BAB 3
BAB 3TINJAUAN KASUS
Asuhan keperawatan pada An. M dengan diagnosa medis ensefalitis
+ suspect pneumonia aspirasi di mulai dengan pengkajian, diagnosa
masalah, intervensi, implementasi serta evaluasi. Pengumpulan data/
pengkajian dilakukan melalui metode wawancara dengan ibu pasien
serta ditunjang dari rekam medis pasien. Data yang terkumpul dari
hasil pengkajian tanggal 30 Maret 2015 pukul 09.00 Wib sebagai
berikut :3.1 Pengkajian 1. IdentitasNama Pasien: An. MJenis
kelamin: PerempuanUmur: 3 tahun 5 bulanNo RM: 40-88-xxTgl/jam MRS:
29-03-15/ 11.00 Diagnosa Medis: EncepalithisRuangan : ICU Tgl/Jam
Pengkajian: 30-03-15/09.00
2. Riwayat Kesehatana. Keluhan utama : -
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu An. M mengatakan pada hari
Jumat tanggal 27 Maret 2015, anaknya selalu muntah bila diberi
minum atau makan, diare cair berampas, tidak berlendir, tidak ada
darah. waran kehijauan > 7x. An M dibawa berobat ke dokter umum
pada Sabtu paginya, diberi obat mual dan obat diare, obat sudah
diminumkan sebanyak 3x tapi kondisi badannya An M bertambah dingin.
Pukul 23.00 An M tangannya dingin, saat bernafas hidungnya terlihat
mengempis, dan kejang. Ibunya hanya memberikan minyak kayu putih
dan menyelimuti An M. An M dibawa ke IGD RSUD dr. M. Soewandhie
pada pukul 02.45, An M diberikan terapi di IGD, kemudian An M pada
tanggal 29 Maret 2015 pukul 11.00 dipindahkan ke ICU.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :Ibu pasien mengatakan saat usia 8
bulan pasien pernah kejang dan di rawat diruang seruni RSUD Dr. M
Soewandhie selama 1 minggu.Ibu pasien mengatakan An M mengalami
gangguan perkembangan dan kekurangan hormon tiroidd. Riwayat Alergi
:Ibu pasien mengatakan pasien tidak punya alergi apapun terhadap
makanan, minuman ataupun obate. ROS (Review Of System)Observasi dan
pemeriksaan fisik Keadaan umum pasien nampak lemah, kesadaran
compos mentis. TTV 96/64 mmHg, HR 142x/mnt, RR 27x/mnt, S 380C,
SpO2 98%, antropometri TB 96 cm, BB 16,3 kgf. AirwayJalan napas
nampak terdapat obstruksi.Jelaskan: Look ; tidak terdapat jejas di
area dada, terlihat pergerakan dada dan perut, pasien nampak
gelisah, Listen ; auskultasi terdengar suara napas rhonki+/+ , Feel
; terasa hembusan napas pada pipi dan telapak tangan pemeriksa.g.
BreathingPergerakan dada simetrisJelaskan: Pasien bernapas dengan
bantuan O2 Non-Rebreathing Mask 6 LPM, RR 27x/ menit, irama
reguler, pasien batuk produktif, SPO2 98%, tidak terdapat
penggunaan otot bantu napas sternocleudomastoideus maupun clalenus,
tidak terdapat penggunaan napas cupping hidung, tidak terdapat
retraksi dada.Masalah Keperawatan : gangguan pertukaran gas +
Ketidakefektifan besihan jalan napash. Circulation/ BloodAkral HBP,
pasien nampak gelisah, CRT < 2 detik, TD 96/64 mmHg, MAP 85,33
mmHg, tidak ada edema orbital, pitting edema, edema anasarka, suara
jantung S1S2 tunggal, irama reguler, tidak ada perdarahan, tidak
terpasang CVP.Masalah Keparawatan : -i. Neurologi/ BrainKesadaran
compos mentis, pupil isokor, ukuran 2 mm/2 mm, reflek pupil
terhadap cahaya +/+, nyeri tidak terkajiPemeriksaan saraf kranial
:N I: Fungsi penciuman tidak terkajiN II: Ketajaman penglihatan
tidak terkajiN III, IV, VI: Reflek pupil terhadap cahaya +/+N V:
Paralisis ototN VII: Wajah simetris, persepsi pengecapan tidak
terkajiN VIII: Pasien tidak mencari sumber suara saat dimanggil M.
