Maligna oboljenja limfnog tkiva. Podjela limfoproliferativnih oboljenja. Opte o limfomima i leukemijama. Znaaj monoklonskih antitijela u ispitivanju malignih Iimfocita. Multipli mijelomi

Podjela limfoproliferativnih oboljenjaPodjela malignih tumora krvotvornog sistema polazi odnjegove organizacije. Nova podjela Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) pretpostavlja postojanje malignih tumora: mijeloidne loze limfoidne loze limfoproliferativnih bolesti nakon presaivanja tkiva i organa mastocita histiocita i dendritinih stanica

Maligni tumori mijeloidne loze

Podjela mijeloidnih malignih tumora temelji se na veliini tumorske mase (broj tumorskih stanica, blasta), zahvaenosti pojedinih mijeloidnih loza i stepenu diferencijacije malignih tumorskih stanica. Uz navedene kriterije nova podjela SZO prepoznaje vane prognostike pokazatelje. To su postojanje genskih promjena odreene citogenetikim i molekularnim pretragama, nain prethodnog lijeenja i razvoj bolesti iz mijelodisplazije. Podjela nastoji povezati genske promjene i kliniku sliku s morfologijom, citohemijom i imunofenotipizacijom.

Maligni tumori mijeloidne loze

Podjela predlae etiri skupine mijeloidnih malignih tumora:1. Mijeloproliferativne bolesti2. Mijeloproliferativne bolesti sa znakovima mijelodisplazije3. Sindrom mijelodisplazije4. Akutne mijeloine leukemije

1. Mijeloproliferativne bolesti

Mijeloproliferativne bolesti su klonalne bolesti matinih krvotvornih stanica koje karakterizira pojaana hematopoeza i zato je povean broj krvnih stanica u periferiji, bilo jedne ili vie mijeloidnih loza uz hepatosplenomegaliju

Podjela mijeloproliferativnih bolesti

Hronina mijeloina leukemija, Hronina granulocitna leukemija Hronina eozinofilna leukemija/hipereozinofilni sindrom Hronina idiopatska mijelofibroza Policitemija rubra vera Esencijalna trombocitemija Mijeloproliferativna bolest /neklasificirana

2. Mijeloproliferativne bolesti sa znakovimamijelodisplazijeU ovu skupinu ubrajaju se bolesti koje istodobno pokazuju znakove mijeloproliferacije i morfolokih osobina mijelodisplazije. Juvenilna i hronina mijelomonocitna bolest pokazuju karakteristike mijeloproliferativnih bolesti. Oko 50% pri dijagnozi ima snien ili normalan broj granulocita uz znakove displazije vie hematopoetskih loza, bez organomegalije. U tih bolesnika kotana sr obino pokazuje sliku mijelodisplazije, ali s monocitozom. Ostali bolesnici pokazuju izrazitu neutrofiliju, monocitozu i splenomegaliju. Trea bolest ove skupine je atipina hronina mijeloina leukemija, koja zahvata granulocitnu lozu, a nedostaje joj filadelfijski (Philadelphia) hromosom. Bolest pokazuje proliferacijsku sliku, ali i displastike znake, i to vie loza.

Podjela mijeloproliferativne bolesti sa znakovimamijelodisplazije

Hronina mijelomonocitna leukemija Atipina kronina mijeloina leukemija Juvenilna mijelomonocitna leukemija

3. Sindrom mijelodisplazije

Mijelodisplazija kao klonalna bolest matinih krvotvornih stanica, karakterie se nedjelotvornom hematopoezom i zbog toga citopenijom te pokazuje razliit stepen hipercelularnosti u kotanoj sri. Bolesnici obino pokazuju relativno slab terapijski odgovor uz prisutnost poveanog rizika od transformacije bolesti u akutnu leukemiju

Podjela mijelodisplazijaRefraktorna anemija s prstenastim sideroblastima (RARS) bez prstenastih sideroblasta (RA) Refraktorna citopenija s displazijom vie krvotvornih loza Refraktorna anemija sa suvikom blasta (RAEB) 5q- sindrom Mijelodisplastiki sindrom (neklasificirani)

4. Akutne mijeloine leukemije (AML)Prema SZO AML su podijeljene u etiri podskupine:a. AML s citogenetikim translokacijama,b. AML sa znakovima mijelodisplazijec. AML i MDS nakon terapijed. Ostale AMLAML su odreene veliinom tumorske mase (20% i vie blasta u kotanoj sri). AML s citogenetikim translokacijama imaju dobru prognozu pa se prva tri tipa lijee intenzivnom hemoterapijom. U sluaju ponovne pojave bolesti predlae se lijeenje alogenom ili autolognom transplantacijom.

