• PERSOALAN KESEHATAN MASYARAKAT• PERSOALAN KESEHATAN MASYARAKAT

• NEGARA SEDANG BERKEMBANG

(INDONESIA)

• INSIDEN DAN PREVALENSNYA MASIH

TUBERCOLOSIS pd ANAK

Prof. RAFITA RAMAYATI, SpA(K)

Prof. RUSDIDJAS, SpA(K)

Dr. OKE RINA RAMAYANI, SpA

Alveoli dirusak

• Approximately 300 million alveoli

• 1/3 mm diameter

10/6/2010 3

• 1/3 mm diameter

• Total surface area about 85 sq. meters (size of a tennis court)

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

• SOSIOEKONOMI

• KEMISKINAN

• PERUMAHAN

• SUMBER PENULARAN

• DAYA TAHAN TUBUH

• STATUS

10/6/2010 4

• PERUMAHAN

• KEPENDUDUKAN

• NUTRISI

• KEBERSIHAN LINGKUNGAN

• STATUS

IMUNOLOGIK(BCG)

• VIRULENSI DAN

JUMLAH KUMAN

ETIOLOGI

Mycobacterium Tuberculosa

(Typt Humanus, Bovinum, Avium)

-KESUKARAN MENEGAKKAN DIAGNOSA

----KLINIS DAN RONTGEN TIDAK KHAS

10/6/2010 5

----KLINIS DAN RONTGEN TIDAK KHAS

-BAKTERIOLOGIS TIDAK BANYAK DIHARAPKAN

-UMUMNYA - UJI TUBERKULIN

- UJI BCG

PATOGENESE

SUMBER INFEKSI

INFEKSI/LESI PRIMER

-ORANG TUA/DEWASA TB

-DEKAT PLEURA VISCERALIS

(LAP.BAWAH PARU 95,93%)

-AIR BORNE (VIA UDARA)-JAR.PARU MUDAH TERINFEKSI

10/6/2010 6

FOKUS PRIMER

LIMFANGITIS

LIMFADENITIS REGIONAL(CP)

-JAR.PARU MUDAH TERINFEKSI BASIL TB

-EKSUDASI & KONSOLIDASI-LAP.ATAS PARATRAKEAL-LAP.BAWAH/TENGAH HILUS

-TERBENTUK 2-10 MINGGU SE-TELAH INFEKSI

2). Lympangiitis

3).Lymphadenitis

10/6/2010 7

1). Focus Primer / Sarang Primer

3).Lymphadenitis

1). + 2). +3). Disebut: Primary Complex

(Bila disebabkan TB) + Mantoux test (+)

disebut : TBC PRIMER.

2). Lympangiitis

3).Lymphadenitis

Pleura

Visceralis

Mediastinum

10/6/2010 8

1). Focus Primer / Sarang Primer, (isi basil TB) Dikelilingi oleh, - Lymphocyte, -Macrophage, - Monocyte dan Giant Sel, sel besar berinti banyak Khas utk sel radang TBC dimanapun dikulit (Schrofuloderma)

3).Lymphadenitis

Sarang Primer Bisa sembuh, tgt dari daya

tahan anak. Bisa berobah mengalami:

1). Pengkijuan (Cheese)

2). Perlunakan (Liquifaction)

3). Pecah (Rupture)

KOMPLIKASI SARANG PRIMER:

A. Perdarahan (Hemoptoe)

B. Pleural Effusion (Hemothorax)

10/6/2010 9

B. Pleural Effusion (Hemothorax)

C.Pneumothorax

D. Caverne (rongga dgn dinding tebal)

E. Cairan yg mengandung TB bisa

masuk pemb.darah (Partikel halus)

F.MENINGGITIS TBC -

G.MILIARY TBC,

H TBC ORGAN (SENDI, RUAS TULANG

BELAKANG, dll..

Lymphadenits juga mengalami proses yang sama dengan sarang primer:

(Keju, Cairan, Pecah)

KOMPLIKASI:

• 1). Mediastinitis

10/6/2010 10

• 1). Mediastinitis

• 2). Kalau pecah ke pemb. Darah besar, Batuk berdarah yang banyak (Ť)

• 3). Menyebar ketempat lainnya.

