LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK DI UNIT STROKE

RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh :

1. Afrina Reri Windiyastari NIM.PO7120112002

2. Aprilika Tyantaka NIM.P07120112007

3. Mega Anistya K. NIM.P07120112025

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2014

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

A. PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda- klinik yang

berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan

gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain

vaskular (Muttaqin, 2008).

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh

darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir.

Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma,

malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas

atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien

umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).

Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah

sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke

dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah

salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh

darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya

yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan

kelumpuhan.

B. ETIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi

1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.

2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah

mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau

elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan

terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan

3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai

bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah

arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan

mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.

5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan

penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi, obesitas

4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,

dan kadar estrogen tinggi)

7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK

1. Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk

massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan

oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat

dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.

Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,

talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.

Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding

permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.

Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah

besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak

dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel

otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah

keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK

yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul

nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda

rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak

juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan

penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat

mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme

ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai

puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.

Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan

yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan

serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri

kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan

hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika

kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang

dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses

oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan

aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan

fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan

bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena

akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari

seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa

plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral.

Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui

proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah otak.

D. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke

1. Daerah a. serebri media

a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi

b. Hemianopsi homonim kontralateral

c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan

d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

2. Daerah a. Karotis interna

Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media

3. Daerah a. Serebri anterior

a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai

b. Incontinentia urinae

c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena

4. Daerah a. Posterior

a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai

b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri

media

c. Nyeri talamik spontan

d. Hemibalisme

e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan

5. Daerah vertebrobasiler

a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak

b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi

c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

E. KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK

Stroke hemoragik dapat menyebabkan

1. Infark Serebri

2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

3. Fistula caroticocavernosum

4. Epistaksis

5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:

1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan

otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa

diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan

sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan

aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia

(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.

2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala

yang berlebihan, pemberian dexamethason.

3. Pengobatan

a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan

perdarahan pada fase akut.

b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa

trombolitik/emobolik.

c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral

4. Penatalaksanaan Pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran

darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga

menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit

kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi

umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik

dapat dipertahankan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK

1. Angiografi cerebral

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber

perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.

2. Lumbal pungsi

Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal

menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan

pada intrakranial.

3. CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan

posisinya secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar

terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang

mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik

dalam jaringan otak.

Konsep Keperawatan

A. Pengkajian

Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :

1. Pengkajian awal

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, pekerjaan,

pendidikan, alamat, tanggal masuk RS, No RM, dan diagnosa medis.

2. Pengkajian data dasar

a. Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus. Klien

mengalami stres dan kadang pernah mengalami stroke.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Terjadi secara mendadak dan adanya perubahan tingkat

kesadaran. Di awali gangguan penglihatan kabur, nyeri kepala,

pusing, lupa ingatan sementara dan kaku leher.

Klien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil,

mudah marah dan disorientasi. Gangguan berbicara, kesemutan,

tangan terasa lemah dan tidak dapat di gerakkan.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Anggota keluarga ada yang menderita hipertensi, jantung atau

diabetes mellitus. Kelainan pembuluh darah, seperti artera vehol,

malformasi, asma bronchial dan penyakit paru.

3. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau

riwayat operasi.

b. Mata

Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus

optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata

(nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan

gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).

c. Hidung

Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada

nervus olfaktorius (nervus I).

d. Mulut

Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus

vagus, adanya kesulitan dalam menelan.

e. Dada

1) Inspeksi      :  Bentuk simetris

2) Palpasi        :  Tidak adanya massa dan benjolan.

3) Perkusi        :  Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.

4) Auskultasi   : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara

jantung I dan II mur-mur atau gallop.

f. Abdomen

1) Inspeksi                 :  Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.

2) Auskultasi             :  Bisisng usus agak lemah.

3) Perkusi                  : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada

g. Ekstremitas     

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan

hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot

dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5

Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)

1) Nilai 0  : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.

2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada

sendi.