Maligni tumori limfoidne lozePodjela malignih tumora limfocitne loze temelji se na morfologiji, imunofenotipizaciji, genskim promjenama i klinikoj slici. Razlikuju se tri temeljne skupine malignih tumora limfoidne loze. maligni tumor B-limfocita maligni tumori T-Limfocita/NK-stanica Hodgkinova bolestMaligni tumori T i B-stanica dalje su podijeljeni u nezrele (limfoblastine) i zrele (periferne) neoplazme B i T-stanica. Zreli oblici se opet grupiraju prema klinikoj slici, tj. jesu li diseminirani/leukemija, ekstranodalni (izvan limfnih vorova) ili nodalni.

Imunohistohemijska, citogenetska i molekularna analiza B-elijskih nonHodgkin limfoma

Podtip NHL-aIzbor antitijela, ,parafinIzbor antitijela, smrznutiIzbor antitijela, dodatniCitogenetika, FISH, PCRLimfom malih imfocita /hronina limfocitnaleukemijayCD20, CD3, CD5, CD23, CD43,cyclin D1Kappa, lambda,CD5, CD20CD 38, ZAP-70-17p13;-13q13.4, +12, -11q22Limfo plazmocitoidnilimfomCD20, CD79a, CD5, CD43, CD10,CD38Kappa, lambda,CD5, CD20t(9;14)(p13;q32)Spleniki limfom marginalne zoneCD20, CD79a, CD3, CD5, CD10,CD23, cyclin D1Kappa, lambda,CD5, CD20Periferna krv:viloznilimfociti, bcl-6,CD43,t(11;18),t(11;14),t(14;18), -13qNodalni limfom marginalne zoneCD20, CD3, CD5, bcl2, CD10,kappa/lambda, CD23, cyclin D1Kappa, lambda,CD5, CD20bcl-6, CD43+3, +8, t(1;14),t(11;18), t(14;18),-13qEkstranodalni limfommarginalne zone (MALT)CD20, CD79a, CD3, CD5, CD10,bcl-2, kappa/lambda, CD23, cyclin D1Kappa, lambda,CD5, CD20bcl-6, FOXP1,bcl10, CD43+3, +8, t(1;14),t(11;18), t(14;18),-13qFolikularni limfomCD20, CD3, CD5,CD10, CD21,CD23, bcl-2,MUM-1Kappa, lambda,CD5, CD20bcl6, cyclinD1, CD43,CD68KPI,CD4, Ki-67 t(14;18)Mantl-elijski limfomCD20, CD23, CD3,CD5, CD10Kappa, lambda, CD5, CD10, CD23, CD43, CD79aCD43, p53t(11;14)Krupnoelijski B limfomCD20, CD3, CD5, CD10, bcl-2, bcl-6,Ki67CD19, CD20, CD23, CD5, Kappa, lambda, CD10MUM-1, Kappa, lambda, CD43Burkittov limfomCD45, CD20, CD3,CD10, Ki-67, bcl-6, bcl-2, CD21,TdTKappa, lambdaKappa, lambdaEBV- ISH, cmyc,t(8;14) ,IgH, bcl2, bcl6rearanmaniLimfoblastni limfomCD45, CD20, CD79a, CD3, CD2,CD5, TdT, CD1a, CD10, cyclin D1Kappa, lambdaCD22, CD4,CD8c-myc, t(8;14),t(9;22)

Imunohistohemijska citogenetska i molekularna analiza T-elijskih nonHodgkin limfoma

Podtip NHL-aIzbor antitijela,parafinIzbor antitijela,dodatniCitogenetika, FISH,PCRPeriferni T-elijskilimfom, nespecificirani tipCD20, CD2, CD3, CD4, CD7, CD8CD10, bcl-2, bcl-6, Ki-67, CD30, CD6, CD56, CD21,CD23, EBER, ALK-1PCR BIOMED 2Mycosis fungoidesCD3, CD4, CD8CD2, CD5, CD7, CD26, Periferena krv: SezaryjevestanicePCR BIOMED 2AngioimunoblastiniT-elijski limfomCD2, CD3, CD4, CD7, CD8, CD10CD21, CD35, CD105EBV-ISHT-elijski limfomudruen senteropatijomCD2, CD3, CD4, CD7, CD8CD5, CD56, CD103, TIA-1,prforin, granzim BPCR - BIOMED2Hepatospleniki TelijskilimfomCD2, CD3, CD4, CD7, CD8,TIA-1, granzim BCD45RO, CD16, CD56, CD57,EBV, FasPCR -BIOMED2, i7qPanikulitisu slian TelijskilimfomCD2, CD3, CD4, CD7, CD8,TIA-1, granzim BCD43, CD56, Ki-67PCR -BIOMED2AnaplastinikrupnoelijskilimfomCD2, CD3, CD15, CD20, CD30, EMA, ALK-1,bcl2, CD56, TIA-1,granzim Bt(2;5)

