KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
JAKARTA
IDENTITAS MAHASISWA
Nama :Natalia Angreini Gunawan
NIM :11-2013-217
Pembimbing :dr. Arroyan Wardhana, Sp.THT
Tanggal :09 Oktober 2015
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Alamat : Asrama Polri Rorotan RT 013/ RW 007 Jakarta
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Suku : Indonesia
Agama : Islam
II. ANAMNESA
Autoanamnesis
Dilakukan tanggal : 03 Oktober 2014
Pukul : 07.00 WIB
Keluhan Utama :
Os mengeluh tidak dapat menggerakan wajah bagian kanan setelah
operasi pengangkatan benjolan di telinga kanan.
Keluhan Tambahan :
Telinga kanan terasa agak nyeri.
1
Riwayat Penyakit Sekarang
2 minggu SMRS OS datang dengan keluhan utama telinga kanan terasa
nyeri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasa makin memberat dan menetap
sepanjang hari hingga OS sulit tidur. Terkadang dari telinga kanan tersebut
keluar cairan berwarna bening. OS tidak mengetahui bahwa pada telinganya
timbul benjolan.
6 hari SMRS OS kembali datang datang ke poliklinik THT dengan
rencana operasi pengangkatan massa di telinga kanan. Kelengkapan
persyaratan operasi sudah dipenuhi dan OS dijadwalkan operasi hari Jumat
tanggal 02 Oktober 2015.
Kemudian dilakukan operasi pengangkatan massa telinga kanan OS
dengan alat endoskopi dan massa diambil untuk pemeriksaan biopsi.
Saat ini 1 hari pasca operasi, keluhan utama OS yaitu wajah OS bagian
kanan tidak dapat digerakkan dan telinga bagian kanan terasa agak nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu:
OS tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. OS tidak
memiliki riwayat benjolan / tumor pada bagian tubuh lain. OS tidak memiliki
riwayat sakit asma maupun alergi obat dan makanan. OS juga tidak menderita
penyakit darah tinggi dan kencing manis.
Riwayat Penyakit Keluarga :
OS mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat asma,
alergi obat dan makanan, darah tinggi serta kencing manis. Di keluarga OS
juga tidak ada yang mengalami sakit yang sama seperti OS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,4 o C
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
2
Kepala : Normocephali, rambut beruban dan distribusi
merata
Mata : Pupil isokor, Conjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba
pembesaran KGB dan tiroid
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, datar, nyeri tekan (-), bising usus (+)
normoperistaltik
Extremitas : Akral Hangat, sianosis (-), oedem (-)
B. STATUS THT
TELINGA
KANAN KIRI
TELINGA LUAR
Bentuk
Kelainan kongenital
- Bat’s ear
- Mikrotia
- Atresia
Normotia
-
-
-
Normotia
-
-
-
DAUN TELINGA
- Nyeri tarik
- Nyeri tekan tragus
- Abses
- Fistel
- Sikatrik
- Tumor
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
RETROAURIKULER
- Nyeri tekan mastoid
- Abses
- Fistel
- Sikatriks
-
-
-
-
-
-
-
-
3
LIANG TELINGA
- Lapang/sempit
- Hiperemis
- Furunkel
- Serumen
- Jaringan granulasi
- Benda Asing
Lapang
+
-
-
Sudah diangkat
-
Lapang
-
-
+
-
-
MEMBRAN TIMPANI
- Intak
- Hiperemis
- Bulging
- Retraksi
- Refleks cahaya
- Perforasi
+
-
-
-
-
-
+
-
-
-
+
-
PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN
(TIDAK DILAKUKAN)
TES PENALA KANAN KIRI
RINNE
WEBER
SCHWABACH
HIDUNG
KANAN KIRI
BENTUK HIDUNG
LUAR
Simetris Simetris
DEFORMITAS - -
NYERI TEKAN PIPI - -
NYERI TEKAN DAHI - -
KREPITASI - -
4
PEMERIKSAAN RINOSKOPI ANTERIOR
KANAN KIRI
VESTIBULUM Normal Normal
KONKA INFERIOR
- Oedem
- Hiperemis
- Livide
-
-
-
-
-
-
KONKA MEDIA Sulit dinilai Sulit dinilai
KONKA SUPERIOR Sulit dinilai Sulit dinilai
MEATUS NASI Normal Normal
CAVUM NASI Lapang Lapang
MUKOSA
- Hiperemis
- Basah
- Oedem
- Livide
-
-
-
-
-
-
-
-
SEKRET - -
SEPTUM NASI
- Letak
- Spina
- Krusta
Deviasi -
-
-
-
DASAR HIDUNG Normal Normal
PEMERIKSAAN RINOSKOPI POSTERIOR
(TIDAK DILAKUKAN)
PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
(TIDAK DILAKUKAN)
TENGGOROK
FARING
DINDING FARING
5
o Hiperemis : ( - )
o Granula : ( - )
ARCUS
o Simetris
o Hiperemis : ( - )
TONSIL
o Ukuran : T0-T0
o Kripta : ( - )
o Hiperemis : ( - )
o Dendritus : ( - )
o Pseudomembran : ( - )
UVULA
o Letak : Di tengah
o Oedema : ( - )
o Hiperemis : ( - )
GIGI
o Caries : ( - )
LARING
(TIDAK DILAKUKAN)
NERVUS VII
6
Recommended