of 69 /69
TUBERKULOSIS ANAK Pembimbing : dr. Nataliandra, Sp.Rad Di susun oleh : Awalia Astarina (110 2007 055) Riris Sifa Fauziah (110 2007 237) KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI 1

Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Embed Size (px)

DESCRIPTION

h

Text of Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Page 1: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

TUBERKULOSIS ANAK

Pembimbing : dr. Nataliandra, Sp.Rad

Di susun oleh : Awalia Astarina (110 2007 055)

Riris Sifa Fauziah (110 2007 237)

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

1

Page 2: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena

rahmat dan karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan penyusunan referat yang berjudul

“TB ANAK”.

Terima kasih kepada dokter-dokter spesialis radiologi beserta dokter resident atas

kesediaan, waktu dan kesempatan yang diberikan sebagai pembelajaran dalam pembuatan

referat ini, kepada teman sesama kepanitraan radiologi dan perawat yang selalu mendukung,

memberi saran, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik sehingga dapat

terselesaikannya referat ini.

Tujuan dari pembuatan referat ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan di

Departemen Radiologi Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto serta untuk

menambah wawasan kami sebagai coass di bagian Radiologi dan sebagai calon dokter umum

mengenai “TB ANAK”.

Dalam penyusunan referat ini jauh dari kata sempurna, oleh karena itu saran dan kritik

yang membangun sangat penulis harapkan, agar dapat memberikan karya yang lebih baik lagi

di masa yang akan datang.

Harapan penulis semoga referat berjudul “TB ANAK” ini dapat bermanfaat bagi

penyusun dan setiap pembacanya.

Jakarta, 17 Juli 2011

Penyusun

2

Page 3: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut

dengan TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam

tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru. Tuberkulosis anak mempunyai

permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan

yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan serta TB dengan

keadaan khusus.

Akhir tahun 1990-an, World Health Organization memperkirakan bahwa

sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang) telah terinfeksi oleh M. tuberculosis, dengan

angka tertinggi di Afrika, Asia dan Amerika Latin. Tuberkulosis, terutama TB paru,

merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang tetapi juga di negara

maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan

kematian, baik di negara berkembang maupun di negara maju. Menurut perkiraan WHO

pada tahun 1999, jumlah kasus TB baru di Indonesia adalah 583.000 orang per tahun dan

menyebabkan kematian sekitar 140.000 orang per tahun.

Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB anak sering kali tidak khas. Diagnosis

pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit didapatkan spesimen

diagnostik yang dapat dipercaya. Karena sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering

terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment. Di lain pihak, ditemukan juga

underdiagnosis dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB

umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam positif sehingga

penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan pengobatan TB dewasa. Akibatnya

penanganan TB anak kurang diperhatikan.

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas mengenai TB pada anak.

3

Page 4: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penyusunan referat ini adalah sebagai kajian keilmuan dalam hal

tuberkulosis pada anak. Untuk mengetahui definisi, etiologi, klasifikasi, pathogenesis,

gambaran klinis, diagnosis, terapi, dan prognosis dari tb anak. Sehingga pada akhirnya

dapat dihasilkan pemahaman materi secara lebih mendalam dalam rangka menunjang

kegiatan praktek di lapangan dengan pasien.

1.4 Metode Penulisan

Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk

dari berbagai literatur.

4

Page 5: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

DAFTAR ISI

BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

1. DEFINISI

1.1. PENYAKIT TBC

1.2. PENYEBAB PENYAKIT TBC

1.2.1 KUMAN TBC

1.2.2 TERJADINYA TBC

1.3. CARA PENULARAN TBC

2. GEJALA TBC

2.1. GEJALA SISTEMIK/UTAMA

2.2. GEJALA KHUSUS

2.3. TANDA DAN GEJALA

3. DIAGNOSIS TBC

3.1. DIAGNOSIS PADA DEWASA

3.2. DIAGNOSIS MELALUI TEST KULIT

4. TBC PADA ANAK

5. RIWAYAT TBC

6. PENCEGAHAN TBC

6.1. TUJUAN PENCEGAHAN

6.2. PENCEGAHAN TBC

7. PEMBERANTASAN

7.1. TUJUAN PEMBERANTASAN

7.2. PEMBERANTASAN PENYAKIT TBC

8. PENGOBATAN

8.1. JENIS OBAT

8.2. PRINSIP OBAT

8.3. EFEK SAMPING OBAT

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR PUSTAKA

5

Page 6: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Paru

Paru-paru manusia merupakan dua buah organ yang lunak dan berongga. Di dalam

mediastinum, paru dipisahkan oleh jantung, pembuluh darah, dan struktur lain mediastinum.

Masing-masing paru berbentuk konus, memiliki apeks yang tumpul dan menjorok keatas

serta dilapisi oleh pleura yang terikat dengan paru pada bagian hilusnya. Pada hilus

pulmonalis yang terletak di bagian medialnya terdapat suatu lekukan tempat masuknya

bronkus, pembuluh darah dan saraf ke paru-paru untuk membentuk radiks pulmonalis (Snell,

2007).

(Gambar 1: Lung anatomy, Sumber: http://www.newsperuvian.com/anatomy/lung-anatomy-2/ )

Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari paru-paru kiri dan dibagi oleh fisura oblikua

dan fisura horisontalis menjadi 3 lobus, yaitu lobus superior, medius dan inferior. Sedangkan

6

Page 7: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

paru-paru kiri dibagi oleh fisura oblikua menjadi 2 lobus, yaitu lobus superior dan inferior

(Snell, 2007).

Bronkus merupakan bagian dari traktus respiratorius yang memasuki hilus paru.

Setiap bronkus lobaris akan bercabang menjadi beberapa bronkus segmentalis. Bronkus

segmentalis yang masuk ke lobus paru-paru secara struktural dan fungsional adalah

independen, dan dinamakan segmen bronkopulmonalis. Segmen ini berbentuk piramid,

mempunyai apeks yang mengarah ke radiks pulmonalis dan basisnya mengarah ke

permukaan paru-paru. Tiap segmen dikelilingi oleh jaringan ikat, dan selain bronkus juga

diisi oleh arteri, vena, pembuluh limfe dan saraf otonom (Snell, 2007).

Traktus respiratorius berakhir pada alveolus. Alveolus adalah kantong udara terminal

yang berhubungan erat dengan jejaring kaya pembuluh darah. Sirkulasi pulmonal memiliki

aliran udara tinggi dengan tekanan yang rendah, kurang lebih 50 mmHg. Paru-paru dapat

menampung sampai 20% volume darah total, dan hanya 10% dari volume tersebut yang

tertampung dalam kapiler (Snell, 2007). Yang terpenting dari sistem ventilasi paru-paru

adalah upaya terus menerus untuk memperbarui udara dalam area pertukaran gas paru-paru.

Pertukaran gas secara difusi terjadi antara alveoli dan pembuluh kapiler paru-paru. Difusi

terjadi berdasarkan prinsip perbedaan tekanan parsial gas yang bersangkutan (Guyton dan

Hall, 1996).

2.2 Gambaran Radiologi Paru Normal

Untuk menilai keadaan paru-paru manusia diperlukan pemeriksaan thorax. Dalam

pemeriksaan thorax, terdapat pemeriksaan dalam dan luar. Memeriksa thorax luar dengan

inspeksi. Untuk mengetahui bagian dalam dilakukan pemeriksaan menggunakan

foto/pencitraan. Pencitraan tersebut menggunakan sinar x yang ditemukan oleh Wilhelm

Conrad Rontgen.

- Sesuatu yang menghalang sinar x maka akan memberikan gambaran putih (opaq).

