ACTUALIZACIÓN EN ACTUALIZACIÓN EN INFECCIÓN URINARIA INFECCIÓN URINARIA

PEDIÁTRICAPEDIÁTRICA

Montserrat Antón GameroMaría Azpilicueta Idarreta

Elena García Martínez

1 de diciembre 2011

OBJETIVO PRINCIPALOBJETIVO PRINCIPAL

MANEJO DE LA INFECCIÓN URINARIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO SEGÚN LAS ÚLTIMAS EVIDENCIAS DISPONIBLES

OBJETIVOS SECUNDARIOSOBJETIVOS SECUNDARIOS

Reconocer el diagnóstico de la infección urinaria en el paciente pediátrico: diagnóstico clínico y biológico.

Reconocer el tratamiento de la infección urinaria

Identificar pacientes de riesgo de lesión renal

Analizar las diferencias en el manejo del diagnóstico por imagen según riesgo individualizado

UNIDAD DE NEFROLOGÍA PEDIATRICA

HOSPITAL UNIVERSITARIOREINA SOFIA

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍAASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ATENCIÓN

PRIMARIASOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA

PEDIÁTRICASOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA CLÍNICASOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE

PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

¿Qué es una GPC?

¿QUÉ ES UNA GPC?¿QUÉ ES UNA GPC?

Conjunto de RECOMENDACIONES realizadas de forma SISTEMÁTICA para ayudar a profesionales y pacientes en el proceso de TOMA DE DECISIONES sobre la atención sanitaria más apropiada (mejor evidencia disponible), y a SELECCIONAR las OPCIONES DIAGNÓSTICAS o TERAPÉUTICAS más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica.

CALIDAD y SEGURIDAD en el manejo diagnóstico-terapéutico de nuestros pacientes.

Población diana: pacientes de 1 mes hasta 18 años.

No comprende aspectos sobre:◦Inmunodeprimidos◦UCI y unidades de quemados◦Infecciones por virus, hongos o parásitos.

ÁMBITO DE APLICACIÓNÁMBITO DE APLICACIÓN

PREGUNTAS PARA PREGUNTAS PARA RESPONDERRESPONDER

ASPECTOS TRATADOSASPECTOS TRATADOS

Factores de riesgo o protección de la ITU. Diagnóstico clínico de la ITU. Diagnóstico biológico de la ITU. Diagnóstico por imagen. Predicción del daño renal crónico. Criterios de ingreso y derivación. Tratamiento de la fase aguda de la ITU. Quimioprofilaxis de la ITU. Prevención de la ITU y medidas higiénico-dietéticas. Pronóstico de la ITU. Seguimiento de la ITU en la población pediátrica. Profilaxis antibiótica en la población pediátrica sometida a

sondaje. Cuidados del sondaje.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

¿Qué sabemos?

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

DIFÍCIL DIAGNÓSTICO EN PACIENTES DE

MENOR EDAD

ITUITU

BACTERIURIA ASINTOMÁTICABACTERIURIA ASINTOMÁTICA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

REFLUJO VESICOURETERALREFLUJO VESICOURETERAL

ETIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

¿Por qué?

PATOGENIAPATOGENIA

INFECCIÓN

URINARIA

SERIES ESPAÑOLASSERIES ESPAÑOLAS

Más frecuentes Escherichia Coli

Situaciones especiales

Niños pequeños Enterococcus faecalis

UropatíasTratamiento antibiótico

Proteus mirabilisKlebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa

Menos frecuentes

Enterobacter cloacaeStreptococcus agalactiaeStaphylococcus spp.Serratia marcescensMorganella morganiiCitrobacter spp.Acinetobacter spp.

UROPATÓGENOSUROPATÓGENOS

PERFIL DE SENSIBILIDADPERFIL DE SENSIBILIDAD

E. coli:◦ Resistencia a ampicilina, CMX,

cefas de 1ª generación◦ Sensibilidad alta a amoxi-clav,

cefas de 2ª y 3ª, fosfomicina y aminoglucósidos.

◦ Sensibilidad a quinolonas en pediatría.

Proteus = E.coli. Klebsiella

◦ Resistente a ampicilina.◦ BLEA en hospitalarios.

