TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIANTanggal: 24/05/2013 Jam: 07.00 WIBNo. Register: 173995Tempat: Ruang Melati RSUD Majalengka

1. IDENTITAS PASIENNama: Ank. BJenis Kelamin: PerempuanTempat Tanggal Lahir: Majalengka, 28-03-2011Umur: 26 bulanAnak ke: 1 (Satu)Nama Ayah: Tn. NanaNama Ibu: Ny. EviPekerjaan Ayah: BuruhPekerjaan Ibu: Ibu Rumah TanggaPendidikan Ayah: SLTAPendidikan Ibu: SLTAAgama: IslamSuku/Bangsa: Sunda/IndonesiaAlamat: Desa Liangjulang RT 01 RW 03Kec. Kadipaten Kab. MajalengkaTanggal Masuk Rumah Sakit: 22/05/2013Diagnosa Medis: KEP & FebrisSumber Informasi: Keluarga dan Rekam Medik

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)1) Riwayat Keperawatan SekarangAnk. B dirawat di Ruang Melati RSUD Majalengka sejak tanggal 22/05/2013 dengan keluhan 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien dibawa berobat ke Poliklinik anak RSUD majalengka dengan keluhan klien sering berak-berak/mencret cair. Setelah mencret tidak ada timbul panas selama 2 hari, panas naik turun. Klien dibawa berobat kembali ke Poliklinik anak RSUD Majalengka dan oleh dokter dianjurkan untuk dirawat. Pengkajian dilakukan pada tanggal 24/05/2013 jam 07.00 WIB, pada saat dikaji klien masih masih panas, suhu tubuh 38,5 oC, BB 7,6 kg.2) Riwayat Keperawatan Sebelumnyaa. Prenatal, Natal dan Post natalMenurut pengakuan ibu klien pada saat kehamilan Ank. B setiap bulan rajin memeriksakan kehamilanya ke bidan dan puskesmas, mendapat imunisasi TT 2 kali, konsumsi fe dan kalsium selama 3 bulan. Klien dilahirkan pada usia kehamilan 8 bulan, Persalinan dilakukan di rumah sakit dengan induksi, lahir spontan dengan berat badan lahir 1900 gr, klien dirawat di ruang perinatologi.Menurut pengakuan ibunya sejak 0 bulan klien sudah diberi PASI dengan alasan produksi ASInya sedikit. Pada usia 9 bulan klien mendapat pengobatan paru-paru selama 9 bulan yang berakhir pada bulan September 2012.b. Luka/OperasiMenurut pengakuan ibunya tidak ada riwayat operasi.c. AlergiMenurut pengakuan ibunya tidak ada riwayat alergi.d. Tumbuh Kembang ImunisasiMenurut pengakuan ibunya, Ank. B pada usia 9 bulan sudah mendapat imunisasi dasar lengkap (Hepatitis, BCG, DPT, Polio dan Campak) yang diperoleh di Posyandu. Status GiziBerat badan 7,6 kg, panjang badan 80,5 cm. Analisis status gizi menurut KMS (BB/U) berada pada area di bawah garis merah (BGM). BB normal pada umur 2 tahun adalah (N.2 +8) = 12 kg. Tahap perkembangan anak menurut Teori Psikososial Erik Erikson Ank. B selalu menangis setiap kali di dekati/disentuh oleh petugas pada saat melakukan tindakan. Teori kepribadian anak menurut Teori Psikoseksual Sigmund Freud Menurut pengakuan ibunya, klien belum mampu melakukan toilet training (BAK dan BAB belum terkontrol).

Pemeriksaan tingkat perkembangan anak menurut format DDSTKlien Ank. B mengalami keterlambatan dalam tingkat perkembangannya, yaitu sebagai berikut :1. Motorik Kasar Kemampuan klien : berjalan dengan dipapah/dibantu. Seharusnya : sudah mampu berlari, memanjat, menaiki tangga, membuka pintu.2. Personal Sosial Kemampuan klien : menarik diri/menangis ketika didekati oleh petugas Seharusnya : sudah mampu bermain dengan anak-anak lain.3. Bahasa Kemampuan klien : sudah mampu mengungkapkan kalimat- kalimat pendek. Seharusnya : mulai menggunakan dua/tiga kata secara bersamaan.4. Motorik Halus Kemampuan klien : mampu mencoret-coret di kertas. Seharusnya : mampu berpakaian sendiri, tidak mampu untuk mengikat atau memasang kancing. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga a. Komposisi Keluarga GENOGRAM

