Akut Vertebral Baziler Arter

Tıkanmaları

Doç.Dr.Semih Giray

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Adana Araştırma ve Uygulama Hastanesi

Nöroloji Anabilimdalı

• Ön ve arka sistemler arasında belirgin anatomi farklılıkları var.

• VB strok tüm iskemik strokların %20’sini oluşturuyor.

• Rekürren strok riski, ön sistemden daha fazla: OXFORD

VASKÜLER ÇALIŞMASINDA , akut evrede rekürren riski

OR:9.29(%95 CI=2.31-33.27) p<0,001; 90 günlük risk ise OR:3.2 (%95 CI=1.4-7.0) p=0,006.

• Ölüm riski Baziler Arter oklüzyonunda %30-75, rekanalize edilmezse % 100’e yaklaşır.

Brain 2009; 132:982-988

Stroke 2009; 40:134-139

Stroke 2009; 40: 2732-2737

VERTEBROBAZİLER (VB) ANATOMİ FARKLILIKLARI

• Tüm serebral kan akımının

beşte birine sahiptir.

• VB dolaşımın büyük bir

kısmını PENETRAN ARTERLER

oluşturur.

VB ANATOMİ FARKLILIKLARI

• PICA ile sonlanan VA dikkat

• Basiler fenestrasyon ERT için zor

• Yüksek oranda; hipoplazik

Vertebral Arter ve Fötal Arterial

kominikasyonun devam etmesi

gibi konjenital anatomiye rastlanır.

• İki yanlı arter birleşip ortada

tek bir ana damar oluşturur

(BA, ASA).

VB ANATOMİ FARKLILIKLARI

• VA, subklavian arterden çıktığı

andan itibaren 90° açı ile

distale uzanır ve daha incedir.

• VA boyunda tiroservikal ve

eksternal karotid arterden

zengin kollateraller alır.

Posterior dolaşım

• Küçük damar oklüzyonu

• Büyük arter aterosklerozu

• Kardiyoembolik

• Diğer ----Diseksiyon en sık

Penetran arterlerle beslenen bölge çok

Küçük damar hastalığı

Medulla-pons

• Pür motor hemiparezi

– Bakış anormallikleri olb

• Ataksik hemiparezi

• Dizartri-beceriksiz el

sendromu

Büyük arter aterosklerozu

• Subklavian/İnnominat arter; çok nadir

• Ekstrakraniyal VA (V1); en sık

– Genellikle tromboembolik, hemodinamik pek beklenmez;

kollateral dolaşım açısından çok zengindir.

• Ekstrakraniyal VA (V3); nadir

– Diseksiyon, FMD, temporal arterit

• İntrakraniyal VA (V4); sık

– En sık Wallenberg (proksimal-orta V4 tıkanması)

Baziler arter oklüzyonu

• Proksimal-orta BA oklüzyonu (aterotrombotik ise)

• Hemiparezi/tetraparezi

• Psödobulber paralizi

• Göz hareketi bozuklukları olur, TİA eşlik eder

Baziler arter oklüzyonu

• Distal BA oklüzyonunda (çoğu embolik)

• Bilinç bozukluğu

• Bellek bozukluğu (talamik lezyona bağlı)

• Pupil anormallikleri

• Vertikal bakış anormallikleri sık

PCA oklüzyonu

• Genellikle embolik (%82)

• Proksimal damarlardan veya kalpten

PSI de inmelerin %59’u TIA olmadan,

%24 TIA sonrası, Embolik olaylar %40

VBS İSKEMİK İNME MEKANİZMALARI

*NEMC-PCR : (n:87) (%)

Büyük Arter

Atherosklerozu => Hemodinamik 65 % 74.7

Büyük Arter

Atherosklerozu => Arterden artere 5 % 5.7

emboli

Kardioembolik 8 % 9.2

Küçük damar hastalığı = lipohyalinozis 3 % 3.4

(Dal penetratör)

*Arch Neurol. 2004;61:496-504

VBS İskemi Mekanizmaları: Büyük Arter Aterosklerozu

Büyük serilerde de izlendiği gibi VBS iskemisinde

en önemli mekanizmayı oluşturuyor:

1) Ateromatöz Dal oklüzyonu (Penetran Arter)

2) Hemodinamik

3) Arterden artere emboli

VBS İskemi Mekanizmaları: KARDİAK EMBOLİZM

Kalpten kopan her beş

emboliden biri VBS’e

ulaşır. Bu oran VBS

sulayan serebral kan

akımı ile aynı orandadır.

VBS İskemi Mekanizmaları:

PENETRAN ARTER HASTALIĞI

İki mekanizma ile tıkanma gerçekleşiyor.

