Download pdf - Cas Clinique Aout 11

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Cas CliniqueBenjamin FEDIDA

ÉDITORIALL’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER,contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concoursde l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode detravail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponiblesgracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majorsdu concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux ÉpreuvesClassantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignementdispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicaleou chirurgicale.L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cascliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des étudesmédicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales,en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve.

Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nousvous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combeset toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,

disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E

août 2011



PARIS

CYCLES D’ENSEIGNEMENT2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)EXAMEN DE SELECTIONMercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013Paris (métro : Saint-Marcel

l Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie,Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie

lDeux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2011 à fin juin 2012sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales

l Une conférence de tutorat mensuellel Un examen blanc tous les deux moisl ECN blanches en janvier et mars 2012

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)EXAMEN DE SELECTIONMercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 l Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) – 90 bld de l’Hôpital 75013Paris (métro : Saint-Marcel

l Programme de l'examen sur tout le programme des Epreuves Classantes NationaleslDeux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2011 à fin janvier 2012sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales

l Une conférence de tutorat mensuellel Un examen blanc mensuell Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2012l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédac-tionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , cor-rigés et commentés en détail.

plus de 20 années d’expérience dans la préparation desEpreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46



LILLE

CYCLES D'ENSEIGNEMENT2011-2012

D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2013)lUne conférence hebdomadaire de spécialité lUne conférence de tutorat bimestrielle l Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article lUn examen blanc bimestriel

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2Mercredi 27 avril 2011 à 18h30Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 2

Se présenter 30 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo(pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rédactionnelles courtes, indépendantes, sur les matières suivantes :Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, L.C.A., Neurologie, Orthopédie-Rhumatologie, Pneumologie.

l Les fondamentaux de la séméiologie (enseignée en PCEM2 et DCEM1) doivent être maîtriséspour ce probatoire, y compris concernant des matières ne figurant pas dans la liste ci-dessus.

Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscriptionINSCRIPTION : sur le site Internet : laconferencehippocrate.comClôture des inscriptions : mercredi 13 avril 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)l Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2011 à janvier 2012l 3 conférences de tutorat lUn examen blanc mensuel (avec préparation à la LCA)lDeux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de février à mai 2012) une conférence hebdomadaire sur 13 semaines,dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type EpreuvesClassantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail.

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 19 mars et dimanche 20 mars 2011Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 1Se présenter 45 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo(pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo)

Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription

INSCRIPTION : dans la rubrique intitulée INSCRIPTION ECN BLANCHES sur le siteInternet : laconferencehippocrate.com

Clôture des inscriptions : vendredi 04 mars 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE

POUR INFORMATION : TEL. 03.20.12.06.03



LYON


D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)EXAMEN DE SELECTIONSamedi 30 avril de 14h00 à 17h00l Faculté de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON- Amphithéâtre B

SE PRESENTER 30 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTED’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE.

l Réunion d’information mercredi 13 avril à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage)

l Programme de l'examen : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, Gynécologie-Obstétrique, Urologie, Cancérologie, Hépato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie,Orthopédie, Maladies infectieuses, Hématologie, Dermatologie.

l Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2011 à mai 2012l 6 conférences de tutoratl 3 examens blancsl ECN blanche de mars 2012

Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscriptionClôture des inscriptions : vendredi 15 avril 2011

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)l EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 19 & dimanche 20 mars 2011lFaculté Université de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON- Amphithéâtre A, B & C

SE PRESENTER 45 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTED’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE.

l Réunion d’information le mercredi 16 mars 2011 à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate –71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage)

l Cycle de conférences de spécialités : Deux conférences hebdomadaires de spécialité dujuillet 2011 à mi-février 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales

l 6 conférences de tutoratl 5 examens blancsl 2 ECN Blanches en janvier et mars 2012lTour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semainesavec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigés et commentés endétail.

Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscriptionClôture des inscriptions : mardi 1er mars 2011

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.