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Klien : Meninggal : Tinggal Serumah b. Lingkungan rumah dan komunitasMenurut pengakuan keluarga, klien tinggal bersama ke dua orang tuanya. Rumah bersifat permanen dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 72 m2 yang terdiri dari kamar tidur, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL) menggunakan septik tank. c. Kultur dan kepercayaanKlien dan keluarga beragama islam. Keluarga menyadari bahwa keadaan sakit anaknya merupakan kehendak dari Allah SWT, karena itu keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan klien, dan berusaha dengan menjalani perawatan dan pengobatan di Rumah Sakit diharapan klien dapat segera sembuh dari penyakitnyad. Fungsi dan hubungan keluargaKlien adalah anak pertama, klien lebih dekat kepada ibunya, pengambil keputusan dalam keluarga adalah bapaknya selaku kepala keluarga.e. Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatanKlien tidak mau makan, Ada anggota keluarga (ayah klien) suka merokok.f. Persepsi keluarga tentang penyakit klienKeluarga banyak bertanya tentang penyakit anaknya, keluarga merasa khawatir dengan perkembangan anaknya.

3. KEBUTUHAN DASAR KHUSUSNoKebutuhanDi RumahDi Rumah Sakit

1.Pola Nutrisi NUTRISIa. Dietb. Frekuensic. Porsi makan d. Makanan yang menimbulkan alergie. Makanan yang disukaif. Keluhan

Nasi, lauk pauk, sayur3 kali/hari1-3 sendoktidak ada

-Tidak mau makan

Susu/F 758x90 cc8x90 cc habistidak ada

-Menolak selain susu

NoKebutuhanDi RumahDi Rumah Sakit

CAIRANa. Oral Jenis Jumlahb. Intra vena Jenis jumlah

Air putih/susu4-5gelas/hari

--

Air putih3-4 gelas/hari

Kaen 3B 1000 cc/hari

2.Pola Eliminasia. BAB Frekuensi Konsistensi Keluhan

1 x/hariLembek-

1 x/hariLembek-

b. BAK Frekuensi Warna Keluhan3-4 x/hariKuning jernih-4-5 x/hariKuning jernih-

3.Personal Hygienea. Mandi Frekuensi Sabunb. Oral hygiene Frekuensi Waktuc. cuci rambut Frekuensi Sampod. potong kuku

2 x/hariPakai

--

1 x/hariPakai1 x/bulan

2 x/hari (diseka)Pakai---

--Kuku pendek

4.Pola Istirahat & Tidura. Lama tidurb. Kebiasaan sebelum tidurc. Keluhan+ 9 jam/hari--+ 9 jam/hari--

5.Pola Aktivitas Kegiatan sehari-hari Kegiatan waktu luang KeluhanBermain dengan ibu dan neneknya--Berbaring di tempat tidur

--

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Klien tampak lemah, kurus, kesadaran compos mentis (GCS 15 dengan E4M6V5). Tinggi badan 80,5 cm dan berat badan saat dikaji 7,6 kg. Tanda-tanda Vital:Suhu: 38,5 o CNadi: 92 x/menitRespirasi: 32 x/menit

Pengkajiana. Pemeriksaan Fisik1) Kepala Tidak ada benjolan, tiak ada lesi, warna rambut pirang, bentuk rambut ikal.2) Mata Tidak ada udema pada area periorbita, konjungtiva an anemis, sklera kedua mata an ikterik, pupil isokor, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tidak ada massa.3) Hidung Lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, tidak ada penumpukan secret.4) Mulut Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), gigi susu lengkap, lidah berwarna merah muda.5) Telinga Bentuk telinga simetris, tidak ada benjolan, tidak ada serumen, tidak ada secret.6) Leher Teraba 3 buah pembesaran kelanjar getah bening pada daerah leher.7) Dada Bentuk dada simetris, tidak ada masa, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi napas vesikuler, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.8) Perut Bentuk datar, lembut, tidak teraba pembesaran hepar dan limpa, bising usus 9 x/menit.9) Ekstermitas Kedua tangan dan kaki dapat digerakkan. ROM (range of motion) pada kedua tangan dan kaki maksimal, tidak ada atrofi otot, tonus otot baik, tremor (-), deformitas (-), CRT kembali < 2 detik.Kekuatan otot :555510) Kulit Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit baik.11) Genetalia Tidak ada lesi, tidak ada masa pada genetalia.

