1

Tympanometris rolle i diagnostiseringen af akut otitis media hos mindre børn i almen praksis

Lavet af: Læge Mark Kristensen

Læge Anders Eidner

Vejleder: Morten Bondo Christensen

Institut for almen medicin Århus Universitet

2

Indholdsfortegnelse: Introduktion……………………………………………………………………………………………………………………... 3 Metode……………………………………………………………………………………………………………………………… 4 Resultater…………………………………………………………………………………………………………………………. 5 Diskussion………………………………………………………………………………………………………………………. 12 Konklusion……………………………………………………………………………………………………………………….14 Flowchart…………………………………………………………………………………………………………………………15 Litteraturliste…………………………………………………………………………………………………………………...16

3

Introduktion: Akut otitis media (AOM) er en af de hyppigste infektionstilstande blandt børn. Det anslås at mindst 40% af alle børn har haft mellemørebetændelse før 2 års alderen, og 80-90% før skolestart (8+12). I en undersøgelse af engelske børn fandt man at 30% af alle børn under 3 år årligt søgte læge på mistanke om AOM (12 ). Der er således tale om en hyppig henvendelsesårsag i almen praksis. Diagnosen AOM er ofte vanskelig at stille, specielt hos små børn (3+8). Symptomerne spænder bredt fra klassisk lejringsbetinget smerte og gråd til diarre (8). Ligeledes kan otoskopi være vanskelig grundet manglende samarbejdsvilje til undersøgelse samt tolkning af det man ser (6+8+9). Ydermere er der ikke 100 procent konsensus for hvad angår de diagnostiske kriterier. De amerikanske retningslinjer fokuserer meget på sammenhængen mellem kliniske symptomer og påvisning af væske i mellemøret, enten ved pneumootoskopi eller tympanometri (10). Danske anbefalinger anvender primært symptomer og otoskopifund, samt tympanometri som eventuelt supplement (10). Denne diagnostiske usikkerhed medfører en overdiagnostisering af AOM og dermed øget antibiotika forbrug(3+4+5). I henhold til de amerikanske diagnostiske kriterier kræves der både kliniske symptomer og sikker påvisning af væske i mellemøret for med sikkerhed at stille diagnosen AOM (10). En mere sikker diagnose kan således formentligt opnås ved anvendelse af surrogatmål for væske i mellemøret i form af tympanometri eller pneumootoskopi. Pneumootoskopi anvendes i dag, efter vores kendskab, kun af ganske få praktiserende læger. Udbredelsen af tympanometri i almen praksis er efter vores opfattelse steget væsentligt gennem de senere år. I øjeblikket er der en pågående undersøgelse af udbredelse og anvendelse af tympanometri udgående fra syddansk universitet. Tympanometri er en non-invasiv undersøgelse, der ved hjælp af lyd og lufttryk måler henholdsvis funktion af mellemøreknoglekæden og trykforhold i mellemøret. Hermed frembringes en graf, et såkaldt tympanogram, hvor bevægeligheden af trommehinden aflæses langs y-aksen og mellemøretryk langs x-aksen. Dette muliggør tolkning af kurven i normal (A-kurve) og abnorm( B-kurve). Den mest almindelige årsag til B-kurve er væske i mellemøret (5+11). Vi har i denne opgave valgt at fokusere på vigtigheden af at påvise væske i mellemøret i diagnostikken af AOM. Formålet med opgaven er således at undersøge tympanometris rolle i diagnostiseringen af AOM hos mindre børn i almen praksis.

4

Metode: Vi valgte at kigge på problemstillingen via litteratursøgning. Litteratursøgningen blev lavet på pubmed med følgende søgeord: (( ”acustic impedance test” (Mesh) AND (Humans (Mesh) AND (danish(lang) OR English(lang) OR Norwegian(lang) OR Swedish(lang)))) AND acute otitis media Denne søgning gav 145 ”hits”. Artikler før år 2000 blev sorteret fra. Efterfølgende blev der selekteret for relevans for emnet ved artikeloverskrift, og/eller abstrakt og/eller tilgængelighed. Herved kom vi frem til ni af de ti artikler der er angivet i litteratur listen. Den sidste artikel (10) blev fundet ved gennemgang af referencer. Derudover er medtaget vejledninger fra Lægehåndbogen.dk omhandlende akut mellemørebetændelse og tympanometri. Efter gennemlæsning af artiklerne viste det sig, at der var seks artikler, der var egnet til at indgå i den videre analyse. Under læsningen af artiklerne noterede vi følgende emner:

- Design - Formål - Inklusion- og eksklusionskriterier - Hovedfund (resultater) - Konklusioner

Oplysningerne blev indsat i nedenstående skemaer. De øvrige artikler blev anvendt som baggrundsviden, idet de havde karakter af anbefalinger snarere end at være egentlige videnskabelige artikler, der beskrev gennemførte undersøgelser.