Pseudomona: ◦ Descenso de sensibilidad a

gentamicina y cipro. CEFAS > Amoxi-clavulánico

en enterobacterias. Amoxi-clavulánico cubre

Enterococo.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONESDE LA GUIADE LA GUIA

FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE FACTORES DE PROTECCIÓNPROTECCIÓN

¿Cómo evitarlas?

Se recomienda cambio de pañal frecuente.Se recomienda cambio de pañal frecuente.(D) Descartar infección por oxiuros en niñas (D) Descartar infección por oxiuros en niñas con IURcon IUR(B) En niños con IUR, se recomienda la (B) En niños con IUR, se recomienda la exploración del prepucio.exploración del prepucio.(C) Se recomienda informar sobre el efecto (C) Se recomienda informar sobre el efecto protector de la lactancia materna y que ésta protector de la lactancia materna y que ésta se prolongue más de 6 meses.se prolongue más de 6 meses.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ITUDE ITU

¿Cómo reconocerla?

FACTORES DE RIESGO DE ITUFACTORES DE RIESGO DE ITU

Apariencia de gravedadMenor edadTemperatura elevada y sin focoRaza blancaSexo femeninoNiños no circuncidadosAnomalías estructurales, hermanos con

RVU…

FASE PREVERBAL ( Ia)FASE PREVERBAL ( Ia)

FASE VERBAL ( Ia)FASE VERBAL ( Ia)

FASE PREVERBAL Y VERBALFASE PREVERBAL Y VERBAL

Probabilidad post-prueba de ITU en presencia de síntomas, incluso asociados, es inferior a 30%.

La sospecha diagnóstica clínica requiere CONFIRMACIÓN con análisis de orina.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

(A) La sospecha clínica de ITU en la población pediátrica, requiere CONFIRMACIÓN ANALÍTICA por poseer baja capacidad discriminativa.

(A) Tanto en menores como en mayores de 24 meses con clínica sugestiva se recomienda la realización de un análisis de orina para descartar ITU.

DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO DE DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO DE ITUITU

¿ Cómo diagnosticar?

MÉTODO DE RECOGIDAMÉTODO DE RECOGIDA

MÉTODO DE RECOGIDAMÉTODO DE RECOGIDA

CONTROL DE MICCIÓN NO CONTROL DE MICCIÓN

Orina limpia de mitad de chorro (B)

Diagnóstico y tratamiento inmediato• Cateterismo y PSP (C)

Diagnóstico y tratamiento no inmediatos•Bolsa perineal o al acecho (C)

Análisis alterado: confirmación

CONSERVACIÓN Y TRANSPORTECONSERVACIÓN Y TRANSPORTE

Tanto la refrigeración como los métodos químicos inhiben el crecimiento bacteriano durante las primeras 24 horas.

No diferencias de aislamientos ni sensibilidades.

Los conservantes químicos podrían modificar los parámetros de la tira reactiva (inconsistencia).

A temperatura ambiente; crecimiento bacteriano a partir de las 4 horas.

En muestras pequeñas los conservantes pueden inhibir el crecimiento bacteriano.

(C) No demorar el procesamiento de la muestra más de 4 horas para no afectar al crecimiento bacteriano.

(C) Si no pueden ser procesadas en 4 horas, refrigerar.

(C) Si no es posible la refrigeración y la orina va a procesarse entre las 4 y 24 horas, pueden emplearse conservantes.

- Volumen urinario mínimo.- No interpretar ciertos parámetros de la tira (

glucosa y nitritos)

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE ORINAORINA

PRUEBAS DIAGNÓSTICASPRUEBAS DIAGNÓSTICAS

PRUEBAS DIAGNÓSTICASPRUEBAS DIAGNÓSTICAS

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Se recomienda confirmar la ITU mediante urocultivo siempre que haya disponibilidad de hacerlo. Especialmente:• Menores de 2 años o que no controlan la

micción• Cuando se sospecha ITU de vías altas.• Riesgo de enfermedad grave.• Cualquier paciente en el que los parámetros de

la tira sean dudosos o discordantes con la clínica.

DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓNDIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN

Se debe sospechar pielonefritis aguda ante la presencia de fiebre y afectación sistémica.(C) La elevación de PCR y/o PCT son sugestivas de pielonefritis.(D) Se debe sospechar PNA ante la elevación de IL-6 en orina.(B) Ante la ausencia de clínica junto con la normalidad analítica no se debe sospechar PNA.Los estudios analíticos ayudan al diagnóstico de localización aunque no son imprescindibles.

DIAGNOSTICO POR DIAGNOSTICO POR IMAGENIMAGEN

¿Qué estudios hacer?

CONTROVERSIASCONTROVERSIAS

¿Cuándo hay que hacer estudios de imagen?

¿Qué estudios hay que hacer?

OBJETIVO DEL DIAGNOSTICO POR OBJETIVO DEL DIAGNOSTICO POR IMAGENIMAGEN

Detección de reflujoDetección de pielonefritisDetección de daño renal crónicoDetección de cualquier uropatía

¿Por qué?

ASPECTOS A TENER EN CUENTA:

•Subjetividad de las pruebas ecográficas.•Disponibilidad en los distintos medios.•Relevancia clínica de los hallazgos

SUGERENCIA…SUGERENCIA…

CONCEPTOS CLAVECONCEPTOS CLAVE

Para fijar….

FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE DAÑO RENALDAÑO RENAL

Infección urinaria recurrente

Infección urinaria atípica

Factores de riesgo de patología subyacente

ITU RECURRENTEITU RECURRENTE

Un episodio de PNA más otra ITU.

Tres o más episodios de cistitis.

ITU ATÍPICAITU ATÍPICA

Síndrome febril grave o sepsis.Flujo urinario escaso.Masa abdominal o globo vesical.Elevación de la creatinina plasmática.No respuesta al antibiótico en 48 horas.ITU por microorganismos diferentes a

Escherichia coli.

FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE PATOLOGÍA SUBYACENTEPATOLOGÍA SUBYACENTE

Antecedente de ITUs previas.Diagnóstico prenatal de anomalías del tracto

urinario.Antecedentes familiares de anomalías del

tracto urinario.Globo vesical o masa abdominalElevación de la presión arterial.Presencia de disfunción vesical o

esfinteriana.Lesiones de médula espinal.

……PROPUESTAPROPUESTA

PREDICCIÓN DEL DAÑO PREDICCIÓN DEL DAÑO RENAL CRÓNICORENAL CRÓNICO

¿Qué datos nos hacen sospecharlo?

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

CLINICOS

ANALITICOS

RADIOLÓGICOS

FACTORES PREDICTORES CON FACTORES PREDICTORES CON DAÑO RENAL CRÓNICO DAÑO RENAL CRÓNICO

FACTORES RELACIONADOS CON FACTORES RELACIONADOS CON DAÑO RENAL CRÓNICO DAÑO RENAL CRÓNICO

(B) Se recomienda explorar la existencia de daño renal en pacientes con RVU, ya que la mayoría presentan lesiones permanentes.

(B) Se recomienda explorar la existencia de daño renal en pacientes con IUR febriles.

(B, D) Ni la elevación de reactantes ni la alteración ecográfica, el retraso de tratamiento, edad, o sexo de forma aislada… aconsejan la exploración mediante gammagrafía renal.

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO

¿Cuándo debe quedar ingresado un paciente pediátrico?

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO

< 3 meses.Afectación del estado general.Malformaciones de la vía urinaria: RVU,

obstrucción, displasia, riñón único.Inmunodeficiencia.Alteraciones de la función renal.Vómitos o intolerancia oral.Deshidratación o mala perfusiónCuidados o seguimiento deficiente.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

¿Cómo tratar?

BASESBASES

Otros: carbapenems, ceftazidima, amikacina… en circunstancias especiales.Otros: carbapenems, ceftazidima, amikacina… en circunstancias especiales.