Imunohistohemijska citogenetska i molekularna analiza Hodgkinovoglimfoma

Podtip NHL-aIzbor antitijela,parafinIzbor antitijela,dodatniCitogenetika, FISH,PCRNodularna limfocitnapredominacijaCD3, CD20, CD15,CD30, CD56, EMACD19, CD22,CD74, CDw75,CD45RA, CD79abcl6-FISHKlasini HLCD3, CD20, CD15,CD30, EMA, EBVLMPCD138, MUM-1EBV-ISH,

Patologija

Dijagnoza limfoma se u naelu postavlja na temelju patohistoloke analize biopsije zahvaenog organa, najee limfnog vora. Osim pregleda preparata obojenih hemalaun-eozinom nuna je i imunohistohemijska obrada, a danas se sve vie koriste i dodatne tehnike poput citogenetskih ili molekulskih. Patologija limfoma spada u najsloenije grane patologije pa je uobiajeno da se dijagnoza ovih tumora postavlja centralizirano u ustanovama s velikim brojem sluajeva i odgovarajuim dijagnostikim mogunostima.

PatologijaBudui da je pri postavljanju dijagnoze vaan raspored tumora unutar limfnog vora (na pr. folikularni limfom) ili tumorskih stanica ima malo (na pr. Hodgkinov limfom), uzorci dobiveni ekscizijskom biopsijom su pogodniji za postavljanje dijagnoze od onih dobivenih biopsijom iglom. Citoloka aspiracija moe se koristiti kao test probiranja ili eventualno za potvrdu relapsa bolesti. Citologiju ne treba koristiti za postavljanje inicijalne dijagnoze osim u sluajevima leukemijskog oblika bolesti kad je treba nadopuniti imunofenotipizacijom leukemijskih stanica na protonom citometru te obino citogenetskom i molekulskom analizom.

Klinika slikaBolesnik s nodalnim limfomom se ljekaru obino javlja zbog poveanja perifernih limfnih vorova najee na vratu. Rjee je prvi simptom kaalj ili zaduha nastala kao posljedica poveanja medijastinalnih limfnih vorova, odnosno bolovi u trbuhu i smetnje pasae zbog poveanja abdominalnih vorova. Osnovna znaajka limfnih vorova na kojoj treba temeljiti potrebu za daljnjom dijagnostikom obradom je veliina. Limfni vorovi na vratu, osim tokom akutne upale, obino ne prelaze 1-1,5 cm. vorovi u preponama u veine odraslih osoba su veliine oko 1,5 cm, dok se aksilarni obino ne palpiraju. U bolesnika s indolentnim limfomima poveanje limfnih vorova moe trajati due, ponekad s epizodama spontanog smanjivanja i ponovnog porasta.

Klinika slika

Simptomi i znakovi limfocitnih tumora mogu se podijeliti u etiri skupine. To su:a) simptomi i znakovi uzrokovani tumorskom masomb) simptomi i znakovi urokovani oteenjem normalne hematopoeze i imunopoezec) opti simptomi i znakovid) simptomi i znakovi specifini za pojedinu vrstu.

Klinika slika

Bolesnici s ekstranodalnim limfomima se obino javljaju ljekaru zbog smetnji uzrokovanih tumorima ekstralimfatikih organa. To mogu biti kone promjene kod konih limfoma, neuroloki ispadi kod limfoma mozga, edem spojnice kod ekstranodalnog limfoma marginalne zone itd.

Klinika slika

Leukemije se mogu prezentirati poveanim brojem limfatikih stanica u krvi. U indolentnih leukemija je to poveanje asimptomatsko jer zreli limfociti, koji su po obliku i veliini slini eritrocitima, praktiki nikada ne uzrokuju hiperleukocitarni sindrom. Za razliku od toga, u agresivnih i vrlo agresivnih leukemija velike limfatike stanice i blasti mogu dovesti do smetnji mikrocirkulacije kada im se broj priblii 100x109/l.

Klinika slika

Tumori limfocitne loze mogu suprimirati normalnu hematopoezu, zbog infiltracije kotane sri. Najea je anemija, dok su granulocitopenija i trombocitopenija rijetke. Supresija imunopoeze moe se oitovati poveanom sklonou infekcijama ili autoimunim fenomenima, pogotovo autoimunom hemolitikom anemijom i imunotrombocitopenijom.

