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Las infecciones urinarias (IU) en la mujer son un frecuente motivo de consulta. Aproximadamente el 25% al 35% de las mujeres de entre 20 y 40 años han tenido algún episodio de IU durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normales. Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de desarrollar IU. Las diferencias entre ambos sexos se incrementan, especialmente entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres. Los hombres mayores de 60 años tienen un mayor riesgo de sufrir IU debido a la hiperplasia prostática, equilibrándose el riesgo durante la tercera edad.
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Infección Urinaria en el adulto
Dr. Hernán AbadResidencia Medicina General
Comodoro Rivadavia – ChubutAño 2012-2013
MGCOMODORO.com
Introducción Las infecciones urinarias (IU) en la mujer son un frecuente motivo
de consulta. Aproximadamente el 25% al 35% de las mujeres de entre 20 y 40 años han tenido algún episodio de IU durante su vida.
La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normales.
Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de desarrollar IU. Las diferencias entre ambos sexos se incrementan, especialmente entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres.
Los hombres mayores de 60 años tienen un mayor riesgo de sufrir IU debido a la hiperplasia prostática, equilibrándose el riesgo durante la tercera edad.
DE TODAS LAS PACIENTES QUE SE PRESENTAN DE ESA MANERA,
EL 70% TENDRÁ UNA ITU
LA DISURIA ES EL SÍNTOMA Y LA FORMA MÁS FRECUENTE DE
PRESENTACIÓN DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN LA
MUJER ADULTA.
D e f i n i c i o n e s Disuria: sensación de ardor o quemazón durante la micción que puede o no estar
asociada a polaquiuria, tenesmo vesical o síntomas constitucionales como fiebre y postración.
Cistitis: infección urinaria baja que compromete la vejiga. Cursa con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical e incontinencia. Usualmente sin fiebre.
Pielonefritis aguda: infección urinaria alta con compromiso del parénquima renal. Se presenta habitualmente con fiebre, escalofríos, dolor lumbar y/o en flanco, disuria, polaquiuria, náuseas y vómitos. En menores de seis años puede presentarse con dolor abdominal vago. La orina puede ser turbia, con olor fétido, con bacteriuria, densidad baja, cilindruria, hematuria y proteinuria.
Pielonefritis crónica: secuela cicatrizal del parénquima renal debido a sucesivas pielonefritis agudas no diagnosticadas o incorrectamente tratadas. Se puede presentar clínicamente como pielonefritis aguda, como hipertensión arterial persistente o como insuficiencia renal crónica.
Bacteriuria asintomática: repetidos urocultivos positivos (> a 100.000 colonias) en pacientes asintomáticos y con análisis de orina normales. Debe quedar en claro que no está indicado el rastreo buscando esta entidad con la única excepción de las pacientes embarazadas o pacientes que vayan a ser sometidos a maniobras urológicas.
Infección urinaria recurrente: más de 2 infecciones urinarias en 6 meses ó 4 en un año.
Agente Etiológico La Escherichia Coli representa el 80 al 85 % de todas las
infecciones urinarias.
El resto de los agentes son menos comunes, hallándose ITU por gérmenes como: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococo, Pseudomona, Estafilococo coagulasa negativo, Serratia, Coxsakie, Adenovirus y Cándida.
La Pseudomona, el Enterococo y la Serratia son los gérmenes más frecuentes en pacientes internados o en quienes se practican procedimientos instrumentales.
El Coxsakie y Adenovirus producen cistitis hemorrágica.
La Cándida se aísla de pacientes inmunocomprometidos
La IU se define como no complicada cuando no existen condiciones que predisponen a la misma o a la falla del tratamiento. (TIPICAMENTE MUJER NO EMBARAZADA CON ITU)
Se consideran ITUs complicadas aquellas que se desarrollan en los siguientes pacientes:o Mujeres embarazadaso Hombreso Pacientes diabéticoso Pacientes con obstrucción de la vía urinaria o litiasiso Mujeres postmenopáusicaso Pacientes institucionalizadoso Pacientes con sondas permanenteso Pacientes que tengan colocados stents urinarios o catéter doble J.
