TUBERKULOSIS ANAK

Dr. Bara Langi Tambing Sp.A

ETIOLOGI

- Mycobacterium tuberculosis - Mycobacterium bovis Sifat : Tahan asam Tumbuh lambat Sensitif pada sinar matahari,sinar ultra violet,suhu ≥ 60º C

Ukuran droplet < 5 ugSetiap droplet mengandung 3 basil

Droplet yg dihasilkan : Bersin 4500 – 1 juta droplet Batuk 3000 droplet Berbicara 5 menit 3000 droplet Menyanyi 3000/menit

95 %

(< 5 µ )

5 %

Fokus primer (1)(fokus Ghon)

Limpadenitis (3)

Limpangitis (2)

Diagnosis

1. Sumber infeksi2. Gambaran klinis3. Tuberkulin test4. Pemeriksaan radiologi5. Pemeriksaan mikrobiologi6. Pemeriksaan Patologi7. Pemeriksaan Hematologi8. Pemeriksaan lain: serologi,bronkoskopi

MANIFESTASI KLINIS

A. MANIFESTASI SISTEMIK (UMUM/NONSPESIFIK) B. MANIFESTASI SPESIFIK ORGAN/LOKAL

MANIFESTASI SISTEMIK(UMUM/NONSPESIFIK)

1.Bb↓ tanpa sebab yg jelas /tidak ↑ dalam 1 bln dgn penanganan gizi

2.Anoreksia dgn FTT

3.Demam lama (≥ 2 minggu) dan/berulang tanpa sebab yg jelas

(bukan demamtifoid.ISK, malaria dll) yg dapat disertai

keringat malam ,demam umumnya tidak tinggi

4.Lesu atau malaise

5.Batuk lama > 3 minggu dan sebab lain telah disingkirkan

6.Diare persisten yg tidak sembuh dengan pengobatan

baku diare

MANIFESTASI SPESIFIK ORGAN /LOKAL ■ KELENJAR LIMFE (skrofuloderma) - MULTIPEL - UNILATERAL - TIDAK NYERI - SALING MELEKAT (CONFLUENCE) ■ NEUROLOGIS ■ TULANG

skrofuloderma

Conyunctivitis tuberculosis

Gibbus

TBC miliar

Jenis Tuberculin

1. Mantoux: suntikan intradermal

2. Multiple puncture Heaf, jarum khusus 6 buah

Tine, disposable, 4 jarum

3. Patch test

Interpretasi Tuberculin

Hasil uji tuberculin disebut (+) diameter indurasi >10 mm Bila hasil ≥ 10 mm,kelompok balita (BCG scar+),

Klinis sehat Kemungkinan ok BCG

Gambaran klinis sesuai klinis tbc,walau BCG scar (+)

Kemungkinan infeksi alamiah Bila ≥ 15 mm ,sngat mungki infeksi alamiah tanpa

Melihat scar BCG

Tehnik BCG

Klasifikasi dasar

0. Tidak ada kontak, tidak ada infeksi

(uji tuberkulin negatif)

I. Ada kontak, tidak ada infeksi

(uji tuberkulin negatif)

II. Ada infeksi, tidak ada penyakit TB

(uji tuberkulin positif)

III. Penyakit tuberkulosis

UJI TUBERCULIN POSITIF

1. Infeksi TB alamiah

a. Infeksi TB tanpa sakit TB (TB latent)

b. Infeksi TB dan sakit TB

c.TB yg ttelah sembuh

2. Imunisasi BCG

3. Infeksi mikobakterium atipik

TUBERCULIN NEGATIF

1. Tidak ada infeksi TB

2. Dalam masa inkubasi TB

3. Anergi

Anergi

Uji tuberkulin dapat negatif untuk sementara karena : TB berat misalnya TB milier PEM berat Mendapat kortikosteroid lama ( < 14 hari) Penyakit virus : morbili, varicella Penyakit bakteri : typhus abdominalis, difteri, pertusis Vaksinasi virus : morbili, polio Penyakit keganasan : penyakit Hodgkin

keuntungan - Sensivitas 90% & spesifitas > 95 %

- Menggunakan antigen sp M.tbc tidak dipengaruhi status vac.tbc &

- mikobact non tbc

- Menggunakan sampel darah nyeri kurang &tidak perlu kunjungan

- ulang, pemeriksaan lebih mudah

- Pemeriksaan lebih objektif

Kelemahan

- biaya lebih mahal

- Tidak dapat digunakan utk ekslusi tbc ( sama dgn tbc)

