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Traumatologie des Gesichtsschädels im Kindesalter · Fort-I-Frakturen), mit vollständigem Abriss des Mittel- gesichts von der Schädelbasis (Le-Fort-II-Fraktur) und Frakturen des

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  • Traumatologie des Gesichtsschädels im Kindesalter

    Christian Freudlsperger, Jürgen Hoffmann, Oliver Ristow

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    HintergrundDer Gesichtsschädel, das Viszerokranium, ist ein aus15 Einzelknochen bestehender Teil des Schädels und um-fasst das Mittelgesicht sowie den Unterkiefer (Mandibu-la). Er bildet damit die knöcherne Grundlage des Gesichtsmit Augen- und Nasenhöhlen sowie der Mundhöhle.Frakturen des Gesichtsschädels im Kindealter sind einer-seits für die betroffene Familie besonders belastend, stel-len aber auch für den behandelnden Arzt oft eine großeHerausforderung dar. Die hohen Erwartungen an diekomplette Wiederherstellung der Strukturen des Ge-sichtsschädels und der damit verbundenen äußeren Er-scheinung können zu einer anspruchsvollen Aufgabe wer-den. Der möglicherweise negative Einfluss der gewähltenTherapie auf den sich im Wachstum befindlichen Kno-chen und damit auf die weitere Entwicklung erfordertein höchstes Maß an Sorgfalt. Prinzipiell sollte die ge-wählte Therapie möglichst konservativ sein und wennein chirurgisches Vorgehen unvermeidbar ist, sollte diesso minimalinvasiv wie möglich sein. Die Fortschritte inDiagnostik und Therapie von Frakturen auf Mund-, Kie-fer-, Gesichtschirurgischem Fachgebiet haben in den letz-ten Jahren dazu beigetragen, diese Aufgabe auf höchs-tem Niveau zu erfüllen. Trotzdem müssen wichtige Un-terschiede beim sich im Wachstum befindlichen Knochenberücksichtigt werden, zumal der Großteil unseres heuti-gen Verständnisses auf der Versorgung von Frakturen desGesichtsschädels bei der erwachsenen Bevölkerung be-ruht.

    Dennoch bleiben die Grundprinzipien einer initialen um-fassenden klinischen Untersuchung, einer korrekten Di-agnose des Verletzungsmusters und ein individuell aufden Patienten abgestimmter Behandlungsplan bestehen.

    Die

    Wachstum und Entwicklungdes Gesichtsschädels

    Viele der spezifischen Merkmale von Frakturen des Ge-sichtsschädels im Kindesalter lassen sich direkt auf dieUnterentwicklung und auf das anhaltende Wachstumder Gesichtsschädelknochen zurückführen. Während An-teile des Kiefergelenks sich durch knorpelige Ossifika-tionsmechanismen (chondrale Ossifikation) entwickeln,entstehen die Knochen des Viszerokraniums über die

    Freudlsperger C et al. Traumatologie des Gesichtsschädels… OP-JOURNAL 2018; 34: 243

    membranöse (desmale) Ossifikation [1]. Hierbei ist dasKnochenwachstum von einem Stimulus außerhalb desKnochens abhängig, wobei die Muskelaktivität eine wich-tige Rolle spielt. Dieses Prinzip der von Melvin L. Moss be-schriebenen funktionellen Matrix erklärt auch, warumVernarbungen oder Kontrakturen des Weichgewebsman-tels nach einem Trauma oder einem chirurgischen Ein-griff verantwortlich für knöcherne Wachstumsstörungensein können [2].

    Einer der Hauptfaktoren, der die Inzidenz von kindlichenGesichtsschädelfrakturen bedingt, ist das Verhältnis zwi-schen Hirnschädel- und Gesichtsschädelvolumen, das beiGeburt ungefähr 8 :1 beträgt (▶ Abb. 1). Dieser geringeAnteil des Mittelgesichts im Vergleich zum Kranium er-klärt die höhere Inzidenz für Frakturen des Hirnschädelsim Kindesalter [3, 4]. Das anhaltende Wachstum desGehirns expandiert das Kranium weiter, bis es im Altervon 5 Jahren bereits ungefähr 85% der Größe eines Er-wachsenen erreicht hat [5, 6]. Im gleichen Zeitraumnimmt das Volumen der Augenhöhle deutlich zu und er-reicht im Alter von 5 Jahren ca. 90% seiner endgültigenGröße [7]. Das Mittelgesicht bleibt im Wachstum deut-lich zurück und wächst sowohl in vertikaler und anteriorerRichtung, während das Nasenwachstum erst in spätenTeenagerjahren seine angestrebte Erwachsenengröße er-langt [8]. Der Unterkiefer besitzt im Alter von 1 Jahr fastdie Breite beim Erwachsenen, seine vollständige Höhewird jedoch erst in den späten Teenagerjahren erreicht[8].