La diferenciación entre episodios de IU complicada y no complicada tiene importantes implicancias en la evaluación inicial del paciente, en el tratamiento y su duración, y en la evaluación de la vía urinaria
postratamiento.
Evaluación inicial Si bien la cistitis aguda es la causa más frecuente
de disuria en la mujer adulta, es importante que el médico conozca otras entidades que se pueden presentar con este síntoma.
La evaluación inicial de una paciente con sospecha de disuria comienza con el diagnóstico diferencial de otras entidades que pueden presentarse con este síntoma
Evaluación inicial Inicialmente debe descartarse que la disuria no
sea consecuencia de una vulvovaginitis o herpes genital, lo que se observa en el 10% o más de los casos, dependiendo del medio social de las pacientes que consultan por esta sintomatología.
Cuando la presencia de síntomas vaginales resulta clara, se impone la realización de un examen ginecológico; por el contrario, en ausencia de síntomas vaginales el diagnóstico de vaginitis es muy infrecuente, y el examen ginecológico es innecesario.
Evaluación inicial Si la paciente no tiene clínica sugestiva de
vaginitis, hay que interrogar acerca de los factores de riesgo para pielonefritis subclínica (infección renal oculta).
o Antecedentes de ITU en la infanciao La presencia de síntomas por más de siete días previos a
la consultao Inmunocompromisoo Diabeteso Enfermedades urológicaso Antecedentes de recaída en el pasado o el hecho de
haber tenido 3 ó más ITU en el último año.
Evaluación inicial Si alguno de estos antecedentes está presente, se debe
solicitar sedimento urinario
La presencia de piuria hace necesario obtener un UC.
Considerar uretritis por clamidia y/o gonococoEste diagnóstico se sospecha por el interrogatorio; debe ser tenido en cuenta en los siguientes casos:
1) La pareja de la paciente tiene uretritis; 2) La paciente tiene una nueva pareja reciente3) El comienzo de los síntomas ha sido insidioso4) La paciente tiene antecedentes de gonorrea o infección por
clamidias (todos estos se consideran factores de riesgo).
Cistitis Aguda no Complicada
Se presenta en mujeres sin alteraciones estructurales ni funcionales de la vía urinaria.
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar esta patología se encuentran:
o uso de espermicida en la semana previao relaciones sexuales en la semana previao historia de infecciones urinarias previas
Cistitis Aguda no Complicada
El diagnóstico es principalmente clínico. El comienzo de la sintomatología es generalmente brusco (menor a tres días) y comprende:
o Disuria (ardor o dolor al orinar)o Polaquiuriao Urgencia miccionalo Hematuria o Dolor abdominal en hemiabdomen inferior
Cistitis Aguda no Complicada
La presencia de disuria acompañada de polaquiuria o urgencia miccional, en ausencia de síntomas vaginales, tienen una probabilidad pretest de corresponder a IU de un 80%.
La fiebre suele estar ausente.
Sedimento Urinario Es un método utilizado para orientar hacia la presencia
de ITU en pacientes con sospecha intermedia.
o La presencia de más de 10 leucocitos por campo, sugiere la presencia de ITU
o La presencia de piocitos, no tiene valor diagnóstico, por lo cual debe evaluarse solo el recuento total de glóbulos blancos en orina
o La presencia de hematuria tiene menor sensibilidad y especificidad que la leucocituria para el diagnóstico de ITU; sin embargo es útil para distinguir entre esta patología y la uretritis o vaginitis, ya que estas últimas no suelen dar sangre en orina
Cuando la paciente presenta síntomas
clásicos de infección urinaria (disuria más
aumento de la frecuencia miccional
sin irritación ni secreción vaginal)
la capacidad diagnóstica de la
anamnesis es similar a la del sedimento de
orina y las tiras reactivas.
Tiras Reactivas Las tiras reactivas(dispstick) tienen como ventaja
ser un método accesible y rápido.
La positividad de la reacción de nitritos, sugiere bacteriuria. Sin embargo, la infección por cocos gram positivos pueden dar un falso negativo.