BESAR DAN INTENSITAS REAKSI BERGANTUNG:

- JUMLAH BASIL TB

- PRODUK YANG TERBENTUK

- NATIVE RESISTANCE

10/6/2010 11

PADA BAYI DAN ANAKFOKUS PRIMER LAP.BAWAH PARU

DISERTAI KEL.REGIONAL MEMBESAR

PENYEMBUHAN KALSIFIKASI

BAYI & ANAK KECIL PENYEBARAN

LEBIH SERING HEMATOGEN

TB PRIMER CENDERUNG SEMBUH SENDIRI

BERGANTUNG PADA :

- KEKEBALAN UMUM/SPESIFIK

10/6/2010 12

- KEKEBALAN UMUM/SPESIFIK

- KEADAAN UMUM DAN GIZI

- FREKUENSI DAN VIRULENSI BASILTB

BESAR DAN INTENSITAS REAKSI

BERGANTUNG PADA :

1. BAKTERI MENGALAMI BALUTAN OLEH SURFACE MEMBRANE

2. BAKTERI TERTELAN DENGAN PHA-

10/6/2010 13

2. BAKTERI TERTELAN DENGAN PHA-

GOSOME

3. TERJADI FUSI ANTARA PHAGOSOME

DAN LYSOSOME

4. BAKTERI MENGALAMI DIGESTED

5. PENGHAMBATAN FUSI ANTARA

PHAGOSOME DAN LYSOSOME

6. MENGHINDARI DIRI DARI PROSES

HIDROLITIK DENGAN ADANYA RE-

SISTENT BACTERIAL CELL WALL

10/6/2010 14

SISTENT BACTERIAL CELL WALL

7. BAKTERI MELARIKAN DIRI DARI VACUOLE KE CYTOPLASMA

CELL MEDIATED TOXICITY

1. ANTIGEN DITANGKAP OLEH ANTIGEN

PRESENTING CEL (APC)

2. APC MEMBERIKAN ANTIGEN KEPADA

T- LYMPHOCYTE T

3. T-LYMPHOCYTE BERPROLIFERASI MEN-

10/6/2010 15

3. T-LYMPHOCYTE BERPROLIFERASI MEN-

JADI KOLONI CYTOTOXIC CELL (CTL)

4. CTL AKAN MENGENAL SEL YANG TERIN-

FEKSI DAN AKAN MENGHANCURKAN TAR-

GET CELL SECARA KONTAK LANGSUNG

5. TARGET SEL HANCUR

PENYEBARAN TBC

• PERCONTINUITATUM

• LYMPHOGEN

• HEMATOGEN

- OCCULT HEMATOGENIC SPREAD

10/6/2010 16

- OCCULT HEMATOGENIC SPREAD

- GENERALIZED HEMATOGENIC SPREAD

-PROTRACTED/REPEATED HEM. SPREAD

• BRONCHOGEN

PERJALANAN TB PARU PADA ANAK

( Time table Wallgren )

KOMPLEKS PRIMERSETELAH MASA INKUBASI 6-8 MINGGU

UJI TUBERKULIN (+)

3 BULAN

10/6/2010 17

3 BULAN

FOKUS INDOLEN, PERIKARDITIS,

HEMATOGEN SELURUH ORGAN (HATI, U-

SUS, GINJAL, OTAK, DLL), KEL.TIROID, PANKREAS DAN LAMBUNG, JARANG TB MILIER

TB POST PRIMER

ANAK BESAR & AKIL BALIGREINFEKSI ENDOGEN SERINGTERJADI PROSES DESTRUKSI

10/6/2010 18

6 BULAN

KELENJAR PADA DINDING BRONKUS

MENGENAI MUKOSA BRONKUS

BRONKITIS TB PRIMER (BROCHOGEN)

12 BULAN

KALSIFIKASI (PERMULAAN PENYEMBUHAN)

1 - 5 TAHUN

• FOKUS TIMBUL DI TULANG DAN SENDI

• SPONDILITIS

10/6/2010 19

• SPONDILITIS

• COXITIS

• DAKTILITIS ( SPINA VENTOSA)

• DLL

DIAGNOSIS

A. ANAMNESE/HETEROANAMNESE– PANAS, (SERING DIKEPALA) ANOREKSIA

– BB TURUN (TIDAK (TIDAK NAIK-NAIK)

10/6/2010 20

– BB TURUN (TIDAK (TIDAK NAIK-NAIK)

– HEMOPTOE JARANG

– RIWAYAT KONTAK DENGAN ORANGTUA/DEWASA PENDERITA TB

B. PEMERIKSAAN

• FISIK

– TB PRIMER UMUMNYA TANPA GEJALA

– BILA ADA KOMPLIKASI

• PNEUMONIA, EMFISEMA, ATELEKTASIS, EFUSI PLEURA DLL

Pinggir Livide Lobang bergaung cairan serous,

10/6/2010 21

EFUSI PLEURA DLL

– HARUS DILAKUKAN PEMERIKSAAN EKSTRA TORAKS

• SKROFULODERMA, PEMBESARAN KGB, COLD ABSCESS, TB TULANG/SENDI, CONJUNGTIVITIS PHLYCTENULARIS, ERITEMA NODOSUM

cairan serous, indolens (tak skt)