    Der Grad der Pneumatisation der Nasennebenhöhlenwird für die geringere Häufigkeit von Mittelgesichtsfrak-turen verantwortlich gemacht, da der Knochen massiverund damit stabiler ist. Die Nasennebenhöhlen wachsen inunterschiedlichen Phasen (▶ Abb. 2). Beim Neugebore-nen sind die Siebbeinzellen (Sinus ethmoidalis) bereitsangelegt, während die restlichen Nasennebenhöhlennoch relativ unterentwickelt sind. Die Kieferhöhle (Sinusmaxillaris) beginnt sich im 1. Lebensjahr zu entwickeln,zeigt aber erst im Alter von 5 Jahren ein deutlichesWachstum [9,10]. Die Stirnhöhle (Sinus frontalis) pneu-matisiert am langsamsten mit einem Beginn im 2. Le-bensjahr und kann teilweise erst im Alter von 8 Jahren ra-diologisch nachweisbar sein [11]. Erst im jungen Erwach-senalter erreicht die Stirnhöhle ihre vollständige Größe[12]. Zusätzlich bietet der Wangenfettkörper (Bichat-

    243–253

  • 8 : 1 2,5 : 1

    ▶ Abb. 1 Gegenüberstellung eines Schädels eines Neugeborenen und eines Erwachsenen in der Ansicht von vorne und seitlich.Beim Neugeborenen beträgt das Verhältnis zwischen Hirnschädel- und Gesichtsschädelvolumen ungefähr 8 : 1, beim Erwachsenen2,5 :1.

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    Fettkörper, Corpus adiposum buccae), der im Kindesalternoch deutlich ausgeprägter vorhanden ist, einen zusätz-lichen Schutz gegenüber den von außen einwirkendenKräften. Diese anatomischen Charakteristika des kindli-chen Gesichtsschädels bedingen die unterschiedlichenFrakturmuster im Mittelgesichtsbereich im Gegensatz zudenen eines Erwachsenen. Während bei Kindern unter2 Jahren vor allem die frontoorbitalen Strukturen betrof-fen sind, ähnelt das Frakturmuster beim Teenager bereitsdem eines Erwachsenen [13].

    Freudlsperger

    EpidemiologieTrotz großer Fortschritte im Kinderschutz bleibt ein Trau-ma die häufigste Ursache für kindliche Morbidität undMortalität. Verletzungen im Gesichtsbereich sind in 11%die Ursache für eine Vorstellung in einer pädiatrischenNotfallambulanz [1], wobei es sich hierbei in den meistenFällen um Verletzungen der Zähne (dentoalveoläres Trau-ma) oder um reine Weichteilverletzungen handelt [14,15].

    C et al. Traumatologie des Gesichtsschädels… OP-JOURNAL 2018; 34: 243–253

  • 1. LJ

    Stirnbein

    Stirnhöhle einesErwachsenen

    Oberkiefer

    Nasenseptum

    Stirnhöhle eines Neugeborenen

    Kieferhöhle eines Neugeborenen

    12. LJ

    20. LJ(früher Erwachsener)

    >60. LJ(später Erwachsener)

    4. LJ

    8. LJ

    1. LJ

    12. LJ20. LJ

    4. LJ8. LJ

    ▶ Abb. 2 Entwicklung der Nasennebenhöhlen in Abhängigkeit vom Lebensalter.

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    Bezogen auf alle Patienten mit Frakturen des Gesichts-schädels machen Kinder jünger als 17 Jahre ungefähr14,7% aus [16], wobei ein Großteil dieser Patienten be-reits im Teenageralter ist, während die Inzidenz bei Kin-dern jünger als 5 Jahre je nach Studie zwischen 1 und 5%liegt [14,16]. Die Häufigkeitsverteilung von Gesichts-schädelfrakturen in Abhängigkeit vom Alter zeigt 2 Hö-hepunkte: Der Erste im Alter von 6 bis 7 Jahren, der mitdem Beginn des Schulalters in Zusammenhang steht[17]. Der Zweite, mit 12 bis 14 Jahren, beruht auf der Zu-nahme an physischen Aktivitäten in diesem Lebensalter[18].

