Gagal Ginjal Akut pada Malaria

Presentasi KasusGagal Ginjal Akut pada MalariaPembimbing : dr. Soroy Lardo Sp .PD,FINASIMDisusun oleh:Nia Karima

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA KEMENDIKTI RISTEKDIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSIDEPARTEMEN PENYAKIT DALAM RSPAD GATOT SOEBROTOPERIODE 19 OKTOBER 2015-26 DESEMBER 2015

Identitas PasienNama : NazaruddinJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 43 tahunNo.RM : 817014Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2015

ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 23 Oktober 2015Keluhan Utama :Perubahan warna air seni menjadi coklat kehitaman seperti kopi sejak 4 hari SMRS

Riwayat Perjalanan penyakit

Pada tanggal 19/10/2015

Pasien seorang TNI AD yang sedang dinas di Papua datang berobat ke puskesmas dengan gejala khas malaria seperti demam tinggi disertai menggigil,mual-muntah,nyeri otot dan nyeri perut.

Dilakukan pemeriksaan apus darah tepi dihasilkan : Malaria tropicana (+)

Pasien diberikan terapi primakuin dan pil biru,kemudian diperbolehkan pulang

Saat di rumah BAK pasien berubah warna jadi coklat-kehitaman seperti kopi.

Pasien dirawat sehari di puskesmas kemudian dirujuk ke RS Marthen Indey

Tgl 20-22 oktober 2015Pasien dirawat di RS Marthen Indey mendapatkan terapi Artesunat

BAK kembali berwarna kuning jernih, namun hasil lab masih belum membaik dimana nilai ureum kreatinin tetap tinggi

Dosis artesunat dimulai dengan 2,4 mg/KgBB 2,4 x 50 kg= 120 mg, i ampul berisi 60 mgmaka diberi 2 ampul pada jam ke 0,12 dan 24

Pada tgl 23/10/2015Pasien dirujuk ke RSPAD untuk pengobatan lebih lanjut dengan dugaan Malaria berat dengan gagal ginjal akut dengan blackwater fever. Saat datang pasien mengeluhkan masih terasa agak pusing dan mual disertai nyeri perut,namun demam tinggi disertai menggigil sudah tidak terjadi.BAK pasien sudah berwarna jernih namun hasil ureum kreatinin terakhir didapatkan nilai yang masih relatif tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien menyangkal adanya riwayat menderita penyakit seperti DM, hipertensi,peny.jantung,hepatitis,TB.Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa, ibu dan kakak pasien menderita hipertensi,DM (-),hepatitis (-),penyakit jantung (-),asma(-),TB(-).Riwayat Pengobatan : Saat di Papua pasien telah mendapat pengobatan berupa artesunat dan pil biru.Riwayat Pribadi Sosial : Pasien merupakan seorang TNI AD yang sering dikirim dinas dan saat ini tengah berdinas di Papua,pasien tidak meminum obat profilaksis malaria saat berdinas namun pasien mengaku menggunakan obat anti nyamuk.Pasien sudah lama berhenti merokok dan tidak minum alkohol atau konsumsi NAPZA.

Pemeriksaan fisikStatus generalisKeadaan umum : tampak sakit sedangTingkat kesadaran : compos mentisVital signTekanan darah: 120/80mmHgRR: 20x/mntHR: 84x/mntSuhu: 36,8 derajat celcius

Head to Toe Examination

ThoraxCor I: iktus kordis tidak terlihat P: iktus kordis tidak teraba P: kardiomegali (-) A: S1-S2 regular,galllop (-), murmur (-)ParuI: simetris,normochest P: vocal fremitus kanan=kiri P: sonor di semua lapang paru A: vesikular +/+, ronkhi-/-wheezing (-) Abdomen : I: supel, datar A: BU + normal P: timpani di seluruh lapang abdomen P: NT (-),hepatosplenomegali(-)

Punggung: nyeri ketok CVA (-)Ekstremitas: akral hangat,turgor baik,edema(-),CRT < 2s