5

Resultater: Navn: Design: Formål: Inklusion/eksklusions

kriterier: Resultater: Konklusion:

1: 1 års Follow-up

Undersøge sammenhængen mellem trykforan-dringer i mellem-øret ved ØLI og udviklingen af AOM, samt at undersøge om en evt. Sammen-hæng var aldersafhængig

Inklusion: Raske børn 6-35mdr. I perioden jan 2003 –nov. 2006 Ekslusion: ingen

Ved AOM har 89% abnorm tympanogram (type B+C kurve) ØLI kompliceret med AOM (bakteriel+viral): 6-11mdr.: 50% 12-23mdr.:44% 24-47mdr.:24% Ved ØLI vil 55% have abnorm tympanometri inden for første uge.

Incidensen af abnorm kurve i første uge af ØLI er størst blandt 6-11mdr. gamle med peak på dag 2. Abnorm kurve indikerer eustatisk dysfunktion og dette er risikofaktor for udvikling af AOM ”Peak” dag for abnorm tympanometri sammenfalder med peak for AOM diagnosen

3: Review Opsummering af aktuelle viden om diagnostik af AOM, samt forslag til forbedring til diagnostisk præcision

Inklusion: Systematisk søgning på MEDLINE og Cochrane biblioteket fra 1966 til og med 2003. Original artikler, meta- analyser, reviews og guidelines blev foretrukket.

Tympanometri har positiv prædiktiv værdi på næsten 90% for væske i mellemøret Brug af tympanometri reducerer antallet af AOM diagnoser med 30%

Mulighed for reduktion af AOM diagnoser ved forbedret diagnostik, blandt andet ved brug af tympanometri.

6

4:

RCT

Sammenligning af otoskopi + tympanometri fund med paracentese ved børn med AOM

Inklusion: AOM diagnosticeret ved anamnese, otoskopi, påvisning af væske i mellemøret ved pneumatisk otoskopi og/eller tympanometri Eksklusion: Defekt af øre eller nasopharynx, øredræn, alvorlig sygdom, antibiotika indenfor de sidste 7 dage, behandlet AOM inden for de sidste 30 dage. Allergi mod de anvendte medikamenter.

Sensitivitet ved abnorm tympano-metri 97% for væske i mellemøre Positiv prædiktiv værdi på 85-87% ved abnorm tympanometri.

Fundene støtter anvendeligheden af tympanometri ved diagnostice-ringen af AOM

7

6: RCT Undersøge om tympanometri ændrer diagnose af mellem-ørelidelser og mængden af ordineret antibiotika

Inklusion: Alder 6-36 mdr. Anamnese med feber, rhinorhe, hoste alene eller i kombination. Eksklusion: Aktuel antibiotika Tidl. membrana tympani operation Kraniofaciale anomalier. Ufuldstændige datasæt eller manglende tympanometri ikke inkluderet i analysen

Tympanometri kunne udføres på 99,6 procent Tympanometri kunne udføres med en median tid på 1 min i 85,5% af tilfældene Udførelse af tympanometri beskrives som ”let” i 85,9%. God forældre-accept af undersøgel-se og udførelse hos 98,5% Antallet af antibiotika ordinationer uafhængig af oplysninger om tympanometri ( p-værdi 0,62) Konkordans mellem undersøger og specialist tolkning af kurver 85,5% Antallet af antibiotika ordinationer i ”tymp aware” gruppen falder signifikant over tid.

Fejldiagnostisering på min.14% uden tympanometri Ingen signifikant forskel i antallet af AOM diagnoser Ingen signifikant forskel i antallet af antibiotika ordinationer. Den høje konkordans mellem specialister og undersøger viser at metoden kan anvendes i primær sektor. Undersøgelsen indikerer at tympanometri som supplement til otoskopi kan være effektiv i reduktion af over-diagnosticering og overbehandling af AOM

7: Follow-up

At identificere patienter med høj risiko for at udvikle AOM og eller komplicerede forløb.