Klinika slika

Opti simptomi su uzrokovani otputanjem citokina iz tumora i stanica imunolokog sistema koje reagiraju na tumor, ei su u agresivnim bolestima.Najei opti simptomi su umor, slabost, gubitak na teini, temperatura, znojenje i svrbe. U tzv. B simptome spadaju: svrbe zbog kojeg bolesnik ima ekskorijacije, gubitak na teini preko 10% u zadnjih 6 mjeseci uz normalan unos hrane, temperaturu preko 38,5 bez znakova infekcije te nono znojenje zbog kojeg se bolesnik mora po noi presvlaiti.

Dijagnostika obrada

Dijagnostika obrada bolesnika s limfocitnim tumoromima za cilj:- postaviti tanu dijagnozu- odrediti proirenost bolesti (staging)- procijeniti prognozu i aktivnost bolesti- procijeniti koliko agresivno lijeenje bolesnik moe podnijeti.

Postavljanje dijagnoze

Dijagnoza limfoma se postavlja na temelju nalaza patohistolokog i imunohistokemijskog nalaza biopsije tumora esto uz pomo: klinikih podataka, citogenetskih i molekulskih nalaza. Zbog toga je za pravilno postavljanje dijagnoze nuna dobra saradnja patologa, kliniara i strunjaka drugih laboratorijskih struka.Dijagnoza leukemije se obino moe postaviti na temelju nalaza citologije i imunofenotipizacije stanica na protonom citometru, esto uz pomo citogenetskih i molekulskih nalaza. Imunofenotipizacija aspirata tumora moe se nekada koristiti kao nadopuna imunohistokemije.

Postavljanje dijagnoze

Obzirom da je terapija razliitih vrsta limfoma razliita, vano je, ak i u bolesnika koji su ivotno ugroeni tumorom (npr. zbog sindroma gornje uplje vene ili kompresije sredinjeg ivanog sustava), prije poetka lijeenja uzeti uzorak potreban za postavljanje tane dijagnoze. Ukoliko biopsiju nije mogue uzeti odmah, moe se glukokortikoidima pokuati reducirati tumorska masa i tako omoguiti da se dijagnostika obrada uspjeno privede kraju.

LijeenjeU lijeenju koristi se:HemoterapijaRadioterapijaImunoterapijaIntenzivno lijeenje i transplantacijaRadioimunoterapija

Lijeenje

Hemoterapija Hemoterapija je najei oblik lijeenja bolesnika s limfomom. Limfomi su hemosenzitivni tumori koji dobro reaguju na primjenu velikog broja citostatika i njihovih kombinacija a daju se prema vaeim protokolima. Za uspjeno lijeenje je vano da se hemoterapija daje redovno i u punoj dozi pa se za skraivanje granulocitopenije moe davati granulocitni faktor rasta (G-CSF). Neke protokole nije mogue primjenjivati bez rutinske primjene G-CSFa.

LijeenjeRadioterapijaLimfomi su radiosenzitivne bolesti. Zraenjem se obino postie dobra lokalna regresija tumora, a do relapsa najee dolazi u nezraenom podruju. Radioterapija se rijetko koristi sama, ve u kombinaciji sa sistemskim lijeenjem u bolesnika s lokaliziranom ili masivnom bolesti te u onih s rezidualnim tumorom nakon zavrenog sistemskog lijeenja.Zraenje se provodi linearnim akceleratorima, ako je mogue trodimenzionalno moduliranom radioterapijom koristei kompjutorsko planiranje polja kako bi se na najmanju moguu mjeru svela izloenost normalnih struktura jonizirajuem zraenju. Zrae se zahvaeni vorovi i nekoliko centimetara okolnog tkiva ili zahvaena regija.

Lijeenje

ImunoterapijaLimfocitne stanice izraavaju velik broj antigena koje imunoloki sistem moe prepoznati i na njih reagovati, to ini limfocitne tumore idealnim kandidatima za imunoterapiju.Rituksimab je himerino monoklonsko antitijelo usmjereno protiv CD20 antigena. Antiidiotipska regija je mija dok su ostali dijelovi ljudski. CD20 je antigen koji se nalazi samo na stanicama B limfocitne loze svih stepena diferencijacije, osim nezrelih limfoblasta i plazma stanica.