MARSEILLE


D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)EXAMEN DE SELECTIONSamedi 28 mai 2011 - 10h00 -12h00Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) - Grand Amphi

l Programme de l'examen : matières étudiées en DCEM2lDeux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2010 à mai 2011 sur l'ensemble duprogramme de l’E.C.N.

l Conférences de Méthodologiel 4 examens blancs

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)EXAMEN DE SELECTIONSamedi 14 mai 2011 - 09h00-12h00Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) Grand Amphi

l Programme de l'examen : tout le programme de l’E. N. C.lDeux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à fin février 2012lUn examen blancmensuell Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels detype Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentésen détail.

plus de 20 années d’expérience dans la préparationau Concours de l’Examen National Classant

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POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.



Dossier internet

DOSSIER INTERNET

Un petit garçon de 6 ans, Mathieu, est amené par son père aux urgences pédiatriques, en pleinmois de décembre car depuis 2 jours, il a de la fièvre à 39°C et a mal à la gorge. Mathieu est lepremier d’une fratrie composée de 3 enfants. Il n’a pas d’antécédent particulier. Il est né à termed’une grossesse normale. Son développement psychomoteur est normal, il est en classe prépa-ratoire. Il est bien suivi sur le plan médical et ses vaccinations sont à jour. Vous retrouvez uneangine érythémateuse à l’examen clinique et portez le diagnostic d’angine. Le test de diagnosticrapide est positif.

QUESTION N° 1Quel est l’intérêt du test de diagnostic rapide (TDR) ?

QUESTION N° 2Quel traitement mettez-vous en place ?

QUESTION N° 3Son père vous dit qu’il a entendu que les antibiotiques ne sont pas automatiques. Qu’en pensez-vous ?3 semaines après cet épisode, le père revient vous voir pas content car maintenant son fils a desboutons au niveau des jambes et de l’abdomen. Vous l’examinez et retrouvez des lésions purpuriquesdes jambes et de l’abdomen. Il se plaint de douleur abdominale et vous notez un gonflement deschevilles. Les constantes sont : TA : 13/8, FC : 110 /min, Température: 36,9°C.

QUESTION N° 4Quel diagnostic suspectez-vous ?

QUESTION N° 5Quels examens complémentaires demandez-vous ?Vous revoyez le patient en consultation à 3 mois. Les boutons ont disparu mais vous le trouvezbouffi d’œdèmes. Il a pris 8 kg. Vous réalisez un bilan biologique : – Ionogramme sanguin : Na : 136 mmol /L, K : 4 mmol/L, créatininémie : 127 µmol/L, urée :10 mmol/L, protidémie : 40 g/L, albuminémie : 20 g/L, calcémie : 2,5 mmol/L, protéinurie :3,5 g/24 heures.

– Hémogramme : Hb : 12 g/dl, plaquettes : 225000/mm3, GB : 4 g/L.– Ionogramme urinaire : Na : 35 mmol/L, K : 17 mmol/L, urée : 20 mmol/L, créatininurie :1.2 mmol/L.

– ECBU : hématurie.

QUESTION N° 6Interprétez le bilan biologique. Comment caractérisez-vous l’atteinte rénale de votre patient ?

QUESTION N° 7Quelle est votre prise en charge symptomatique ?

QUESTION N° 8Vous décidez de faire une biopsie rénale. Que recherchez-vous ? Décrivez la réalisation de cetexamen. Quelles sont les risques de ce geste ?



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CORRIGE DU DOSSIER

QUESTION N° 1Quel est l’intérêt du test de diagnostic rapide (TDR) ?l Faire la différence entre une angine bactérienne et virale.....................................................3l Bonne sensibilité et spécificité ................................................................................................2lDonc intérêt de santé publique ...............................................................................................2l Coût...........................................................................................................................................1l Effets secondaires.....................................................................................................................1l Résistance bactérienne ...........................................................................................................1

Sous-total pour la question 10QUESTION N° 2

Quel traitement mettez-vous en place ?l Traitement ambulatoire ...........................................................................................................2l Antibiothérapie ........................................................................................................................2l Per os.........................................................................................................................................1l Active sur le streptocoque B hémolytique du groupe A ........................................................2l Privilégier les traitements courts ............................................................................................1l Car améliore l’observance........................................................................................................1l Amoxicilline.............................................................................................................................2– En l’absence de contre-indication ........................................................................................1–Durée 6 jours..........................................................................................................................2

l En 2nd intention macrolides...................................................................................................1l Après prélèvement bactériologique ........................................................................................1l Antalgiques / antipyrétiques / confort de l’enfant .................................................................2l Education / information des parents ......................................................................................2