Inklusion: Finnish otitis media cohort. Alder 2mdr. følges til 2 år. Eksklusion: fra datasæt ved perforeret trommehinde, øreflåd og ikke gennemførbar tympanometri.

Type C kurve ved ØLI resulterer i signifikant større risiko for at udvikle AOM inden for 20 dage, i forhold til A+B kurve.

Type C kurve øger risikoen for udvikling af AOM inden for 20 dage Tendens til mildere forløb af AOM ved C-kurve på diagnose-tidspunktet

8

9: Interven-tions-studie

At undersøge tympanometris rolle i diagnostik, behandling og opfølgning af otitis media i almen praksis

Børn op til 16 år hvor der blev udført otoskopi i 16 praksis i Vejle Amt i perioden april 1996-april 1997

Tympanometri kunne udføres i 87,7% af tilfældene Tympanometri førte til ændret diagnose i 26,4% af tilfældene I forhold til primær diagnose AOM, blev denne diagnose afvist ved 31,3% efter tympanometri Konkordans mellem undersøger og specialist tolkning af kurver var 96,2%

Tympanometri er et relevant supplement til otoskopi. Tympanometri førte til ændring af en fjerdedel af diagnoserne.

9

Navn: Konklusion: Svaghed: Styrke: Artikel nr. 1 Incidensen af abnorm kurve i første

uge af ØLI er størst blandt 6-11mdr. gamle med peak på dag 2. Abnorm kurve indikerer eustatisk dysfunktion og dette er risikofaktor for udvikling af AOM ”Peak” dag for abnorm tymp. sammenfalder med peak for AOM diagnosen

Forældrene skulle selv henvende sig ved sygdomstegn. (selvrapportering, informationsbias) Ingen tympanocentese til at bekræfte tilstedeværelsen af væske i mellemøret (= ingen ”golden standard”) Søskende + familier med 3 patienter. (manglende uafhængighed af data) Aldersfordeling af studiepopulation ukendt

Hjemmebesøg (lavt frafald) Ugentlige målinger. (tæt opfølgning) Observationsperiode lang (1år)

Artikel nr. 3 Mulighed for reduktion af AOM diagnoser ved forbedret diagnostik, blandt andet ved tympanometri

Review er forfatterens fortolkning af de objektive data.

Baseret på anerkendte databaser (Cochrane og MEDLINE) Systematisk gennemgang

Artikel nr. 4 Fundene støtter anvendeligheden af tympanometri ved diagnosticeringen af AOM

Population ikke sammenlignelig grundet etnicitet Lille studie (81 patienter) Ingen rask kontrolgruppe

RCT dobbeltblindet Der udføres tympanonocentese (”golden standard”) Opfølgning hver 2 uge, op til 3 mdr. (lang opfølgning)

10

Artikel nr. 6 Fejldiagnostisering på min.14% uden tympanometri Ingen signifikant forskel i antallet af AOM diagnoser Ingen signifikant forskel i antallet af antibiotika ordinationer. Den høje konkordans mellem specialister og undersøger viser at metoden kan anvendes i primær sektor. Undersøgelsen indikerer at tympanometri som supplement til otoskopi kan være effektiv i reduktion af overdiagnostisering og overbehandling af AOM

Diagnostisk værdi af pneumatisk otoskopi ikke afklaret. Ingen tympanocentese (”golden standard”) tympanometri er nyt diagnostisk redskab (implementations bias)

RCT Nok patienter til statistisk signifikans (698) Lille frafald (tympanometri udføres på 99,6% af alle patienter) Tympanometri ved trænet undersøger Kontrol af undersøgers fortolkning af tympanometri. (ved specialist)

11

Artikel nr. 7 Type C kurve øger risikoen for udvikling af AOM inden for 20 dage Tendens til mildere forløb af AOM ved C-kurve på diagnose-tidspunktet

Patienter skulle selv henvende sig ved symptomer på ØLI ( confounding) Kun 53% af fødselskohorte med, men det fremgår ikke hvordan populationen er fundet/udvalgt 15% frafald i løbet af de 24 mdr.