    MerkeBei einer Verletzung im Gesichtsbereich steigt das Ri-siko für eine Fraktur des Gesichtsschädels mit jedemLebensjahr um 14%.

    Generell sind Jungen häufiger von Gesichtsschädelfraktu-ren betroffen als Mädchen, mit einer Relation, die je nachStudie von 1,1 :1 bis zu 8,5 :1 variiert [19,20]. In der Re-

    Freudlsperger C et al. Traumatologie des Gesichtsschädels… OP-JOURNAL 2018; 34: 243

    gel sind Stürze oder Sportunfälle ursächlich [21,22]. Dieschwereren Frakturen treten oft im Rahmen von Ver-kehrsunfällen auf und sind die i. d.R. mit multiplen Be-gleitverletzungen verbunden [23]. Nicht unberücksich-tigt dürfen Frakturen des Gesichtsschädels als Folge vonKindesmisshandlung bleiben [24]. In 2,3% der misshan-delten Kinder finden sich Frakturen im Gesichtsschädel-bereich [17]

    Die Häufigkeiten der Frakturlokalisationen. Imahara undKollegen untersuchten anhand der Nationalen Trauma-datenbank der Vereinigten Staaten insgesamt 277008pädiatrische Traumapatienten und fanden bei 4,6% derPatienten eine Fraktur des Gesichtsschädels [23]. 32,7%der Frakturen waren im Bereich des Unterkiefers lokali-siert, 30,2% betrafen die Nase und 28,6% waren Fraktu-ren im Bereich des Jochbeins und des Oberkiefers. In derStudie von Grunwaldt und Kollegen zeigten sich in derAltersgruppe jünger als 11 Jahre vor allem Frakturen derAugenhöhle und bei Kindern zwischen 12 und 18 Jahrenhauptsächlich Frakturen des Unterkiefers [13].

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    Diagnostik undbildgebendeVerfahrenWie bei jedem Traumapatienten muss nach der primärenStabilisierung zunächst der Fokus auf der Diagnose undVersorgung von lebensbedrohlichen Verletzungen gelegtwerden, bevor Verletzungen im Gesichtsbereich behan-delt werden. Aufgrund des im Kindesalter relativ kleinenGesichtsschädels und der hohen Dichte des Knochensstellen Frakturen in diesem Bereich häufig ein Indiz aufein Hochrasanztrauma dar [13].

    MerkeCave: Bei 55% der kindlichen Gesichtsschädelfraktu-ren liegen weitere Begleitverletzungen vor.

    Ein besonderes Augenmerk muss hierbei auf mögliche in-trakranielle Verletzungen gelegt werden, die bei unge-fähr 57% der Kinder unter 5 Jahren mit einer Fraktur desGesichtsschädels vorliegen [23]. Im Gegensatz zu Er-wachsenen, bei denen in ungefähr 10% der Fälle einezusätzliche Verletzung der Halswirbelsäule vorliegt, sinddiese Begleitverletzungen im Kindesalter eher selteneranzutreffen (0,9–2,3%) [25,26].

    Bei Frakturen mit Beteiligung der Augenhöhle ist eineaugenärztliche Untersuchung unerlässlich, um eine Ver-letzung des Auges auszuschließen, was bei ca. 50% derFälle auftritt [13]. In 0,5–0,3% der Augenverletzungendroht eine Erblindung [27]. Die Untersuchung der Augensollte die Pupillomotorik, den Visus, Doppelbilder und dieAugenbeweglichkeit miteinschließen, soweit dies in Ab-hängigkeit vom Alter möglich ist.

    Eine umfassende klinische Untersuchung ist i. d. R. durchdie mangelnde Kooperation des Kindes erschwert. Derknöcherne Rand der Augenhöhle kann auf Knochenstu-fen palpiert werden, die Beurteilung der Kontur der Joch-bögen ist jedoch aufgrund des bei Kindern erhöhten Fett-gewebes in diesem Bereich oft nicht möglich.

    Bei klinischem Verdacht auf eine Fraktur des Gesichts-schädels sind bildgebende Verfahren essenziell, zumeinen für die Diagnosesicherung, aber auch für die Wahlder optimalen Therapie. Für eine initiale Bildgebung kanneine Ultraschalluntersuchung hilfreich sein und falls einFrakturverdacht vorliegt, können weiter gezielte rönt-genologische Aufnahmen veranlasst werden. Übersichts-röntgenaufnahmen sind im Kindesalter bekanntermaßenunzuverlässig: Aufgrund der unterentwickelten Nasen-nebenhöhlen, der nicht durchgebrochenen Zähne undder Neigung zu Grünholzfrakturen stellen sich Frakturen

    Freudlsperger

    des Gesichtsschädels oft nur sehr gering oder überhauptnicht disloziert da [28].