- Sensitifitas berkuran bila digunakan pada usia muda (< 1 thn)

Radiologis

Tidak khas : - Dapat ditemukan pada penyakit lain Foto Th/ saja tidak dapat digunakan D/ TB kecuali

Gambaran Miliar Gambaran yg sugestif TB :

- Kel hilus/p.trakeal > infitrat +/- - Milier

- Kalsifikasi dgn infiltrat - atelektasis

- effusi pleura - Kavitas

- Tuberkuloma Foto hrs AP & lateral utk melihat pembesaran

kelenjara hilus

Kelemahan : over diagnosis

(Pokja TB anak)

Skor ≥ 6

Beri OAT2 bulan Th/

Respons (+) Respons (-)

Th/ TB diteruskan Rujuk ke RSUtk evaluasi lanjut

Alur Diagnosis & Tatalaksana TB Anak di Puskesmas

KELAS KONTAK INFEKSI SAKIT THERAPY

0 - - - -

I + - - profilaksis I

II + + - profilaksis II

III + + + terapi

TATALAKSANA

Kemoprofilaksis primer

Mencegah infeksi Anak kontak dengan pasien TB aktif, tetapi belum

terinfeksi (uji tuberkulin negatif) Obat : INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

Kemoprofilaksis sekunder

Mencegah penyakit TB pada anak yang terinfeksi :1. Mantoux (+), Rö (-), klinis (-) :

Umur < 5 th Kortikosteroid lama Limfoma, Hodgkin, lekemi Morbili, pertusis Akil baliq

2. Konversi Mt (-) menjadi (+) dalam 12 bl, Rö (-), klinis (-)

Obat INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

Dosis OATNama obat

Dosis harian

(mg/kgBB/hari

Dosis maksimal

(mg/hari)

Efek samping

Isoniazid 5 - 15* 300 Hepatitis,neuritis

hipersensitif

Rifampisin** 10 - 20

600

Gastritis,ggn fs hati,

Trombositopenia

urin merah

Pirazinamide

(PZA)

15 -30

2000 Ggn fs hati,gastritis

Artralagia

Etambutol

(EMB)

15 -20

1250 Neuritis optika

Streptomisin

15 -40 1000 Otoksik

Nefrotoksik

Dosis kombinasi/fixed dose

Berat badan (kg) 2 bulan 4 bulan RHZ(75/50/150) (RH

75/50)

5 - 9 1 tablet 1 tablet 10 -14 2 tablet 2 tablet 15 - 19 3 tablet 3 tablet 20 - 32 4 tablet 4 tablet

Catatan Bila BB ≥ 33 kg,dosis disesuaikan dgn dosis umumBila BB< 5 kg Rujuk ke RS Obat tidak boleh diberi ½ dosis

Catatan * Bila isoniazid dikombinasi dgn Rifampisin,

Dosis tidak boleh lebih 10 mg/kgBB/hari

** - Rifampisin tidak boleh diracik dgn OAT lain

o.k. Dapat menganggu bioavibilitas rifampisin.

- Rifampisin diabsorbsi dgn baik melalui

gastrointestinal saat perut kosong

( satu jam sebelum makan)

Regimen of Antituberculosis drugs

2 mo 6 mo 9 mo 12 mo

INHRIFPZA

EMBSTREP

PRED

TB paru

TB kelenjar

TB ekstra pulmonal / TB pulmonal berat

TB meningitis,milier,efusi pleura,peritonitis,endobronkial

Kekeliruan (Pitfalls) pada TB Anak

Masaalah A. Diagnosis

■ Baku emas (true gold standard) sulit o.k.