1- Penetran Arterin, intrakranial büyük damar içinde gelişen atheromatöz plak tarafından çıkışın tıkanması

Paramedian pontin enfarkt

2- Lipohyalinozis ve fibrinoid nekroz sonucu lümenin tıkanması.

Derin küçük medial pontin enfarkt.

Atheromatöz

dal oklüzyonu

Atheromatöz

dal stenozu

Mikroatherom

Lokalizasyon-mekanizma

• Aterotrombotik; V1 (en sık) ve V4

• BA proksimal/orta bölümü

• Embolik; BA distali

• PSA infarktları %82 embolik

• Diseksiyon; V3

Caplan ve ark, Ann Neurol 2004;56:389

BA oklüzyonu

109/407 hasta BA, %21.4’ünde >%50 stenoz

– %26’sında kötü prognoz, embolik oklüzyonlarda %58

Caplan ve ark, Arch Neurol 2004

VBS İskemik Strok Mekanizmaları:HİPOPLAZİK Vertebral Arter (HVA):

• HVA, eğer VA de akım 30-40 ml/dak.’nın yada VA’nın çapı 3mm yada 2mm’nin altındaysa tanımlanabiliyor.

• HVA, tarafında serebellum yada medullada küçük enfarktların görülmesi,HVA de aterosklerozun geliştiğini ve arterden artere embolik mekanizmayı düşündürmüştür.

• Güney Kore’den Park ve ark.’ın çalışması, HVA da düşük kan akımı ve hızının atherosklerotik süreci başlatabileceğini göstermiştir. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:954-958

J Neurological Scienses 2009;287: 227-235

Akut tedavi

• Vertebrobasiler yapı beyin sapınıda içeren posterior fossa yapılarını suladığından oldukça zengin bir semptom ve bulgular ortaya çıkabilir.

• Akut iskemik inmede iv. trombolitik tedavi aralığının 4.5 saatle sınırlı oluşuna rağmen arka sistem tıkanıklarında bu süre vaka bazlı olmak kaydıyla bir miktar daha uzayabilmektedir.

Posterior Sistem İnme

• Ayrıca bu tedavinin büyük damar tıkanıklıklarında etkinliğinin çok düşük olduğu bilinmesine rağmen, arka sistem oklüzyonlarında iv. trombolitik tedavinin etkinliği nispeten daha yüksek saptanmıştır.

• Ayrıca endovasküler tedavilerden olan intraarteryel trombolitik tedavi penceresinin biraz daha geniş ve rekanalizasyon etkinliğinin de daha yüksek olduğu bilinmektedir.

Posterior Sistem İnme

• Yine arka sistem tıkanıklarında endovasküler tedavilerden bir diğeri olan mekanik yöntemlerle tedavide ise zaman penceresi daha da geniş ve rekanalizasyon oranı daha da yüksektir.

• Özellikle baziler arter oklüzyonlarında İV + İA farmakolojik + mekanik yön­temlerin çeşitli kombinasyonlarından oluşacak multimodal rekanalizasyon tedavisi ise daha geniş zamanda tedavi penceresi ve daha yüksek oranda rekanalizasyon yüzdeleri vermektedir.

• Mekanik yöntemlerden Endovasküler trombektomi ile özellikle basiler arter oklüzyonlarında oldukça yüz güldürücü sonuçlar elde edilmiştir. Bu sonuçlar erken saatlerde başvurulması halinde daha da iyi hale gelmektedir.

Akut PS inmede revaskülarizasyon

stratejileri

IV tPA

IA tromboliz

IA+IV tromboliz

Mekanik revaskülarizasyon

Akut İnme Tedavisi

1. Akut inme tanısı

-inme etyolojisi/mekanizması

2. İnfarkt büyüklüğünü azaltmak

(rekanalizasyon)

3. Sekonder komplikasyonları azaltmak

4. Sekonder koruma

5. Eğitim ve rehabilitasyon

ERT (endovascular revascularization therapy)- IA trombolizis- Class 1bERT -mekanik trombüs parçalanması-Level2b

ERT (Endovasküler revaskülarizasyon Terapileri)

BA oklüzyonu-Trombolitik tedavi

• Tek randomize, kontrollü çalışma 16 hasta

• İA ürokinaz+heparin+OAK vs heparin+OAK

• 4/8 vs 1/8 hasta iyi seyir göstermiş

• İATT ve İVTT, daha çok ön dolaşım inmelerini

içeren çalışmalardan esinlenilerek verilmiş

Macleod ve ark; 2005 (AUST)

BA oklüzyonu-Trombolitik tedavi420 hasta

• IVTT (3 çalışma)