Es un estudio complementario que puede orientar en el diagnóstico de ITU que tiene como ventaja la rapidez del resultado pero no debiera remplazar el sedimento de orina ya que este estudio brinda información sobre la celularidad de la muestra
Urocultivo La mayoría de las pacientes con síntomas
característicos de IU, con un sedimento de orina patológico pueden ser tratadas sin urocultivo previo, excepto:
• Sospecha de pielonefritis• Sospecha de ITU complicada • Síntomas no característicos de ITU y/o persistencia de
síntomas luego del tratamiento.
Clásicamente, se decía que debían interpretarse como positivos únicamente aquellos UC con un
recuento de más de 100.000 colonias por mililitro.
Actualmente se recomienda que, ante una pacientesintomática, cualquier número de colonias debe
interpretarse como UC positivo, ya que estádemostrado que estas pacientes se benefician con el
tratamiento antibiótico
Causas de falsos positivos y falsos negativosde los urocultivos
Bajos recuentos de más de un microrganismo, o de un único microrganismo en ausencia de síntomas y/o leucocituria, son sugestivos de contaminación del urocultivo.
Se define como bacteriuria asintomática a la presencia de recuentos > 105 UFC/mL, en ausencia de síntomas, en al menos DOS muestras de urocultivo.
Hemocultivos
Las ITUs bajas no complicadas no requieren la toma de hemocultivos en forma sistemática pues
el riesgo de bacteriemia es muy bajo.
Tratamiento
Sin tratamiento antibiótico más de un cuarto de los episodios de IU resuelven espontáneamente en una semana y más de la mitad en 6 semanas.
En mujeres no embarazadas, el objetivo del tratamiento de los episodios de cistitis es la mejoría de los síntomas
¿Que Antibiótico?
SIEMPRE PREGUNTAR POR POSIBILIDAD DE
EMBARAZO
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda como fármaco de elección la combinación
de trimetoprima-sulfametoxazol(TMS) 800/160 mg para el tratamiento de las infecciones urinarias bajas no complicadas, excepto en aquellas áreas en donde la resistencia de los uropatógenos sea superior al 20%.
Cuando dicha resistencia es superior, deben indicarse quinolonas como droga de primera elección, excepto en las siguientes circunstancias:
o Que la paciente haya estado expuesta a trimetoprima en los 15 días previos, lo cual incrementa el riesgo de resistencia.
o hospitalización recienteo diabetes o uso de cualquier antibiótico en forma reciente.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Una revisión de Cochrane (32 estudios randomizados, 9605 pacientes) comparó la eficacia y seguridad del tratamiento antibiótico por 3 días (tratamiento breve) en comparación con el tratamiento por 5 o más días en mujeres no embarazadas con cistitis no complicada
Los autores concluyen que la eficacia de ambos tratamientos es similar en la erradicación de síntomas y que son menos los eventos adversos con el tratamiento breve.
El tratamiento por 5 o más días debiera considerarse solo cuando clínicamente sea importante erradicar la bacteriuria en la paciente.
Por otro lado dos metanálisis demostraron que el tratamiento con monodosis tiene menor eficacia que el tratamiento convencional, por lo tanto no se recomienda su indicación.
Pielonefritis Aguda
Se presenta generalmente en mujeres de 18 a 40 años
Se considera no complicada cuando no existe obstrucción al flujo urinario u otros de los factores previamente mencionados como causas predisponentes o que puedan condicionar un fracaso terapéutico.
Los siguientes signos y síntomas orientan a diagnóstico de pielonefritis:
o Fiebre con o sin escalofríoso Dolor lumbaro Puño percusión positivao Dolor abdominalo Nauseas o vómitos
Debe tenerse en cuenta que un tercio de los pacientes que tienen infección renal, no tienen ninguno de estos síntomas asociados (pielonefritis oculta), siendo esto una de las principales causas de falla al tratamiento con regímenes de antibióticos cortos.
Sedimento de orinao El sedimento de orina, al igual que en los casos de ITU baja no
complicada, orienta al diagnóstico de infección urinaria, pero no la confirma.