- Sesuatu yang ditembus sinar x akan memberikan gambaran hitam (lucent)

7

Page 8: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

(Gambar 2. Normal heart and lungs of a child, X-ray,Sumber: http://www.sciencephoto.com/media/311490/enlarge )

Pada gambar di atas pulmo nampak lucent karena mengandung banyak udara pada

alveolinya. Namun dibandingkan dengan udara di luar tubuh, udara dalam paru memiliki

warna lucent yang lebih rendah. Jika warna lucent paru-paru sama dengan udara luar tubuh

maka ada kemungkinan pnemothorax (thorax memiliki udara) misal saat luka tusuk yg

mengakibatkan paru-paru mengempis, maka di luar paru-paru terdapat udara.

Dalam melihat hasil foto Rontgen harus diperhatikan adanya kelainan-kelainan seperti

garis-garis putih, kabut atau gambaran bulat seperti koin (coin lesion) pada paru-paru. Di

Indonesia penyakit paru seperti TB (Tuberculosis) masih banyak. Cirinya : di paru-paru

nampak gambaran seperti awan, khususnya di bagian apex. Terjadi banyak dibagian apex,

karena vaskularisasi pada bagian apex relative sedikit, sehingga jika terdapat infeksi mudah

berkembang. Tetapi kalau gambaran seperti awan ada di bawah, bukan merupakan TB.

Kecuali pada orang yang lanjut usia, biasanya TB menyerang paru bagian bawah.

2.3 Tuberkulosis anak

1. Definisi

Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan

oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini merupakan bakteri basil yang

sangat kuat sehingga memerlukan waktu lama untuk mengobatinya. Bakteri ini lebih

8

Page 9: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

sering menginfeksi organ paru-paru dibandingkan bagian lain tubuh manusia.

Insidensi TBC dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh

dunia. Demikian pula di Indonesia, Tuberkulosis / TBC merupakan masalah

kesehatan, baik dari sisi angka kematian (mortalitas), angka kejadian penyakit

(morbiditas), maupun diagnosis dan terapinya. Dengan penduduk lebih dari 200 juta

orang, Indonesia menempati urutan ketiga setelah India dan China dalam hal jumlah

penderita di antara 22 negara dengan masalah TBC terbesar di dunia.

Hasil survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes RI tahun 1992, menunjukkan bahwa

Tuberkulosis / TBC merupakan penyakit kedua penyebab kematian, sedangkan

pada tahun 1986 merupakan penyebab kematian keempat.

Kenyataan mengenai penyakit TBC di Indonesia begitu mengkhawatirkan, sehingga

kita harus waspada sejak dini & mendapatkan informasi lengkap tentang penyakit

TBC .

1.1. Epidemiologi Penyakit TBC

Akhir tahun 1990-an, World Health Organization memperkirakan bahwa

sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang) telah terinfeksi oleh M.

tuberculosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia dan Amerika Latin.

Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya

di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap

merupakan salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian, baik

di negara berkembang maupun di negara maju.

Dari Alabama, Amerika, dilaporkan bahwa selama 11 tahun (1983-1993)

didapatkan 171 kasus TB anak usia <15 tahun. Diperkirakan jumlah kasus TB

anak per tahun adalah 5-6 % dari total kasus TB. Di Negara berkembang, TB

pada anak berusia <15 tahun adalah 15% dari seluruh kasus TB, sedangkan di

negara maju angkanya lebih rendah yaitu 5-7%.

Menurut perkiraan WHO pada tahun 1999, jumlah kasus TB baru di

Indonesia adalah 583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar

9

Page 10: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

140.000 orang per tahun. Jumlah seluruh kasus TB anak dari 7 Rumah Sakit

Pusat Pendidikan di Indonesia selama 5 tahun (1998-2002) adalah 1086

penyandang TB. Kelompok usia terbanyak adalah 12-60 bulan (42,9%),

sedangkan untuk bayi <12 bulan didapatkan 16,5%.

Terdapat beberapa faktor risiko yang mempermudah terjadinya infeksi TB

maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi

menjadi faktor risiko infeksi dan faktor risiko progresi infeksi menjadi

penyakit. Faktor risiko terjadinya infeksi TB antara lain anak yang terpajan

dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah endemis,

kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat dan tempat penampungan umum

(panti asuhan, penjara atau panti perawatan lain), yang banyak terdapat pasien

TB dewasa aktif.

Anak yang terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit. Berikut ini

adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan berkembangnya infeksi TB

menjadi sakit TB. Faktor risikonya adalah usia, infeksi baru yang ditandai

dengan adanya konversi uji tuberkulin (dari negatif menjadi positif) dalam 1

tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais, diabetes mellitus, gagal

ginjal kronik.

1.2. Penyebab penyakit TBC

Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh

bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat

tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri

ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882,

sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch.

Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch

Pulmonum (KP).

10

Page 11: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Gambar 3. Bakteri Mikobakterium tuberkulosa

1.2.1 Kuman TBC

Penyakit Tuberkulosis Paru (TB Paru) disebabkan oleh kuman

TBC (Mycobacterium tuberculosis) yang sebagian kuman TBC

menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lain. Kuman

ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap

asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil

Tahan Asam (BTA). Kuman TBC cepat mati dengan sinar matahari

langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang

gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant,

tertidur lama selama beberapa tahun.

1.2.2 Terjadinya TBC

Infeksi Primer

Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali

dengan kuman TBC. Percikan dahak yang terhirup sangat kecil

ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosilier

bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap

disana. Infeksi dimulai saat kuman TBC berhasil berkembang biak

dengan cara membelah diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di

11

Page 12: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

dalam paru. Saluran limfe akan membawa kuman TBC ke kelenjar

limfe disekitar hilus paru dan ini disebut sebagai kompleks primer.

Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks

primer adalah sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan

dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi

positif.

Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya

kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas

seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat

menghentikan perkembangan kuman TBC. Meskipun demikian ada

beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant

(tidur). Kadang-kadang daya tubuh tidak mampu menghentikan

perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang

bersangkutan akan menjadi penderita TBC.

Tuberkulosis Pasca Primer

Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa

bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan

tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi buruk. Ciri khas

dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan

terjadinya kavitas atau efusi pleura.

1.3. Cara Penularan TBC

12

Page 13: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan

bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC

batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita

TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru

akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya

tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau

kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi

hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran

pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian

organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka

dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat).

Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan

berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh

sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di

sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant

13

Page 14: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

(istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai

tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen.

1.4. Faktor-faktor yang menyebabkan seseorang terkena TBC

Daya Tahan Tubuh yang kurang

Kemampuan untuk melawan infeksi adalah kemampuan pertahanan tubuh

untuk mengatasi organisme yang menyerang. Kemampuan tersebut tergantung

pada usia yang terinfeksi. Namun kekebalan tubuh tidak mampu bekerja baik

pada setiap usia. Sistem kekebalan tubuh lemah pada saat kelahiran dan

perlahan-lahan menjadi semakin baik menjelang usia 10 tahun. Hingga usia

pubertas seorang anak kurang mampu mencegah penyebaran melalui darah,

sekalipun lambat laun kemampuan tersebut akan meningkat sejalan dengan

usia.

Tinggal berdekatan dengan orang yang terinfeksi aktif

Pekerjaan kesehatan yang merawat Pasien TB

Pasien-pasien dengan dahak yang positif pada hapusan langsung (TB tampak

di bawah mikroskop) jauh lebih menular, karena mereka memproduksi lebih

banyak TB dibandingkan dengan mereka yang hanya positif positif pada

pembiakan. Makin dekat seseorang berada dengan pasien, makin banyak dosis

TB yang mungkin akan dihirupnya.

Gizi Buruk

Terdapat bukti sangat jelas bahwa kelaparan atau gizi buruk mengurangi daya

tahan terhadap penyakit ini. Faktor ini sangat penting pada masyarakat miskin,

baik pada orang dewasa maupun pada anak. Kompleks kemiskinan seluruhnya

ini lebih memudahkan TB berkembang menjadi penyakit. Namun anak dengan

status gizi yang baik tampaknya mampu mencegah penyebaran penyakit

tersebut di dalam paru itu sendiri.