LijeenjeAlemtuzumab je monoklonsko antitijelo usmjereno protiv CD52 antigena koji se nalazi na stanicama T i B loze te nezrelim hematopoetskim stanicama. Koristi se u lijeenju T-NHL i HLL. Moe se primjenjivati intravenski ili supkutano.Ako se primjenjuje intravenski, esto izaziva neugodne infuzijske reakcije. Osim toga, dovodi do teke T-stanine imunodeficijencije sa sklonou infekcijama, posebno CMVom.Mogu se javiti i teka granulocitopenija ili trombocitopenija. Zbog toga je pri upotrebi alemtuzumaba potrebno paljivo pratiti bolesnika i davati lijekove za prevenciju infekcija.

Lijeenje

Rituksimab i alemtuzumab su nekonjugirana antitijela. U klinikim ispitivanjima su i antitijela na koje je vezan lijek, obino citostatik (konjugirana antitijela).Interferon alfa se godinama koristio u lijeenju indolentnih limfoma. Obzirom da mu je uinkovitost dvojbena i da ima dosta nuspojava, nakon pojave rituksimaba se praktiki vie ne koristi.

LijeenjeIntenzivno lijeenje i transplantacijaIntenzivna hemoradioterapija i transplantacija autolognih matinih krvotvornih stanica (ATKS) se rutinski koriste u lijeenju nekih limfocitnih tumora. Transplantacija alogeninih matinih krvotvornih stanica (AloTKS) se koristi rjee i indikacije nisu tako dobro definirane.Za ATKS je potrebno prikupiti dovoljno bolesnikovih matinih krvotvornih stanica. One se najee prikupljaju leukaferezama iz krvi nakon (imuno)emoterapije koja dovodi do leukopenije i uz stimulaciju G-CSFom. Kao biljeg matinih stanica koristi se CD34 antigen.

LijeenjeKod AloTKS se bolesniku nakon kondicioniranja infundiraju krotvorne stanice druge osobe.Kondicioniranje moe biti konvencionalno koje unitava primateljevu hematopoezu i imunoloki sistem ili smanjenog intenziteta koje unitava samo primateljev imunoloki sistem. Za prvo se najee koristi ciklofosfamid i zraenje cijelog tijela ili busulfan i ciklofosfamid.AloTKS ima jai protutumorski efekat od ATKS jer imunoloke stanice davatelja mogu reagirati protiv tumorskih stanica (reakcija transplantata protiv primatelja).Imunoloke stanice davatelja mogu reagirati i na normalne primateljeve stanice pa se moe javiti reakcija transplantata protiv primatelja (engleski Graft versus host disease GVHD) to je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta ove metode lijeenja.

LijeenjeRadioimunoterapija

Radioimunoterapija je oblik lijeenja u kojem se koriste monoklonska antitijela na koja je vezan (konjugiran) radioizotop. Citotoksini uinak se postie kombinacijom zraenja i imunoterapije. Registriranasu dva pripravka, oba usmjerena protiv CD20 antigena. Na ibritumomab je vezan itrij 70, isti beta emiter, a na tositumomab jod 131, kombinirani beta i gama emiter.

LijeenjeRadioterapijaKako je beta zraenje slabe prodornosti, moe se lijeenje prvim lijekom provoditi ambulantno, dok se lijeenje drugim, zbog opasnosti od ozraenja osoba u okolini bolesnika, mora provoditi u bolnici. Nema komparativnih studija. Oba lijeka su registrirana u EU i SAD za lijeenje folikularnih limfoma. Naalost, nakon poetnog entuzijazma istraivanja ovih lijekova su zastala, tako da je njihova uloga u lijeenje limfoma upitna.

Prognoza

Prognoza tumora limfocitne loze ovisi o vrsti i veliini tumora te o dobi i optem stanju bolesnika. Drugi prognostiki inioci se razlikuju meu razliitim grupama. Najbolji i najreproducibilniji prognostiki indeks za limfome B, T i NK stanica je jo uvijek meunarodni prognostiki indeks (IPI) , iako je objavljen pred vie od 20 godina u doba prije rutinskog koritenja imunohistohemije, imunoterapije i transplantacije matinih krvotvornih stanica. IPI dijeli limfome u 4 prognostike skupine, a napravljene su i posebne pogodnosti za bolesnike mlae ili starije od 60 godina (aaIPI) kojima se razlikuju 3 prognostike skupine.

Prognoza

Veliina tumorske mase je prognostiki inilac neovisan o IPIu. Bolesnici s velikom poetnom tumorskom masom imaju loiju prognozu, ali nejma konsenzusa o tome to je velika masa (bulky disease). Ovisno o vrsti bolesti i autorima se velikom tumorskom masom smatraju se vorovi najveeg promjera, veeg od 5-10 cm.