Pemeriksaan Laboratorium23/10/201524/10/201527/10/201530/10/2015Hb:8,2Ur/Cr:136/5,3Hb:8,6Hb:8,5Ht :25Warna:kuning jernihHt:26PT/APTT:9,9/35,1Ht:26Eritrosit:3,1PH:6Eritrosit:3,2Bilirubin:0,52Eritro3,2sit:Leukosit:19.730BJ:1020Leukosit:8430SGOT/PT: 15/22Leukosit:5800Trombosit:189000Glukosa/protein:+/+Trombosit:251000Protein:6,2Trombosit:275000MCV/H/HC:27/81/33RBC:4-3-3MCV:82Alb/glob:3,7/2,2MCV:81Ur/Cr:157/6.3Leukosit:7-5-6MCH/HC:27/33MCH/HC: 27/33Na/K/Cl:141/4,4/109Epitel:+Ur/Cr:103/6,2Keton/bilirubin/nitrit/urobilinogen/kristal: (-)Diff count:0/8/2/20/15/5Na/K/Cl:145/4,1/108

Apus darah tepi : Malaria negatifFoto thorax : jantung dan paru DBNUSG Abdomen: Contracted kidney kanan dengan hidronefrosis.Chronic kidney disease kiri.Hipertrofi dan kalsifikasi prostat. Organ-organ intra abdominal lainnya dalam batas normal

RESUMESeorang laki-laki berusia 43 tahun dengan rujukan dari RS Marthen Indey karena malaria berat dikarenakan acute kidney injury dan hemoglobinuria. Sebelumnya pasien mengeluh demam 4 hari tidak kunjung turun dengan temperatur berkisar 39-39,50C,disertai adanya nyeri kepala berat,nyeri otot terutama pada kaki,dan diperburuk dengan adanya rasa mual yang membuat pasien tidak nafsu makan dan lemas kemudian dilakukan pemeriksaan rapid test malaria dan didapatkan hasil positif,pasien kemudian menerima pengobatan berupa 3 tablet primakuin. Setelah itu pasien berobat ke puskesmas, dirawat dan diberikan primakuin kembali sebanyak 3 tablet disertai 4 tablet warna biru, dan keesokan harinya pasien kembali diberikan 4 tablet pil berwarna biru tersebut.Saat pulang ke rumah,pasien mengalami kencing berwarna kehitaman. Sehingga pasien dirujuk dari puskesmas ke RS TK II Marthen Indey,selama perawatan semakin lama keluhan dirasakan semakin berat,dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pasien pucat anemis ,dari urin yang telah ditampung terlihat air kencing pasien telah kembali berwarna kuning, namun dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan cukup tinggi pada nilai ureum dan kreatinin,dikarenakan ditakutkan perlu adanya terapi khusus pada ginjal pasien maka pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.Saat tiba di RSPAD Gatot Soebroto pasien tidak mengalami demam,gejala lainnya seperti lemas,tidak nafsu makan serta nyeri sendi sudah tidak dirasakan, nyeri kepala diakui pasien terkadang timbul namun hanya bersifat ringan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kelainan berupa konjungtiva anemis dan sklera ikterik.dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hasil periksa darah adanya penurunan pada nilai hemoglobin,hematokrit dan sel darah merah dan MCH, sementara hasil kimia klinik didapatkan kenaikan bermakna dari nilai ureum kreatinin serum,dan hasil urinalisa menunjukkan adanya proteinuria dan hemoglobinuria,selain itu juga dilakukan pemeriksaan apusan darah tepi malaria dimana didapatkan hasil negatif.Pemeriksaan penunjang selain laboratorium juga dilakukan diantarnya adalah foto thorax yang menunjukkan hasil normal sementara USG abdomen memberi gambaran adanya kelainan pada ginjal pasien.