Pengidap Infeksi HIV/AIDS

Pengaruh infeksi HIV/AIDS mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan

tubuh, sehingga jika terjadi infeksi seperti tuberculosis maka yang

bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian.

Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah penderita TBC

14

Page 15: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

akan meningkat, dengan demikian penularan TBC di masyarakat akan

meningkat pula.

2. Patogenesis TBC

Paru merupakan port d entree lebih dari 98 % kasus infeksi TB. Karena

ukurannya yang sangat kecil (<5 µm), kuman TB dalam droplet nuklei yang terhirup

dapat mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan

seluruhnya oleh mekanisme imunologis non spesifik. Akan tetapi pada sebagian

kasus, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat

menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang

sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat

dihancurkan akan terus berkembang biak dalam makrofag, dan akhirnya

menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi ditempat

tersebut, yang dinamakan fokus primer Ghon.

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju

kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi

fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi disaluran limfe

(limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer

terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar

limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang

akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus primer, limfangitis,

dan limfadenitis dinamakan kompleks primer.

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya

kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi TB

berlangsung selama 2-12 minggu, biasanya selama 4-8 minggu. Pada saat

terbentuknya kompleks primer, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah

terjadi kompleks primer, imunitas seluler tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat

diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji

tuberkulin positif. Selama masa inkubasi uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian

besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun seluler

berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi sebagian kecil kuman TB

akan dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman

TB baru yang masuk kedalam alveoli akan segera dimusnakan oleh imunitas seluler

spesifik (cellular mediated immunity, CMI ).

15

Page 16: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer dijaringan paru mengalami

resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami

nekrosis perkijuan dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak

sesempurna fokus primer dijaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap

selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat

disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru

dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi

nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui

bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas).

Kelenjar limfe parahilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada awal

infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus

akan terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal

menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme ventil. Obstruksi

total dapat menyebabkan ateletaksis kelenjar yang mengalami inflamsi dan nekrosis

perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga

menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat

menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gangguan

pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-

konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi

penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke

kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer atau berlanjut menyebar secara

limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman

masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran

hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hematogenik tersamar. Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara

sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman

TB kemudian mencapai berbagai organ diseluruh tubuh, bersarang di organ yang

mempunyai vaskularisasi baik, paling sering di apeks paru, limpa dan kelenjar limfe

superfisialis. Selain itu, dapat juga bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang,

ginjal, dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di sarang tersebut tetap hidup, tetapi

tidak aktif, demikian pula dengan proses patologiknya. Sarang di apeks paru disebut

16

Page 17: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Gambar 4. Patogenesis tuberkulosis

dengan fokus Simon, yang di kemudian hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi

TB apeks paru saat dewasa.

Pada anak, 5 tahun pertama setelah terjadi infeksi (terutama 1 tahun pertama)

biasanya sering terjadi komplikasi TB. Menurut Wallgren, ada tiga bentuk dasar TB

paru pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru

kronik. Tuberkulosis paru kronik adalah TB pascaprimer sebagai akibat reaktivasi

kuman di dalam fokus yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang

terjadi pada anak tetapi sering terjadi pada remaja dan dewasa muda.

Tuberkulosis ekstrapulmonal, yang biasanya juga merupakan manifestasi TB

pascaprimer, dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. Tuberkulosis sistem

skeletal terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, paling banyak terjadi dalam 1 tahun,

tetapi dapat juga 2-3 tahun setelah infeksi primer. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi

5-25 tahun setelah infeksi primer.

3.

17

Page 18: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Perjalanan alamiah

Manifestasi klinis TB di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan,

sehingga dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya

TB di berbagai organ.

Gambar 5. Kalender perjalanan penyakit TB primer

Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya

positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal

terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum,

tetapi kelainan kulit ini berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit TB

primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini.

Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung

dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB.

Tuberkulosis pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB. Tuberkulosis

sistem skeletal terjadi pada tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua

dan ketiga. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun setelah

infeksi primer. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun

pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi pada

tahun pertama setelah diagnosis TB.

18

Page 19: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

3. Gejala TBC

Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus

yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu

khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa

secara klinik.

a. Gejala sistemik/utama

1. Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan

malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam

seperti influenza dan bersifat hilang timbul.

2. Penurunan nafsu makan dan berat badan.

3. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).

4. Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

b. Gejala khusus

1. Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan

sebagian bronkus akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar,

akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai

sesak.

2. Kalau ada cairan dirongga pleura, dapat disertai dengan keluhan sakit

dada.

3. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang

pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di

atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.

4. Pada anak-anak dapat mengenai otak dan disebut sebagai meningitis,

gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-

kejang.

19

Page 20: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

4. Gambaran klinis TBC

a. Tuberkulosis primer

Gambaran klinis dari tuberkulosis primer mayoritas pada anak yang terinfeksi

relatif tidak bergejala. Dan bila terdapat gejala, biasanya akan mulai nampak

1-6 bulan sesudah terinfeksi. Kompleks primer (fokus Ghon) mungkin tidak

tampak di X- foto thorax. Tuberkulosis primer terbagi atas: TBC paru-paru,

TBC extra-thorax, TBC neonatus.

Gejala klinis tuberkulosis primer pada anak:

1. Umum: Febris <39°C ~1-2 minggu, menggigil (chills), batuk lebih dari 2 minggu, anorexi, lesu, flu, tidak mau main seperti biasa.

2. Batuk produktif (beriak) & hemoptysis amat jarang3. Pada X-foto Thorax (Pesan lateral, bila AP “normal”)

a. Limfadenopati pada hilum, mediastinum, leherb. Infiltrat di segmen atau lobus, jarang konsolidasic. Atelektasisd. Efusi plura: lebih sering pada remaja, nyeri dadae. Motif milier: seperti “badai salju”

Gambar 6. Tuberkulosis primer dengan limfadenopati para-tracheal.

20

Page 21: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Gambar 7. Tuberkulosis primer infiltrat di paru-paru kanan lobus atas, serta atelektasis.

Gambar 8. Tuberkulosis primer serta efusi pleura kanan

Gejala klinis TBC extra-thorax pada anak:

1. Kelenjar superfisial: “cold abcess”

2. Skrofula: kelenjar-kelenjar leher yang bergabung, bernanah.

3. Tulang dan sendi:

- Spondilytis (40%): kyphosis, skoliosis

- Pelvis-femur: pincang, nyeri, kaki pendek

- Tulang mastoid: mirip dengan otitis media kronis

21

Page 22: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

4. Mata: konjungtivitis berat

5. Abdomen: nyeri perut, diare, asites, atau obstruksi usus

6. Perikarditis: lemah, denyut jantung terdengar jauh.

7. X-foto: jantung besar seperti “kresek penuh air”

Gambar 9. TBC extra-thorax. Skofula: tuberkulosis limfadenitis serta

ulserasi.

Gambar 10. TBC extra-thorax. Tuberkulosis tulang spinus serta abses

paravertebral.

22

Page 23: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Gambar 11. TBC extra-thorax. Tuberkulosis primer dengan perikarditis

konstriktif. Denyut jantung terdengar jauh.

Gejala klinis TBC milier pada anak:

- Biasanya terjadi 1-3 bulan sesudah infeksi- Gejala awal: lemah, lesu, nyeri, kepala pusing, takikardia- X-foto: banyak flek kecil di semua lobus, bagaikan “badai salju”

Gambar 12. Tuberkulosis milier dengan kavitas di paru kanan lobus bawah.

23

Page 24: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Gambar 13. Tuberkulosis milier pada bayi yang berumur 10 bulan.