Multipli mijelom

Multipli mijelom (takoer nazivan mijelom ili plazmocitom) progresivna je maligna hematoloka bolest, rak jedne vrste krvnih stanica, tzv. plazma stanica. Plazma stanice su normalno vaan dio imunolokog, obrambenog sistema organizma, one stvaraju imunoglobuline (antitijela) koji u zdravom organizmu pomau u borbi protiv infekcija i bolesti.Kod multiplog mijeloma nenormalne, maligne plazma stanice se nekontrolisano umnoavaju u kotanoj sri (mijelomske stanice) i pretjerano stvaraju protein, tzv. monokolnski imunoglobulin koji moe biti bilo koji od klase IgG, IgA, IgD, ili IgE, ali je u jednog bolesnika uvijek jedne klase.U praksi najei IgG paraprotein (kod 65-70% sluajeva), neto rjei je IgA (oko 20% sluajeva), dok su IgE, IgM i IgD imunoglobulini izuzetno rijetki kao oblici paraproteina.

Multipli mijelomU nekih bolesnika lui se poveana koliina samo dijela molekule imunoglobulina, lakih lanaca (Bence-Jones-ov protein) tzv. slobodni monoklonski kapa i lambda laki lanci. Multipli mijelom tetno djeluje na organizam samim rastom i irenjem tumora, prvenstveno u kotanoj sri, ali je karakteriziran i nizom komplikacija koje su vezane uz posredno djelovanje tumorskih stanica, luenjem nenormalnog proteina (imunogloblina) to poveava gustou krvi, oteenjem imuniteta sa sklonou infekcijama, oteenjem bubrega, a naroito oteenjem kostiju. Zbog toga je lijeenje bolesnika s multiplim mijelomom kompleksno i sveobuhvatno jer ukljuuje kako suzbijanje rasta samih tumorskih stanica tako i potporne mjere za suzbijanje ovih komplikacija.

Koliko je multipli mijelom est?

Multipli mijelom je druga najea maligna bolest krvotvornog sistema nakon tumora limfnih vorova limfoma. Multipli mijelom po uestalosti ini oko 1% svih malignih oboljenja i oko 13% svih hematolokih maligniteta.Godinja incidenca u razvijenim zemljama je 5,6 sluajeva na 100 000 stanovnika s tim da je incidenca znatno vea kod Afro Amerikanaca i iznosi 9,3 sluajeva na 100 000 stanovnika.Preko 20 000 novih sluajeva multiplog mijeloma se dijagnostikuje svake godine u Sjedinjenim Amerikim Dravama uz preko 12 000 smrtnih sluajeva.

Koliko je multipli mijelom est?Uestalost mijeloma u Hrvatskoj iznosi 4,2 do 4,8 bolesnika na 100.000 stanovnika godinje, to znai da godinje oboli izmeu 225 i 260 osoba. Slina uestalost je i u drugim europskim zemljama kao i u bijelaca u SAD. Amerikanci afrikog podrijetla i starosjedioci pacifikih otoka imaju najveu zabiljeenu uestalost ove bolesti, dok Azijati imaju najniu. Prema najnovijim podacima, incidenca u amerikanaca afrikog podrijetla je 9,5 sluajeva na 100.000 stanovnika, dok kod amerikih bijelaca iznosi 4,1 na 100.000 stanovnika.

Koliko je multipli mijelom est?

Smatra se da je uzrok tome kombinacija genetskih i faktora sredine uzronika. Uestalost mijeloma raste s dobi. Prosjena dob kod dijagnoze je oko 68 godina. U preko 90 postosluajeva bolesnici su stariji od 40 godina. Statistike u posljednje vrijeme govore da ukupna uestalost mijeloma raste te da se sve ee javlja i u osoba mlae dobi. Bolest je uestalija u mukaraca nego u ena. Razlozi za to nisu poznati.

to uzrokuje multipli mijelom?

Uestalost multiplog mijeloma je najvea u starijoj populaciji smatra se da podlonost raste s procesom starenja i posljedinim smanjenjem imunog nadzora organizma nad nastankom malignih tumora.Mijelom takoer moe biti posljedica dugogodinje akumulacije toksinih inilaca ili provokacije raznim stranim tvarima, antigenima.ini se da u odreenim zvanjima postoji pojaana predispozicija za razvoj bolesti: to se npr. odnosi na zaposlene u poljoprivredi, u industriji nafte i naftnih derivata, kod radnika u konoj industriji i kozmetologiji. Oni imaju rizik razvoja multiplog mijeloma vii od prosjenog.

to uzrokuje multipli mijelom

Osobe koje su bile izloene velikim dozama zraenja, kao to su preivjeli nakon detonacije atomske bombe u Japanu, imaju poveani rizik nastanka mijeloma.Vano je istaknuti da u veini sluajeva, pojedinci koji obole od multiplog mijeloma nemaju jasnih i prepoznatljivih faktora koji se mogu povezati s boleu.Mijelom moe biti posljedica viefaktora koji su zajedno odgovorni za pojavu bolesti.