• n:76

• Rekanalizasyon %53

• M+M %78

• Sağkalım %50

• İyi seyir %22

• IATT (10 çalışma)

• n:344

• %65 ***

• %76

• %45

• %24

Rekanalizasyon ile iyi klinik seyir ilişkili, iyi klinik seyir: %38 vs %2

Lindsberg ve ark; Stroke, 2006

BASICS

2002-2007 arası: 592 semptomatik BA oklüzyonu

Prospektif gözlem çalışması

1 ay sonunda; 1/3 hasta ex, 1/3 bağımlı (%68)

AT tedavi %31

İVTT %14

İATT %30

İVTT+İATT %7

İATT+trombektomi %13

Mekanik trombektomi %5

BASICS

<3 saatte olanlar İVTT almış

Ağır defisiti olanlar İATT almış

Koma/tetrapleji kötü prognozla ilişkili

Hafif-orta defisit olanlarda IVTT > IATT

Ciddi defisit olanlarda IVTT ve IATT >>antitrombotik tedavi, erken tedavi önemli

IVTT ve IATT sonrası mortal ICH aynı oranda

Devam eden çalışmalar

• IMS-1, IMS-2, IMS-3: IVTT IATT ile IVTT

karşılaştırıyor

• SYNTHESIS: IVTT ile IATT karşılaştırıyor

• IST-3: Arka dolaşım inmelerinde IVTT etkisi ?

*Solitaire-AB (n20):M1,İCA ,VB bileşke (8 hasta) (rekan süresi 277 dk)*Rekanalizasyon oranı %90.9 (TICI 3- 12 hastada,TICI 2a-2b 8 hastada)* sICH %10, mRS skor 0-2 %50

Akut iskemik inmede ERT için olası karar algoritması

ERT için triajdaki hastalarda algoritm

AIS hastasında strateji belirlemede oklüzyon tarafı ve kolleteral beslenmeye göre evreleme

Hangi ERT seçilmeli

• İskemik inme heterojinitesi ; Trombüs kompozisyonu, oklüzyon lokalizasyonu, trombüs volüm yükü, ,kolleteral perfüzyon ERT seçiminde yönlendirici olmaktadır

• Baziler Proksimalde olay parsiyel ise İV veya IA, komplet ise mekanik yöntemler, mid basiler veya distalde ise kombine tedaviler veya mekanik yaklaşım öncelikle

• PCA larda, IA ön plana çıkarken, mekanik işlemlerin komplikasyonlarına dikkat etmek gerekir.

Teknik

• 4F, 5 F diagnotik kateterler kullanılır

• Vertebral, LIMA, safen, SIM 1

• Envoy 6 F guiding kateteri girişimsel de kullanabiliriz (neuron max 6F)

• Görüntüleme de medrat otomatik enjek.?

• 10 cc bolus yeterli

• Dar VA de (3-5 mm) vazospasma dikkat

Teknik

• Distal filtre kullanımı önerilmiyor

• Balon anjioplastiye dikkat,yuksek atm. tehlikeli

• Stentler 4-9, 4-12, 5-8 mm arasında kullanılabilir

• İşlem sırasında heparinizasyon önemli,10 bin U

• ACT takibi >250

• İşlemler sırasında aynı kateterden SF infuzyonu önemli

Teknik

• Balonlu kateterlerin yeri yok

• 0.014 GW, tam hidrofilik GW, Road runner

• Gerektiğinde basiler proksimalde PT 0.014 sert tel

VA yerleşmesinde;

• Teleskopik yöntemler, zor arkda (5F/6F)

• Body wire-subklavyen desteği ile otur

• Derin inspirasyon ve diğer teknikler birlikte

• VA de hipoplaziye dikkat etmek gerekir, dominant arteri kullanmak gerekir.

• İntrakraniyal segmentlerindeki ileri seviye oklüzyonlarda hemodinamik etkiler gözlenmiyorsa, akut dönemde beklemeyi seçmek daha uygun

• Proksimal VA Vı V2 de ve orijinde parsiyel tıkanmalarında akut dönemde stentleme daha uygun (tam okluzyonda dikkat)

• Midbasiler aterosklerotik darlıkda penetran dallara dikkat etmek gerekir-stentleme riskli

• VA de tüm seyri boyunca wingspan/neuroform /enterprise/driver koroner stent

Preset

-distalde 2 ,proksimalde 1 adet radio opak marker-hücre bağlantıları nitinol yapılı,-güçlü ve stabil radial force -helikal şekilli bölmeler

Preset 6x30, İCA okluzyonlarında

Trevo Pro