    Zusätzlich erschwert die oft fehlende Kooperation desKindes eine exakte Positionierung, die für bestimmteSchädelprojektionen notwendig ist [28]. Die Computer-tomografie hat, soweit verfügbar, in der Diagnostik vonkindlichen Gesichtsschädelfrakturen insbesondere imMittelgesichtsbereich, die konventionellen Schädelauf-nahmen weitestgehend ersetzt.

    MerkeDer Goldstandard zur Diagnostik von Gesichtsschä-delfrakturen im Kindesalter bleibt die Computerto-mografie (CT).

    Insbesondere die koronaren und sagittalen Schichteneiner CT-Untersuchung erlauben eine exakte Darstellungvon Frakturen im Bereich der Augenhöhlen und des Mit-telgesichts und erhöhen die diagnostische Sicherheit[29]. Darüber hinaus bietet eine 3-dimensionale Rekon-struktion eine exakte Darstellung der anatomischenStrukturen und ist insbesondere zur Planung einer chirur-gischen Versorgung äußerst hilfreich. Generell sollte dieVerwendung von ionisierenden Strahlen gerade bei Kin-dern auf ein Minimum reduziert werden und muss, fallsappliziert, einen definitiven Nutzen für den Patientenhaben. In der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie wird alsschichtbildgebendes Verfahren in den letzten Jahren diedigitale Volumentomografie (DVT) favorisiert, die eineexakte Frakturdiagnostik und Planung der Therapie beiim Vergleich zur konventionellen CT-Untersuchung deut-lich reduzierter Strahlenbelastung erlaubt. Zur Diagnostikvon Unterkieferfrakturen eignet sich nach wie vor diePanoramaschichtaufnahme (Orthopantomogramm). DiePanoramaschichtaufnahme gewährleistet eine zuverlässi-ge Diagnose einer Fraktur des Unterkieferkorpus und istsowohl für die Planung einer operativen Versorgung so-wie für die postoperative Stellungskontrolle unerlässlich.Zur Darstellung der 2. Ebene werden i. d. R. p.–a. 15°-Auf-nahmen vom Schädel (Clementschitsch-Aufnahme) ver-wendet.

    MittelgesichtsfrakturenDie Einteilung der Mittelgesichtsfrakturen unter funktio-nell-topografischen Gesichtspunkten hat sich in den letz-ten Jahren zunehmend durchgesetzt: Zentrale Mittel-gesichtsfrakturen, laterale Mittelgesichtsfrakturen unddie Kombination beider Formen im Sinne von zentrolate-ralen Mittelgesichtsfrakturen.

    C et al. Traumatologie des Gesichtsschädels… OP-JOURNAL 2018; 34: 243–253

  • ▶ Abb. 3 Röntgenologische Darstellung einer Nasenske-lettfraktur eines 11-jährigen Patienten. Aufnahmetechnik:Nasenbein seitlich.

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    INFOBOX 1

    Einteilung der Mittelgesichtsfrakturen

    Zentrale Mittelgesichtsfrakturen

    ▪ Le-Fort-Frakturen (I und II)

    ▪ Nasenskelettfrakturen

    ▪ Naso-Orbito-Ethmoidale Frakturen (NOE-Fraktu-

    ren)

    Laterale Mittelgesichtsfrakturen

    ▪ Zygomatikoorbitale Frakturen

    ▪ Orbitabodenfrakturen

    ▪ Jochbogenfrakturen

    Zentrolaterale Mittelgesichtsfrakturen

    ▪ Le-Fort-III-Fraktur

    Zu den zentralen Mittelgesichtsfrakturen zählen Fraktu-ren mit basaler Absprengungen des Oberkiefers (Le-Fort-I-Frakturen), mit vollständigem Abriss des Mittel-gesichts von der Schädelbasis (Le-Fort-II-Fraktur) undFrakturen des Nasenskeletts (Nasomaxilläre und naso-orbitoethmoidale Frakturen). Aufgrund der bereits be-schriebenen anatomischen Besonderheiten des kindli-chen Gesichtsschädels sind Frakturen gemäß der klassi-schen Le-Fort-Einteilung relativ selten und stehen, fallsvorhanden, oft mit einem Hochrasanztrauma in Zusam-menhang [30]. Mit der Entwicklung der Nasennebenhöh-len, dem Durchbruch der bleibenden Zähne und demWachstum des Gesichtsschädels nimmt auch die Inzidenzder zentralen Mittelgesichtsfrakturen zu [17].

