Embed Size (px)
Citation preview
25
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian keperawatan
Kasus yang penulis kelola adalah pasien dengan sistem Endokrin Post
Op Ulkus Diabetes Mellitus pada tanggal 06 Maret 2011 pukul 09.00 WIB di
Ruang Umar Kelas III/6 Lantai 2 Rumah Sakit Roemani Semarang. Pada
kasus ini data diperoleh dengan cara mengadakan pengamatan langsung,
menelaah catatan medis dan catatan keperawatan, wawancara dengan pasien
dan keluarga serta bekerjasama dengan tim kesehatan lain. Disamping itu
penulis memberikan asuhan keperawatan langsung kepada pasien.
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk : 02 Maret 2011
Diagnosa medis : Diabetes Mellitus + Ulkus
No. Register : 299558
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. Y
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hub. Dg pasien : Anak
26
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan terdapat luka pada kaki
kiri yang tidak sembuh-sembuh, kotor dan berbau
b. Riwayat penyakit sekarang
+ sejak 1 bulan yang lalu timbul “plentingan” / papul pada kelingking
kaki kiri yang berisi cairan / nanah. Bengkak dan terasa “panas
kemranyas”, tidak diperiksakan ke dokter. Oleh pasien dan keluarga
kaki direndam dalam air es dengan tujuan panas dan bengkak hilang,
papul yang timbul juga dipecah sendiri, timbul luka dibiarkan, lama
kelamaan luka semakin melebar dan dalam kemudian oleh keluarga
dibawa ke Puskesmas dilakukan bersih luka (Debridement) dan dibalut
lalu dirujuk ke Rumah Sakit Roemani di Ruang penyakit dalam untuk
menjalani perawatan lebih lanjut.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan menderita Diabetes Mellitus sejak 10 tahun yang
lalu tetapi tidak pernah kontrol. Klien juga menderita Hipertensi, 5
tahun yang lalu sempat dirawat di Rumah Sakit dengan Hipertensi,
tetapi tidak kontrol teratur sampai sekarang.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa ayahnya juga menderita kencing manis.
Riwayat Hipertensi keluarga klien kurang mengetahui
3. Pola Pengkajian Fungsional
a. Pola pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya sehingga
klien kurang mengerti dalam perawatan dirinya, jarang memakai alas
kaki saat berjalan dan masih mengkonsumsi makanan yang manis-
manis.
Klien sulit bila disuruh periksa ke dokter tentang penyakit yang
dialaminya, klien bila sakit hanya cukup membeli obat di warung /
apotik.
27
Klien merokok dan minum kopi serta kurang memperhatikan menu
makanan yang dimakan.
Kebersihan diri klien cukup, klien mandi 2x sehari dan ganti pakaian
bila kotor.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum dirawat di Rumah Sakit dan sebelum terdapatnya luka, klien
mengatakan makan cukup banyak, klien makan 3x sehari dan tanpa
menghindari makanan tertentu.
Klien mengatakan minum banyak karena klien sering merasa haus dan
terasa panas dalam, klien biasa minum air putih + 2,5 liter/hr ditambah
segelas kopi dan teh manis selama aktivitas / bekerja.
Selama sakit (timbul luka) dan dirawat di Rumah Sakit klien
mengatakan nafsu makan menurun drastis, klien merasa mual jika
makan, klien hanya makan + 5-6 sendok setiap porsi dengan
menggunakan bubur.
Minum juga mulai menurun + 1,5 liter/hari menggunakan air putih dan
masih selalu mengeluh haus, berat badan menurun dalam 2 bulan
terakhir + 6 kg, berat badan dahulu 53 kg nenjadi 47 kg, TB : 167 cm.
c. Pola eliminasi
1) Eliminasi urine
Klien mengatakan banyak kencing, setiap harinya klien kencing
sampai 20x /hari, terutama meningkat bila malam hari dengan
jumlah yang cukup banyak + 200 cc dengan karakteristik urine,
warna kuning jernih, bau khas.
Eliminasi Feses
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola buang air
besarnya, sehari sekali kadang 2 hari sekali dengan konsistensi
lembek, warna kuning kecoklatan
d. Pola aktifitas dan latihan
28
Klien mengatakan sebelum dirawat di Rumah sakit dan terdapatnya
luka pada kaki klien sehari-harinya bekerja sebagai pengawas / auditor
barang dan masih bisa memenuhi kebutuhan dirinya / perawatan diri.