Gambar 14. Tuberkulosis milier pada remaja.

b. TBC paru-paru sekunder/reaktivasi

TBC paru-paru sekunder umumnya terjadi pada remaja atau pemuda. Gejala

awalnya didahului dengan batuk kering yang kemudian diikuti dengan

keluarnya sputum mukus, lalu mukopurulen, lalu bercampur darah. Gejala

ringan lainnya yang mungkin ada antara lain adalah malaise, anoreksia, berat

badan menurun, serta keringat malam. Pada gambaran X-foto thorax dapat

telihat adanya bayangan pada apex, lalu akan meluas sampai konsolidasi

lobus-lobus, hingga dapat terjadi pneumothorax, efusi pleura, dan empyema.

24

Page 25: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Gambar 15. Tuberkulosis sekunder dengan infiltrat dan kavitas di lobus

atas pada paru-paru kanan.

5. Diagnosis TBC

Diagnosis TB pada anak ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, gejala

klinis, uji tuberkulin serta pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi.

Uji tuberkulin (tes Mantoux) menjadi alat diagnostik utama pada kasus TB anak.

Sebanyak 0,1 ml tuberkulin jenis PPD-RT 23 2 TU atau PPD-S 5 TU disuntikan

intrakutan di bagian volar lengan bawah. Setelah 48-72 jam, daerah suntikan dibaca

dan dilaporkan diameter indurasi yang terjadi dalam satuan milimeter. Perlu

diperhatikan bahwa diameter yang diukur adalah diameter indurasi bukan diameter

eritema. Untuk meminimalkan kesalahan pengukuran, lakukan palpasi secara halus

pada daerah indurasi, lalu tentukan tepinya.

Hasil uji tuberkulin dapat dipengaruhi oleh status BCG anak. Pengaruh BCG

terhadap reaksi positif tuberkulin paling lama berlangsung hingga 5 tahun setelah

penyuntikan. Jadi, ketika membaca uji tuberkulin pada anak di atas 5 tahun, status

BCG dapat dihiraukan.

Uji tuberkulin dinyatakan positif apabila diameter indurasi  ≥5 mm pada anak

dengan faktor risiko seperti menderita HIV dan malnutrisi berat; dan ≥10 mm pada

anak lain tanpa memandang status BCG. Pada anak balita yang telah mendapat BCG,

25

Page 26: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

diameter indurasi 10-15 mm masih mungkin disebabkan oleh BCG selain oleh infeksi

TB. Bila indurasi ≥15 mm lebih mungkin karena infeksi TB daripada BCG.

Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah hitung sel darah, laju

endap darah, urinalisis, enzim hati dalam serum (SGOT/SGPT). Asam urat sebaiknya

diperiksa apabila akan diberikan pirazinamid dan penglihatan harus diperiksa bila

diberikan ethambutol. Pungsi lumbal sebaiknya dilakukan pada TB milier atau bila

ada tanda-tanda kecurigaan TB milier atau meningitis TB.

Foto rontgen harus diambil dari 2 sisi yaitu postero-anterior dan lateral.

Gambaran yang umum terlihat adalah pembesaran kelenjar hilus atau paratrakea.

Dapat juga ditemukan kolaps atau konsolidasi dengan hiperinflasi lokal yang terjadi

akibat obstruksi bronkus parsial. Diagnosis banding pembesaran kelenjar

hilus/paratrakea pada anak adalah infeksi Mycoplasma, atau keganasan (limfoma sel

T dan neuroblastoma). Pada beberapa kasus, interpretasi foto rontgen sulit dilakukan

sehingga CT-Scan mungkin diperlukan.

UKK Respirologi IDAI 2007 menyusun sistim skoring yang dapat digunakan

sebagai uji tapis bila sarana memadai. Bila skor ≥6, beri OAT selama 2 bulan, lalu

evaluasi. Bila respon positif maka terapi diteruskan, tetapi bila tidak ada respon, rujuk

ke rumah sakit untuk ditinjau lebih lanjut. Rujukan ke rumah sakit dilakukan sesegera

mungkin bila ditemukan tanda-tanda bahaya seperti gambaran milier pada foto

rontgen, gibbus, skrofuloderma, dan terdapat tanda infeksi sistim saraf pusat (kejang,

kaku kuduk, kesadaran menurun), serta kegawatan lain. [Tabel 1]

26

Page 27: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Seorang anak akan dinyatakan menderita TB anak jika skor nya lebih dari atau

sama dengan 5. Untuk anak yang keadaan klinisnya menunjukkan TB namun skornya

kurang dari 5, maka akan dilakukan observasi terlebih dahulu, dan setelah 2 minggu

akan dilakukan pemeriksaan ulang untuk mengetahui progresivisitas penyakit.

WHO membuat kriteria anak yang diduga menderita TB, bila:

1.  Sakit, dengan riwayat kontak dengan seseorang yang diduga atau dikonfirmasi

menderita TB paru;

2.  Tidak kembali sehat setelah sakit campak atau batuk rejan (whooping cough);

27

Page 28: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

3.  Mengalami penurunan berat badan, batuk, dan demam yang tidak berespon

dengan antibiotik saluran nafas;

4.  Terdapat pembesaran abdomen, teraba massa keras tak terasa sakit, dan

ascites;

5.  Terdapat pembesaran kelenjar getah bening superfisial, tidak terasa sakit, dan

berbatas tegas;

6.  Mengalami gejala-gejala yang mengarah ke meningitis atau penyakit sistim

saraf pusat.

5. 1. Manifestasi klinis

Karena patogenesis TB sangat kompleks, manifestasi klinis TB sangat

bervariasi dan bergantung pada faktor kuman TB, penjamu serta interaksi diantara

keduanya.Faktor kuman bergantung pada jumlah kuman dan virulensinya, sedangkan

faktor penjamu bergantung pada usia dan kompetensi imun serta kerentanan penjamu

pada awal terjadinya infeksi.

Anak kecil sering tidak menunjukkan gejala selama beberapa waktu. Tanda

dan gejala pada balita dan dewasa muda cenderung lebih signifikan sedangkan pada

kelompok dengan rentang umur diantaranya menunjukkan clinically silent dissease.

5.1.1. Manifestasi sistemik

Manifestasi sistemik adalah gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena

dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Beberapa manifestasi

sistemik yang dapat dialami anak yaitu:

1. Demam lama (>2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas, yang

dapat disertai keringat malam. Demam pada umumnya tidak tinggi. Temuan

demam pada pasien TB berkisar antara 40-80% kasus.

2. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan

dengan penanganan gizi atau naik tetapi tidak sesuai dengan grafik

pertumbuhan.

3. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan

tidak naik dengan adekuat (failure to thrive).

28

Page 29: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

4. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya

multipel.

5. Batuk lama lebih dari 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan, tetapi

pada anak bukan merupakan gejala utama.

6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

7. Malaise (letih, lesu, lemah, lelah).

1.2. Manifestasi Spesifik Paru

TB Asimptomatis

Infeksi asimptomatis (atau laten) didefinisikan sebagai infeksi yang

diasosiasikan dengan hipersensitivitas tuberkulis dan tes tuberkulin positif tanpa

gejala klinis dan manifestasi radiologis. Dari CT scan dapat dilihat pembesaran nodus

limfe di rongga dada, walaupun pada rontgen hasil dapat normal. Kadang-kadang,

demam subfebris ditemukan pada onset penyakit. Sekiranya anak berkontak dengan

individu dengan TB menular yg tes tuberkulin positif, diagnosis TB asimptomatis

harus segera disingkirkan setelah rontgen foto thorak dan pemeriksaan fisik yang

teliti.

TB Paru Primer

Kompleks primer mengandung 3 elemen: fokus primer, limfangitis dan

limfadenitis regional. Tanda yang khas pada penyakit ini adalah daerah adenitis yang

relatif besar berbanding lokus pada paru. Karena aliran limfatik thorak berlangsung

secara predominan dari kiri ke kanan, nodus pada bagian kanan atas paratrakeal sering

dinilai paling terafeksi.