Resum hasil evaluasi audiometri tanggal 19-11-2013 meningkat,
didapatkan ganggguan bicara disebabkan adanya ganguan pendengaran.
N IX, X : Kemampuan pasien untuk menelan baikN XI : Pasien
memfleksikan kepala N XII: Indera pengecapan tidak terkajiSistem
Motorik: Kekuatan otot menurunPemeriksaan refleks: Reflek babinski
negatifSistem sensorik: Kaku kuduk positifMasalah keperawatan :-j.
B4 (Bladder)Terpasang kateter folley kateter ukuran 8 cuff 3cc,
produksi urine 80cc/3 jam, warna kuning jernih, input inf. KAEN 3B
162 cc/3 jam. Intake cairan tanggal 29-04-2015 1857 cc/24 jam,
ouput cairan 1655cc/ 24 jam, balance cairan defisit 298 cc.Masalah
keperawatan : -k. B5 (Bowel)Gigi caries, terpasang NGT CMS 100cc,
warna coklat. pasien tidak mual, tidak muntah, BAB 2x, jumlah 50
cc, konsistensi cair berampas, ada lendir, tidak ada darah, warna
hijau kehitaman, BU (+) normal, perkusi thympani.Masalah
keperawatan : -
l. B6 (Bone)Penurunan kekuatan otot 11111111, ROM pasif
11111111Gerakan involunter : Pasien mengalami pergerakan abnormal
pada tangannya, tangannya kaku, jari-jarinya mencengkeram kuat,
kaki spastic.m. IntegumenPasien nampak menggigil, turgor kulit
menurun, mukosa bibir kering, suhu 380C, kulit teraba hangat, tidak
terdapat luka. Masalah keperawatan : Hipertermia
PEMERIKSAAN PENUNJANGa. LaboratoriumTanggal
PemeriksaanPemeriksaanHasilSatuanNilai Rujukan
29 Maret 2015
P O2P CO2PHSO2Base ExcessHCO3L 40.6L 33.5L 7.161L 58.1L -15.8L
11.7mmHgmmHg
%
mmol/L
80-10035-457.370-7.45075-99
21-25
Kesumpulan : Asidosis metabolik kompensasi alkalosis
respiratorik
29 Maret 2015Darah Lengkap + DIFFHemoglobinJumlah
EritrositHematokritJumlah Leukosit
Hitung JenisEosinofilBasofilNeutrofilLimfositMonositJumlah
TrombositMCVMCHMCHCRDW-CVMPVRDW-SD
Kimia DarahGlukosa Darah CitoNatrium darahKalium darah
L 8.63.81H 43,6H 23.98
L 0.40.4H 67.3L 26.85.1400L 67.023.2H 34.714.910.6L 35.8
130140L 2.7g/dL10^6/uL%10^3uL
%%%%%10^3uLfLpgg/L%fLfL
mg/dLmmol/Lmmol/L10.7 14.73.70 5.7031.0 43.05.50 15.50
1.0 5.00 132 5230 601.0 6.0229 55372.0 88.023.0 31.023.0
31.010.0 15.06.5 11.037 54
< 190132-1453.1-5.1
30 Maret 2015Tinja Tinja
RutinMakroskopisKonsistensiWarnaDarahLendirMikroskopisEritrositLekositTelur
Cacing
Amuba
Lain-lain
CairHijauNegatifPositif
1 22 4Tidak ditemukanTidak ditemukanNEGATIF
/lpb/lpb
LembekCoklatNegatifNegatif
0 -10 -1
Negatif
b. Photo Tanggal 31-03-2015 MSCT SCANKesan : Menyokong gambaran
encephalitis Non enhanching hyperdense lesion di sinus maxilaris
kanan kiri memungkinkan suatu gambaran mukosal hemmorhage DD
allergic fungal sinusitis.