Urocultivoo Las pielonefritis sin un tratamiento adecuado pueden evolucionar a
una sepsis; en caso de sospecha clínica se recomienda realizar siempre un urocultivo con el objetivo de verificar el diagnóstico y determinar el agente causal y su patrón de resistencia
Hemocultivoo Los hemocultivos no deben ser realizados en forma rutinaria en los
pacientes con sospecha de pielonefritis que vayan a ser tratados en forma ambulatoria, porque el resultado no cambiará el tratamiento
El Consenso Argentino Intersociedades definió como significativo un recuento de colonias de 10 4 para el diagnóstico de pielonefritis (sensibilidad 90-95%).
En pacientes con un único episodio de IU, el estudio de la vía urinaria no resulta imprescindible; en contraste, debe siempre indicarse ante la recurrencia.
Tratamiento El primer paso debe ser decidir si la paciente
puede ser tratada en forma ambulatoria (la mayoría de los casos) o requiere ser internada. Se recomienda hospitalizar aquellas pacientes con:o intolerancia gástricao Inestabilidad hemodinámicao sospecha de bacteriemiao duda diagnóstica (Recomendación BII).
o El fármaco más frecuentemente utilizado es la ciprofloxacina. La duración del trata-miento debe ser de 7 a 14 días. La elección del antibiótico debe luego adecuarse al resultado del antibiograma.
En razón de los datos de resistencia nacionales, y a diferencia de lo indicado para las cistitis, el TMS no es una alternativa recomendada para el tratamiento empírico de las pielonefritis.
Esto se debe a que para el tratamiento empírico de las IU altas es preciso cubrir al menos el 90% de las posibilidades etiológicas y con sensibilidad adecuada
Se recomienda realizar una ecografía a pacientes que continúen sintomáticos luego de 72hs de tratamiento antibiótico efectivo, con el
objetivo de descartar absceso renal o perirrenal, obstrucción y /o anomalías de la vía urinaria. En pacientes con un único episodio de pielonefritis, no es
necesario estudiar la vía urinaria
Infección Urinaria Recurrente
Se define como ITU recurrente cuando una mujer presenta 2 episodios en 6 meses o > 3 en un año
Entre un 20% y un 53% de las mujeres que presentan un episodio de ITU, luego tienen infecciones urinarias a repetición. Las mismas se presentan generalmente en los primeros seis meses de haber padecido el episodio inicial.
Infección Urinaria Recurrente
Recaída: desarrollo de una infección urinaria por el mismo germen dentro de los 14 días de haber recibido tratamiento
Reinfección: infección urinaria dentro de los catorce días por un germen diferente o una nueva infección urinaria causada por el mismo u otro germen luego de ese período de tiempo
La mayoría de las recurrencias se deben a reinfección, por lo que es innecesario estudiar de rutina el árbol urinario. Deben reservarse los
estudios para las recaídas.
En las pacientes con más de 3 reinfecciones por año, se puede indicar profilaxis con alta efectividad y sin aparición de resistencia.
Existen 3 Opciones Autotratamiento del episodio
o Recomendado ante episodios esporádicos (menos de 3 episodios en seis meses)
Se sugiere prescribir TMS o quinolonas a dosis habituales de tratamiento, por tres días.
Profilaxis postcoitalo Recomendado ante más de 3 episodios en 6 meses
relacionados con las relaciones sexuales
Profilaxis continuao Recomendado ante más de 3 episodios en seis meses,
sin relación con el acto sexual. Se indica antibióticos a bajas dosis con el objetivo de descolonizar el periné de la flora intestinal .
o La profilaxis se indica por seis a doce meses, aunque en pacientes con alta tasa de recurrencia puede extenderse a períodos mayores
o Este tipo de tratamiento no modifica la historia natural de la enfermedad: una vez suspendida la profilaxis, más del 50% de las mujeres tendrá una recaída en los próximos tres meses
Medidas no farmacológicas para reducir la recurrenciao evitar la constipacióno evitar la retención de orina (CIII)o favorecer la micción luego de tener una relación sexual
(CII)o evitar el uso de diafragma con cremas espermicidas (BII)o ingesta de arándanos
Revisión de Cochrane (2008): La ingesta de arándanos se
asoció con una reducción del 35% en la recurrencia de ITU dentro del año
En pacientes con más de dos o tres episodios de ITU se debiera analizar la posibilidad de cálculos, obstrucciones u otro tipo de anormalidad anatómica que predisponga al desarrollo de infecciones.