3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan

grafitasi.

4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan

tekanan pemeriksaan.

5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi       

kekuatanya berkurang.

6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan

penuh.

4. Data fisik biologis

a. Aktivitas / Istirahat

Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralysis.

Tanda : gangguan tonus otot (Flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia),

dan terjadi kelemahan umum. Gangguan penglihatan dan tingkat

kesadaran menurun.

b. Sirkulasi

Gejala : adanya penyakit jantung, riwayat hipotensi postural.

Tanda : hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG.

c. Integritas Ego

Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

Tanda : emosi yang stabil, ketidak siapan untuk marah, sedih, kesulitan

untuk mengekspresikan diri.

d. Eliminasi

Gejala : perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria.

e. Makanan / cairan

Gejala : Nafsu makan hilang, mual, muntah, selama fase akut, kehilangan

sensasi, disfagia, adanya riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.

Tanda : Kesulitan menelan

f. Neurosensori

Gejala : sinkope / pusing, sakit kepala karena perdarahan intraserebral,

kelemahan, penglihatan kabur, kehilangan daya ingat.

Tanda : status mental kesadaran menurun, penurunan memory,

gangguan pendengaran, kehilangan kemampuan menggunakan motorik

saat klien ingin menggerakkan (apraksia), ukuran pupil tidak sama dilatasi

atau miosis pupil ipsilateral.

g. Nyeri / kenyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda – beda (karena

arteri karotis terkena)

Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah.

h. Pernapasan

Gejala : Sesak napas (riwayat perokok aktif)

Tanda : ketidak mampuan menelan, batuk, hambatan jalan napas, sulit

bernapas.

i. Keamanan

Tanda : Motorik / sensorik adalah masalah dengan penglihatan.

Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh. Kesulitan untuk

melihat objek dari sisi kanan dan kiri, hilang kewaspadaan terhadap

bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenai objek. Warna kata, dan

wajah yang pernah di kenalinya. Gangguan merespon terhadap suhu

panas dan dingin

j. Interaksi sosial

Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

5. Data psikologis

Dampak dari masalah terhadap psikologi klien seperti emosi, perasaan,

konsep diri, daya pikir, kreatifitas. Klien mengalami hemiparesis kiri maupun

hemiparesis kiri atau kanan serta mengalami gangguan fisik sehingga klien

mampu memperlihatkan dampak dari masalah fisiknya terhadap psikologis

seperti mudah tersinggung akibat ketidakmampuannya beraktivitas. Takut

karena klein berada pada situasi yang mengancam dimana suatu waktu

maut dapat menjemputnya. Cemas, terjadi sebagai respon dari rasa takut

akan terjadinya kehilangan sesuatu yang bernilai bagi dirinya. Marah, karena

perasaan jengkel, karena berkurangnya kemampuan klien dalam peran di

keluarga dan masyarakat. Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah

capek serta, Ingatan berkurang.

6. Data sosial ekonomi

Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat, dan pekerjaan. Stroke

mungkin dapat dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena

keadaan yang mengancam klien. Hampir semua aktivitas klien dibantu oleh

keluarga.

B.   Diagnosa keperawatan

1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan

intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi

secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan

perubahan tingkat kesadaran.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau

hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang

lama.

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,

menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi

di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.

6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan

asupan cairan yang tidak adekuat.

7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada

UMN.

C. Intervensi Keperawatan

1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan

intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.

Tujuan :

Setelah di lakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam perpusi jarinagn

tercapai secara optimal.

kriteria hasil :

klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan kejang, GCS  4,

5, 6, pupil isokor, refleks cahaya (+) TTV normal.

Intervensi :

a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan

TAK dan akibatnaya.

Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.

b. Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa

bantal.

Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

c. Monitor tanda-tanda vital.

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.

d. Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik

nafas apabila bergerak atau berbalik dari tempat tidur.

Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan

intraabdoment dan dapat melindungi diri diri dari valsava.

e. Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.

Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan

intrkranial dan poteensial terjadi perdarahan ulang.

f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan

intracranial.

g. Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid,

aminofel, antibiotika.

Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan

premeabilitas kapiler,menurunkan edema serebri,menurunkan

metabolic sel dan kejang.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi

secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan

perubahan tingkat kesadaran.

Tujuan : stelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien

mamapu meningkatkan dan memepertahankan keefektifan jalan nafas agar

tetap bersih dan mencegah aspirasi.

kriteria hasil : bunyi nafas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, trakeal

tube bebas sumbatan, menunjukan batuk efektif, tidak ada penumpukan

secret di jalan nafas.frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.

Intervensi :

a. Kaji  keadaan jalan nafas,

Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi

secret.

b. Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.

Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas

dan tidak terus menerus di lakukan dan durasinya dapat di kurangi

untuk mencegah hipoksia.

c. Ajarkan klien batuk efektif.

Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan

nafas.

d. Lakuakn postural drainage perkusi/penepukan.

Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran

secret.

e. Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.

Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu

pernafasan dan membuat hiperpentilasi mencegah terjadinya

atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau

hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawtan selama  2 x 24 jam

mobilitas fisik teratasi.

Criteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan

fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.

Intervensi :

a. Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur

klasifikasikan melalui skala 0-4.

Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat

memberikan informasi mengenai pemulihan.

b. Ubah posisi  setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa

lebih sering.

Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.

c. Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.

Rasional ; meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan

mencegah terjadinya kontraktur.

d. Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan

bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.

Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon

proprioseptik dan motorik.

e. Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.

Rasional   : program yang khusus dapat di kembangkan untuk

menemukan kebutuhan klien.

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang

lama.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24jamklien

mampu memperthankan keutuhan kulit.

Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka,

mengetahui cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka

Intervensi :

a. Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika

munkin.

Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.

b. Ubah posisi setiap 2 jam.

Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.

c. Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang

menonjol.

Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang

menonjol.

d. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami

tekanan pada waktu berubah posisis.

Rasional : mengindari kerusakan kapiler.

e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.

Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan

jaringan.

f. Jaga kebersihan kulit dan hindari seminimal mungkin trauma,panas

terhadap kulit.

Rasional : untuk mempertahankan keutuhan kulit

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,

menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi

di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam  terjadi

prilaku peningkatan perawatan diri.

Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan

merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan

tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat

membantu.

Intervensi :

a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk

melakukan ADL.

Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan

pertemuan kebutuhan individu.

b. Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.

Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di

lakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.

c. Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan

kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan klien

melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk usahanya.

Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui

perawatan yang konsisten dalam menangani klien, skaligus

meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan menganjurkan

klie untuk terus mencoba.

d. Rencankan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan

makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke

dinding.

Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu

melihat kelaurmasuk orang ke ruangan.

6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan

asupan cairan yang tidak adekuat.

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan

eliminasi fecal ( konstipasi) tidak terjadi lagi.

Kriteria  hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi

konstipasi lagi.

Intervensi :

a. Kaji pola eliminasi BAB

Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi

masalah BAB pada klien .

b. Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.

Rasional : untuk mempelancar BAB.

c. Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18

gelas/hari,

Rasional :untuk mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran

feces.

d. Berikan latihan ROM pasif, 

Rasional : untuk meningkatkan defikasi.

e. Kolaborasi pemberian obat pencahar.

Rasional : untuk membantu pelunakkan dan  pengeluaran feces

7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada

UMN.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 3x24 jam.

kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK

normal.

Intervensi :

a. Kaji pola eliminasi urin.

Rasional : Untuk mengetahui masalah dalm pola berkemih.

b. Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.

Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.

c. Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.

Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada

kandung kemih.

d. Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.

Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.

e. Kaji kemampuan berkemih.

Rasonal : untuk menentukan piñata laksanaan tindak lanjut jika klien

tidak bisa berkemih.

f. Modifikasi pakaian dan lingkungan.

Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.

g. Kolaborasi pemasangaan kateter.

Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi

urin.

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan.  Jakarta : Salemba Medika

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah, Jakarta, EGC ,2002

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,

EGC, 2000