Nasal

UJI TUBERKULIN• UMUMNYA ADA 2 JENIS

– OT (OLD TUBERCULIN)

– PPD (PURIFIED PROTEIN DERIVATIVES)

• CARA MANTOUX (INTRAKUTAN)

10/6/2010 22

– SENTRAL VOLAR LENGAN BAWAH

– DOSIS 0,1 ML OT 1/2000PPDS 5 TU PPD RT23 2 TU

– DIBACA SETELAH 48-72 JAM

•DIAMETER INDURASI

– �10 MM : POSITIF

– 5-9 MM : MERAGUKAN ULANG

– 0-4 MM : NEGATIF DIULANG DENGAN

KONSENTRASI LEBIH TINGGI

OT 1/100, PPD S 250 TU, PPD RT23 100TU

10/6/2010 23

OT 1/100, PPD S 250 TU, PPD RT23 100TU

MODIFIKASI (UNDIP/RS KARIADI) POSITIF BILA

�BELUM BCG � 10 MM

�SUDAH BCG � 15 MM

UJI BCG

• PADA PCM (KKP) DAN TB BERAT

• 0,1 ML BCG - INTRAKUTAN

- REGIO DELTOID KIRI

• AMATI INDURASI SELAMA 7 HARI

10/6/2010 24

• AMATI INDURASI SELAMA 7 HARI

POSITIF PADA PCM ���� 5 MM

GIZI BAIK ���� 8 MM

• PEMERIKSAAN RADIOLOGIK• UMUMNYA TIDAK MERUPAKAN PEMERIKSAAN

DASAR– GAMBARAN RADIOLOGIK TB PARU NORMAL ATAU

SEBALIKNYA PERUBAHAN EKSTENSIF RADIOLOGIK DAPAT TANPA KELAINAN FISIK

10/6/2010 25

DAPAT TANPA KELAINAN FISIK

– KHAS : KOMPLIKASI PRIMER PEMBESARAN KELENJAR (PARA)TRAKEAL

– PENYEBARAN : MILIER, BRONKOGEN, ATELEK-

TASIS DAN EFUSI PLEURA

– TB PRIMER : PEMBESARAN KEL.LIMFE HILUS/PARATRAKEAL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DIAGNOSA PASTI BTA (+) SPUTUM/BILASAN LAMBUNG SECARA DIREK/KULTUR (BAKTERIOLOGIK)

TIDAK PRAKTIS MEMBUAT DIAGNOSA TB PRIMER

10/6/2010 26

PRIMER

PEMERIKSAAN DARAH : PETUNJUK AKTIVITAS PROSES– LED : KEMAJUAN PENGOBATAN

– JUMLAH DAN HITUNG JENIS LEKOSIT : AKTIVITAS PENYAKIT

PEMERIKSAAN LAIN

• HISTOPATOLOGIBIOPSI TULANG, PLEURA, KEL.LIMFE DLL UNTUK

DIAGNOSIS DAN EVALUASI PENGOBATAN

• FUNGSI PARU

10/6/2010 27

– UMUMNYA TIDAK BANYAK TERGANGGU– BILA MEMERLUKAN TINDAKAN OPERATIF

• BTA : - SPUTUM- ASPIRASI LAMBUNG- LCS

PERBEDAAN TB ANAK DAN DEWASA

ANAKPENYEBARAN DIMANA

SAJA TU LAP. BAWAH

DEWASA

LAPANGAN ATAS

(-)

10/6/2010 28

KOMPLEKS PRIMER (+)

PEMBESARAN

KELENJAR (+)

KALSIFIKASI (+)

HEMATOGEN

(-)

(-)

(-)

BRONKOGEN

PENGOBATAN

DASAR PENGOBATAN TB PARU• FAKTOR KUMAN (POPULASI)

10/6/2010 29

• FAKTOR KUMAN (POPULASI)A. POPULASI A

- BERKEMBANG BIAK CEPAT- PADA DINDING KAVITAS/LESI- DENGAN pH NETRAL- DI LUAR SEL

B. POPULASI B

- KEADAAN DORMANT HAMPIR

SEPANJANG WAKTU

- KADANG AKTIF DALAM WAK-

10/6/2010 30

- KADANG AKTIF DALAM WAK-

TU YANG SINGKAT ( ± 1 JAM)

- DALAM DINDING KAVITAS

- EKSTRA SELULAR

C. POPULASI C- TUMBUH SANGAT LAMBAT- pH RENDAH, LINGKUNGAN ASAMTERLINDUNG DARI OBAT TERTENTU- SEMI DORMANT (PERSISTEN)- INTRA SELULAR