Daftar MasalahMalaria kategori beratGagal ginjal akutAnemia normositik normokrom

PengkajianMalaria beratAnamnesa : Riwayat demam tinggi berkisar 39-39,50C menetap disertai menggigil dan keringat dingin dan gejala tambahan lainnya seperti nyeri otot,mual,nyeri kepala hebat,lemas dan tidak nafsu makan serta keterangan adanya perubahan warna BAK hitam seperti kopi.Pemeriksaan Fisik :Konjungtiva anemisPemeriksaan penunjang : Hb : 8,2g/dlHt : 25%Eritrosit : 3,1 jutaAlbumin : 3,7Ureum/kreatinin: 105/5.1Malaria rapid tgl 18/10/2015: positifApus darah tepi 26/10/2015: negatif

Gagal ginjal akutAnamnesa : Keluhan perubahan warna urin seperti kopiPemeriksaan fisik:Konjungtiva anemis,sklera ikterikPemeriksaan penunjang:Ureum/kreatinin meningkatUrinalisiseritrosit(+),proteinuria(+)

Anemia Anamnesa :Keluhan badan terasa lemasPemeriksaan fisik:Konjungtiva anemisPemeriksaan penunjang :Penurunan nilai hb,ht,sel darah merah dan MCV,MCH,MCHC

MalariaDefinisi : infeksi akut dan kronik yang disebabkan oleh protozoa genus plasmodium yang ditransmisikan melalui gigitan nyamuk anopheles betina.Plasmodium falciparumPlasmodium vivaxPlasmodium ovalePlasmodium malariaePlasmodium knowlesi

Karakteristik P. FalciparumP. VivaxP. OvaleP.MalariaeMasa inkubasi12 (9-14 hari)13 hari 12 bulan17(16-18 hari)28(18-40 hari)Tipe panas48 jam48 jam48 jam72 jamRelaps -++-Rekrudensi +--+Jenis RBCSel mudaretikulositretikolusitSel tuaWarna pigmenHitamKuning coklatCoklat gelapCoklat hitamJumlah merozoit/infeksi30.00010.00015.00015.000

EPIDEMIOLOGI

AMI 4,,93API 0,00 AMI 6,32API 0,77AMI 5,22API 0,65AMI 0,90API 0,13AMI 6,29API 0,42AMI 11,00API 0,69AMI 5,14API 0,28AMI 20,96API 3,13AMI 43,05API 23,40AMI 0,00API 0,00AMI 7,07API 0,52AMI 14,21API 0,13AMI 18,90API 0,10AMI 0,90API 0,07AMI 5,01API 0,64AMI 23,04API 0,55AMI 9,29API 0,18AMI 19,25API 3,24AMI 123,48API 29,57AMI 0,17API 0,02AMI 14,84API 2,85AMI 15,40API 0,66AMI 3,51API 0,94AMI 20,29API 3,81AMI 58,58API 3,06AMI 15,35API 0,56AMI 25,71API 3,60AMI 14,95API 0,64AMI 1,53API 0,15AMI 164,75API 41,66AMI 198,02API 49,78AMI 16,93API 0,65 Kep RiauHigh EndemicMediun EndemicLow EndemicPETA DAERAH ENDEMISITAS MALARIA DI INDONESIA TAHUN 2006>7526 - 750 - 25PapuaIrian Jaya Barat

Gejala Klinis

Stadium Prodromal : 2-3 hari sebelum serangan Akut Malaise, mialgia, sakit kepala,anoreksia ,demam.Serangan akut : Menggigil dengan gigi gemeretak(1/2- 1 jam) Demam tinggi (2-6 jam) Berkeringat banyak Demam turun dengan cepatGejala Tambahan : Mual, muntah, batuk non produktif, sesak nafas, sakit perut dan diare

KOMPLIKASI :Malaria serebral : Malaria falsiparum dengan gangguan kesadaran yang telah disingkirkan penyebab lainnya Gejala klinis : kesadaran menurun, opistotonus, rigiditas, peningkatan tekanan intrakranial, deviasi bola mata, nystagmus.