ANTIBIÓTICOS ( ANTIBIÓTICOS ( ) )

OTRAS CONSIDERACIONES…OTRAS CONSIDERACIONES…

AMINOGLUCÓSIDOS NLA Y ABSCESO RENAL

Se recomienda su administración dosis única diaria (A)

No diferencias en cuanto a eficacia ni a toxicidad

Disminuye costes, más sencillo, más fácil de cumplir

Tratamiento con dos antibióticos ():◦ Cefalosporinas de 3ª y

aminoglucósidos.Administración iv

inicialmente. Oral tras mejoría (D)

Duración: 2-3 semanasEvolución: Cicatrices

91%

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PREVENTIVOPREVENTIVO

¿Se puede prevenir la ITU?

QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS

PACIENTES SIN ALTERACIONES PACIENTES SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES O FUNCIONALESESTRUCTURALES O FUNCIONALES

Existe DISCORDANCIA en los estudios con respecto a la eficacia de la profilaxis para disminuir el riesgo de recurrencia y cicatrices:

•NICE: (Metaanálisis de 9 ECA)•NO PREVENCIÓN de la recurrencia ni daño renal. •Disminución de bacteriuria asintomática

•ESTUDIO PRIVENT (Australia, N=576): ECA.•Disminución del riesgo de ITU sintomática y febril •Aumento de resistencias•NO diferencias en la progresión del daño renal.

PACIENTES CON RVUPACIENTES CON RVU

Menor incidencia de ITU y de daño renal en niñas con RVU III-IV tratadas. Pocos varones con grado IV.

Menor incidencia de ITU en pacientes con RVU tratados sin alcanzar la significación estadística

No diferencias en cuanto a recurrencia de PNA o cicatrices

Diferencias en cuanto a recurrencia de ITU en varones con RVU III

No diferencias en cuanto a recurrencia de ITU ni en la prevención de cicatrices

PACIENTES CON REFLUJOPACIENTES CON REFLUJO

Niñas con RVU grados III-V durante un año o hasta que se evalúe de nuevo el reflujo (B).

Niños con RVU grado IV-V durante un año o hasta que se evalúe de nuevo el reflujo ().

No se recomienda la profilaxis en varones con RVU I-III ni en niñas con RVU I-II (A)

PACIENTES CON HIDRONEFROSISPACIENTES CON HIDRONEFROSIS

PROFILAXIS EN PACIENTES A LOS PROFILAXIS EN PACIENTES A LOS QUE SE VA A REALIZAR SONDAJEQUE SE VA A REALIZAR SONDAJE

No se recomienda el uso sistemático de profilaxis en población pediátrica que va a ser sometida a procedimientos diagnósticos que requieran sondaje (Cistoscopia, CUMS, ecocisto, urodinámica, recogida de muestras de orina).

Se puede considerar en caso de riesgo de enfermedades asociadas ( cardiopatía), IUR, ITU atípica, sospecha de uropatía importante.

COMPARATIVA DE FÁRMACOSCOMPARATIVA DE FÁRMACOS

TMP-SMXCEFADROXIL

NITROFURANTOINA

INDICACIONES DE FÁRMACOSINDICACIONES DE FÁRMACOS

Tener en cuenta los patrones de resistencia local a la hora de seleccionar la profilaxis antibiótica.

Intentar seleccionar los de menor espectro de acción.

Nitrofurantoína en mayores de 2-3 años. TMP/TMP-SMX en mayores de 2 meses. En menores de 2 meses: Amoxicilina o

cefalosporinas de 1ª y 2ª generación.

OTRAS MEDIDAS PREVENTIVASOTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Extracto de arándanosHigiene ano-genitalHábitos miccionales e intestinalesIngesta de líquidos

NO existe suficiente evidencia para realizar recomendaciones sobre el uso de arándanos, vacunas con uropatógenos y probióticos para la prevención de la recurrencia.

NO se ha demostrado utilidad de los hábitos de baño ( dirección, uso de jabón, limpieza tras la micción) para la prevención de la recurrencia.

Pacientes con infección recurrentes, mayor frecuencia de vaciamiento infrecuente, ingesta escasa de líquidos y estreñimiento.

Encopresis e incontinencia urinaria diurna se asocian con mayor riesgo de ITU

•Las medidas preventivas orientadas e reducir las recurrencias de la ITU debe ser individualizadas en función del patrón de disfunción del tracto urinario o adquisición de malos hábitos así como encaminadas a conseguir un aporte de líquidos adecuado (C).