El estudio inicial debiera ser una ecografía renal, por ser un método no invasivo, accesible y de bajo costo. En base a la sospecha clínica y resultado de este estudio podrá optarse luego por realizar una TAC o un urograma excretor
Infecciones Urinarias Complicadas
Infección Urinaria en la Embarazada:
o Es una de las complicaciones infecciosas más frecuentes durante la gestación.
o Aproximadamente el 90% de las mujeres desarrollarán dilatación ureteral, hidronefrosis fisiológica del embarazo, que junto con el mayor volumen miccional y la disminución del tono de la vejiga y uréteres,predispone a un mayor éstasis urinario y mayor riesgo de reflujo vesico-ureteral.
Las IU no tratadas durante el embarazo se asocian a mayor mortalidad fetal, prematurez, y bajo peso
Clínica Bacteriuria Asintomática
o Se define como la presencia de > 105 UFC/mL, en dos muestras de urocultivos tomados en forma consecutiva, con sedimento de orina normal o patológico, en pacientes asintomáticos.
o Entre el 2% y e 7% de las embarazadas desarrollaran bacteriuria asintomática. Sin tratamiento antibiótico cerca de 1/3 de las pacientes desarrollarán cistitis y entre el 30-50% desarrollará pielonefritis, aumentando así el riesgo de Bajo Peso y Nacimiento Pretérmino
Infección Urinaria en la Embarazada
Por eso se recomienda la realización de un urocultivo entre las 12 y 16 semanas de gestación a toda mujer embarazada, independientemente de sus antecedentes (A), y otro entre las semanas 33 y 35.
TRATAMIENTOo Ante un rastreo positivo, el tratamiento recomendado es
cefalexina 500 mg 2-4 veces al día o con nitrofurantoína 100 mg 4 veces al día durante 3-7 días.
Finalizado el tratamiento, se sugiere realizar un urocultivo de control.
Infección Urinaria en la Embarazada
Infección Urinaria en la Embarazada
Cistitis Aguda
o Generalmente se presenta con los mismos síntomas que en la mujer no embarazada. Su presencia no se asocia con prematurez o bajo peso al nacer.
o El diagnóstico debe ser confirmado con un urocultivo, aunque el inicio del tratamiento es empírico (7 días)
Infección Urinaria en la Embarazada
Pielonefritis Agudao La mayoría de las pacientes requerirán internación para
su tratamiento, aunque esto puede evitarse si las condiciones clínicas son buenas y la tolerancia oral adecuada.
o Estudios prospectivos y aleatorizados no mostraron diferencias en la eficacia de tratamientos por vía oral vs parenteral
o Los ATB recomendados por vía oral son cefalosporinas de 1ra generación o amoxicilina-clavulánico, durante 10 a 14 días.
Infección Urinaria en la Embarazada
Debido al alto riesgo de recurrencia (25%), una vez resuelto el episodio debe seguirse a la paciente con urocultivos mensuales.
De presentar un nuevo episodio o tener bacteriuria persistente debe indicarse profilaxis (postcoital o diaria) con:
Antibiótico Dosis Diaria
TMS 40/200mg
Nitrofurantoína 50-100mg
Cefalexina 250mg
Infección Urinaria en la mujer Menopaúsica y/o Institucionalizada
La infección urinaria en la mujer postmenopáusica se considera una ITU complicada porque:o El pH vaginal se elevao Los lactobacilus dejan de ser la flora predominante,
habiendo una mayor colonización por bacilos gram negativos
o Mayor frecuencia de alteraciones anatómicas y funcionales como cistocele, incontinencia de orina y mayor residuo postmiccional
En el caso de mujeres mayores institucionalizadas, se suman el deterioro funcional, los cateterismos, la incontinencia de orina y la exposición frecuente a antibióticos.
El manejo de los cuadros de Cistitis Aguda y Pielonefritis no presenta diferencia de manejo
En pacientes institucionalizadas la sospecha diagnóstica debe ser elevada: o a los síntomas clásicos se agregan formas de
presentación atípicas como:• retención urinaria• deterioro del sensorio• nauseas y vómitos• signos de sepsis.