PEMBERIAN TERAPITanggal 30-03-2015NoTindakan/
medikasiDosisIndikasi
1Infus pump KAEN 3B1300 cc /24 jam/IVMembanti memenuhi kebutuhan
cairan tubuh
2Infus pump RD 51500cc/24 jam/IVMembatu memenuhi kebutuhan
cairan tubuh
3Nebul Ventolin 1 amp + PZ 5cc2x1 amp/inhalasiMembantu
melebarkan jalan napas (bronkodilator)
4Inj dexametasone2x2,5 mg/IVSebagai antihistamin, anti
inflamasi
5Inj ranitidine3x20 mg/IVMengurangi sekresi asam lambung
6Inj antrain3x150 mg/IVAnalgesik
7Inj phenitoin3x80 mg/IVAntikonvulsan
8Inj ceftriaxone2x750 mg/IVAntiprofilaksis gram negatif
9Flagyl1x125 mg/OralAntidisntri
10Nabic 1x50 mEq/4 jam/IVTerapi pada asidosi & alkalosis
metabolik
PERAWATAN INTENSIFJAMTDRRHRSuhuSPO2Input (cc)Output (cc)Medikasi
obat
Tanggal 30 Maret 2015
09.0096/6427142380C98162Urine 80Inf. KAEN 3B 162 cc, inj.
dexamethasone 1x2,5 mg IV, nebul ventolin 1x1 amp
12.00113/6722130370C100262/424Urine 50+ CMS 40+BAB 300 :
390/470Inf. KAEN 3B 162 cc, phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100 cc,
inj antrain 1x150 mg IV
15.00110/642116838,40C99162/586Urine 60+BAB 150 : 210/680Inf
KAEN 3B 162 cc
18.0098/603814037,50C100180/766Urine 50/730Inf RD 5 180 cc, inj.
ranitidine 1x20 mg IV, inj. ceftriaxon 1x750 mg IV, inj.
dexamethasone 1x2,5 mg IV
21.0095/6539132390C100240/1006Urine 50+CMC 10 : 60/790inf RD 5
140 cc, phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100 cc
24.00102/602015137.50C100280/1286Urine 240+ BAB 40 : 280/1070inf
RD 5 180 cc, inj. antrain 1x150 mg IV, phenitoin 1x80 mg drip dalam
PZ 100 cc
03.00100/601914037,60C98180/1466Urine 75+CMS 15 : 90/1160inf RD
5 180 cc
06.0090/502213036.30C100140/1606Urine 75+CMS 15 : 90/1250inf RD
5 140 cc
Total balance :(+)356 cc IWL = defisit 144 cc
Tanggal 31 Maret 2105
09.00111/592213238.20C100180Urine 200inf RD 5 180 cc, inj
ranitidine 1x20 mg, deksametasone 1x amp
12.00102/632414436.50C100280/460Urine 130/330Inf. RD5 180 cc,
phenitoin 1x80 mg drip PZ 100 cc, Inj antrain 1x150 mg
15.00106/542113337.20C100180/640Urine 300/630Inf. RD5 180 cc
18.00112/6720130370C100300/940Urine 100/730Inf. RD5 180 cc,
Sonde : Susu SGM 1x20 cc, KCl 3 cc drip dalam PZ 100 cc
21.00100/532013937.90C100303/1243Urine 100/830Inf. RD5 180 cc,
sonde susu SGM 1x20 cc, phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100 cc
24.00117/611814638,40C100203/144Urine 100/930Inf. RD5 180 cc,
Sonde : Susu SGM 1x20 cc, inj ranitidine 20 mg, flagyl tab 125 mg
PO
03.00109/611813737,60C100180/1626Urine 100, /1030Inf. RD5 180
cc
06.00119/692013437.50C100460/2086Urine 150/1180Inf. RD5 240 cc,
sonde susu SGM 1x20 cc, phenitoin 1x80 mg drip dalam 100 cc,
ceftriaxon 1x750 mg drip dalam PZ 100 cc
Total balance :(+)906 cc IWL = excess 656 cc
Tanggal 01 April 2015
09.0090/752215037.6100200Urine 380+BAB 50 : 430Inf. RD5 180,
sonde susu SGM 1x20 cc, inj ranitidine 1x20 mg IV, inj.
deksametasone 1x2,5 mg IV, flagyl tab 1x125 mg PO
12.00113/672213038100300/500Urine 300+BAB 150 : 450/880Inf. RD5
180, sonde susu SGM 1x20 cc, Phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100
cc, inj antrain 150 mg
15.00110/642715038.2100130/630Urine 150+BAB 50 : 200/1080Inf.