•En pacientes con síntomas de disfunción del tracto urinario inferior se recomienda investigar y tratar la presencia de estreñimiento para prevenir la recurrencia(D).

UROCULTIVOS DE UROCULTIVOS DE CONTROLCONTROL

¿Son necesarios?

UROCULTIVOS DE CONTROLUROCULTIVOS DE CONTROL

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

¿Cuándo hay que hacer seguimiento de estos pacientes?

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Riesgo de recurrencia de infección urinaria◦ En general el 92% de las recurrencias ocurren dentro del

primer año.◦ Varones: menores de 6 meses, prepucio no retraible.◦ Niñas > 5 años con IRU, presentan síntomas de

disfunción de tracto urinario.Riesgo de nefropatía cicatricial tras ITU febril. 5-

15%◦ Relacionado con mayor edad, infecciones recurrentes y

la presencia de reflujo de alto grado.Riesgo de complicaciones: ERC e HTA.

◦ Bajo◦ Relacionado con la extensión de las lesiones

CRITERIOS DE CRITERIOS DE DERIVACIÓNDERIVACIÓN

¿Cuándo debo derivar al especialista?

RECOMENDACIONES NICE ()◦Daño renal parenquimatoso bilateral.◦Alteración de la función renal.◦HTA.◦Proteinuria.

RECOMENDACIONES GUIA ITU ()◦ITU febril o en paciente que no controla la micción.◦ IUR.◦ ITU atípica.◦Anomalías estructurales.◦Daño renal permanente.◦Antecedentes familiares de enfermedad

nefrourológica o ERC.◦Ansiedad familiar y/o confirmación diagnóstica.

RESUMENRESUMEN

RESUMEN

DEFINICIÓN: La infección urinaria se define como la presencia de gérmenes en el tracto urinario acompañados de clínica.◦Gérmenes: Urocultivo / Análisis de orina◦Clínica: Variable e inespecífica en lactantes.

CAUSA: Adhesión de gérmenes + reacción inflamatoria.◦Adhesión: Gérmenes, alteraciones de tracto

urinario.◦Reacción inflamatoria: Virulencia, respuesta

local

RESUMEN

EPIDEMIOLOGÍA:◦Infección prevalente.◦Mayor frecuencia a menor edad.

FACTORES PROTECTORES:◦Cambio de pañal frecuente.◦Circuncisión◦Lactancia materna > 6 meses.

RESUMEN

DIAGNOSTICO CLÍNICO: Poco preciso.Sintomatología variable.Precisa confirmación.

DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO:Método de recogidaMétodo de conservaciónPruebas

ScreeningConfirmación

RESUMEN

DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN:◦CLINICO:

Fase preverbal: Fiebre elevada > 48 horas. Fase verbal: Dolor abdominal

◦BIOLÓGICO Reactantes de fase aguda elevados Elevación de IL-6 en orina. Alteración de la capacidad de concentración.

◦IMAGEN Ecografía renal: Doppler. Gammagrafía renal

RESUMEN

PRUEBAS DE IMAGEN:Pronóstico.Riesgo de recurrencia.

Alteraciones funcionales.Alteraciones anatómicas.

CONCEPTOS CLAVEInfección urinaria atípica.Recurrente.Riesgo de patología subyacente.

……PROPUESTAPROPUESTA

MANEJO AGUDO

MANEJO AGUDO◦ TRATAMIENTO

Precoz Oral Empírico Antibióticos

◦ CRITERIOS DE INGRESO Alteración de la función Riesgo de bacteriemia Riesgo de mal

seguimiento

ITU

FEBRIL CISTITIS

IVCEFALOSPORINAS

+/- AMPICILINA ( < 3 MESES)

ORALCEFALOSPORINAS

AMOXI-CLAVCEFAS

7-14 DIAS 3-4 DIAS

RESUMEN

MANEJO CRÓNICO◦Derivación al especialista◦Quimioprofilaxis: TMP / nitrofurantoína

RVU alto grado Obstrucción IUR ( individualizar) Por sondaje puntual.

◦Urocultivos de control: NO.◦Seguimiento.

Muchas graciasMuchas gracias