    Das knöcherne Nasenskelett ist der am wenigsten wider-standsfähige Knochen des Gesichtsschädels, und Fraktu-ren des Nasenskeletts (▶ Abb. 3) zählen zu den häufigs-ten Frakturen im Kindesalter, zumal ihre wahre Inzidenzin der Literatur sicherlich unterrepräsentiert ist [31]. Diesist mit der Tatsache verbunden, dass die meisten Nasen-skelettfrakturen isoliert auftreten ohne weitere Begleit-verletzungen und aus diesem Grund eher im ambulantenBereich behandelt werden. Zusätzlich erschwert die an-fängliche Weichteilschwellung die Beurteilung der Sym-metrie des Nasenbeins, sodass viele Frakturen initial nichtdiagnostiziert werden. Bei Verdacht auf eine Nasenske-lettfraktur kann ein seitliches Röntgenbild die Diagnosebestätigen (▶Abb. 3). Zum Ausschluss eines Septum-hämatoms, wenn auch selten, sollte immer eine vordereNasenspiegelung (Rhinoskopie) durchgeführt werden.Beim Vorliegen eines Septumhämatoms muss eine sofor-tige Entlastung erfolgen, um eine Nekrose des Knorpelsmit möglicher Sattelnase zu vermeiden.

    Innerhalb der ersten Tage nach dem Trauma sollte dieVersorgung einer Nasenskelettfraktur durch geschlosse-ne Reposition erfolgen [32,33]. Im Gegensatz zu reinen

    Freudlsperger C et al. Traumatologie des Gesichtsschädels… OP-JOURNAL 2018; 34: 243

    Nasenskelettfrakturen sind Nasoorbitoethmoidale (NOE)Frakturen relativ selten im Kindesalter [28,34]. Aufgrunddes i. d.R. relativ flachen Nasenrückens bei Kindern ist dieUnterscheidung einer NOE-Fraktur von einer einfachenNasenskelettfraktur mit einer klinischen Untersuchungoft schwierig. Ein in das Mittelgesicht impaktierter Na-senrücken (Sattelnase) oder ein Telekanthus können hierrichtungsweisend sein, oft wird jedoch eine CT-Diagnos-tik benötigt.

    MerkeEine Sattelnase oder ein Telekanthus kann ein Hin-weis auf eine nasoorbitoethmoidale (NOE) Fraktursein.

    Die Versorgung einer NOE-Fraktur erfolgt i. d. R. primärchirurgisch über eine offene Reposition mit interner Fixa-tion, entweder über eine bereits vorhandene Verletzungim Bereich der Augenbraue oder über einen bikoronarenZugang.

    Die lateralen Mittelgesichtsfrakturen erstrecken sich aufJochbein, Jochbogen, Orbita und Oberkiefer. Häufig zu

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  • ▶ Abb. 4 Röntgenologischer Nachweis einer Fraktur des zygomatikoorbitalen Komplexes links bei einem 12-jährigen Patienten mittels digitalerVolumentomografie. a Koronare Schichtung präoperativ. b Dreidimensionale Rekonstruktion präoperativ. c Dreidimensionale Rekonstruktionpostoperativ nach interner Fixierung mittels Miniplattenosteosynthese.

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    beobachtende Frakturformen sind: Frakturen des zygo-matikoorbitalen Komplexes und Frakturen des Orbitabo-dens.

    Frakturen des zygomatikoorbitalen Komplexes zählen mit7–41% zu den häufigsten Frakturen im Mittelgesichts-bereich [17,18] (▶Abb. 4a,b). Eine Vielzahl der Fraktu-ren zeigt nur eine geringfügige Dislokation, sie könnenkonservativ behandelt werden. Frakturen mit einer deut-lichen Dislokation sollten jedoch über eine offene Reposi-tion und interne Fixierung versorgt werden (▶ Abb. 4c).Aufgrund einer möglichen Wachstumshemmung emp-fehlen viele Autoren eine Entfernung des Osteosynthese-materials nach 3–4 Monaten [35].

