Click here to load reader

Tympanometris rolle i diagnostiseringen af akut otitis ... · PDF filediagnostikken af akut otitis media i almen praksis. For at en undersøgelsesprocedure er anvendelig i praksis

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Tympanometris rolle i diagnostiseringen af akut otitis ... · PDF filediagnostikken af akut...

1

Tympanometris rolle i diagnostiseringen af akut otitis media hos mindre brn i almen praksis

Lavet af: Lge Mark Kristensen

Lge Anders Eidner

Vejleder: Morten Bondo Christensen

Institut for almen medicin rhus Universitet

2

Indholdsfortegnelse: Introduktion... 3 Metode 4 Resultater. 5 Diskussion. 12 Konklusion.14 Flowchart15 Litteraturliste...16

3

Introduktion: Akut otitis media (AOM) er en af de hyppigste infektionstilstande blandt brn. Det ansls at mindst 40% af alle brn har haft mellemrebetndelse fr 2 rs alderen, og 80-90% fr skolestart (8+12). I en undersgelse af engelske brn fandt man at 30% af alle brn under 3 r rligt sgte lge p mistanke om AOM (12 ). Der er sledes tale om en hyppig henvendelsesrsag i almen praksis. Diagnosen AOM er ofte vanskelig at stille, specielt hos sm brn (3+8). Symptomerne spnder bredt fra klassisk lejringsbetinget smerte og grd til diarre (8). Ligeledes kan otoskopi vre vanskelig grundet manglende samarbejdsvilje til undersgelse samt tolkning af det man ser (6+8+9). Ydermere er der ikke 100 procent konsensus for hvad angr de diagnostiske kriterier. De amerikanske retningslinjer fokuserer meget p sammenhngen mellem kliniske symptomer og pvisning af vske i mellemret, enten ved pneumootoskopi eller tympanometri (10). Danske anbefalinger anvender primrt symptomer og otoskopifund, samt tympanometri som eventuelt supplement (10). Denne diagnostiske usikkerhed medfrer en overdiagnostisering af AOM og dermed get antibiotika forbrug(3+4+5). I henhold til de amerikanske diagnostiske kriterier krves der bde kliniske symptomer og sikker pvisning af vske i mellemret for med sikkerhed at stille diagnosen AOM (10). En mere sikker diagnose kan sledes formentligt opns ved anvendelse af surrogatml for vske i mellemret i form af tympanometri eller pneumootoskopi. Pneumootoskopi anvendes i dag, efter vores kendskab, kun af ganske f praktiserende lger. Udbredelsen af tympanometri i almen praksis er efter vores opfattelse steget vsentligt gennem de senere r. I jeblikket er der en pgende undersgelse af udbredelse og anvendelse af tympanometri udgende fra syddansk universitet. Tympanometri er en non-invasiv undersgelse, der ved hjlp af lyd og lufttryk mler henholdsvis funktion af mellemreknoglekden og trykforhold i mellemret. Hermed frembringes en graf, et skaldt tympanogram, hvor bevgeligheden af trommehinden aflses langs y-aksen og mellemretryk langs x-aksen. Dette muliggr tolkning af kurven i normal (A-kurve) og abnorm( B-kurve). Den mest almindelige rsag til B-kurve er vske i mellemret (5+11). Vi har i denne opgave valgt at fokusere p vigtigheden af at pvise vske i mellemret i diagnostikken af AOM. Formlet med opgaven er sledes at undersge tympanometris rolle i diagnostiseringen af AOM hos mindre brn i almen praksis.

4

Metode: Vi valgte at kigge p problemstillingen via litteratursgning. Litteratursgningen blev lavet p pubmed med flgende sgeord: (( acustic impedance test (Mesh) AND (Humans (Mesh) AND (danish(lang) OR English(lang) OR Norwegian(lang) OR Swedish(lang)))) AND acute otitis media Denne sgning gav 145 hits. Artikler fr r 2000 blev sorteret fra. Efterflgende blev der selekteret for relevans for emnet ved artikeloverskrift, og/eller abstrakt og/eller tilgngelighed. Herved kom vi frem til ni af de ti artikler der er angivet i litteratur listen. Den sidste artikel (10) blev fundet ved gennemgang af referencer. Derudover er medtaget vejledninger fra Lgehndbogen.dk omhandlende akut mellemrebetndelse og tympanometri. Efter gennemlsning af artiklerne viste det sig, at der var seks artikler, der var egnet til at indg i den videre analyse. Under lsningen af artiklerne noterede vi flgende emner:

- Design - Forml - Inklusion- og eksklusionskriterier - Hovedfund (resultater) - Konklusioner

Oplysningerne blev indsat i nedenstende skemaer. De vrige artikler blev anvendt som baggrundsviden, idet de havde karakter af anbefalinger snarere end at vre egentlige videnskabelige artikler, der beskrev gennemfrte undersgelser.

5

Resultater: Navn: Design: Forml: Inklusion/eksklusions

kriterier: Resultater: Konklusion:

1: 1 rs Follow-up

Undersge sammenhngen mellem trykforan-dringer i mellem-ret ved LI og udviklingen af AOM, samt at undersge om en evt. Sammen-hng var aldersafhngig

Inklusion: Raske brn 6-35mdr. I perioden jan 2003 nov. 2006 Ekslusion: ingen

Ved AOM har 89% abnorm tympanogram (type B+C kurve) LI kompliceret med AOM (bakteriel+viral): 6-11mdr.: 50% 12-23mdr.:44% 24-47mdr.:24% Ved LI vil 55% have abnorm tympanometri inden for frste uge.