5. DIAGNOSTIC TESTA. Laboratorium

JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALANALISA

HB10,512-18 gr/dlDi bawah normal

Leukosit37.5004000-10.000 /mm3Tinggi

Eritrosit4,14,0-5,0 juta/mm3Normal

PCV3037-48 %Normal

Trombosit386.000150.000-300.000/mm3Di atas normal

LED260-20 mm/jamTinggi

B. Radiologi Rontgen: - USG: -C. EKG: -D. TERAPI:NoNama ObatDosisJamCara PemberiaanSediaan

1IVFD : Dextrose 10 %20 tts/menitIntravenaFlabot

2Ampicilin 4x250 mg08-14-20-02Intra venaFlakon

3Parasetamol4 x 0,8 cc08-14-20-02Per oralBotol sirup

5Vitamin A 200.000 iu1x108Per oralKapsul

6Diet F758x90 cc06-09-12-15-18-21-24-03Per oralSusu

5. ANALISA DAN SINTESA DATA

DATAETIOLOGIMASALAH

Data Subyektif : Keluarga mengatakan badan klien panas

Data Obyektif : Suhu 38,5 oC Kulit teraba panas Leukosit : 37.500 /mm3 LED : 26 mm/jam

KEP

Hipoalbuminemia

Imunitas tubuh menurun

Rentan terhadap infeksi

Invasi micro organisme kedalam tubuh

Proses inflamasi

Secresi mediator kimia : serotonin, bradikinin, histamin & protaglandin

Merangsang termogulator pada hipothalamus

Produksi panas tubuh meningkat

Peningkatan suhu tubuh

Data Subjektif : Keluarga mengatakan klien tidak mau makan

Data Obyektif : Klien tampak kurus BB : 7,6 kg (BB normal : 10,8-12 kg) Status gizi : BGM (KEP grade III)

KEP

Kalori dan protein tubuh menurun

Butuh peningkatan asupan nutrisi

Tidak napsu makan (Anoreksia)

Asupan nutrisi tidak sesuai kebutuhan tubuh

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DATAETIOLOGIMASALAH

Data Subyektif : Keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit anaknya dan khawatir dengan perkembangan klien. Data Obyektif : Keluarga tampak cemas dengan keadaan klien Keluarga bertanya tentang kondisi klien.

Dampak hospitalisasi

Keterbatasan kognitif

Kurang informasi yang diterima

Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit klien

Kecemasan keluarga

Perubahan proses keluarga

Perubahan proses keluarga

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi sekunder terhadap KEP.2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan tubuh akan sumber kalori dan protein.3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan hospitalisasi anak dan kurang pengetahuan keluarga tentang penatalaksanaan penyakit. III. IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANTGLDIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANGTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKANRENCANA TINDAKANRASIONALPARAF

24/05/2013

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi sekunder terhadap KEP, yang ditandai dengan : Data Subyektif : Keluarga mengatakan badan klien panas

Data Obyektif : Suhu 38,5 oC Kulit teraba panas Leukosit : 37.500 /mm3 LED : 26 mm/jam

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x 8 jam tidak terjadi peningkatan suhu tubuh, dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal ( 36-37,3 oC) Leukosit : 4.000-10.000 /mm3 LED : 0-20 mm/jam

1. Monitor suhu tubuh setiap 2 jam

2. Berikan kompres hangat

3. Anjurkan untuk memberikan banyak minum, terutama air hangat4. Kolaborasi dokter untuk pemberian antipirektik : Parasetamol syrup 4x0,8 cc peroral jam : 08-14-20-025. Kolaborasi dokter untuk pemberian antibiotik : Ampicilin 4x250 mg IV, jam 08-14-20-021. Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh ( adanya infeksi)2. Merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh3. Meningkatkan evaporasi dan mengganti cairan yang hilang