10/6/2010 31

D. POPULASI D- FULLY DORMANT- TIDAK DIPENGARUHI OBAT, DIHANCUR-KAN OLEH MEKANISME TUBUH

- INTRA SELULAR

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KEBERHASILAN PENGOBATAN• LUAS KERUSAKAN JAR.PARU

���� OBAT SUKAR,– PADUAN OBAT

– TAKARAN OBAT

10/6/2010 32

– TAKARAN OBAT

– LAMA PENGOBATAN

– KETERATURAN PENGOBATAN

– RESISTENSI OBAT

• MASALAH PUTUS OBAT

• ORGANISASI

PERINSIP PENGOBATAN

• PERMULAAN HARUS INTENSIF

• REGIMEN PENGOBATAN KOMBINASI

2 MACAM OAT

• RESISTENSI SESUAI DENGAN PENG-

10/6/2010 33

• RESISTENSI SESUAI DENGAN PENG-

AMATAN KLINIS

UMUMNYA - TB ANAK SENSITIF

- MAKIN MUDA USIA KEMUNG-

KINAN RESISTENSI MAKIN

KECIL

OBAT-OBAT YANG DIPAKAIINH : 10-20 mg/Kgbb/hari, oral sekali sehari

Max. 300 mg/hari

Dapat mencapai CSF

18 - 24 bulan

Anak kurang gizi tambahkan vit.B6

10/6/2010 34

Anak kurang gizi tambahkan vit.B6

RIFAMPISIN

10-15 MG/Kgbb/hari, oral sekali/hari

perut kosong. Max. 600 mg/hari

6 - 9 bulan

STREPTOMISIN

20-40 mg/Kgbb/im, tiap hari atau

2-3 kali/minggu, selama 2-6 bulan

ETAMBUTOL

15-25 mg/Kgbb/hari, oral

10/6/2010 35

15-25 mg/Kgbb/hari, oral

sekali sehari selama 6-12 bulan

Max. 1500 mg

PIRAZINAMID

15-30 MG/Kgbb/hari, oral, 2 x /hari

Max. 2 gam, selama 2 bulan

PAS

200-300 mg/kgbb/hari, oral, 2-3 x/hari

Max. 12 gam, selama 12-18 bulan

10/6/2010 36

Max. 12 gam, selama 12-18 bulan

Jarang digunakan - dosis besar

- tidak mengenakkan

KORTIKOSTEROID

1-2 MG/Kgbb/hari dibagi 3 dosis

selama 2-4 minggu dosis di-

turunkan perlahan

AJUVAN DAN EFEK ANTIINFLAMASI

• MENINGITIS TB

10/6/2010 37

• MENINGITIS TB

• TUBERKULOSIS ENDOBRONKIAL

• TUBERKULOSIS MILIER

• PERIKARDITIS TB

• EFUSI PLEURA

EFEK SAMPINGRIFAMPISIN DAN OAT LAIN- DOSIS TEPAT -- KOMPLIKASI JARANGUMUMNYA 4-8 MINGGU SGOT,SGPT

PERLAHAN TANPA PENURUNAN DOSIS

- KALAU KADAR SGOT, SGPT , KELAINAN

10/6/2010 38

- KALAU KADAR SGOT, SGPT , KELAINANHEPATOLOGIS (-) PENGOBATAN DITERUS-KAN

- FLU SYNDROME- TROMBOSITOPENIA

PENENTUAN LAMA DAN REGIMEN

PENGOBATAN

DIDASARKAN ATAS 2 PENILAIAN BAKTERI-

OLOGIS

I. MUTAN YANG RESISTEN

KOMBINASI 2 ATAU LEBIH OAT

10/6/2010 39

KOMBINASI 2 ATAU LEBIH OAT

II. BASIL TB TUMBUH LAMBAT DAN INTER-

MITEN MASA PENGOBATAN DI-

PERPANJANG

SHORT COURSE REGIMEN DOTS

INH TIAP HARI INH TIAP HARI ATAU

RIF (2 BULAN) RIF 2 X SEMINGGU

9 BULAN (7 BULAN)

ATAU

10/6/2010 40

INH INH TIAP HARI ATAU

RIF TIAP HARI RIF 2X SEMINGGU

PZA (2 BULAN) ( 4 BULAN)

6 BULAN

BILA DICURIGAI INH RESISTEN TAMBAHKAN EMB

DOTS = Dierct Observe Treatment Service / Ada orang lain yg melihat mkn obat

TKS

10/6/2010 41