Upload
ibnul-amin
View
74
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
TONSILITIS KRONISOleh : Nahdhia Yulia Susanti Amajida Abdul Mubin
Pembimbing : Dr. Allan Gazali Saus, Sp THT-KL
Ilustrasi kasusIDENTITAS PASIEN Nama : Nn. N Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : Perempuan ANAMNESIS Seorang pasien wanita berumur 19 tahun ke poli THT RS Dr Achmad Mochtar Bukit Tinggi pada tanggal 20 Oktober 2009 dengan Keluhan Utama : nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu Keluhan tambahan : tidak ada
Riwayat penyakit sekarang : Nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu, disertai demam, batuk dan flu Awalnya nyeri menelan hilang timbul sudah dirasakan sejak 6 tahun yang lalu, biasanya didahului demam, batuk dan flu Demam yang disertai nyeri menelan terjadi lebih dari 1x sebulan Rasa mengganjal di tenggorok ( + ) Riwayat ngorok ( + ) Nafsu makan berkurang sejak sakit ( + ) Badan terasa lemah dan lesu sejak sakit Riwayat ngorok yang berhenti tiba-tiba ( - ) Riwayat suara serak ( - ), sesak nafas ( - ) Riwayat mulut berbau disangkal pasien Riwayat penurunan berat badan ( - ) Riwayat rasa nyeri pada kedua telinga ( + ), bila sedang demam dan flu Riwayat keluar cairan dari telinga ( - ) Riwayat gangguan pendengaran ( - ) Riwayat telinga berdenging ( - ) Bersin-bersin pagi ( - ), karena debu, bulu binatang atau makanan ( - ) Riwayat keluar darah dari hidung ( - ) Riwayat hidung tersumbat ( - ) Riwayat penciuman berkurang ( - ) Riwayat nyeri pada dahi, pipi, dan pangkal hidung saat menunduk ( - ) Riwayat terasa cairan mengalir di tenggorok ( - )
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat asma bronkial tidak ada Riwayat kaligata akibat cuaca, makanan tertentu tidak ada Riwayat mata berair dan gatal akibat serbuk bunga, bulu binatang dalam keluarga tidak ada Riwayat penyakit keluarga : Riwayat asma bronkial dalam keluarga tidak ada Riwayat kaligata akibat cuaca, makanan dalam keluarga tidak ada Riwayat mata berair dan gatal akibat serbuk bunga, bulu binatang dalam keluarga tidak ada Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan : Riwayat merokok ( - )
Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis cooperative Tekanan darah : 110/70 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 37,5 0C
Pemeriksaan Sistemik Kepala Mata Leher Paru
: tidak ada kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ditemukan pembesaran KGB
Inspeksi : simetris kiri, kanan statis dan dinamis Palpasi : fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung Inspeksi : ictus tidak terlihat Palpasi : ictus terba 2 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising ()
Abdomen Inspeksi : tak tampak membuncit Palpasi : hepar dan lien tidak teraba Perkusi : tympani Auskultasi : bising usus + normal
Status Lokalis THTTelingaPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel kongenitalTrauma Radang Daun telinga Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Cukup lapang (N) Sempit Hiperemi Diding liang telinga Edema Massa Ada / Tidak
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
BauWarna
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada
Sekret/serume n
Jumlah Jenis
Warna Utuh Reflek cahaya
Putih mengkilat (+) arah jam 5
Putih mengkilat (+) arah jam 7
BulgingRetraksi Atrofi Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Pinggir Gambar
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Mastoid
Tanda radangFistel Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Sama dengan pemeriksa
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Sama dengan pemeriksa
Tes garpu tala
Rinne Schwabach
Weberkesimpulan Audiometri
Tidak ada lateralisasiTelinga N Tidak dilakukan Telinga N Tidak dilakukan
Pemeriksaan Hidung luar
Kelainan Deformitas Kelainan kongenital Trauma Radang Massa
Dektra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Sinus paranasalNyeri tekan Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan
Kelainan
Dekstra
Sinistra
Vestibulum
VibriseRadang Cukup lapang (N)
AdaTidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
AdaTidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Cavum nasi
Sempit Lapang Lokasi
Sekret
Jenis Jumlah Bau Ukuran
Konka inferior
Warna Permukaan Edema Ukuran
Konka media
WarnaPermukaan Edema
Tidak adaTidak ada Tidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada
Cukup lupus/deviasi Permukaan Warna Septum Spina Krista Abses Perforasi
Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
LokasiBentuk Ukuran
Tidak adaTidak ada Tidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada
PermukaanMassa Warna Konsistensi
Tidak adaTidak ada Tidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada
Mudah digoyangPengaruh vasokonstriktor Gambar
Tidak adaTidak ada
Tidak adaTidak ada
Rinoskopi PosteriorPemeriksaan Koana Kelainan Cukup lapang (N) Sempit Lapang Warna Mukosa Edem Jaringan granulasi Ukuran Konka inferior Warna Permukaan Dekstra Cukup lapang Sinistra Cukup lapang
Merah muda Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin
Merah muda Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin
EdemAdenoid Muara tuba eustachius Ada/tidak Tertutup sekret Edem mukosa Lokasi Massa Ukuran Bentuk Permukaan Post Nasal Drip Ada/tidak
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Jenis
Tidak ada
Tidak ada
Orofaring dan mulutPemeriksaan Palatum mole + Arkus Faring Kelainan Simetris/tidak Warna Dekstra Simetris Merah muda Sinistra Simetris Merah muda
EdemBercak/eksudat Dinding faring Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Tonsil Muara kripti Detritus Eksudat
Tidak adaTidak ada Merah muda Licin T3 Merah muda Rata Melebar Tidak ada Tidak ada
Tidak adaTidak ada Merah muda Licin T3 Merah muda Rata Melebar Tidak ada Tidak ada
Perlengketan dengan pilarWarna Peritonsil Edema Abses
Tidak adaMerah muda Tidak ada Tidak ada
Tidak adaMerah muda Tidak ada Tidak ada
Lokasi Bentuk Tumor Ukuran Permukaan Konsistensi Gigi Karies/Radiks Kesan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
WarnaLidah Bentuk Deviasi Massa
Merah mudaNormal Tidak ada Tidak ada
Merah mudaNormal Tidak ada Tidak ada
Gambar
Laringiskopi IndirekPemeriksaan Epiglotis Kelainan Bentuk Warna Dekstra N Merah muda Sinistra N Merah muda
EdemaPinggir rata/tidak Massa Ariteniod Warna Edema Massa Gerakan Ventrikular band Warna Edema Massa Plica vokalis Warna Gerakan Pingir medial
Tidak adaRata Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Simetris Rata
Tidak adaRata Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Simetris Rata
Massa
Tidak ada
Tidak ada
Subglotis/trakeaSinus piriformis
MassaSekret Massa Sekret
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada
ValekulaGambar
MassaSekret
Tidak adaTidak ada
Tidak adaTidak ada
Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran KGB
RESUMEANAMNESIS Ditemukan pada seorang pasien perempuan usia 19 tahun, dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorokan dan sulit menelan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien pernah mengalami sakit ditenggorokan 2 minggu yang lalu diawali demam dan berobat. Dengan riwayat sering merasakan nyeri menelan hilang timbul sudah dirasakan sejak 6 tahun yang lalu, biasanya didahului demam, batuk dan flu. Pasien juga pernah tidur ngorok, nafsu makan berkurang, badan terasa lemah dan lesu dan nyeri pada kedua telinga bila sedang demam dan flu.
- PEMERIKSAAN FISIK Dari pemeriksaan, ditemukan tonsil pasien membesar dengan ukuran T3 di kiri dan kanan, warna tonsil bewarna merah muda, permukaan tonsil rata dan muara kripti melebar - Diagnosis Kerja : Tonsilitis Kronis - Terapi Operatif: Tonsilektomi - Prognosis - quo ad vitam : bonam - quo ad sanam : bonam
NASEHAT - Hindari makanan dan minuman yang dingin. - Konsumsi gizi yang cukup - Menjaga hygiene mulut