Min. 10 planlagte kontroller til alle i de to første leveår. Ved mistanke om AOM laves diagnostisk aspiration. (”golden standard”) Kun et datasæt pr. patient (uafhængighed) Der korrigeres for køn, alder, sæson og dage mellem undersøgelser

Artikel nr. 9 Tympanometri er et relevant supplement til otoskopi. Tympanometri førte til ændring af en fjerdedel af diagnoserne.

Diagnose bekræftes ikke ved aspiration (manglende ”golden standard”) Ingen statistisk signifikante resultater.

Stort antal inkluderede patienter (3176) Udført i almen praksis. (uselekterede patienter) Kontrol af tympanometri tolkning ved specialist

12

Diskussion: Formålet med vores undersøgelse var at undersøge anvendeligheden af tympanometri i diagnostikken af akut otitis media i almen praksis. For at en undersøgelsesprocedure er anvendelig i praksis gælder, at modaliteten skal være : let udførbar, acceptabel for patient og pårørende, validerbar mht. tolkning, samt rentabelt for den enkelte læge. Flere af studierne viste, at tympanometri er let gennemførbart. (5+6+9) Et studie viste, at tympanometri kunne udføres i 99,6% af tilfældene, tog gennemsnitlig et minut at gennemføre og blev beskrevet som ”let” for 85% af undersøgelserne (6). Ligeledes fandt man god forældreaccept til undersøgelsen 98,5% (6) på trods af, at man tidligere har argumenteret for, at undersøgelsen var forbundet med smerte og derfor ikke udførbar ved AOM (2). I artiklen af Spiro et al. (6) er der tale om et RCT med 698 patienter. Antallet af inkluderede patienter modsvarer det forventede antal for at opnå statistisk signifikans. Set-up er i midlertidig ikke sammenligneligt med forholdene i almen praksis, idet konsultation her traditionelt udelukkende er med den alment praktiserende læge. I studiet er der tale om patienter rekrutteret fra modtagelsen på et amerikansk børnehospital, og dermed væsentligt andre fysiske rammer og personalemæssige resurser end i almen praksis. Desuden kunne man forestille sig, at patienterne er selekterede grundet ulige tilgang til sundhedsvæsenet i USA, specielt mht. social klasse. Af samme årsag kunne man forvente, at succesraten for tympanometri nærmere ligger op ad de 87,7%, der præsenteres i artiklen af Johansen et al. (9), idet dette studie er gennemført udelukkende i almen praksis i Vejle området i Danmark. Studiet er således mere sammenligneligt med forholdene i både almen praksis generelt og i Danmark i særdeleshed. Årsagsforklaring på den varierende succes med tympanometri kan måske forklares ved den varierende aldersspredning på de inkluderede patienter på de to studier. I Spiro el al. var et af inklusionskriterierne alder mellem 6-36 mdr., hvorimod aldersspredningen hos Johansen et al. var fra 0-16 år. Fra flere kilder angives tympanometri på børn under 7 måneder at være behæftet med fejlkilder i en sådan grad, at undersøgelsen ikke er anvendelig (5+10+11). En forudsætning for at stille diagnosen AOM er væske i mellemøret (10). Evnen til at finde væske i mellemøret ved tympanometri er undersøgt i flere af studierne (1+3+4). I et studie fandt man en sensitivitet på 97% for sammenhængen mellem abnorm tympanometri og fund af væske i mellemøret ved punktur(4). Abnorm tympanometri i studiet er defineret ved kurver af typerne As, B, C, WG. Ser man udelukkende på type B-kurver, er sensitivitet i samme studie 96%. 14% havde dog ingen væske ved tympanocentese på trods af abnorm kurve. Samme studie fandt en positiv prædiktiv værdi af abnorm tympanometri på 85% ved kurver af typerne As, B, C og WG, mens det gjaldt for 87% ved type B-kurver. Andre har fundet en positiv prædiktiv værdi på næsten 90% (3). Fordelene ved dette studie (4) er, at der er tale om et RCT studie, og at alle tilfælde af væske i mellemøret blev verificeret ved tympanocentese, dvs. der bruges ”golden standard”. Antallet af inkluderede patienter er dog relativt lavt. Der er kun data på 81 patienter og der præsenteres ingen konfidensintervaller. Det er derfor umuligt at vide, om resultaterne i studiet er statistisk signifikante, idet dette heller ikke kommenteres . Studiet er desforuden