2. Anemia berat : Hitung parasit > 10.000/ul Hb < 5 gr % atau Htc < 15 %3. Gagal ginjal : urine < 400 ml/24 jam atau 12 ml/KgBB/24 jam dan kreatinin > 3 mg/dl. Sering terjadi pada orang dewasa .Umumnya reversibel. Sebagian membutuhkan HD.4. Edema paru atau ARDS.5. Hipoglikemia : KGD < 40 mg/dl. Umumnya meninggal atau sembuh dengan sekuele. Penyebab : pemberian kuinin yang cepat atau jangka waktu lama.6. Syok : TDS < 70 mmHg, kulit dingin dan basah. Malaria Algida adalah malaria dengan syok dan sering disertai dengan asidosis dan hipoglikemia.

7. Perdarahan spontan gusi, hidung,sal.cerna, DIC.8. Kejang berulang > 2 X dalam 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia9. Asidosis : pH 2 % pada non imun atau > 10 % pada pasien imun), ikterus ( bil. > 3 mg/dl), hiperpireksia (temp. rektal > 40 C) atau malaria dengan komplikasi diatas dikatagorikan sebagai MALARIA BERAT

Resiko Tinggi untuk terjadinya malaria beratAnak 6 bln 6 thn di daerah endemis hamil trimester I tinggal di daerah endemisPelancong dari daerah bukan endemis ke daerah endemisPasien yang kembali ke daerah endemis tinggi setelah beberapa tahun meninggalkan daerah tersebutPasien dengan daya tahan tubuh rendah misalnya dalam pengobatan steroid jangka panjang, sitostatika dan imunosupresan lainnya

PATOGENESIS

PATOFISIOLOGI

Tn.N, 43 tahunPergi ke tempat endemik MalariaTerinfeksi melalui gigitan nyamuk anopheles betina (kel.saliva mengandung sporozoit)Tidak minum obat profilaksis malariaSporozoit masuk ke sirkulasiMekanisme imun non spesifikSporozoit matiSebagian besar hidup

Dalam 45 menit masuk ke sel hatihipnozoitSiklus ekso -eritrositSkizonskizon pecahMengeluarkan 3000-5000 merozoit yang masuk sirkulasiMenyerang eritrosit karena ada reseptor di rbc ex: glikoparinBerubah jadi trofozoit mudaSetelah 2-3 kali siklus sebagian trofozoit muda berubah jadi gametositMakro x MikroNyamuk gigit manusia terinfeksiGametosit masuk tubuh nyamukpembuahanZygot ookinetTembus dinding lambungookistaSporozoit di kel.salivaTrofozoit matang

Trofozoit matangSkizon skizon rbc pecahHb anemiaMelepaskan 6-36 merozoit ke dlm aliran darahDibawa ke RESMelepas toksin malaria GPI-1Fagositosis oleh lienPeningkatan kerja lien splenomegaliBila lolos siklus eritrosit lagiRangsang sitokin pro inflamatorikPada P.falciparum, EP stad.trofozoit matang membentuk KNOB pada permukaannyaKnob bantu EP menempel pada endotel (sitoadherens)Sekuestrasi dalam mikrovaskular organ-organRosettingMenyumbat di ginjal GGA e.c iskemikIL-1IL-8TNF-alfa,IFN-gamma,IL-2,3,6,10

DiagnosisAnamnesa Pemeriksaan fisikApus darah tepi/RDT(untuk malaria berat: DPL,kimia darah,urinalisis,dll.)

Derajat Resistensi Parasit Aseksual P Falsiparum thdobat Skizontisida DarahRespon PengobatanDerajat ResistensiKeteranganSensitifSHilangnya semua parasit aseksual dalam waktu 7 hari dihitung setelah hari pertama minum obat tanpa rekrudesensiResistensiR 1

R II

R IIIHilangnya semua parasit aseksual dari darah perifer seperti halnya S, tetapi selalu ada rekrudensi dalam 28-42 hariPenurunan yang jelas (75 %/>) dari jumlah parasit aseksual dalam darah perifer, tetapi tidak pernah hilang sama sekaliTidak ada perubahan berarti (