    Frakturen des Orbitabodens sind ab einem Alter von5 Jahren häufiger als Frakturen des Orbitadaches [13].Der übliche Frakturmechanismus einer Orbitabodenfrak-tur besteht in einem stumpfen Trauma auf den Augapfel,was zu seiner Dorsalbewegung führt. Dadurch werdendie orbitalen Weichteile komprimiert und der intraorbi-tale Druck steigt an. Die Orbitahöhle gibt an ihrerschwächsten Stelle, dem Orbitaboden, nach und brichttrichterförmig in die Kieferhöhlen ein. In Analogie zumBruchmechanismus wurde der Begriff der „Blow-out“-Fraktur eingeführt.

    MerkeDer häufigste Manifestation einer Orbitabodenfrak-tur ist die „Blow-out“-Fraktur.

    Klassische klinische Zeichen einer Orbitabodenfraktursind ein Enophthalmus aufgrund des vergrößerten orbi-talen Volumens und das Vorhandensein von Doppelbil-dern, die vor allem beim Blick nach oben auftreten kön-nen [36].

    Freudlsperger

    Aufgrund der Neigung zu Grünholzfrakturen besteht beiFrakturen des Orbitabodens im Kindesalter die Gefahreiner sog. „Trap-Door“-Fraktur, bei der es zu einer Ein-klemmung eines äußeren Augenmuskels (M. rectus infe-rior) mit entsprechender Einschränkung der Augen-beweglichkeit kommen kann (▶ Abb. 5). Die Symptomeder akuten Einklemmung können sehr irreführend seinund eine Contusio cerebri imitieren. Die Patienten klagenüber Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bradykardien undSynkopen (okulokardialer Reflex) [37] In diesen Fällen istdie sofortige chirurgische Intervention zur Entlastung deseingeklemmten Gewebes sehr dringlich, um eine irrever-sible Muskelschädigung mit der Konsequenz einer Ver-narbung und permanenten Doppelbildwahrnehmung zuvermeiden.

    MerkeEine absolute Indikation zur operativen Versorgungim Sinne eines pädiatrischen Notfalls ist bei einer Or-bitabodenfraktur mit Muskeleinklemmung gegeben(„Trap-Door“-Fraktur).

    Für die chirurgische Versorgung einer Orbitabodenfrak-tur können unterschiedliche operative Zugangswege ge-wählt werden, wobei der transkonjunktivale Zugang ausästhetischer Sicht favorisiert wird, der zusätzlich die post-operative Komplikation eines Ektropiums reduziert [38].

    UnterkieferfrakturenFrakturen des Unterkiefers (Mandibula) im Kindesalterunterscheiden sich insbesondere von denen bei Erwach-senen durch das Vorhandensein von nicht durchgebro-chenen Zähnen oder Zahnkeimen im Unterkieferkno-chen. Die noch nicht durchgebrochenen Zähne und

    C et al. Traumatologie des Gesichtsschädels… OP-JOURNAL 2018; 34: 243–253

  • Orbitabodenfraktur Einklemmung des M. rectus inferior

    c

    a b

    ▶ Abb. 5 Computertomografischer Nachweis einer Orbitabodenfraktur links bei einem 14-jährigen Patienten mit Einklemmungdes M. rectus inferior („Trap-Door“-Fraktur). a Koronare Schichtung. b Sagittale Schichtung. c Schematische Darstellung desFrakturmechanismus einer „Trap-Door“-Fraktur.

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    Zahnkeime tragen zu einer höheren Dichte des Knochensund damit zu einer höheren Stabilität bei [21].

    Frakturen des Unterkiefers gehören mit Sicherheit zu denhäufigsten Frakturen des Gesichtsschädels im Kindesalter[19]. Bei Kindern liegt i. d. R. eine Einfachfraktur des Un-terkiefers vor, im Gegensatz zu Erwachsenen, bei denender Unterkiefer meistens an 2 oder mehreren Stellenbricht. Am häufigsten ist der Gelenkfortsatz (Processuscondylaris) betroffen, wobei viele Frakturen in dieser Lo-

    Freudlsperger C et al. Traumatologie des Gesichtsschädels… OP-JOURNAL 2018; 34: 243

    kalisation wahrscheinlich undiagnostiziert bleiben [39].Gelenkfortsatzfrakturen treten meist beidseitig auf undverlaufen bei Kindern jünger als 6 Jahre meist intrakapsu-lär im Bereich des Gelenkköpfchens (Caput mandibulae)(▶ Abb. 6). Bei älteren Kindern sind Gelenkfortsatzfraktu-ren meist im Bereich des Unterkieferhalses (Collum man-dibulae) zu finden.