RD5 60 cc, Sonde susu SGM 1x50 cc, minum 20 cc, inj ceftriaxone
1x750 mg IV, flagyl tab 125 mg PO, syr paracetamol 1,5 cth
18.0098/602415537.7100250/880Urine 250/1330Inf. RD5 80 cc, Sonde
susu SGM 50 cc, minum 20 cc, ceftriaxon 1x750 mg drip dalam PZ 100
cc
21.0095/652115238100280/1160Urine 310/1640Inf. RD5 120 cc, Sonde
susu SGM 50 cc, phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100 cc, minum 10
cc
24.00102/602116038.1100175/1335Urine 70+BAB 50 : 120/1760Inf.
RD5 120 cc, Sonde susu SGM 50 cc, minum 5 cc, inj ranitidine 20
mg
03.00100/602716338.8100170/1505Urine 50/1810Inf. RD5 120 cc,
sonde susu SGM 1x50 cc
06.0090/502512037100390/1895Urine 60/1870Inf. RD5 140 cc, Sonde
susu SGM 1x50 cc, phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100 cc,
ceftriaxon 1x750 mg drip dalam PZ 100 cc
Total balance :(+)25 cc IWL = defisit 225 cc
3.2 Diagnosa keperawatanANALISA DATANama pasien:An
MRuangan/kamar:ICU/ 5Umur:3 tahun 5 bulanNo.
RM:40-88-xxNoDATAETIOLOGIPROBLEM
1DS : -DO : TTV TD 96/64 mmHg, HR 142x/mnt, RR 27x/mnt Hasil BGA
tanggal 29-4-2015 :P O2 40,6 ; P CO2 33,5 ; PH 7,161 ; SO2 58.1 ;
BE -15.8 ; HCO3 11.7 Kulit pucat Pasien nampak gelisah
DiaforesisPerubahan membran alveolar-kapilerGangguan pertukaran
gas
2DS : -DO : Batuk produktif Suaran napas tambahan rhonki +/+
Sputum tidak bisa keluar Perkusi pekakPenumpukan
sputumKetidakefektifan bersihan jalan napas
3DS : -DO : Pasien nampak menggigil Kulit terapa hangat S 380C
Hasil lab. Tgl 29-03-2015WBC 23.98 103/ uL, Hct 26.6%
Proses infeksiHipertermia
PRIORITAS MASALAHNama pasien:An MRuangan/kamar:ICU/ 5Umur:3
tahun 5 bulanNo. RM:40-88-xxNoMasalah KeperawatanTanggalParaf
DitemukanTeratasi
1Gangguan pertukaran gas30 Maret 201530 Maret
2015(teratasi)K
2Ketidakefektifan bersihan jalan napas30 Maret 201501 Maret
2015(teratasi sebagian)K
3Hipertermia30 Maret 201530 Maret 2015(teratasi)K
19
44
3.3 Rencana KeperawatanNo.Diagnosa KeperawatanTujuan Dan
Kriteria HasilIntervensiRasional
1
2
Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran
alveolar-kapiler
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penumpukan sputum
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x60 menit
diharapakan gangguan pertkaran gas berkurang/ teratasi,Dengan
kriteria hasil :1. Hasil BGA dalam batas normal (PH 7,35-7,45 ;
PCO2 35-45 mmHg; PaO2 80-100 mmHg; BE -12 - +2; SpO2 95-100%)2. TTV
dalam batas normal (TD S: 100-120 mmHg, D : 70-90 mmHg; RR
12-24x/mnt, HR 60-100x/mnt3. Kulit tidak pucat4. Pasien tidak
gelisah5. Tidak diaforesis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan jalan
napas pasien kembali efektif,Dengan kriteria hasil :1. RR
16-24x/mnt, SpO2 98-100%2. Sekret berkurang/tidak ada3. Perkusi
dada sonor4. Suara napas tambahan ronkhi berkurang/ tidak ada5.