Sous-total pour la question 20

QUESTION N° 3Son père vous dit qu’il a entendu que les antibiotiques ne sont pas automatiques. Qu’en pensez-vous ?lDiminution de la durée des symptômes .................................................................................2l Réduction des complications ..................................................................................................2lDiminution de la contagiosité................................................................................................1


QUESTION N° 4Quel diagnostic suspectez-vous ?l Purpura Rhumatoïde de l’enfant.............................................................................................5


QUESTION N° 5Quels examens complémentaires demandez-vous ?lDiagnostic positif clinique (2).................................................................................................2l Bilan du retentissement : Bandelette Urinaire (2).................................................................2l Recherche d’une protéinurie (2) .............................................................................................2lDiagnostic différentiel : NFS (2) ............................................................................................2l Thrombopénie (2)....................................................................................................................2


QUESTION N° 6Interprétez le bilan biologique. Comment caractérisez-vous l’atteinte rénale de votre patiente ? l Insuffisance rénale ..................................................................................................................3l Aiguë .......................................................................................................................................1



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l Organique ................................................................................................................................1l Glomérulaire............................................................................................................................2l Avec syndrome néphrotique ..................................................................................................2l Impur........................................................................................................................................1

Sous-total pour la question 10QUESTION N° 7Quelle est votre prise en charge symptomatique ?l Déplétion hydrosodé : régime sans sel, diurétique de l’anse .............................................4l Vaccinations.............................................................................................................................2l Anticoagulation efficace .........................................................................................................3l Car Albumine < 20 g/ L ........................................................................................................2l Néphroprotection....................................................................................................................2l IEC ...........................................................................................................................................1l Ou ARA 2.................................................................................................................................1

Sous-total pour la question 1{

QUESTION N° 8Vous décidez de faire une biopsie rénale. Que recherchez-vous ? Décrivez la réalisation de cetexamen. Quels sont les risques de ce geste ? Microscopie optique :l Recherche de signes de gravité : ...........................................................................................– Prolifération cellulaire ........................................................................................................2– Endocapillaire ......................................................................................................................1– Extra-capillaire .....................................................................................................................1– Immunofluorescence :..........................................................................................................

l Diagnostic positif : .................................................................................................................– Dépôts mésangiaux d’IgA....................................................................................................2Réalisation :l Asepsie stricte..........................................................................................................................2l Information des parents .........................................................................................................2l En l’absence de trouble de l’hémostase ................................................................................3l Décubitus ventral ..................................................................................................................1l Echo-guidée .............................................................................................................................2l Transpariétale ..........................................................................................................................1l Examen anatomopathologie...................................................................................................2Risques :l Hématurie macroscopique .....................................................................................................2l Hématome ...............................................................................................................................2l Fistule artério-veineuse ........................................................................................................1l Infection...................................................................................................................................1


nc = non cotéTotal ................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2010 : I-7-77 : Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte. I-11-173 : Prescription et surveillance des antibiotiques. I-252 : Insuffisance rénale aiguë. Anurie. I-264 : Néphropathie glomérulaire. II-310 : Élévation de la créatininémie. II-315 : Hématurie II-328 : Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et chez l’adulte. II-330 : Purpuras chez l’enfant et chez l’adulte.



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COMMENTAIRES

QUESTION N° 1l Il est recommandé de faire un test de diagnostic rapide du SGA pour les enfants de plus de 3ans et les adultes ayant un score Mac Isaac > 2 (AFSSAPS 2005)

l SCORE DE MAC ISAAC : Fièvre > 38°C = 1 ; Absence de toux = 1, Adénopathies cervi-cales antérieures = 1, Atteinte amygdalienne (� volume ou exsudat) = 1, Age : 15 à 44 ans =0, > 45 ans = -1.