Koji su simptomi i znaci multiplog mijeloma?

Uobiajena klinika slika tj. poja bolesti oituje se anemijom (slabokrvnou) zbog djelovanja mali plazma stanica na ostale stanice kotane sri tj. na krvotvorni sistem, poveana je sklonost infekcijama zbog smanjenog stvaranja normalnih imunoglobulina (oteenje imuniteta), a jedan od najvidljivijih poremeaja su promjene na kostima u vidu razrjeenja ili unitenja strukture kostiju, to moe dovesti do loma kosti i pojave poveane koliine kalcija u krvi.

Koji su simptomi i znaci multiplog mijeloma?

Hiperkalcemija, zajedno sa djelovanjem dijelova nenormalnog proteina koji se lue kroz bubreg, uzrokuje oteenje bubrega i smanjenje njegove funkcije.Ukoliko nema veih smetnji zbog oteenja kostiju, utjecaj na kvalitetu ivota moe biti minimalan te se simptomi poput umora, bolova u donjem dijelu lea i uestale infekcije, esto previde ili krivo protumaeU dijela bolesnika dijagnoza se postavi nakon rutinskog testiranja krvi zbog drugih razloga, a da jo nemaju nikakvih smetnji.

Kako se postavlja dijagnoza multiplog mijeloma?

Pretrage koje se provode u bolesnika kod sumnje na multipli mijelom:anamneza i status bolesnika, tj. podaci o bolesniku, njegovim smetnjama i detaljan pregled bolesnikakompletna krvna slika, razmaz periferne krvi, biohemijske pretrage krvi ukljuivo kreatinin i kalcij, kojima se procjenjuje funkcija bubrega i mogue komplikacije na drugim organima

elektroforeza seruma, imunofiksacija - ove pretrage su kljune za postavljanje dijagnoze jer otkrivaju nenormalni protein kojeg lue maligne plazma stanicenefelometrijska kvantifikacija imunoglobulina tj. procjena koliine M proteina u krvianaliza urina, 24 satni urin za elektroforezu i imunofiksaciju, kvantifikacija M komponente u urinu i albuminurije

Kako se postavlja dijagnoza multiplog mijeloma?

Kako se postavlja dijagnoza multiplog mijeloma?

biopsija kotane sri, citoloka i histoloka analiza, citogenetika, imunofenotipizacija, prema mogunosti i tzv. indeks obiljeavanja plazma stanica - ovo su takoer kljune pretrage za postavljanje dijagnoze jer otkrivaju povean broj nenormalnih plazma stanica u kotanoj sri i njihova svojstvartg snimke cijelog skeleta, magnetna rezonancija (MRI) aksijalnog skeleta (vrlo informativna, ali ne obavezna pretraga), tzv. pozitronska emisiona tomografija (FDG/PET) cijelog tijela (takoer korisna, ali ne i obavezna pretraga.

Kako se postavlja dijagnoza multiplog mijeloma?

beta2-mikroglobulin, C-reaktivni protein i LDH vani su za procjenu prognoze, aktivnosti i agresivnosti bolestimjerenje slobodnih monoklonskih lakih lanaca u serumu se koristi ako je konvencionalna kvantifikacija M komponente u krvi negativna ili upitna (npr. kod mijeloma koji lui samo lake lance ili kod tzv. nesekretornog mijeloma)

Vrste multiplog mijeloma

Multipli mijelom samo je jedna bolest iz grupe bolesti poznatih pod nazivom monoklonske gamapatije, a svima im je zajedniko postojanje monoklonskog proteina.Uz mijelom esto oznaavamo i tip monoklonskog proteina kojeg maligne plazma stanice stvaraju. Najee stvaraju imunoglobulin G (IgG) i imunoglobulin A (IgA) s pripadajuim lakim lancem (kapa ili lambda).

Vrste multiplog mijeloma

Izraz monoklonska gamapatija neutvrenog znaenja (eng. MGUS, monoclonal gammapathy of undetermined significance) odnosi se na nalaz monoklonskog proteina bez ikakvih drugih znakova bolesti. Mijelom se klasificira ne temelju dijagnostikih testova i tako odreuje da li je potrebno neposredno lijeenje. Odreivanje stadija bolesti slui da se procijeni uznapredovalost i proirenost bolesti. Oboje i klasifikacija bolesti i stadij bolesti slue da se odredi i planira odgovarajue lijeenje.