Selama sakit klien mengatakan tidak mampu bekerja lagi, klien sering
merasa kelelahan dan lemah apalagi terdapat luka pada kaki kirinya
setiap aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
e. Pola istirahat tidur
Klien mengatakan selama sakit, klien sulit untuk tidur, klien hanya
tidur + 4-5 jam/hari, klien sering terbangun karena sering sekali buang
air kecil (BAK) pada malam hari ditambah saat ini klien merasa
cemas, dengan kondisi lukanya karena tidak sembuh-sembuh dan takut
bila kakinya dipotong.
f. Pola persepsi sensori dan kognitif.
Klien mengatakan merasa kesemutan pada kaki dan tangan dan
mengalami kelemahan otot. Klien juga tidak merasakan nyeri pada
kaki yang terluka saat di cubit, tapi kadang merasakan nyeri (cekot-
cekot) kemranyas pada daerah luka.
Klien juga mengeluh sering pusing dan sakit kepala, gangguan
penglihatan / kabur saat melihat dan juga sering mengantuk berat.
g. Pola hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungan klien dengan anggota keluarga baik,
keluarga selalu mendampingi klien saat sakit.
Hubungan dengan tetangga / orang lain cukup baik hanya saja klien
merasa orang-orang di sekitarnya membicarakan dirinya karena
kesehatan lukanya yang berbau.
h. Pola reproduksi dan seksual
Klien mengatakan menikah kira-kira umur 22 tahun dan dikaruniai 4
orang anak (3 orang laki-laki dan 1 orang perempuan).
i. Pola persepsi diri dan konsep diri
29
1) Harga diri : klien mengatakan merasa minder / cukup malu dengan
kondisinya sekarang karena terdapat luka pada kaki yang berbau
dan kotor, klien merasa kakinya seperti bangkai.
2) Identitas diri : klien mengatakan dia adalah anak ke 1 dari 3
bersaudara, klien mengakui berjenis kelamin laki-laki, klien tidak
mempunyai masalah / menolak dengan jenis kelaminnya, dia
merasa puas sebagai seorang laki-laki, klien mampu menyebutkan
nama, alamat dan seterusnya (identitas dirinya).
3) Peran diri : klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi yang
dialami sekarang, klien merasa sekarang tidak mampu lagi
melakukan peran sebagai seorang suami dan seorang ayah.
4) Ideal diri : Klien mengatakan bahwa harapannya sekarang adalah
agar cepat sembuh sehingga mampu bekerja lagi.
5) Gambaran diri : klien mengatakan merasa puas dengan dirinya, tapi
klien merasa tidak suka dengan kaki kirinya karena terdapat luka.
j. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan setiap pengambilan keputusan bersama dalam
keluarga adalah dirinya karena dia adalah kepala keluarga, tapi bila ada
masalah baik individu maupun keluarga klien mengatakan selalu
cerita dengan keluarga dan mencari solusi yang terbaik
k. Pola nilai kepercayaan
Klien mengatakan beragama Islam, selama sakit klien tetap
melaksanakan ibadah walaupun hanya berdiri, klien mempercayai
Allah SWT akan memberikan kesembuhan
4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : cukup, tampak kelelahan
b. Tingkat kesadaran : composmentis
c. Tanda – tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 380C
30
RR : 21 x.mnt
d. Kepala : bulat, tiak ada luka
e. Rambut : Tipis agak botak, warna hitam beruban
f. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, terdapat sekret,
simetris terdapat pandangan kabur, tidak ada alat bantu penglihatan.