Sputum bisa keluar6. Pasien tidak batuk
1. Kaji fungsi pernafasan (frekuensi, kedalaman, usaha napas,
produksi sputum)
2. Pertahankan duduk dikursi/ tirah baring dengan kepala tempat
tidur tinggi 20-300, posisi semi fowler. Sokong tangan dnegan
bantal.3. Pantau TTV
4. Berikan perubahan posisi sering
5. Kolaborasi dengan petugas lab dalam pemeriksaan/ pemantauan
BGA.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi senjutnya
(inj. Mylon 1x25 ml, O2 NRM 6 LPM)
1. Kaji ulang kecepatan kedalaman, frekwensi, irama dan bunyi
nafas.
2. Observasi TTV terutama frekwensi pernafasan.
3. Atur posisi klien dengan posisi semi fowler.
4. Lakukan fisioterapi dada.
5. Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati selama 10-15
detik. Catat warna, jumlah, dan bau sekret.
6. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian terapi
oksigen NRM 6 LPM, nebul ventolin 2x1 amp, inj. Dexamethasone 2x2,5
mg IV
1. Adanya suara tambahan menyatakan adnya kongestif paru/
pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan intervensi lanjut.2.
Menurunkan konsumsi O2/ kebutuhan dan eningkatkan inflamasi paru
paru maksimal.
3. Parubahan pada satu/ semua parameter tersebut dapat
mengindikasikan awitan komplikasi serius.4. Mencegah ateletasis/
penumpukan cairan diparu dan untuk meningkatkan kadar O2 darah.
5. Parubahan pada satu/ semua parameter tersebut dapat
mengindikasikan awitan komplikasi serius.
6. Nabic berfungsi untuk mengatasi kelebihan PCO2 dan O2
membantu meningkatkan konsentrasi O2 alveolar yang dapat
memperbaiki/ menurunkan hipoksemia jaringan.
1. Perubahan yang terjadi berguna dalam menunjukkan adanya
komplikasi pulmonal dan luasnya bagian otak yang terkena.2. TTV
merupakan gambaran perkembangan klien sebagai pertimbangan
dilakukannya tindakan berikutnya.3. Dengan posisi tersebut maka
akan mengurangi isi perut terhadap diafragma, sehingga ekspansi
paru tidak terganggu.4. Dengan fisioterapi dada diharapkan secret
dapat didirontokkan ke jalan nafas besar dan bisa di keluarkan.
5. Dengan dilakukannya penghisapan sekret maka jalan nafas akan
bersih dan akumulasi secret bisa dicegah sehingga pernafasan bisa
lancar dan efektif.
6. Pemberian Oksigen dapat meningkatkan oksigenasi otak.
Ventolin berfungsi sebagai mukolitik. Ketepatan terapi dibutuhkan
untuk mencegah terjadinya keracunan oksigen serta iritasi saluran
nafas.
3Hipertermia b/d proses infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x60 menit diharapkan
pasien tidak mengalami hipertermia/ suhu dalam rentang
normalKriteria hasil :1. Suhu36 365C2. Nadi 60-80x/menit3. Pasien
tidak menggigil4. Kulit tidak teraba hangat1. Pantau asupan dan
haluaran
2. Ukur suhu badan anak setiap 2 4 jam.
3. Lakukan kompres hangat pasien pada lipat paha dan aksila
4. Berikan pakaian tipis/ longgar5. Kolaborasi dengan tim medis
lain dalam pemeriksaan WBC, Hct dan pemberian terapi analgesik
antipiretik inj. Antrain 3x150mg IV, pamol dan antimikroba. Inj.
Ceftriaxon 2x750 mg IV
1. Pematauan berguna dalam menentukan derajat
kekurangan/kelebihan cairan2. Pemantauan dapat mendeteksi kenaikan
suhu 3. Memicu vasodilatasi pembuluh darah besar sehingga suhu
perifer menjadi dingin4. Mengurangi evaporasi5. WBC yg tinggi
menunjukkan hipertermi karena infeksi, HCT yang rendah menunjukkan
hipertermi karena kehilangan cairan. Analgesik-antipiretik dapat
mengurangi demam dan mengurangi ketidaknyamanan dan antimikroba
dapat mengobati infeksi yang menjadi penyebab penyakit.
