampuan

pasien dalam

berbicara.

2.   Perhatikan kesalahan

dalam komunikasi dan

berikan umpan balik.

3.   Bicara dengan nada

normal dan berikan

waktu pada pasien

untuk berespon.

4.   Berikan respon pada

kemampuan pasien

dalam komunikasi.

5.   Anjurkan keluarga

1.   Mengetahui perubahan

yang terjadi dalam

tahap proses

komunikasi.

2.   Membantu pasien

merealisasikan isi atau

makna yang terkandung

dalam ucapannya.

3.   Memfokuskan respon

dapat mengakibatkan

frustasi dan

menyebabkan klien

terpaksa, misalnya

bicara kasar.

4.   Mempertahankan

kepercayaan diri klien

dalam proses

pemulihan.

5.   Meningkatkan

penciptaan komunikasi

-  Membantu

kemampuan pasien

dalam berkomunikasi

dengan bercakap-

cakap dengan pasien,

tapi pasien

mengatakan sulit

untuk berbicara

karena lidah terasa

kaku. 

-  Memberi pertanyaan

pada pasien dan

pasien merespons

pertanyaan dan

perawat, tapi kata-

kata yang diucapkan

oleh pasien kurang

Tgl. 12 Agustus 2006

S : Pasien mengeluh sulit

untuk berbicara

O  : Kata-kata yang

diucapkan pasien kurang

jelas

: Masalah belum teratasi,

pasien sulit untuk

berbicara

P  : Lanjutkan rencana

keperawatan 

memperhatikan

usahanya untuk tetap

berkomunikasi dengan

pasien.  

yang efektif pada

pasien. 

jelas.

DIAGNOSAKEPERAWATAN

TUJUANPERENCANAAN

IMPLEMENTASI EVALUASIINTERVENSI RASIONAL

Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL b/d kerusakan neuromuskuler, yang ditandai dengan ;

Data Subjektif :- Pasien mengeluh tangan kiri

dan kaki kiri lemah.- Pasien mengeluh lemah

untuk beraktivitas. 

Data Objektif :- Kebutuhan ADL (makan,

minum, BAB/BAK, ganti pakaian) dibantu oleh perawat dan keluarga.

- Terpasang Infus RL 20 tetes/m pada tangan kiri

- TD    : 130/80 mmHgN      : 88 xmR      : 22 x/mSB    : 36,8 0C

Kebutuhan ADL dapat

terpenuhi setelah

diberikan tindakan

keperawatan dengan

kriteria hasil ;

-  Kebutuhan ADL

dilakukan sendiri

tanpa bantuan.

-  Pasien dapat

melakukan aktivitas

sesuai toleransi.

1.   Pantau kemampuan

pasien dalam

beraktivitas.

2.   Observasi tingkat

kemampuan gerak

motorik.

3.   Bantu pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADL.

4.   Berikan motivasi

untuk memenuhi

kebutuhan ADL secara

mandiri sesuai

toleransi.

1.   Mengetahui

perkembangan pasien

dan perencanaan

intervensi.

2.   Untuk mengetahui

perkembangan pasien.

3.   Bantuan yang

diberikan agar

kebutuhan ADL pasien

terpenuhi.

4.   Untuk meningkatkan

semangat pasien dalam

memenuhi kebutuhan

ADLnya.

5.   Peran serta dari

-   Memantau keadaan

pasien, keadaan

umum tampak lemah.

-  Mengajarkan pasien

untuk mengangkat

tangan dan kaki kiri

pasien belum mampu

mengangkat tangan

dan kaki kiri.

- Mengganti pakaian

pasien dengan

pakaian yang bersih

dan merapikan

tempat tidur pasie

5.   Libatkan keluarga

dalam pemenuhan

kebutuhan ADL

pasien.   

keluarga akan

memberikan dukungan

moril pada pasien

dalam keterbatasannya.