g. Hidung : semetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada septum deviasi,
tidak menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada napas cuping
hidung
h. Telinga : simetris, tidak ada luka, kemampuan pandangan cukup, tidak
menggunakan alat bantu dengar, tampak kotor
i. Mulut : simetris, mukosa sedikit kering, bibir kering, warna kehitaman
j. Leher : simetris, tidak ada benjolan leher
k. Dada dan thoraks : simetris, tidak ada luka, tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, pengembangan paru sama
l. Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada luka RR : 21 x/mnt
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Palpasi : strem fremitus kanan = kiri
Auskultasi : suara dasar vaskuler, tidak ada suara tambahan
m. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke V 2 cm Line Mid
Clavicula Sinistra (LMCS)
Perkusi : konfigurasi jantung bergeser ke caudolateral
Auskultasi : suara jantung I – II murni
Gallop Ө, bising Ө
n. Abdomen
Inspeksi : datar, terdapat distensi abdomen
Auskultasi : terdapat bising usus + 13 x/menit
Perkusi : timpani
31
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, hepar dan klien
tidak teraba
o. Ekstremitas
1) Terdapat luka pada kaki sebelah kiri, luka kotor, terdapat pus,
berbau, kulit sekitar luka berwarna kehitaman, kering, bengkak.
2) Terpasang infus RL 20 tpm pada ekstremitas atas kiri
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 05 Maret 2011
1) Analizer Hema
Pemeriksaan hasil nilai normal
Hematokrit 31.2 % 35.0-47.0
Eritrosit 3.62 jt/mmk 3.90-5.60
Mean Corpuscular Hemoglobin
(MCH)
29.20 Pg 27.00-32.00
Mean Corpuscular Volume
(MCV)
86.40 fl 76.00-96.00
Mean corpuscular Hemoglobin
Concentration (MCHC)
33.80 g/dl 29.00-32.00
Lekosit 11.10rb/mm 4.00-11.00
Trombosit 418.0rb/mmk 150.0-400.0
Red Blood Cell Distribution
Width (RDW)
12.80 % 11.60-14.80
RPV 6.10 fl 4.00-11.00
2) Kimia klinik (tanggal 05 Maret 2011 )
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Ureum 16 mg/dl 15-39
Creatinin 0,74 mg/dl 0.60-1.30
Natrium 137 mmol/L 136-175
Kalium 4.9 mmol/L 3.5-5.1
32
Calsium 2.30 mmol/L 2.12-2.52
Chlorida 107 mmol/L 98-107
Magnesium 0.73 mmol/L 0.74-0.99
Cholesterol 149 mg/dl 50-200
Trigliserida 92 mg/dl 30-150
High Density Lipoprotein
(HDL) cholesterol
28 mg/dl
35-60
Low Density Lipoprotein (LDL)
cholesterol
106 mg/dl
62-130
Protein total 7,1 gr/dl 6.4-8.2
Albumin 2,9 gr/dl 3.4-5.0
SGOT (AST) 17 u/l 15-37
SGPT (ALT) 28 u/l 30-65
Alkali fostatase 124.0 u/l 50.0-136.0
Gamma Glutamil Transferase
(GT)
67 u/l
5-85
b. Pemeriksaan urine
Tanggal 05 Maret 2011
Sekresi – ekskresi
Urine lengkap
Warna : kuning jernih
Bj : 1.020
PH : 6.00
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Protein Neg mg/dl Neg
Reduksi > 1000mg/dl Neg
Bilirubin 0.2 mg/dl Neg
Aseton Neg mg/dl Neg
Nitrit Neg mg/dl Neg
Sel epitel 0-2 LPK
33
Lekosit Neg LPB
Eritrosit 0-1 LPB
Ca. Oxalat Neg
Asam urat Neg
Triple fosfat Neg
Amorf Neg
Sel Hyalin Neg LPK
Sel granula kasar Neg LPK
Sel granula halus Neg LPK
Epitel Neg LPK
Leukosit Neg LPK
Bakteri +/positif
c. Therapi
Tanggal 05 Maret 2011
1) Infus RL 20 tpm
2) Ceftriaxon 1 x 2 gr (IV)
3) Metronidazol 3 x 500 mg
4) Humulin 8 – 8– 8
5) Diit DM 1700 kkal
6) Aspilet 2 x 80 mg
7) Paracetamol 500 mg k/p
34
B. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1 Data subyektif : klien mengatakan /
mengeluh terdapat luka pada kaki kiri yang
tidak sembuh-sembuh, kotor, berbau,
bengkak, terasa panas kemerahan, kemranyas.