Interpretasi ukuran nodus limfe intratoraks pada rontgen sulit, tapi akan terlihat jelas

apabila terdapat adenopati yang disebabkan oleh tuberkulosis. Apabila nodus limfe

membesar, obstruksi parsial dari bronkus dapat menimbulkan hiperinflasi dan

berlanjut kepada atelektasis. Gambaran radiologis pada penyakit ini mirip penyakit

yang disebabkan oleh aspirasi benda asing. Atelektasis segmental dan lesi hiperinflasi

dapat terjadi bersamaan.

29

Page 30: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Balita cenderung memperlihatkan tanda dan gejala karena perbahan diameter saluran

nafas berbanding nodus limfe parenkim. Simptom yang paling sering adalah batuk

non produktif dan dispneu. Gangguan respiratorik contohnya obstruksi bronkus

dengan tanda adanya air trapping dan gejala wheezing jarang dikeluhkan.

TB Paru Progresif

TB paru progresif merupakan komplikasi lanjutan dari TB paru primer.

Kompleks primer yang menjadi fokus awal paru yang tidak mengalami kalsifikasi

membesar dengan stabil membentuk caseous centre yang kemudiannya meleleh ke

dalam broncus adjacent membentuk kavitas primer. Likuifikasi ini berhubungan

dengan besarnya jumlah basil TB, merupakan faktor yang menyebabkan seorang anak

dapat mentransmisikan M. tuberkulosis kepada individu lainnya. Dapat terjadi

diseminasi lanjut basil tuberkel ke lobus lain dan ke seluruh paru. Gambaran klinis

pada penyakit ini adalah bronkopneumonia dengan demam tinggi, batuk sedang

sampai berat, keringat malam, dullness pada perkusi, rales, dan penurunan bunyi

nafas.

TB Paru Kronis/Reaktivasi

Sebelum penemuan Obat Anti Tuberkulosis (OAT), TB paru kronis sangat

jarang ditemukan pada anak. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada anak-anak

yang mempunyai strata sosioekonomi yang rendah, anak perempuan dan pada anak

dengan diagnosis TB yang lambat ditegakkan. Penyakit ini sering ditemukan pada

remaja berbanding anak dengan gambaran radiologis mirip pada orang dewasa,

dengan gambaran infiltrat pada lobus atas dan kavitas. Anak dengan penyakit ini

cenderung mengalami demam, anoreksia, malaise, penurunan berat badan, keringat

malam, batuk produktif, nyeri dada dan hemoptisis.

Efusi pleura

Efusi pleura yang disebabkan oleh tuberkulosis dapat dilokalisir atau

digeneralisir, unilateral atau bilateral. Efusi pleura TB jarang ditemukan pada anak

kurang dari 2 tahun dan hampir tidak ditemukan pada anak usia dibawah 5 tahun.

Onset dari pleurisy berlangsung cepat mirip pneumonia bakteri, dengan gambaran

30

Page 31: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

klinis nyeri dada, sesak nafas, perkusi dullness dan penurunan bunyi nafas. Demam

tinggi dan jika tidak dirawat dapat berlangsung beberapa minggu.

6. Pemeriksaan penunjang

1. Uji tuberkulin

Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai sifat

antigenik yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang telah

terinfeksi TB, maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan. Uji

tuberkulin cara mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD RT-23 2TU

secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan 48-72 jam

setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul. Jika tidak

timbul indurasi sama sekali hasilnya dilaporkan sebagai negatif.

Secara umum hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi 10 mm

dinyatakan positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Hasil positif ini sebagian besar

disebabkan oleh infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh imunisasi

BCG atau infeksi M. atipik. Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter

indurasi 10-14 cm dinyatakan uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi

TB alamiah, tetapi masih mungkin disebabkan oleh BCG-nya, tapi bila ukuran

indurasinya 15 mm sangat mungkin karena infeksi alamiah. Apabila diameter

indurasi 0-4 mm dinyatakan uji tuberkulin negatif. Diameter 5-9 cm dinyatakan

positif meragukan. Pada keadaan imunokompromais atau pada pemeriksaan foto

thorak terdapat kelainan radiologis hasil positif yang digunakan 5mm.

2. Uji interferon

Prinsip yang digunakan adalah merangsang limfosit T dengan antigen tertentu,

diantaranya antigen dari kuman TB. Bila sebelumya limfosit T tersebut telah

tersensitisasi dengan antigen TB maka limfosit T akan menghasilkan interferon

gamma yang kemudian di kalkulasi. Akan tetapi, pemeriksaan ini hingga saat ini

belum dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit TB.

3. Radiologi

Gambaran foto Rontgen toraks pada TB tidak khas, kelainan-kelainan

radiologis pada TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain.

31

Page 32: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Secara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah:

Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat

Konsolidasi segmental/lobar

Milier

Kalsifikasi dengan infiltrat

Atelektasis

Kavitas

Efusi pleura

Tuberkuloma

4. Serologi

Beberapa pemeriksaan serologis yang ada di antaranya adalah PAP TB,

mycodot, Immuno Chromatographic Test (ICT), dan lain-lain. Akan tetapi, hingga

saat ini belum ada satupun pemeriksaan serologis yang dapat membedakan antara

infeksi TB dan sakit TB.

5. Mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi yang dilakukan terdiri dari pemeriksaan

mikroskopik apusan langsung untuk menemukan BTA, pemeriksaan biakan kuman

M. Tuberkulosis dan pemeriksaan PCR.

Pada anak pemeriksaan mikroskopik langsung sulit dilakukan karena sulit

mendapatkan sputum sehingga harus dilakukan bilas lambung. Dari hasil bilas

lambung didapatkan hanya 10 % anak yang memberikan hasil positif. Pada kultur

hasil dinyatakan positif jika terdapat minimal 10 basil per milliliter spesimen. Saat ini

PCR masih digunakan untuk keperluan penelitian dan belum digunakan untuk

pemeriksaan klinis rutin.

6. Patologi Anatomik

Pemeriksaan PA dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya

kecil, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma

tresebut mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah

granuloma. Gambaran khas lainnya ditemukannya sel datia langhans.

Untuk memudahkan diagnosis TB paru pada anak, IDAI merekomendasiskan

diagnosis TB anak dengan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau

tanda klinis yang dijumpai.

32

Page 33: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB  Tidak jelas  -

 

Laporan

keluarga (BTA

negatif atau

tidak jelas)

 BTA(+)

Uji Tuberkulin

 

Negatif - - Positif (≥ 10 mm

atau ≥ 5 mm pada

keadaan

imunosupresi)

Berat badan / Status

Gizi

- BB/TB < 90%  atau

BB/U < 80%

 

klinis gizi

buruk atau

BB/TB < 70%

atau BB/U <

60%

-

Demam tanpa sebab

yang jelas

- ≥ 2 minggu - -

Batuk - ≥ 3 minggu - -

Pembesaran kelenjar

koli, aksila, inguinal

- ≥ 1 cm,

jumlah> 1,

tidak nyeri

- -

Pembengkakan

tulang / sendi

panggul, lutut,

falang

- Ada pembengkakan - -

Foto Thorak Normal/kelainan tidak

jelas

Gambaran sugestif

TB

- -

Catatan:

Diagnosis dengan sistem skor ditegakkan oleh dokter.

Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis.

Berat badan dinilai saat datang.

Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku.

Gambaran sugestif TB, berupa; pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan

33

Page 34: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam

skor karena diperlakukan secara khusus.

Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak,

maka sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan  kesehatan.

Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG (≤ 7

hari) harus dievaluasi dengan sistim skoring TB anak, BCG bukan

merupakan alat diagnostik.

Didiagnosis TB Anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6, (skor maksimal 13).

Jika ditemukan gambaran milier, kavitas atau efusi pleura pada foto toraks,

dan/atau terdapat tanda-tanda bahaya, seperti kejang, kaku kuduk dan

penurunan kesadaran serta tanda kegawatan lain seperti sesak napas, pasien

harus di rawat inap di RS.

