Case Parese Nervus Fasialis

  • Published on
    07-Dec-2015

  • View
    218

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

case tht

Transcript

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THTRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJAJAKARTA

IDENTITAS MAHASISWANama:Natalia Angreini GunawanNIM:11-2013-217Pembimbing:dr. Arroyan Wardhana, Sp.THTTanggal:09 Oktober 2015

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny.SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 47 tahunAlamat: Asrama Polri Rorotan RT 013/ RW 007 JakartaPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus Pernikahan: MenikahSuku: IndonesiaAgama: IslamII. ANAMNESAAutoanamnesisDilakukan tanggal: 03 Oktober 2014 Pukul: 07.00 WIBKeluhan Utama: Os mengeluh tidak dapat menggerakan wajah bagian kanan setelah operasi pengangkatan benjolan di telinga kanan.Keluhan Tambahan:Telinga kanan terasa agak nyeri.

Riwayat Penyakit Sekarang2 minggu SMRS OS datang dengan keluhan utama telinga kanan terasa nyeri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasa makin memberat dan menetap sepanjang hari hingga OS sulit tidur. Terkadang dari telinga kanan tersebut keluar cairan berwarna bening. OS tidak mengetahui bahwa pada telinganya timbul benjolan. 6 hari SMRS OS kembali datang datang ke poliklinik THT dengan rencana operasi pengangkatan massa di telinga kanan. Kelengkapan persyaratan operasi sudah dipenuhi dan OS dijadwalkan operasi hari Jumat tanggal 02 Oktober 2015.Kemudian dilakukan operasi pengangkatan massa telinga kanan OS dengan alat endoskopi dan massa diambil untuk pemeriksaan biopsi.Saat ini 1 hari pasca operasi, keluhan utama OS yaitu wajah OS bagian kanan tidak dapat digerakkan dan telinga bagian kanan terasa agak nyeri. Riwayat Penyakit Dahulu:OS tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. OS tidak memiliki riwayat benjolan / tumor pada bagian tubuh lain. OS tidak memiliki riwayat sakit asma maupun alergi obat dan makanan. OS juga tidak menderita penyakit darah tinggi dan kencing manis.

Riwayat Penyakit Keluarga :OS mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat asma, alergi obat dan makanan, darah tinggi serta kencing manis. Di keluarga OS juga tidak ada yang mengalami sakit yang sama seperti OS.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 110/80 mmHgSuhu: 36,4 o CNadi: 80x/menitPernafasan: 20x/menitKepala: Normocephali, rambut beruban dan distribusi merataMata: Pupil isokor, Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher: Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroidJantung: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, wheezing -/-Abdomen: Supel, datar, nyeri tekan (-), bising usus (+) normoperistaltikExtremitas: Akral Hangat, sianosis (-), oedem (-) B. STATUS THT TELINGAKANANKIRI

TELINGA LUARBentukKelainan kongenital Bats ear Mikrotia AtresiaNormotia

---Normotia

---

DAUN TELINGA Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Abses Fistel Sikatrik Tumor++----------

RETROAURIKULER Nyeri tekan mastoid Abses Fistel Sikatriks--------

LIANG TELINGA Lapang/sempit Hiperemis Furunkel Serumen Jaringan granulasi Benda AsingLapang+--Sudah diangkat-Lapang--+--

MEMBRAN TIMPANI Intak Hiperemis Bulging Retraksi Refleks cahaya

Perforasi

+----

-

+---+

-

PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN (TIDAK DILAKUKAN)TES PENALAKANANKIRI

RINNE

WEBER

SCHWABACH

HIDUNGKANANKIRI

BENTUK HIDUNG LUARSimetrisSimetris

DEFORMITAS--

NYERI TEKAN PIPI--

NYERI TEKAN DAHI--

KREPITASI--

PEMERIKSAAN RINOSKOPI ANTERIORKANANKIRI

VESTIBULUMNormalNormal

KONKA INFERIOR Oedem Hiperemis Livide------

KONKA MEDIASulit dinilaiSulit dinilai

KONKA SUPERIORSulit dinilaiSulit dinilai

MEATUS NASINormalNormal

CAVUM NASILapangLapang

MUKOSA Hiperemis Basah Oedem Livide--------

SEKRET--

SEPTUM NASI Letak

Spina KrustaDeviasi -

--

-

DASAR HIDUNGNormalNormal

PEMERIKSAAN RINOSKOPI POSTERIOR (TIDAK DILAKUKAN)PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI (TIDAK DILAKUKAN)

TENGGOROK FARINGDINDING FARING Hiperemis: ( - ) Granula: ( - ) ARCUS Simetris Hiperemis: ( - )TONSIL Ukuran : T0-T0 Kripta: ( - ) Hiperemis: ( - ) Dendritus: ( - ) Pseudomembran: ( - )UVULA Letak: Di tengah Oedema: ( - ) Hiperemis: ( - )GIGI Caries: ( - )

LARING(TIDAK DILAKUKAN) NERVUS VII7

Recommended

View more >