pemeriksaan sputum & bilasan lambung sulit dilakukan

Jumlah kuman sedikit & loklisasi di alveolus

■ Riwayat kontak TB org dewasa disangkal

■ Gejala klinis tidak spesifik

■ Uji tuberkulin & Radiologis interpretasi tidak mudah

■ Laboratorium Rutin tidak banyak manfaatnya

B.Pengobatan ■ Penghentian pengobatan penderita TB ,bila terjadi

konversi pem. BTA sputum menjadi (-) sulit ditrapkan pada

anak ■ Penghentian pengobatan pada anak berdasarkan

perbaikan klinis ■ Pemeriksaan penunjang (Radiologis & Laboratorium ) sering menimbulkan kerancuan &kebingungan

Kekeliruan Diagnostik

Terjadi Oleh karena

■ Menganggap gejala klinis pasien TB anak sama dengan TB dewasa

■ Pemeriksaan penunjang kurang tepat

■Gejala klinis “klasik” yg biasa dihubungkan dgn TB

a. Batuk

TB dewasa gejala penting

TB anak : Lokalisasi di parenkhim reseptor batuk(-) jarang

Batuk pikirkan BKB

b.Keringat malam

TB dewasa : Merupakan gejala klinis penting

Dewasa sehat saat istirahat/tidur BMR ↓

Sakit TB Metabolisme tubuh ↑ o.k. Infeksi

berkeringat

Anak : Growth hormon sekresi malam hari metabolisme tubuh ↑

berkeringat

C. Gejala tidak sepesifik

BB tidak naik, anoreksia,demam berulang ,limpadenopati

Bisa disebabkan penyakit lain

■ Pemeriksaan penunjang a. Foto Toraks ■ Tidak ada gambaran radiologis yg khas kecuali gbr milier ■ ekspertisi : “ Br pnemonia kemungkinan KP belum dapat disingkirkan,proses spesifik msh mungkin etc ■ Pemeriksaan subjektif ■ ‘sugestif TB’ : pembesaran kel. Limfe hilus/paratrakea,atelektase, milier,efusi pleura,kavitas etc ■ ‘Non sugestif’ : infiltrat minimal (paling sering ditemukan ) ■ Keadaan klinis pasien saat di foto flu,alergi salah tafsir ■ Diskonkruensi klinis dan gambaran Radiologis pikirkan TB

b. Uji Tuberkulin ■ pembacaan : indurasi bukan eritema ukuran transversal dlm mm (hrs

disebut) ■ Uji tuberkulin (+) menentukan ada infeksi bukan

sakit TB c. Laborarorium ■ LED meningkat pada semua infeksi kronis TB milier sering Normal Bermanfaat bila utk evaluasi Th/ bila

sebelumnya tinggi ■ Dapat ditemukan pada infeksi virus

Kekeliruan terapi

a.Paduan terapi

■ Pengobatan dibagi 2fase : 1. fase intensif (2 bulan)

2. Fase seterilisasi sisanya

■ Prinsip pengobatan paduan minimal 2 obat

( Kesepakatan : PZA,INH,Rifampisin)

■ Mono terapi menimbulkan resistensi (kontra indikasi)

■ Pemberian obat tiap hari

■ Racikan tiap obat harus dipisah utk masing masing obat OAT

■ Isoniazid tidak stabil dalam bentuk sirup tidak dianjurkan

B. Evaluasi pengobatan

■ Evaluasi pengobatan setelah 2 bulan pengobatan

■ Evaluasi yi gejala klinis : Gejala menghilang, BB meningkat

■ Evaluasi Radiologis tidak rutin kecuali pada keadaan khusus

- Tbc milier 1 bulan setelah pengobatan

- Efusi pleura 2 minggu setelah pengobatan

■ LED dapat digunakan utk evaluasi bila pada awal pengobtan

nilainya tinggi

If you find the Diagnosis of TB in children easy,

you probably overdiagnosing TB If you find the Diagnosis of TB in children difficult,

you are not alone It is easy to over diagnosis TB in children It is also Easy to miss TB in children Crefully asses all the evidence, before making the diagnosis

Anthony Harries & Dermot Maher ,1997

SEKIANTERIMA KASIH