Gambar 16. Bagan skrining tuberkulosis

34

Page 35: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

7. Pencegahan TBC

a. Tujuan pencegahan

1. Menyembuhkan penderita

2. Mencegah kematian

3. Mencegah kekambuhan

4. Menurunkan tingkat penularan

b. Pencegahan TBC

1. Saat batuk seharusnya menutupi mulutnya, dan apabila batuk lebih dari 3

minggu, merasa sakit di dada dan kesukaran bernafas segera dibawa

kepuskesmas atau ke rumah sakit.

2. Saat batuk memalingkan muka agar tidak mengenai orang lain.

3. Membuang ludah di tempat yang tertutup, dan apabila ludahnya bercampur

darah segera dibawa kepuskesmas atau ke rumah sakit.

4. Mencuci peralatan makan dan minum sampai bersih setelah digunakan oleh

penderita.

5. Bayi yang baru lahir dan anak-anak kecil harus diimunisasi dengan vaksin

BCG. Karena vaksin tersebut akan memberikan perlindungan yang amat

bagus.

8. Pemberantasan

7.1 Tujuan pemberantasan

Pemberantasan penyakit TBC didasarkan untuk memutus mata rantai

virulenci penularan penyakit TBC supaya tidak terjadi prevalensi penyakit

TB yang lebih besar.

7.2 Pemberantasan penyakit TBC

1. Pengobatan pada penderita hingga sembuh

2. Perlakuan pada rumah penderita untuk lebih memperhatikan faktor

kesehatan lingkungan dengan menambah ventilator sebagai pengganti

udara, genteng kaca supaya sinar matahari dapat masuk, dan faktor

higiene lingkungan yang lain yang lebih baik.

3. Sterilisasi rumah pasca penderita.

35

Page 36: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

9. Kemoprofilaksis

Seorang anak dapat terinfeksi kuman TB tetapi belum tentu bermanifestasi

menjadi sakit TB. Apabila daya tahan tubuh anak menurun atau virulensi kuman

TB yang menginfeksi ganas maka anak yang semula ‘hanya’ terinfeksi menjadi

sakit TB.

Ada 2 macam kemoprofilaksis TB pada anak. [Tabel 2] Kemoprofilaksis

primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi tuberkulosis pada anak,

dengan memberikan isoniazid 5-10 mg/kgBB/hari, dosis tunggal. Kemoprofilaksis

primer dihentikan bila sumber kontak tidak menular lagi dan anak ternyata tetap

tidak infeksi – dibuktikan dengan uji tuberkulin ulang. Kalau ternyata hasil uji

tuberkulin positif maka harus dievaluasi lebih lanjut.

Kemoprofilaksis sekunder bertujuan mencegah aktifnya infeksi sehingga anak

tidak sakit – yang ditandai dengan uji tuberkulin positif tetapi gejala klinis dan

radiologis normal. Yang diberikan adalah isoniazid 10 mg/kgBB/hari selama 6-12

bulan. Kelompok anak terinfeksi TB yang berisiko tinggi menderita TB adalah:

1.       usia <5 tahun

2.       menderita penyakit infeksi (morbili, varisela)

3.       mendapat obat imunosupresif jangka panjang (sitostatik, steroid)

4.       usia pubertas

5.       infeksi paru TB, konversi uji tuberkulin dalam kurang dari 12 bulan.

Tabel 2. Klasifikasi Kelas TB pada Anak

Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksana

0

1

2

3

-

+

+

+

-

-

+

+

-

-

-

+

-

Profilaksis 1

Profilaksis 2

Terapi TB

10. Pengobatan TB

Obat TB utama (first line, lini utama) saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid

(H), pirazinamid (Z), etambutol (E), dan Streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid

merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan

streptomisin. Obat lain (second line, lini kedua) adalah para-aminosalicylic acid

36

Page 37: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

(PAS), cycloserin terizidone, ethionamide, prothionamide, ofloxacin, levofloxacin,

mixiflokxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin, kanamycin, amikacin, dan capreomycin,

yang digunakan jika terjadi MDR.

Isoniazid

Isoniazid (isokotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis (OAT) yang sangat

efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan

metabolik aktif (kuman yang sedang berkembang), bakteriostatik terhadap kuman

yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke

dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites,

jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi simpang (adverse reaction) yang sangat

rendah.

Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15

mg/kgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan diberikan dalam satu kali pemberian.

Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam

bentuk sirup 100 mg/5cc. sedian dalam bentuk sirup biasanya tidak stabi, sehingga

tidak dianjurkan penggunaannya. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum, dan

CSS dapat dicapai dalam 1-2 jam dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam.

Isoniazid dimetabolisme melalui asetilasi di hati. Anak-anak mengeliminasi isoniazid

lebih cepat daripada orang dewasa, sehingga memerlukan dosis mg/KgBB yang lebih

tinggi dari pada dewasa. Isoniazid pada air susu ibu (ASI) yang mendapat isoniazid

dan dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi kadar obat yang mmencapai

janin/bayi tidak membahayakan.

Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis

perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya terjadi pada pasien dewasa

dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien

anak yang menggunakan isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase darah

yang tidak terlalu tinggi dalam 2 bulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa

penghentian obat. Idealnya, perlu pemantauan kadar transaminase pada 2 bulan

pertama, tetapi karena jarang menimbulkan hepatotoksisitas maka pemantauan

laboratorium tidak rutin dilakukan, kecuali bila ada gejala dan tanda klinis.

Rifampisin

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki

semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh

oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada

37

Page 38: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

saat perut kosong (1 jam sebelum makan), dan kadar serum puncak tercapai dalam 2

jam. Saat ini, rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20

mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari, dengan satu kali pemberian per hari. Jika

diberikan bersamaan dengan isoniazid , dosis rifampisin tidak melebihi 15

mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10 mg/kgBB/hari. Distribusinya sama dengan

isoniazid.

Efek samping rifampisin lebih sering terjadi dari isoniazid. Efek yang kurang

menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, sputum, dan air

mata, menjadi warna oranye kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah

gangguan gastrointestinal (mual dan muntah), dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis)

yang biasanya ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang

asimtomatik. Jika rifampisin diberikan bersamaan isoniazid, terjadi peningkatan risiko

hepatotosisitas, dapat diperkecil dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid

menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari. Rifampisin juga dapat menyebabkan

trombositopenia, dan dapat menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif dan

dapat berinteraksi dengan beberapa obat, termasuk kuinidin, siklosporin, digoksin,

teofiin, kloramfenikol, kortokosteroid dan sodium warfarin. Rifampisin umumnya

tersedia dalam sedian kapsul 150 mg, 300 mg dan 450 mg, sehingga kurang sesuai

digunakan untuk anak-anak dengan berbagai kisaran BB. Suspensi dapat dibuat

dengan menggunakan berbagai jenis zat pembawa, tetapi sebaiknya tidak diminum

bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabsorpsi.

Pirazinamid

Pirazinamid adalah derivat nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan

cairan tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan

diabsorbsi baik pada saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis

15-30 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45

µg/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena

pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam., yang timbul akibat jumlah

kuman yang masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid aman pada anak. Kira-

kira 10 % orang dewasa yang diberikan pirazinamid mengalami efek samping berupa

atralgia, artritis, atau gout akibat hiperurisemia, tetapi pada anak manifestasi klinis

hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek samping lainnya adalah hepatotoksisitas,

anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Reaksi hipersensitivitas jarang timbul pada anak.

38

Page 39: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg, tetapi seperti isoniazid, dapat

digerus dan diberikan bersamaan makanan.

Etambutol

Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata.

Obat ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid jika

diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan

pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain.

Dosis etambutol adalah 15-20 mg/kgBB/hari, maksimal 1,25 gr/hari dengan dosis

tunggal. Kadar serum puncak 5 µg dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam

bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan

anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu tau dua kali sehari , tetapi tidak

berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis.