Vrste multiplog mijeloma

Postoje tri osnovne kategorije multiplog mijeloma:Monoklonska gamapatija neutvrenog znaenja (MGUS) Asimptomatski (indolentni, uljajui) multipli mijelom Simptomatski, aktivni multipli mijelomU malog broja bolesnika maligna bolest plazma stanica moe se prezentirati i kao lokalizirani solidni tumor plazma stanica u kosti ili u drugim organima (ekstramedularno), bez proirenosti u kotanoj sri i bez oteenja drugih organa, tzv. solitarni plazmocitom kostiju i ekstramedularni plazmocitom. Takoer rijetko bolest se menifestira pojavom malignih stanica u krvi tzv. plazmastanina leukemija.

Kako se odreuje stadij bolesti?

Odreivanje stadija bolesti je bitno za odreivanje naina i plana lijeenja. Time se procjenjuje stadij uznapredovalosti bolesti i pokuava predvidjeti prognoza tj.karakter i mogui tok bolesti u pojedinog bolesnika. Uobiajeni nain odreivanja stadija jest prema Durie-Salmon klasifikaciji koja je u upotrebi jo od 1975. godine. Prema njoj se bolest dijeli u tri stadija, a s obzirom na oteenje bubrene funkcije svaki se stadij obiljeava i s A (normalna bubrena fukcija) ili B (smanjena bubrena funkcija). Danas je ovaj nain stepenovanja bolesti je uglavnom (mada ne sasvim) naputen na raun modernije i jednostavnije klasifikacije tzv. Internacionalnog prognostikog indeksa koji koristi samo dva nalaza, a to je kliina beta 2 mikroglobulina i albumina.

Kako se odreuje stadij bolesti?Internacionalni prognostiki indeks (IPI):Stadij Ib2-mikroglobulin 35 g/lStadij IIb2-mikroglobulin

Kako se lijei multipli mijelom?

Prije donoenja odluke o terapiji koja e se primijeniti u pojedinog bolesnika, vano je s bolesnikom dobro raspraviti sve terapijske mogunosti.Vano je uzeti u obzir dob bolesnika i razmotriti funkciju drugih organa u tijelu kako bi se procijenilo koliko agresivnu terapiju bolesnik moe podnijeti. Na temelju toga e se procijeniti je libolesnik kandidat za lijeenje intenzivnom hemoterapijom i transplantacijom kotane sri (odnosno matinih stanica iz krvi) ili nije.Na osnovu togaplanira se strategija lijeenja transplantacijom matinih stanica ili konvencionalnom hemoterapijom.

MP= melfalan i prednizon, MPT= melfalan, prednizon i talidomid, MPV= melfalan prednizon i Velcade (bortezomib), Thal-Dex= talidomid i deksamatazon, Dex= deksametazon

Transplantacija autolognih krvotvornih matinih stanica

U pravilu se bolesnici mlai od 65 godina starosti (u nekim centrima ispod 70 godina) lijee transplantacijom autolognih (vlastitih) matinih krvotvornih stanica (autotransplantacija). Smisao tog lijeenja je u primjeni visokih doza citostatika koje vrlo djelotvorno suzbijaju zloudne stanice. Uz tako visoke doze citostatika dolazi do tekog (i najee ireverzibilnog oteenja) krvotvornog sistema (kotane sri).Zbog toga se matine krvotvorne stanice posebnim postupkom prethodno prikupe iz krvi bolesnika, zamrzavaju i tako sauvaju, te nakon intenzivne terapije vraaju u organizam da uspostave ponovnu funkciju kotane sri.

Transplantacija autolognih krvotvornih matinih stanica

U jedmnog dijela bolesnika mogu se primijeniti i dvije uzastopne autotransplantacije kako bi se pojaao terapijski uinak.U mlaih bolesnika koji imaju tkivno podudarnog srodnika moe se primijeniti transplantacija matinih stanica od tog srodnika (tj. alogenih matinih stanica).Do sada ona je bila pivezana s dosta visokim rizikom komplikacija i smrtnosti pa nije ire primjenjivana.

Lijeenje bolesnika koji nisu kandidati za transplantaciju

Stariji bolesnici, iznad 65, odnosno 70 godina starosti ili oni u slabijem tjelesnom stanju ili s pridruenim drugim teim bolestima lijee se konvencionalnom terapijom koja je danas napredovala primjenom novih lijekova. U svakom sluaju vano je da bolesnik sa svojim ljekarom hematologom raspravi sve mogue naine lijeenja.

Hvala na panji!!!!!

*