4. Menurunkan panas dengan aksi sentralnya pada hipotalamus

5. Untuk meredakan infeksi dan membunuh kuman penyebab infeksi.

24/05/2013Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan tubuh akan sumber kalori dan protein, yang ditandai dengan : Data Subjektif : Keluarga mengatakan klien tidak mau makan Data Obyektif : Klien tampak kurus BB : 7,6 kg (BB normal : 10,8-12 kg) Status gizi : KEP grade IIISetelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x 24 jam terjadi peningkatan intake nutrisi, dengan kriteria hasil : Napsu makan meningkat BB meningkat Status gizi : baik

1. Tentukan kebutuhan kalori harian yang adekuat, konsul pada ahli gizi2. Timbang BB setiap hari

3. Atur agar mendapat nutrient yang berkalori dan berprotein sesuai jadwal yang telah ditentukan : diet F75 8x90 cc jam 06-09-12-15-18-21-24-03.1. Kalori dan protein yang masuk harus sesuai dengan kebutuhan2. Untuk mengetahui perubahan secara dini terhadap fungsi tubuh3. Nutrisi yang bekalori dan berprotein dapat mengembalikan fungsi tubuh

TGLDIAGNOSA KEPERAWATAN / DATA PENUNJANGTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKANRENCANA TINDAKANRASIONALPARAF

24/05/2013Perubahan proses keluarga berhubungan dengan hospitalisasi anak dan kurang pengetahuan keluarga tentang penatalaksanaan KEP, yang ditandai dengan : Data Subyektif : Keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit anaknya dan khawatir dengan perkembangan klien. Data Obyektif : Keluarga tampak cemas dengan keadaan klien Keluarga bertanya tentang kondisi klien.

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1.x24 jam, terjadi pengurangan ansietas keluarga, dengan kriteria hasil : Kecemasan keluarga berkurang Secara verbal keluarga mengatakan cemas berkurang

1. Kenali kekhawatiran dan kebutuhan keluarga untuk informasi dan dukungan2. Gali perasaan dan masalah seputar hospitalisasi dan penyakit anak3. Berikan penyuluhan/ informasi seputar kesehatan dan penatalaksanaan penyakit anak, yang meliputi : Pengertian KEP Penyebab Tanda dan gejala Perawatan anak dengan KEP4. Berikan dukungan sesuai kebutuhan

1. Dapat menurunkan stress

2. Memudahkan dalam pemilihan intervensi

3. Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga dan menurunkan ansietas yang dialami keluarga

4. Meningkatkan kemampuan koping

V. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATANTGLJAMNO. DX KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATANRESPONPARAF

24/05/201308.00 WIB11. Memantau dan mencatat suhu, nadi, irama jantung, suara nafas.

2. Memantau asupan cairan.3. Memantau IV rate.4. Mendiskusikan dengan ibu untuk memberikan kompres hangat saat anaknya panas.5. Kolaborasi dokter : Memberikan obat antipiretik : parasetamol sirup 0,8 cc peroral Memberikan obat antibiotik : ampicilin 250 mg intravena

1. S : 38,5 oC , R : 32 x/menit , N : 92 x/menit, irama jantung regular, tidak ada krakels atau ronkhi.2. IVFD dektrose 10% 300 ml.3. IV rate microdrip 20 gtt/menit.4. Pasien merasa senang saat dikompres.

5. Tidak ada reaksi hipersensitifitas terhadap obat yang diberikan

24/05/201308.30 WIB21. Tentukan kebutuhan kalori harian dan adekuat, konsul pada ahli gizi2. Menimbang berat badan pasien3. Memberikan diet F75 1x 90 cc per oral

1. Diet F75 8x90 cc

2. Berat badan 7,6 kg3. Klien dapat menghabiskan porsi yang diberikan (90 cc)

24/05/201309.00 WIB31. Menggali perasaan dan masalah seputar hospitalisasi dan penyakit anak2. Memberikan penyuluhan (Penkes) kepada keluarga tentang KEP yang meliputi : Pengertian KEP Penyebab Tanda dan gejala Peran keluarga dalam perawatan anak dengan KEP

1. Keluarga merasa khawatir terhadap kondisi anaknya.2. Keluarga dapat menjelaskan kembali tentang KEP, yang meliputi pengertian, penyebab, tanda & gejala dan peran keluarga dalam perawatan anak dengan KEP.