Infección Urinaria en el paciente con cálculos en la vía urinaria
Las bacterias pueden colonizar el intersticio de los cálculos, favoreciendo el desarrollo de ITUs
Las ITUs producidas por organismos productores de ureasa (Proteus, Staphylococo Aureus, Klebsiella, Pseudomona, etc.), son inductoras de la formación de cálculos de estruvita o apatita.
Su presencia debe sospecharse ante orinas persistentemente alcalinas (pH>=7.2)
Infección Urinaria en el paciente con cálculos en la vía urinaria
En los pacientes con litiasis, no se recomienda el rastreo ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática.
Solo deberá solicitarse un urocultivo antes de realizar litotricia o remover el cálculo quirúrgicamente.
Infección Urinaria en el paciente con cálculos en la vía urinaria
TRATAMIENTO DE LOS CÁLCULOSo Se recomienda el uso de litotricia para los cálculos
caliciales y nefrolitotomía percutánea para los pélvico
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOo Sugiere iniciar con cefalosporinas de 3ra o 4ta
generación asociadas a un aminoglucósido. o Las quinolonas deben utilizarse con precaución ya que la
resistencia en estos pacientes es elevada por la cantidad de esquemas previos recibidos
o Duración 10 – 14 días
Infección Urinaria EN HOMBRES
Son infecciones cuya incidencia es poco significativa hasta alrededor de los 50 años.
A partir de esta edad, el agrandamiento prostático, las prostatitis y las instrumentaciones de la vía urinaria aparecen como las causas relacionadas con el aumento de incidencia de IU en el hombre.
La diferencia en los índices de ITUs según el sexo se debería a:o La longitud de la uretrao El entorno “seco” del meato uretralo Las propiedades antibacterianas del fluido prostático
Otros factores de Riesgoo Historia Sexual (práctica de Sexo anal insertivo)o Circunsión
Infección Urinaria EN HOMBRES
CRITERIOS DE BACTERIURIA EN HOMBRESo Se debe considerar bacteriuria significativa a la presencia de >103
CFU/mL de una flora única y predominante
TRATAMIENTOo Las recomendaciones están basadas en las elaboradas para las
mujeres.o Sólo si el caso clínico no admite retraso se deberá prescribir un
tratamiento empírico.
o El tratamiento debe continuarse por 7 a 10 días en el caso de ITUs bajas (no está estudiada la efectividad de ciclos cortos) y 10 a 14 días para las pielonefritis.
o Las bacteriurias asintomáticas no requieren tratamiento en el hombre.
¿Es necesario estudiar la vía urinaria ante un primer episodio?
En ausencia de síntomas, signos o resultados de laboratorio que hagan sospechar anomalías de las vías urinarias, no es necesario estudiar en forma rutinaria a toda primera ITU en el hombre.
La realización de estudios de imágenes y funcionales queda reservada para aquellos pacientes que presentan:o Recurrencia tempranao Fracaso terapéuticoo Hematuria microscópica persistente.
o Los estudios a solicitar quedan a criterio del médico tratante, dependiendo de la sospecha clínica.
Infección Urinaria EN HOMBRES
Infección Recurrente:o Ante recurrencia de la ITU, debe distinguirse entre
reinfección y recaída, ya que ésta última se asocia a anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria siendo la causa más frecuente la prostatitis crónica.
Asumir la presencia de prostatitis crónica ante un paciente con recaída de ITU luego de tratamiento
adecuado
(el tratamiento empírico indicado para esta patología es de 28 días de tratamiento con:
• ciprofloxacina (500 mg cada 12 hs)
Infección Urinaria en Diabeticos
La diabetes – independientemente de otros factores – triplica el riesgo de bacteriuria asintomática y de ITU.
Sin embargo, la búsqueda sistemática de esta condición no está recomendada.