Incidensen af abnorm kurve i frste uge af LI er strst blandt 6-11mdr. gamle med peak p dag 2. Abnorm kurve indikerer eustatisk dysfunktion og dette er risikofaktor for udvikling af AOM Peak dag for abnorm tympanometri sammenfalder med peak for AOM diagnosen

3: Review Opsummering af aktuelle viden om diagnostik af AOM, samt forslag til forbedring til diagnostisk prcision

Inklusion: Systematisk sgning p MEDLINE og Cochrane biblioteket fra 1966 til og med 2003. Original artikler, meta- analyser, reviews og guidelines blev foretrukket.

Tympanometri har positiv prdiktiv vrdi p nsten 90% for vske i mellemret Brug af tympanometri reducerer antallet af AOM diagnoser med 30%

Mulighed for reduktion af AOM diagnoser ved forbedret diagnostik, blandt andet ved brug af tympanometri.

6

4:

RCT

Sammenligning af otoskopi + tympanometri fund med paracentese ved brn med AOM

Inklusion: AOM diagnosticeret ved anamnese, otoskopi, pvisning af vske i mellemret ved pneumatisk otoskopi og/eller tympanometri Eksklusion: Defekt af re eller nasopharynx, redrn, alvorlig sygdom, antibiotika indenfor de sidste 7 dage, behandlet AOM inden for de sidste 30 dage. Allergi mod de anvendte medikamenter.

Sensitivitet ved abnorm tympano-metri 97% for vske i mellemre Positiv prdiktiv vrdi p 85-87% ved abnorm tympanometri.

Fundene sttter anvendeligheden af tympanometri ved diagnostice-ringen af AOM

7

6: RCT Undersge om tympanometri ndrer diagnose af mellem-relidelser og mngden af ordineret antibiotika

Inklusion: Alder 6-36 mdr. Anamnese med feber, rhinorhe, hoste alene eller i kombination. Eksklusion: Aktuel antibiotika Tidl. membrana tympani operation Kraniofaciale anomalier. Ufuldstndige datast eller manglende tympanometri ikke inkluderet i analysen

Tympanometri kunne udfres p 99,6 procent Tympanometri kunne udfres med en median tid p 1 min i 85,5% af tilfldene Udfrelse af tympanometri beskrives som let i 85,9%. God forldre-accept af undersgel-se og udfrelse hos 98,5% Antallet af antibiotika ordinationer uafhngig af oplysninger om tympanometri ( p-vrdi 0,62) Konkordans mellem undersger og specialist tolkning af kurver 85,5% Antallet af antibiotika ordinationer i tymp aware gruppen falder signifikant over tid.

Fejldiagnostisering p min.14% uden tympanometri Ingen signifikant forskel i antallet af AOM diagnoser Ingen signifikant forskel i antallet af antibiotika ordinationer. Den hje konkordans mellem specialister og undersger viser at metoden kan anvendes i primr sektor. Undersgelsen indikerer at tympanometri som supplement til otoskopi kan vre effektiv i reduktion af over-diagnosticering og overbehandling af AOM

7: Follow-up

At identificere patienter med hj risiko for at udvikle AOM og eller komplicerede forlb.

Inklusion: Finnish otitis media cohort. Alder 2mdr. flges til 2 r. Eksklusion: fra datast ved perforeret trommehinde, refld og ikke gennemfrbar tympanometri.

Type C kurve ved LI resulterer i signifikant strre risiko for at udvikle AOM inden for 20 dage, i forhold til A+B kurve.

Type C kurve ger risikoen for udvikling af AOM inden for 20 dage Tendens til mildere forlb af AOM ved C-kurve p diagnose-tidspunktet

8

9: Interven-tions-studie

At undersge tympanometris rolle i diagnostik, behandling og opflgning af otitis media i almen praksis

Brn op til 16 r hvor der blev udfrt otoskopi i 16 praksis i Vejle Amt i perioden april 1996-april 1997

Tympanometri kunne udfres i 87,7% af tilfldene Tympanometri frte til ndret diagnose i 26,4% af tilfldene I forhold til primr diagnose AOM, blev denne diagnose afvist ved 31,3% efter tympanometri Konkordans mellem undersger og specialist tolkning af kurver var 96,2%

Tympanometri er et relevant supplement til otoskopi. Tympanometri frte til ndring af en fjerdedel af diagnoserne.

9

Navn: Konklusion: Svaghed: Styrke: Artikel nr. 1 Incidensen af abnorm kurve i frste

uge af LI er strst blandt 6-11mdr. gamle med peak p dag 2. Abnorm kurve indikerer eustatisk dysfunktion og dette er risikofaktor for udvikling af AOM Peak dag for abnorm tymp. sammenfalder med peak for AOM diagnosen

Forldrene skulle selv henvende sig ved sygdomstegn. (selvrapportering, informationsbias) Ingen tympanocentese til at bekrfte tilstedevrelsen af vske i mellemret (= ingen golden standard) Sskende + familier med 3 patienter. (manglende uafhngighed af data) Aldersfordeling af studiepopulation ukendt

Hjemmebesg (lavt frafald) Ugentlige mlinger. (tt opflgning) Observationsperiode lang (1r)

Artikel nr. 3 Mulighed for reduktion af AOM diagnoser ved forbedret diagnostik, blandt andet ved tympanometri

Review er forfatterens fortolkning af de objektive data.

Baseret p anerkendte databaser (Cochrane og MEDLINE) Systematisk gennemgang

Artikel nr. 4 Fundene sttter anvendeligheden af tympanometri ved diagnosticeringen af AOM

Population ikke sammenl