Data obyektif : terdapat luka pada kaki
sebelah kiri, luka kotor, terdapat pus, berbau,
kulit sekitar luka berwarna kehitaman, kering
Resiko
penyebaran
infeksi
Tidak
adekuatnya
pertahanan
perifer
2 Data Subyektif :
Klien mengatakan sering haus dan terasa
panas dalam tapi nafsu untuk minum
menurun, minum + 1,5 ltr/hari
Klien mengatakan BAK dalam sehari sampai
20 x sehari
Data obyektif :
a. Klien tampak lemas
b. Mata cekung
c. Mukosa dan bibir agak kering, sering
merasa haus
d. Turgor kulit cukup
e. BAK dalam sehari + 20 x
f. BB 47 kg
g. Minum + 1,5 liter/hari
Resiko defisit
volume cairan
Pengeluaran
cairan yang
berlebih
3 Data subyektif : klien mengatakan nafsu
makan menurun drastis, terasa mual jika
makan
Data obyektif :
a. Klien hanya menghabiskan + 5-6 sendok
makan / porsi
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
Intake yang
tidak adekuat
35
b. BB menurun dalam 2 bulan terakhir dari
53 kg menjadi 47 kg
4 Data subyektif : Klien mengatakan terdapat
luka yang sudah lama tapi tidak sembuh-
sembuh makah semakin melebar dan dalam
Data obyektif :
a. Terdapat luka pada kaki kiri
b. Kulit sekitar luka tampak kehitaman,
kering, bengkak
c. Terdapat pus
Gangguan
integritas
jaringan
Adanya gangren
pada ekstremitas
5 Data Subyektif :
a. klien mengatakan sudah 10 tahun
menderita kencing manis tetapi tidak
mengetahui tentang penyakitnya sehingga
kurang dalam perawatan diri dan luka
b. tidak pernah kontrol ke dokter
Data obyektif :
a. pasien mengungkapkan masalah yang
dihadapi tentang penyakitnya
b. klien bertanya / meminta informasi
Kurang
pengetahuan
Kurangnya
informasi
36
C. Pathway Kasus
Keturunan, hipertensi
Defisiensi insulin
Glukagon meningkat
Hiperglikemia GD ≥ 140 mg/mmol
(pada Tn.S GDS 295
mg/mmol)
Hiperosmolaritas
Koma
Diuresis
osmotik
Poliuri
(pada Tn.S BAK bisa mencapai 20x)
Dehidrasi
Polidipsi Syok Resiko
defisit vol
cairan
Glukosa masuk
ke dlm tubulus
ginjal
Glukosa
dibuang
bersama
urine
Glukosuria
Angiopati
Mikrovaskuler
Gangguan
sirkulasi
Suplai mkn ke
jar perifer ↓
Makrovaskuler
- Trombosit beroklusi
- Pembulu darah besar
Aterosklerosis
Respon peradangan
melambat
Luka tidak
sembuh
Terjadi ulkus DM
Infeksi
Resiko penyebaran
infeksi
Peredaran
pembuluh darah
ke retina ↓
Retinopati
Jaringan
mengalami
Gg integritas
jaringan
4
2
1
Neuropati
Sensorik
Hilang
rasa
Resti
injuri
Glukosa tidak dapat
larut dan terserap ke
dalam sel
Sel mengalami
starvasi
BB ↓
Nutrisi ≤
kebutuhan
Produksi
energi
metabolik
me↓
5
Polifagi
Osmolaritas:
= (2Na+k)+18
GD+
6
ureum
= (2.137+4,9) + 18
295+
6
16
= 283,8 + 16,389 + 2,67
= 302,859
36
D. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan perifer
2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan
yang berlebih
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat
4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstremitas
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit
E. Intervensi Keperawatan dan Rasional
1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan perifer
a. Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi
b. Kriteria Hasil :
1) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko
infeksi
2) Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah
terjadinya infeksi
c. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam,
kemerahan, adanya pus pada luka.
Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya
lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat
mengalami infeksi nosokomial
2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan
Rasional :mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi
nsokomial
37
3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga
tehnik septik dan aseptik
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan penyebaran
infeksi lebih lanjut
4) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral
Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi
5) Kolaborasi Berikan antibiotik
Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah
timbulnya sepsis
2. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan
yang berlebih
a. Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan
b. Kriteria Hasil :
Mendemostrasikan hidrasi adekuat yang dibutuhkan oleh tanda vital
stabil, haluaran urine secara individu dan kadar elektrolit dalam batas
normal
c. Intervensi
1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan Tekanan Darah
ortostatik
Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan
takikardia
2) Pantau suhu warna kulit atau kelembabnnya
Rasional : demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin
sebagai cerminan dari dehidrasi
3) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
Rasional : merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau
volume sirkulasi yang adekuat
4) Pantau masukan dan pengeluaran, catat Bj urine
38
Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan atau cairan
pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dan terapi
yang diberikan
5) Pertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 2500 ml/hari
dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan melalui
oral sudah dapat diberikan
Rasional : mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi
6) Kolaborasi
a) Berikan therapy cairan sesuai dengan indikasi
Normal salin atau ½ NS atau tanpa dekstrose
Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat
kekurangan cairan
b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti
Hematokrit : mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali
meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis
osmotik
BUN / kreatinin : peningkatan nilai dapat mencerminkan
kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda akibat kegagalan
ginjal
Osmolalitas : meningkat dengan adanya hiperglikemia dan
dehidrasi
Natrium : menurun yang mencerminkan diuresis osmotik,
meningkat mencerminkan kehilangan cairan / dehidrasi berat
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat
a. Tujuan : Pemasukan nutrisi adekuat
b. Kriteria Hasil :
1) Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat
2) Menunjukkan tingkat energi biasanya
3) Mendemostrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah
rentang yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal
39
c. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat
kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka
rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan
Rasional : karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula
darah berkurang, sementara tetap diberikan insulin
maka hipoglikemi dapat terjadi)
2) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi
Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment / perut
kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna
Rasional : hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit dapat menurunkan mobilitas / fungsi
lambung
4) Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan
dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien
Rasional : mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari
kebutuhan therapeutik
5) Indikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan
etnik
Rasional : jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan
dalam perencanaan makan
6) Libatkan keluarga pada perencanaan makan sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan rasa keterlibatan, memberikan informasi
pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi
pasien
7) Kolaborasi
a) Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “Finger
stick”
Rasional : analisa ditempat tidur terhadap GD lebih kuat
40
b) Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah,
aseton, PH dan HCO3
Rasional : gula darah akan menurun perlahan dengan
penggantian cairan dan therapi insulin terkontrol
c) Berikan insulin secara teratur
Rasional : insulin reguler memiliki awitan cepat dan
karenanya dengan pula dapat membantu
memindahkan glukosa ke dalam sel
4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstremitas
a. Tujuan : integritas jaringan kembali normal
b. Kriteria Hasil :
1) Mengidentifikasi faktor resiko individual
2) Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan
3) Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan
jaringan lebih lanjut
c. Intervensi
1) Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya
kemerahan, pembengkakan
Rasional : kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan
sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan
toleran, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu
2) Catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada
luka serta bersihkan luka setiap hari
Rasional : daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan
merupakan rute bagi mikroorganisme patologis
3) Libatkan masase dan lubrikasi pada kulit dengan losion / minyak,
lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan
kulit mengurangi terjadinya ulserasi
41
4) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur
maupun sewaktu tidur
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi kulit,
mengurangi terjadinya ulserasi
5) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan
kelembaban tinggi seperti parineum
Rasional : meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi
tekanan pada daerah tulang yang menonjol
6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan – lipatan dan
kotoran
Rasional : mengurangi / mencegah terjadinya iritasi pada kulit
7) Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau
organisasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan
Rasional : menstrimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau
oksigenasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan
jaringan
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit
a. Tujuan : Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit
b. Kriteria Hasil :
1) Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit
dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab
2) Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan
rasional tindakan
3) Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam
program pengobatan
c. Intervensi
1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh
perhatian dan selalu ada untuk pasien
42
Rasional : menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan
sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam
proses belajar
2) Diskusikan topik-topik utama seperti apakah kaar glukosa normal
ibu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan kekurangan insulin
dengan kadar gula darah yang tinggi
Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat
membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup
3) Menganjurkan klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula
darah dan instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya
jika glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dl
Rasional : Melakukan pemeriksaan darah secara teratur dapat
meningkatkan kontrol gula darah dengan lebih ketat
(misal 60 – 150 mg/dl)
4) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat
dan cara untuk melakukan makan di luar rumah
Rasional : keadaan tentang pentingnya kontrol obat akan
membantu pasien dalam merencanakan makan /
mentaati program
5) Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol
DM seperti latihan stres, pembedahan dan penyakit tertentu
Rasional : informasi ini akan meningkatkan pengendalian
terhadap DM dan dapat menurunkan berulangnya
kejadian ketoasidosis
43
6) Buat jadwal latihan aktivitas yang teratur dan identifikasi
hubungan dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi
perhatian
Rasional : waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya kerja
puncak insulin untuk mencegah percepatan ambilan
insulin
7) Identifikasi gejala hipoglikemia (misal lemah, pusing, letargi,
lapar, peka rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit
kepala, dan perubahan mental)
Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal
dan mencegah / mengurangi kejadiannya
D. Implementasi Keperawatan
No
Dx
Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon TTD
1 06-03-11
09.00
Mengobservasi keadaan
umum pasien
S : -
O : keadaan umum cukup,
composmentis terdapat luka
pada kaki kiri yang dibalut,
balutan tampak kotor dan
berbau serta terdapat
rembesan pada balutan
09.30 Mengobservasi tanda-
tanda infeksi dan
peradangan seperti
demam, kemerahan,
adanya pus pada luka
S : klien mengatakan timbul
luka sudah + 1,5 bulan, luka
tidak sembuh malah
semakin melebar, dan panas
O : terdapat luka di kaki kiri
44
terdapat pus, kotor, jaringan
sekitar hitam, bengkak
09.45 Melakukan perawatan
luka
S : pasien mengatakan bersedia
untuk diganti balutnya
O : luka bersih, pus keluar,
balutan bersih
10.15 Memberikan injeksi IV
Ceftriaxon 2 gr
S : -
O : injeksi Ceftriaxon 2 gr
masuk secara IV
2 06-03-11
10.30
Mengkaji status nutrisi
pasien
S : klien mengatakan nafsu
makan menurun, BB
menurun dalam 2 bulan
terakhir, terasa mual
O : klien hanya makan + 5-6
sendok makan
10.00
Memberikan insulin
(humolin) 8 unit
S : -
O : insulin humolin 8 unit
masuk secara SC
10.10 Memantau tanda vital S : -
O : TD : 150/100 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 380C
RR : 21 x/mnt
12.00 Mengganti cairan infus
RL 20 tpm
S : -
O : infus RL 20 tpm, terpasang
45
No
Dx
Tgl & Jam Tindakan keperawatan Respon TTD
07-03-11
07.30
Mengobservasi keadaan
umum pasien
S : pasien mengeluh luka di
kakinya sudah basah / bau,
terasa kesemutan di seluruh
tubuh, lemas, saluran
kencing panas
O : pasien tampak lemah,
tiduran, composmentis,
balutan luka basah dan
terdapat rembesan
08.00 Mengobservasi tanda-
tanda peradangan pada
luka
S : -
O : luka kotor, basah, terdapat
pus, bengkak
08.15 Melakukan perawatan
luka
S : pasien mengatakan bersedia
untuk dilakukan perawatan
luka
O : luka bersih, pus keluar,
warna jaringan putih
kemerahan, balutan luka
bersih
10.00 Memberikan therapy
sesuai program (injeksi
ceftriaxon 2 gr IV,
metodrip 500 mg)
S : -
O : injeksi ceftriaxon 2 gr
masuk
Metronidazol/drip 500 mg
masuk
10.15 Membantu pemeriksaan
GDS
S : pasien mengatakan bersedia
untuk dilakukan
pemeriksaan GDS
O : GDS : 391
10.30 Memberikan insulin S : pasien mengatakan bersedia
46
(humolin) 8 unit O : injeksi insulin 8 unit masuk
secara SC
11.00 Membantu pasien
makan
S :
O : pasien hanya menghabiskan
½ porsi makanan
11.30 Memonitor tanda-tanda
vital
S : -
O : TD : 140/100 mmHg
N : 98 x/mnt
S : 370C
RR : 19 x/mnt
11.30 Menganjurkan pada
pasien untuk melakukan
program latihan
S : pasien mengatakan akan
mencoba untuk melakukan
gerakan / alih baring
O : pasien kooperatif
11.40 Menganjurkan pada
pasien untuk istirahat
setelah melakukan
aktivitas
S : klien mengatakan bersedia
untuk istirahat karena lelah
O : pasien kooperatif
47
E. Evaluasi Keperawatan
No
Dx
Tgl & jam Catatan perkembangan TTD
1 06-03-11
S : klien mengatakan sudah merasa cukup
nyaman karena lukanya sudah dibersihkan dan
dibalut dengan balutan yang bersih.