13

udført i USA, hvor sammensætningen af etniske grupper er anderledes end ved danske forhold, hvilket er en potentiel fejkilde, hvad angår sammenlignelighed. Vi får dog ikke mål for specificiteten for tympanometri, da patienter med A-kurver som udgangspunkt eksluderes fra videre undersøgelse med paracentese. Således er der intet brugbart mål for falsk negative resultater ved tympanometri. Flere af de undersøgte studier belyser, hvordan resultatet af tympanometrien påvirker den endelige diagnose og behandling.(3+6+9) Således fandt man en reduktion af AOM diagnoser på ca. 30% ved brug af tympanometri(3+9). Fordelene ved studiet af Johansen et al. (9) er, at der tale om et stort antal inkluderede patienter (3176), og at man primært fokuserede på tympanometris rolle i forhold til at præcisere diagnosen. Ligeledes er det udført i almen praksis i Danmark og derfor direkte overførbart. Det kan dog undre, at over halvdelen af de ændrede AOM diagnoser, blev ændret til SOM, da den eneste forskel på disse to tilstande, i teorien, er de akutte symptomer. Studiets primære problem er dog, at tilstedeværelsen af væske i mellemøret ikke verificeres ved tympanocentese. I studiet af Spiro et al. fandt man ingen ændring i antallet af AOM diagnoser ved tillæg af tympanometri. Det er dog uvist, om undersøgeren i ”tymp-unaware” gruppen udførte pneumatisk otoskopi og dermed fik samme information, som kan opnås ved tympanometri angående tilstedeværelsen af væske i mellemøret (3+5). En anden forklaring på fundet i dette studie kan være, at tympanometri var en ny modalitet. Man kan forestille sig at klinikeren har haft en ”tilvænningsperiode”, indtil validiteten af undersøgelsen fandt indpas. Dette synspunkt styrkes af at hyppigheden af AOM diagnoser faldt over tid, hvilket forfatterne dog angiver skyldes statistisk unøjagtighed. Lidt overraskende fandt man, at anvendelsen af tympanometri ikke umiddelbart reducerede antallet af antibiotika ordinationer(6+9) I et studie var der dog et signifikant fald i antibiotika forbruget over tid. (6) Dette, kan som tidligere nævnt, skyldes en tilvænningsperiode til ny diagnostisk metode. I et dansk studie så man tillige, at antibiotika blev ordineret i uoverensstemmelse med gældende guidelines i 54% af tilfældene(9). Dette indikerer at der overbehandles med antibiotika på trods af forbedret diagnostik med tympanometri og egne fælles definerede guidelines for diagnostik og behandling. Med hensyn til det økonomiske aspekt er dagsprisen på et tympanometer ca. 19.000.kr. Ydelsen er 98,68 kr.- dvs. der skal laves ca. 190 ydelser for at betale udstyret, hvilket må siges at være muligt inden for en overkommelig tidshorisont. Vores studie er et litteraturstudie med de styrker og svagheder, dette indebærer. Det er en styrke, at artikelsøgningen er lavet på en anerkendt database. Desforuden er der tale om forskellige studiedesigns, og at studierne er lavet i flere forskellige lande. Flere af studierne er lavet i praksis og dermed direkte overførebare til vores hverdag. Omvendt er det en svaghed, at der er få RCT til at belyse emnet, og at de to fundne studier ikke direkte undersøger sammenhængen mellem tympanometri fund og AOM. Gennemgående var det problematisk, at studierne primært fokuserede på, om diagnosen AOM blev stillet, og om der blev ordineret antibiotika. Ved vurdering af en ny klinisk test er det nødvendigt at kende både sensitivitet og specificitet for at kunne vurdere anvendeligheden. I vores studier er der