IMPORTANTEPor su elevada frecuencia, el solo hecho de que un
paciente diabético presente fiebre más bacteriuria no debe interpretarse como una ITU
Infección Urinaria en Diabeticos
En todo paciente diabético con sospecha de ITU se debe:o Realizarse un urocultivoo Comenzar tratamiento empíricoo Ante hiperglucemia, cetonuria, comenzar insulinización
transitoriao Descartarse descompensación metabólica (cetoacidosis,
síndrome hiperosmolar) y/ o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica para lo cual el paciente debe ser internado.
Infección Urinaria en Diabeticos
TRATAMIENTOo Para los casos que pueden ser tratados en forma
ambulatoria se sugiere comenzar tratamiento empírico con fluorquinolonas vía oral como ciprofloxacina o utilizar amoxicilina-clavulánico.
o En los pacientes con cateterismo crónico o que hayan recibido esquemas antibióticos previamente se sugiere comenzar con cefalosporinas de 3ra o 4ta generación + aminoglucósido
o El estudio de la vía urinaria una vez finalizado el episodio está recomendado en aquellos pacientes sin alteraciones conocidas que hayan requerido internación
Infección Urinaria en el Paciente Sondado
Las ITU suelen ser la causa más frecuente de infección nosocomial (40%), y en un 80% están relacionadas con la colocación de un catéter para drenaje vesical.
La colocación de una sonda se asocia a varias situaciones por los cuales pueden ingresar microorganismos a la vejiga, favoreciendo el desarrollo de ITUs:o Arrastre de gérmenes al colocar la sondao Entrada al catéter de gérmenes ante la desconexión del mismo a la
bolsa colectorao Entrada de gérmenes a la bolsa colectora al abrir el tubo de drenajeo Ingreso de microorganismos por el espacio que queda entre la
mucosa de la uretra y la sonda.
Infección Urinaria en el Paciente Sondado
Sospechar ITU ante:o Presencia de fiebreo Dolor hipogástricoo Dolor lumbaro Síntomas gastrointestinaleso Bacteriemia sin otro focoo Diaforesis, letargiao Aumento de la espasticidad, o Pérdida de orina entre cateterismos (en pacientes sometidos
a sondaje intermitente
o La fiebre y los síntomas vesicales muchas veces se relacionan con una obstrucción del catéter y no con una ITU.
Infección Urinaria en el Paciente Sondado
¿Cuál es el punto de corte para considerar bacteriuria significativa en estos pacientes?
o En los pacientes sondados la leucocituria no es un elemento útil para decidir la toma de cultivo por su frecuencia
o 102 UFC/m, acompañado de síntomas y piuria
o En el paciente sondado la infección urinaria no siempre se correlaciona con la presencia de leucocituria, por lo cual ante sospecha clínica su ausencia no es útil para desechar la presencia de una ITU
o En pacientes sondados en forma crónica se recomienda cambiar el catéter previo a la toma del urocultivo.
o En el caso de la candiduria, podría considerarse 103 UFC/mL como punto de corte para definir infección
Infección Urinaria en el Paciente Sondado
TRATAMIENTO:o No está recomendado realizar profilaxis antibiótica en estos pacientes;
su utilización ante sondajes permanentes es inefectiva y se asoció a la aparición de gérmenes multirresistentes.
o Pacientes que no hayan tenido bacteriemia ni hayan recibido antibiótico antes, una opción es ciprofloxacina (500 mg cada 12 hs VO) o TMS (160-800 mg cada 12 hs VO) por 7 a 10 días
o Pacientes que hayan tenido bacteriemia deben ser internados + Hemocultivos + Tratamiento adecuado a la flora hospitalaria; entre las opciones de tratamiento empírico se encuentran ceftriaxona 1 g día o ciprofloxacina 200-400 mg cada 12 hs
o Cuando la Cándida es la causante de una ITU, el cambio de sonda resuelve el episodio en el 30% de los pacientes. En caso negativo, debe administrarse fluconazol (100-200 mg/ día) durante dos semanas.
Bibliografía “Consenso argentino Inter sociedades para el
Manejo de la Infección del tracto urinario”. Parte I-II-III. Rev. Panamá Infecto 2007
“Infecciones prevalentes en el primer nivel de atención”, - modulo 3 - Curso Remediar 2010
“Infecciones Urinarias” - Profam