O : keadaan umum cukup, composmentis, luka
sudah terbalut dengan balutan yang bersih, pus
keluar, bengkak, kulit sekitar kehitaman
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- Observasi selalu keadaan umum pasien
- Kaji karakteristik luka terhadap infeksi
- Rawat luka setiap hari
2 06-03-11 S : klien mengatakan masih sering terasa haus,tapi
dalam sehari ini klien minum hanya 4 gelas
saja karena klien takut bila nanti kencing terus,
BAK masih sering ± 10x dalam sehari ini.
O : mukosa bibir agak kering, kulit kering, tampak
kehausan, lemas, infus RL 20 tpm, therapy
masih diberikan (injeksi ceftriaxon 2 gr,
humulin 8 U, aspilet 80 gr, metronidazol 500
mg/drip, paracetamol 500 mg k/p)
TD: 150/100 mmhg
N: 89x/mnt
RR:19x/mnt
S : 37°C
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
48
- pantau tanda-tanda vital
- pantau tanda-tanda adanya dehidrasi
3 06-03-11
S : klien mengatakan makan masih sedikit, terasa
mual
O : klien makan hanya habis 5-6 sendok makan
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- timbang berat badan setiap hari atau sesuai
indikasi
- tentukan program diit dan pola makan pasien
dan bandingkan dengan makanan yang dapat
dihabiskan klien
4 06-03-11
S : klien mengatakan luka dikakinya belum juga
sembuh-sembuh,
O : kulit sekitar luka kehitaman, bengkak, dan
kering, tidak ada kemerahan pada daerah yang
tertekan ( punggung, dan daerah lipatan kulit)
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian
kapiler, adanya kemerahan, adanya drinase
luka,
- bersihkan luka setiap hari
- lakukan perubahan posisi sesering mungkin
5 06-03-11
S : klien mengatakan masih belum mengetahui
tentang penyakit yang dialami
O : klien masih belum bisa menjawab pertanyaan
yang diajukan
A : masalah belum teratasi
49
P : pertahankan intervensi
- Ulangi dan berikan pendidikan kesehatan
mangenai DM
1 07-03-11
S : klien mengatakan sudah merasa cukup nyaman
karena lukanya sudah dibersihkan, balutan
luka juga bersih.
O : keadaan umum pasien cukup, kesadaran
composmentis, luka semakin melebar jari
kelingking sudah rusak, berbau.
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Observasi selalu keadaan umum pasien
- Rawat luka setiap hari dan observasi selalu
luka terhadap infeksi
2 07-03-11
S : klien mengatakan minum cukup banyak habis ±
700 cc, BAK ± 8x sehari ini.
O : mukosa bibir agak kering, kulit agak kering,
turgor cukup, minum cukup, tanda- tanda vital
( TD: 140/100 mmhg, N: 87x/mnt, RR:
20x/mnt, S:37,5°C
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
- Pantau tanda- tanda vital
- Pertahankan hidrasi yang adekuat
3 07-03-11
S : klien mengatakan makan habis ½ porsi, tidak
ada muntah
O : terjadi sedikit peningkatan nafsu makan,tidak
ada muntah
A : masalah teratasi sebagian
50
P : pertahankan intervensi
- Pantau selalu pola makan pasien dan
bandingkan dengan makanan yang dapat
dihabiskan oleh klien
4 07-03-11
S : klien mengatakan luka dikakinya belum juga
sembuh-sembuh tapi malah semakin melebar.
O : kondisi luka belum ada perubahan, luka masih
dalam dan melebar, daerah sekitar luka masih
kehitaman
A : masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Lakukan perawatan luka setiap hari
- Anjurkan untuk selalu melakukan alih
baring.
6 07-03-11 S : klien mengatakan sudah sedikit paham
mengenai penyakitnya
O : klien mengatakan paham tentang penyakit DM
dan penatalaksanaannya.
A : masalah teratasi sebagian
P : berikan selalu pengetahuan mengenai
pengetahuan seputar penyakit DM
51