l Les tests de diagnostic rapide (TDR) permettent, à partir d’un prélèvement oro-pharyngé etaprès extraction de mettre en évidence les antigènes de paroi (protéine M) de Streptococcuspyogènes (nom taxonomique du SGA) présent sur un prélèvement de gorge. Les TDR actuelssont simples de réalisation, ne nécessitent qu’un bref apprentissage et sont réalisables en 5minutes environ par le praticien. En laboratoire, ils ont une spécificité voisine de 95%, leursensibilité varie de 80 à 98% selon la technique de culture à laquelle ils sont confrontés (10,11). Dans les essais réalisés en France et récemment publiés, les TDR ont une sensibilité de92 à 97% (12). Plus que les qualités intrinsèques du test et la qualité du prélèvement, c’est lavariation de sensibilité des techniques classiques de référence (culture) qui explique cesvariations de sensibilité des TDR.

QUESTION N° 2l Les macrolides du fait des résistances croissantes du streptocoque A (6 à 10%), ne sont à pres-crire qu’en alternative aux B-lactamines, particulièrement en cas d’allergie aux B-lactamines(Grade A).

l Afin d’améliorer l’observance, des traitements courts validés par l’AMM doivent être privi-légiés (Grade A).

l Des traitements symptomatiques visant à améliorer le confort, notamment antalgiques etantipyrétiques sont recommandés.

l En l’absence de données permettant d’établir leur intérêt dans le traitement des angines,alors que leurs risques sont notables, ni les anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire ni les corticoïdes par voie générale ne peuvent être recommandés.

QUESTION N° 3l L’efficacité du traitement antibiotique des angines à SGA est démontrée sur les critères sui-vants :– Accélération de la disparition des symptômes (Grade A),– Eradication du SGA et diminution de la dissémination du SGA à l’entourage (Grade A),– Prévention du RAA, démontrée pour la pénicilline G injectable (Grade A).

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QUESTION N° 4l Purpura rhumatoïde de l’enfant.l Car :Terrain : 6 – 8 ans – Sexe masculin– Purpura des membres inférieurs – Infection des VAS récentes – Douleur abdominale – Signes négatifs : pas de syndrome hémorragique NB : l’American College of Rheumatology [17] a propose pour distinguer le purpura rhumatoïdedes autres vascularites les critères suivants :– Age < 20 ans.– Purpura vasculaire.– Douleurs abdominales aiguës.– Présence sur une biopsie de polynucléaires dans la paroi de petits vaisseaux.– La présence d’au moins 2 de ces critères a une sensibilité de 87,1 % et une spécificitéde 87,7%.

QUESTION N°5 l Eliminer une thrombopénie.l Retentissement rénal +++ : Bande Urinaire.l Autres examens en fonction du contexte.

QUESTION N° 6l INSUFFISANCE RENALE :– Car élévation de la créatinine * AIGUE

– Car pas d’anémie, pas d’hypocalcémie * ORGANIQUE

– Car Urée / créatinine < 100 u Na / K u > 1 u U / P créatinine < 40 u U / P urée < 10 * GLOMERULAIRE * SYNDROME NEPHROTIQUE

– Car Protéinurie > 3 g / 24 h * Hypoalbuminémie < 30 g / L * Hypoprotidémie < 60 g / L * IMPUR

– Car hématurie / insuffisance rénale

QUESTION N° 7l HAS : syndrome néphrotique de l’enfant Avril 2008.l Le traitement symptomatique doit être initié à la phase aiguë de la prise en charge et maintenujusqu’à l’obtention de la rémission du syndrome néphrotique. En cas d’échec partiel ou total dutraitement spécifique du syndrome néphrotique, les mesures symptomatiques s’avèrent indis-pensables pour prévenir les complications en rapport avec la protéinurie afin de ralentir la dégra-dation de la fonction rénale, d’améliorer la qualité de vie des patients, et d’éviter les manifestationsthromboemboliques pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients.

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QUESTION N° 8l Classification histologique des lésions glomérulaires du purpura rhumatoïde de l’adulte

I. Glomérulonéphrite mésangiopathique

II. Glomérulonéphrite segmentaire et focale

III. Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffuse

a) modéréeb) sévère

IV. Glomérulonéphrite proliférative endo- et extracapillaire

V. Rein fibreux

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