Eksresi utama melalui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan

etambutol tidak dikenal. Kemungkinan toksisitas utam adalah neuritis optok dan buta

warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang

belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Rekomendasi WHO yang terakhir

mengenai penatalaksanaan TB anak, etambutol dianjurkan penggunaanya pada anak

dengan dosis 15-25 mg/kgBB/hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB

berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak

dapat digunakan.

Streptomisin

Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman

ekstraseluler pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh

kuman intraseluler. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB

tetapi penggunaannya penting penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB

dan MDR-TB. Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40

mg/kgBB/hari, maksimal 1 gr/hari dan kadar puncak 40-50 µg/ml dalam waktu 1-2

jam.

Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak

dapat melewati selaput otak yang tidak meradang.streptomisin berdifusi baik pada

jaringan dan cairan pleura dan di eksresikan melalui ginjal. Penggunaan utamanya

saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika

anak menderita TB berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranialis

VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran dengan gejala berupa telinga

39

Page 40: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

berdegung (tinismus) dan pusing. Toksisitas ginjal jarang terjadi. Streptomisin dapat

menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita

hamil karena dapat merusak saraf pendengaran janin yaitu 30% bayi akan menderita

tuli berat.

Nama Obat Dosis harian

(mg/kgBB/hari)

Dosis maksimal

(mg/hari)

Efek Samping

Isoniazid 5-15* 300 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas

Rifampisin** 10-20 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,

trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan

tubuh berwarna oranye kemerahan

Pirazinamid 15-30 2000 Toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal

Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik, ketajaman penglihatan berkurang,

buta warna merah-hijau, penyempitan lapang

pandang, hipersensitivitas, gastrointestinal

Streptomisin 15-40 1000 Ototoksis, nefrotoksik

*Bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari.

** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui sistemgastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan.

Gambar 17. Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya

Panduan Obat TB

Pengobatan TB dibagi menjadi dua fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama)

dan sisanya fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB minimal tiga macam obat

pada fase intensif dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan (4 bulan

atau lebih). Pemberian panduan obat ini bertujuan untuk membunuh kuman

intraselular dan ekstraselular. Pemberian obat jangka panjang, selain untuk

membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan.

Berbeda pada orang dewasa , OAT diberikan pada anak setiap hari, bukan dua atau

tiga kali dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk mengurangi ketidakteraturan

menelan obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari. Saat ini

panduan obat yang baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak adalah panduan

rifampisin, isoniazid dan pirazinamid. Pada fase intensif diberikan rifampisin,

40

Page 41: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

isoniazid, dan pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin

dan isoniazid.

Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti milier,

meningitis TB, TB sistem skletal, dan lain-lain, pada fase intensif diberikan minimal

empat macam obat (rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol atau

streptomisin). Pada fase lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid selama 10 bulan.

Untuk kasus TB tertentu yaitu meningitis TB, TB milier, efusi pleura TB, perikarditis

TB, TB endobronkial, dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan

dosis 2-4 mg/kgBB/hari dibagi dalam tida dosis, maksimal 60mg dalam satu hari.

Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan

tappering off selama 2-4 minggu.

2 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan

Isoniazid

Rifampisin

Pirazinamid

Etambutol

Streptomisin

Prednison

Gambar 18. Paduan Obat Antituberkulosis

Evaluasi hasil pengobatan

Sebaiknya pasien kontrol tiap bulan. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan

setelah 2 bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak

sulit dan tidak jarang terjadi salah diagnosis. Evaluasi pengobatan dilakukan dengan

beberapa cara, yaitu evaluasi klinis, evaluasi radiologis, dan pemeriksaan LED.

Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis, yaitu menghilang atau membaiknya

kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misalnya penambahan

berat badan, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu makan dan lain-lain.

Apabila respon pengobatan baik, maka pengobatan dilanjutkan.

Evaluasi radiologis dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara

rutin, kecuali pada TB dengan kelainan radiologis yang nyata/luas seperti TB milier,

efusi pleura atau bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier, foto rontgen toraks

41

Page 42: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

perlu diulang setelah 1 bulan untuk evaluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi

pleura TB pengulangan foto rontgen toraks dilakukan setelah 2 minggu. Laju endap

darah dapat digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal pengobatan nilainya

tinggi.

Apabila respon setelah 2 bulan kurang baik, yaitu gejala masih ada dan tidak

terjadi penambahan BB, maka OAT tetap diberikan sambil dilakukan evaluasi lebih

lanjut mengapa tidak terjadi perbaikan. Kemungkinan yang terjadi adalah

misdiagnosis, mistreatment, atau resistensi terhadap OAT. Bila awalnya pasien

ditangani di sarana kesehatan terbatas, maka pasien dirujuk ke sarana yang lebih

tinggi atau ke konsultan paru anak. Evaluasi yang dilakukan meliputi evaluasi

kembali diagnosis, ketepatan dosis OAT, keteraturan minum obat, kemungkinan

adanya penyakit penyulit/penyerta, serta evaluasi asupan gizi. Setelah pengobatan 6-

12 bulan dan terdapat perbaikan klinis, pengobatan dapat dihentikan. Foto rontgen

toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin.

Pengobatan selama 6 bulan bertujuan untuk meminimalisasi residu

subpopulasi persisten M. tuberculosis (tidak mati dengan obat-obatan) bertahan dalam

tubuh, dan mengurangi secara bermakna kemungkinan terjadinya kekambuhan.

Pengobatan lebih dari 6 bulan pada TB anak tanpa komplikasi menunjukkan angka

kekambuhan yang tidak berbeda bermakna dengan pengobatan 6 bulan.

Evaluasi efek samping pengobatan

OAT dapat menimbulkan berbagai efek samping. Efek samping yang cukup

sering terjadi pada pemberian isoniazid dan rifampisin adalah gangguan

gastrointestinal, hepatotoksisitas, ruam dan gatal serta demam. Salah satu efek

samping yang perlu diperhatikan adalah hepatotoksisitas.

Hepatotoksisitas jarang terjadi pada pemberian dosis isoniazid yang tidak

melebihi 10mg/kgBB/hari dan dosis rifampisin yang tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari

dalam kombinasi. Hepatotoksisitas ditandai oleh peningkatan Serum Glutamic-

Oxaloacetic Transaminase (SGOT) dan Serum Glutamic-Piruvat Transaminase

(SGPT) hingga ≥ 5 kali tanpa gejala atau ≥ 3 kali batas normal (40 U/I) disertai

dengan gejala, peningkatan bilirubin total lebih dari 1,5 mg/dl, serta peningkatan

SGOT/SGPT dengan beberapa nilai beberapapun yang disertai dengan ikterus,

anoreksia, nausea dan muntah.

Tatalaksana hepatotoksisitas bergantung pada beratnya kerusakan hati yang

terjadi. Anak dengan gangguan fungsi hati ringan mungkin tidak membutuhkan

42

Page 43: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

perubahan terapi. Beberapa ahli berpendapat bahwa peningkatan enzim transaminase

yang tidak terlalu tinggi (moderate) dapat mengalami resolusi spontan tanpa

penyesuaian terapi, sedangkan peningkatan ≥ 5 kali tanpa gejala, atau ≥ 3 kali batas

normal disertai dengan gejala memerlukan penghentian rifampisin sementara atau

penurunan dosis rifampisin. Akan tetapi mengingat pentingnya rifampisin dalam

paduan pengobatan yang efektif, perlunya penghentian obat ini cukup menimbulkan

keraguan. Akhirnya, isoniazid dan rifampisin cukup aman digunakan jika diberikan

dengan dosis yang dianjurkan dan dilakukan pemantauan hepatotoksisitas dengan

tepat.