14

udelukkende brugbare mål for sensivititet og positiv prædiktiv værdi, men ikke specificitet og negativ prædiktiv værdi. Dermed får vi ikke det fulde billede af anvendeligheden af tympanometri, dette vil kræve yderligere og bedre designede studier. Antallet af artikler i vores studie er ligeledes for få til at drage endelige konklusioner. Konklusion: Formålet med undersøgelsen var at belyse tympanometris rolle i diagnostiseringen af AOM hos mindre børn i almen praksis. Ved litteraturgennemgang fandt vi, at tympanometri er en hurtig og gennemførbar undersøgelse med god forældreaccept. Vi fandt også, at tympanometri har høj sensitivitet hvad angår påvisning af væske i mellemøret, samt at der findes få falsk positive. Dette er på linje med pneumatisk otoskopi, der tidligere ansås for første valg (3+5+10). Da påvisning af væske i mellemøret er en essentiel del af diagnosticeringen af AOM, er en høj sensitivitet afgørende. Vores studie viste, at overdiagnostiseringen af AOM i enkelte tilfælde blev reduceret med op til 30%. På trods af den mere præcise diagnostik viste undersøgelsen dog også, at antibiotika forbruget forblev uændret. Vi mener derfor, at tympanometri har en rolle i diagnosticeringen af AOM, idet undersøgelsen bidrager til en mere præcis og målrettet diagnostik og behandling. Yderligere og bedre kliniske forsøg bør dog udføres for endeligt at afklare dette. Såfremt tympanometri skulle implementeres i klinisk praksis, har vi lavet et rutediagram, der kan anvendes i hverdagen. Se næste side

15

KliniskmistankeomAOM:

Otoskopi:injektion/bleg,fortykket,frembulende,trommehinde,evt.perforation.

Symptomer:Akutindsættendeøresm.,feber,påvirketalmentilstand,irritabeltbarn,kvalme,opkast,diarre,ledsmerter.

Tympanometri

AOM

Beh.ogopfølgningeftergældenderetningslinier

IkkeAOM

Rådogvejledning

IkkeAOM

JA NEJ

+væske %væske

ForslagtilanvendelseaftympanometriveddiagnostikafAOM

16

Litteraturliste:

1: Revai K, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Tympanometric findings in young children during upper respiratory tract infections with and without acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2008 Apr;27(4):292-5. PubMed PMID: 18316989. Cited in PMCRelated citations

2: Lubianca Neto JF, Saffer M. Tympanometry is not necessary in the diagnosis of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2006 Oct;25(10):960-1; author reply 961-2. PubMed PMID: 17006303. Related citations

3: Blomgren K, Pitkäranta A. Current challenges in diagnosis of acute otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Mar;69(3):295-9. Epub 2004 Nov 24. Review. PubMed PMID: 15733586. Related citations

4: Saeed K, Coglianese CL, McCormick DP, Chonmaitree T. Otoscopic and tympanometric findings in acute otitis media yielding dry tap at tympanocentesis. Pediatr Infect Dis J. 2004 Nov;23(11):1030-4. PubMed PMID: 15545858. Cited in PMCRelated citations

5: Onusko E. Tympanometry. Am Fam Physician. 2004 Nov 1;70(9):1713-20. Review. PubMed PMID: 15554489. Cited in PMCRelated citations

6: Spiro DM, King WD, Arnold DH, Johnston C, Baldwin S. A randomized clinical trial to assess the effects of tympanometry on the diagnosis and treatment of acute otitis media. Pediatrics. 2004 Jul;114(1):177-81. PubMed PMID: 15231925. Cited in PMCRelated citations

7: Palmu A, Puhakka H, Rahko T, Takala A, Kilpi T. Predicting the development and outcome of otitis media by tympanometry. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002 Feb 1;62(2):135-42. PubMed PMID: 11788146. Cited in PMCRelated citations

8: McConaghy JR. The evaluation and treatment of children with acute otitis media. J Fam Pract. 2001 May;50(5):457-9, 463-5. PubMed PMID: 11350712. Cited in PMCRelated citations

9: Johansen EC, Lildholdt T, Damsbo N, Eriksen EW. Tympanometry for diagnosis andtreatment of otitis media in general practice. Fam Pract. 2000 Aug;17(4):317-22. PubMed PMID: 109

10: Lieberthal AS, Ganiats TG, Cox et al. American Academy og Pediatrics and American Academy og Family Physicians: clinical practice guideline, diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004; 113: 1451-1465

11: http://laegehaandbogen.dk/undersogelser/undersogelser/ovrige-undersogelser/tympanometri-10540.html

12: http://laegehaandbogen.dk/legehandbogen/ore-nese-hals/mellemorebetendelse-akut-3517.html