    Frakturen im Bereiche der Unterkiefersymphyse sind amzweithäufigsten im Kindesalter. Im jugendlichen Alter

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  • ▶ Abb. 6 Nachweis einer intrakapsulären Fraktur des Kie-fergelenkköpfchens beidseits mittels Computertomogra-fie in koronarer Schichtung bei einem 7-jährigen Patien-ten.

    ▶ Abb. 7 Da PräoperatMiniplattenc Postopera

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    nehmen Frakturen im Bereich des Unterkieferkorpus undim Kieferwinkel zu [40].

    Bei der chirurgischen Versorgung von kindlichen Unter-kieferfrakturen müssen bestimmte Besonderheiten be-rücksichtigt werden: noch nicht durchgebrochene Zähneund Zahnkeime dürfen nicht verletzt werden und mögli-che spätere Wachstumsstörungen müssen vermiedenwerden. Bei der Wahl der Versorgungsmöglichkeit mussder Behandler von daher die Frakturlokalisation, die aktu-elle Wachstumsphase des Kieferknochens sowie dieZahnentwicklung berücksichtigen.

    arstellung einer Unterkiefer-2-fach-Fraktur paramedian rechts und tiefe Give Panoramaschichtaufnahme. b Postoperative Panoramaschichtaufnahosteosynthese und konservativer Versorgung der Gelenkfortsatzfraktur ltive p.–a. 15°-Aufnahme des Schädels (Clementschitsch-Aufnahme) zur

    Freudlsperger

    MerkeIm Kindesalter können viele Unterkieferfrakturenrein konservativ behandelt werden.

    Bei sehr jungen Kindern können nicht dislozierte Fraktu-ren, die keine Auswirkung auf die Okklusion zeigen, kon-servativ allein durch weiche Kost therapiert werden. Alszusätzliche Maßnahme kann im bezahnten Kiefer eineRuhigstellung mittels mandibulomaxillärer Fixierungüber an den Kiefern angebrachten Schienen erfolgen,wobei dies nur über einen kurzen Zeitraum von 7–10 Ta-gen empfohlen wird, um eine Ankylose im Kiefergelenkzu vermeiden [40,41] (▶Abb. 7). Bei dislozierten Fraktu-ren oder bei gestörter Okklusion kann mit offener Repo-sition und interner Fixierung versorgt werden, wobei hierbei der Platzierung des Osteosynthesematerials nochnicht durchgebrochene Zähne und Zahnkeime berück-sichtigt werden müssen (▶Abb. 8). In der Regel ist eineeinzelne Miniplatte, die am Unterkieferbasalrand mitmonokortikalen Schrauben fixiert wird, ausreichend(▶ Abb. 8). Nicht unberücksichtigt darf dabei die Tatsa-che bleiben, dass für eine interne Fixierung ein chirurgi-scher Zugang sowie eine subperiostale Präparation erfor-derlich ist, bei der das Periost verletzt und dadurch späte-re Wachstumsstörungen verursacht werden können.

    Dennoch bleiben Wachstumsstörungen nach Unterkie-ferfrakturen im Kindesalter ein großes Problem. Häufigsind Frakturen im Gelenkfortsatz ursächlich für spätere

    elenkfortsatzfraktur links bei einer 9-jährigen Patientin.me mit interner Fixierung der paramedianen Fraktur mittelsinks mittels Schienung und mandibulomaxillärer Fixierung.Darstellung der 2. Ebene.

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  • ▶ Abb. 8 Röntgenologische Darstellung einer Unterkieferfraktur paramedian rechts im Bereich der Korpusregion bei einem 11-jährigen Patienten. a Präoperative 3-dimensionale Darstellung. b Postoperative Röntgenkontrolle mit Panoramaschichtaufnahmenach interner Fixierung mittels Miniplattenosteosynthese.

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    Wachstumsstörungen des Unterkiefers, da dieser Bereichdas primäre Wachstumszentrum darstellt [42] (▶Abb. 9).Demianczuk und Kollegen konnten zeigen, dass in 24%der Fälle einer Gelenkfortsatzfraktur in der Phase des ver-

    ▶ Abb. 9 Darstellung einer Kieferfehlstellung in Form eines frontal oseits und Korpusbereich links. a Präoperative Panoramaschichtaufnab Präoperativer intraoraler Befund mit frontal offenem Biss und Zahscher Behandlung. c Postoperative Panoramaschichtaufnahme nachd Postoperativer intraoraler Befund mit regelrechter Okklusion.