Apabila peningkatan enzim transaminase ≥ 5 kali tanpa gejala atau ≥ 3 kali

batas normal disertai dengan gejala, maka semua OAT dihentikan, kemudian kadar

enzim transaminase diperiksa kembali setelah 1 minggu penghentian. OAT diberikan

kembali apabila nilai laboratorium telah normal. Tetapi berikutnya dilakukan dengan

cara memberikan isoniazid dan rifampisin dengan dosis yang dinaikkan secara

bertahap, dan harus dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium dengan cermat.

Hepatotoksisitas dapat timbul kembali pada pemberian terapi berikutnya jika dosis

diberikan langsung secara penuh (full-dose) dan pirazinamid digunakan dalam paduan

pengobatan.

Putus obat

Pasien dikatakan putus obat bila berhenti menjalani pengobatan selama ≥ 2 minggu.

Sikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil evaluasi klinis saat pasien

datang kembali, sudah berapa lama menjalani pengobatan dan berapa lama obat telah

terputus. Pasien tersebut perlu dirujuk untuk penanganan selanjutnya.

Multi Drug Resistance (MDR) TB

Multidrug resistance TB adalah isolate M. tuberculosis yang resisten terhadap

dua atau lebih OAT lini pertama, minimal terhadap isoniazid dan rifampisin.

Kecurigaan adanya MDR-TB adalah apabila secara klinis tidak ada perbaikan dengan

pengobatan. Manajemen TB semakin sulit dengan meningkatnya resistensi terhadap

OAT yang biasa dipakai. Ada beberapa penyebab terjadinya resistensi terhadap OAT

yaitu pemakaian obat tunggal, penggunaan paduan obat yang tidak memadai termasuk

pencampuran obat yang tidak dilakukan secara benar dan kurangnya keteraturan

menelan obat.

Kejadian MDR-TB sulit ditentukan karena biakan sputum dan uji kepekaan

obat tidak rutin dilaksanakan di tempat-tempat dengan prevalens TB tinggi. Akan

43

Page 44: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

tetapi diakui bahwa MDR-TB merupakan masalah besar yang terus meningkat.

Diperkirakan MDR-TB akan tetap menjadi masalah di banyak wilayah di dunia. Data

mengenai MDR-TB yang resmi di Indonesia belum ada. Menurut WHO, bila

pengendalian TB tidak benar, prevalens MDR-TB mencapai 5,5 %, sedangkan dengan

pengendalian yang benar yaitu dengan menerapkan strategi directly observed

treatment shortcourse (DOTS), maka prevalens MDR-TB hanya 1,6% saja.

Tabel 3. Dosis Obat Antituberkulosis Lini Pertama

Obat Dosis Harian

(mg/kgBB/hari)

Dosis

Max

(mg/hari)

Efek Samping

Isoniazid

 

Rifampisin**

 

 

 

Pirazinamid

 

Etambutol

 

 

 

Streptomisin

5-15*

 

10-20

 

 

 

15-30

 

15-20

 

 

 

15-40

300

 

600

 

 

 

2000

 

1250

 

 

 

1000

Hepatitis, neuritis perifer,

hipersensitivitas

 

Gastrointestinal, reaksi kulit,

hepatitis, trombositopenia,

peningkatan enzim hati, cairan tubuh

berwarna orange kemerahan

 

Toksisitas hepar, artralgia,

gastrointestinal

 

Neuritis optik, ketajaman mata

berkurang, buta warna merah hijau,

hipersensitivitas, gastrointestinal

 

Ototoksik, nefrotoksik

* Bila INH dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10

mg/kgBB/hari

** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat

mengganggu bioavailabitias rifampisin

44

Page 45: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

11. Komplikasi dan prognosis

11.1. Komplikasi

Limfadenitis, meningitis, osteomielitis, arthtritis, enteritis, peritonitis,

penyebaran ke ginjal, mata, telinga tengah dan kulit dapat terjadi. Bayi yang

dilahirkan dari orang tua yang menderita tuberkulosis mempunyai risiko yang besar

untuk menderita tuberkulosis. Kemungkinan terjadinya gangguan jalan nafas yang

mengancam jiwa harus dipikirkan pada pasien dengan pelebaran mediastinum atau

adanya lesi pada daerah hilus.

11. 2. Prognosis

Pada pasien dengan sistem imun yang prima, terapi menggunakan OAT terkini

memberikan hasil yang potensial untuk mencapai kesembuhan. Jika kuman sensitif

dan pengobatan lengkap, kebanyakan anak sembuh dengan gejala sisa yang minimal.

Terapi ulangan lebih sulit dan kurang memuaskan hasilnya. Perhatian lebih harus

diberikan pada pasien dengan imunodefisiensi, yang resisten terhadap berbagai

rejimen obat, yang berespon buruk terhadap terapi atau dengan komplikasi lanjut.

Pasien dengan resistensi multiple terhadap OAT jumlahnya meningkat dari waktu ke

waktu. Hal ini terjadi karena para dokter meresepkan rejimen terapi yang tidak

adekuat ataupun ketidakpatuhan pasien dalam menjalanin pengobatan.

Ketika terjadi resistensi atau intoleransi terhadap Isoniazid dan Rifampin,

angka kesembuhan menjadi hanya 50%, bahkan lebih rendah lagi. Dengan OAT

45

Tabel 4. Dosis OAT Kombinasi pada TB anak

Berat Badan

(kg)

2 Bulan

RHZ (75/50/150 mg)

4 Bulan

RH (75/50 mg)

5-9

10-19

20-32

1 tablet

2 tablet

4 tablet

1 tablet

2 tablet

4 tablet

Catatan:

·          Bila BB ≥33 kg dosis disesuaikan dengan Tabel 2 (perhatikan dosis maksimal)

·          Bila BB <5 kg sebaiknya dirujuk ke RS

·          Obat harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah)

Page 46: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

(terutama isoniazid) terjadi perbaikan mendekati 100% pada pasien dengan TB milier.

Tanpa terapi OAT pada TB milier maka angka kematian hampir mencapai 100%.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan

Pulmonary TB. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain

dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari pulmonary TB.

Manifestasi sistemik adalah gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena

dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Beberapa manifestasi

sistemik yang dapat dialami anak yaitu, demam lama (>2 minggu) dan/atau

berulang tanpa sebab yang jelas, berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak

naik dalam 1 bulan ,anoreksia dengan failure to thrive, pembesaran kelenjar limfe

superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multiple, batuk lama lebih dari 3 minggu,

diare persisten serta malaise (letih, lesu, lemah, lelah).

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah uji tuberculin, interferon, radiologi,

tes serologi, mikrobiologi dan pemeriksaan patologi anatomi.

Untuk memudahkan diagnosis dapat digunakan sistem skoring TB

Prinsip dasar pengobatan TB minimal tiga macam obat pada fase intensif dan

dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan (4 bulan atau lebih). Obat

TB utama (first line, lini utama) saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid (H),

pirazinamid (Z), etambutol (E), dan Streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid

merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan

streptomisin.

Komplikasi yang dapat terjadi adalah Limfadenitis, meningitis, osteomielitis,

arthtritis, enteritis, peritonitis, penyebaran ke ginjal, mata, telinga tengah dan kulit

dapat terjadi.

3.2 Saran

46

Page 47: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

Banyaknya jumlah anak yang terinfeksi TB menyebabkan tingginya biaya pengobatan

yang diperlukan. Oleh karena itu, pencegahan infeksi TB merupakan salah satu upaya

penting yang harus dilakukan. Pencegahan ini dilakukan dengan pengendalian

berbagai faktor resiko infeksi TB.

Untuk mengatasi berbagai masalah tersebut, diperlukan usaha penyegaran kembali

tentang TB anak, khususnya bagi dokter umum maupun dokter anak yang sering

menangani kasus TB anak.

47

Page 48: Referat - Tuberkulosis Pada Anak

DAFTAR PUSTAKA

1. Tuberculosis: http://www.emedicine.com/ped/topic2321.htm2. Pediatrics in Review Vol. 18, 1997, No. 2, hal. 50 –58.3. Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, 1996 hal.1028 – 1043

48