    Freudlsperger C et al. Traumatologie des Gesichtsschädels… OP-JOURNAL 2018; 34: 243

    tikalen Wachstums im Erwachsenalter eine Kieferfehlstel-lung vorliegt, bei der eine Kieferumstellungsoperationbenötigt wird [41]. Eltern sollten frühzeitig über diesemöglichen Spätfolgen informiert werden, um entspre-

    ffenen Bisses als Folge einer Unterkiefer-3-fach-Fraktur: Gelenkfortsatz beid-hme mit noch einliegendem Osteosynthesematerial, Unterkieferkorpus links.nkontakt ausschließlich im Molarenbereich unter laufender kieferorthopädi-bignather Umstellungsosteotomie und einliegendem Osteosynthesematerial.

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  • KERNAUS

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    chende kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmenrechtzeitig einzuleiten.

    INFOBOX 2

    Resorbierbare Osteosynthesematerialien

    Ein weiterhin viel diskutiertes Thema ist die Verwen-

    dung von resorbierbarem Osteosynthesematerial bei

    der Versorgung kindlicher Gesichtsschädelfrakturen.

    Resorbierbare Osteosynthesematerialien finden be-

    reits einen weit verbreiteten Einsatz in der kranio-

    fazialen Chirurgie und besitzen gegenüber konven-

    tionellen Titanosteosyntheseplatten den Vorteil, dass

    der zur Entfernung der Platten erforderliche Zweit-

    eingriff entfällt [43]. Die früheren Nachteile von re-

    sorbierbaren Materialien wie geringere Stabilität

    trotz breiterem Durchmesser und möglichen Ent-

    zündungsreaktionen beim Auflösen der Platten sind

    mittlerweile durch die Entwicklung neuerer Produkte

    überwunden. In Bereichen, wo die Platte unmittelbar

    unter der Haut zu liegen kommt, kann durch das

    Aufquellen der Platte im Rahmen des Auflösungs-

    prozesses eine vorübergehende Schwellung auftre-

    ten [43]. Dennoch lässt die aktuelle Datenlage zum

    heutigen Zeitpunkt keine eindeutige Empfehlung für

    resorbierbares Osteosynthesematerial in der Versor-

    gung von kindlichen Frakturen des Gesichtsschädels

    zu.

    SAGEN

    n des Gesichtsschädels im Kindesalter sind selten und

    fig im Rahmen von schwerenTraumata mit weiteren

    erletzungen verbunden.

    ilige Phase des Gesichtswachstums und die Entwicklung

    t oft das Frakturmuster bzw. den Frakturtyp in der jewei-

    ersgruppe.

    ll sollte die gewählte Therapie möglichst konservativ sein

    n ein chirurgisches Vorgehen unvermeidbar ist, sollte dies

    alinvasiv wie möglich sein, um spätere Wachstumsstö-

    u vermeiden.

    ungen von extraokulären Augenmuskeln bei Frakturen

    tabodens sind häufiger im Kindesalter und erfordern eine

    lbare chirurgische Intervention.

    ten Frakturen des Unterkiefers lassen sich mit weicher

    r mittels geschlossener Reposition therapieren.

    zeit-Follow-up ist notwendig, ummöglicheWachstums-

    n frühzeitig erkennen.

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    Interessenkonflikt

    Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

    Freudlsperger

    Autorinnen/Autoren

    C et al. Traumatologie d

    Christian Freudlsperger

    Prof. Dr. Dr., Oberarzt, Klinik und Poliklinik fürMund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Univer-sitätsklinikum Heidelberg

    Jürgen Hoffmann

    Prof. Dr. Dr., Ärztlicher Direktor, Klinik undPoliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichts-chirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg

    Oliver Ristow

    Dr. Dr., Facharzt, Klinik und Poliklinik für Mund-,Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklini-kum Heidelberg

    Korrespondenzadresse

    Prof. Dr. Dr. Christian FreudlspergerKlinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieUniversitätsklinikum HeidelbergIm Neuenheimer Feld 40069120 HeidelbergTel.: 06221/5638318Fax: 06221/[email protected]

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    Bibliografie

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    DOI https://doi.org/10.1055/a-0618-1211OP-JOURNAL 2018; 34: 243–253 © Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New York ISSN 0178‑1715

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