3.4 Tindakan Keperawatan Dan Catatan PerkembanganNo DxTanggal/
jamTindakan keperawatanParafTanggal/ jamCatatn perkembangan
(SOAP)paraf
2
2,3
2
2,3
3
2,3
2,3
2,3
2
3
2
2,3
2
3
2,3
2,3
30-03-201511.30
12.00
12. 30
12.38
18. 00
21.00
14.00
14.45
16.00
18.00
19.30
19.35
20.00
20.30
21.00
22.00
23.30
23.45
24.15
03.15
04.30
06.00
Mempertahankan pemberian terapi O2 NRM 6 LPM Memberikan posisi
semi fowler Mengobservasi output urine, warna kuning jernih
Memberiakn terapi phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100 cc, inj
antrain 1x150 mg IV Memberikan personal hygine pada pasien (pasien
BAB) Memberikan kompres hangat pada badan dan dahi paien Memberikan
terapi inj. ranitidine 1x20 mg IV, inj. ceftriaxon 1x750 mg IV,
inj. dexamethasone 1x2,5 mg IV Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg
drip dalam PZ 100 cc
Melakukan timbang terima dengan dinas pagi Mengobs. Balance
caira/3 jam (intake cairan : inf. KAEN 162 cc. Output cairan :
urine 60 cc +BAB 150 cc = 210 cc. Balance cairan : 162 cc 210 cc
=-48 cc Memberikan terapi inj. ceftriaxon 1x750 mg IV, ranitidine
1x20 mg IV, inj. dexamethasone 1x2,5 mg IV Mengobs. Balance cairan
(intake cairan : inf. KAEN 3B 180cc. Output cairan : 50 cc. Balance
cairan : 180 cc 50 cc = +130 cc/3 jam atau Memberikan posisi semi
fowler pada pasien Memberikan kompres hangat pada dahi dan badan
pasien. Memberikan terapi nebul vantolin 1x1 amp oplos dengan PZ
4cc selama 10 menit, phenitoin 1x80 mg drip dalam 100 cc PZ, inj.
antrain 1x50 mg IV. Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf.
KAEN 3B 140+Phenitoin drip 100 = 240cc. Output cairan : urine
50+CMS 10 = 60 cc. Balance cairan : 240-60 = +180 cc
Melakukan timbang terima dengan dinas sore Memberikan posisi
semi fowler pada pasien Memberikan terapi inj. antrain 1x150 mg IV
Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. 180+phenitoin drip
100 = 280 cc. Output cairan : urine 240+BAB 40 = 280 cc. Balance
cairan : 280 cc- 280 cc = 0 Mengobs. Kualitas istirahat tidur
pasien (pasien nampak tidur nyenyak) Mengobs. Balance cairan
(intake cairan : inf. 180 cc. Output cairan : urine 75+CMS 15 =
90cc. Balance cairan : 180-90 = +90 cc Memberikan personal hygine
untuk pasien (seka) Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf.
140cc. Output cairan : urine 75+CMS 15 = 90 cc. Balane cairan :
140-90 = +50cc. Balance cairan/24 jam : 1606-1250 = defisit 144
cc)
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
30-03-201513.30 Wib
13.31
13.35
20.30
20.35
20.40
06.15
Diagnosa 1S :-O : TTV TD 102/69 mmHg, HR 109x/mnt, RR 25x/mnt, S
368 C Kulitpucat Kesaaran compos mentis Pasien tidak diaforesisA :
Masalah pertukaran gas teratasi sebagianP Intervensi dilajutkan no
1,2,3,5,6Diagnosa 2S : -O : TTV TD 102/69 mmHg, HR 109x/mnt, RR
25x/mnt, S 368 C Batuk produktif Suaran napas tambahan rhonki +/+
Sputum tidak bisa keluar Perkusi pekakA : Masalah bersihan jalan
napas belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,6
Diagnosa 3S : -O : TTV TD 102/69 mmHg, HR 109x/mnt, RR 25x/mnt,
S 368 C Pasien tidak mengigil Kulit teraba hangatA : Masalah
ipertemia teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan no
1,2,3,4,6
Diagnosa 1S :-O : TTV TD 117/92 mmHg, HR 101x/mnt, RR 22x/mnt, S
363 C Kulit tidak pucat Kesaaran compos mentis Pasien tidak
diaforesisA : Masalah pertukaran gas teratasiP Intervensi
dihentikan
Diagnosa 2S :-O : TTV TD 117/92 mmHg, HR 101x/mnt, RR 22x/mnt, S
363 C Batuk produktif Suaran napas tambahan rhonki +/+ Sputum tidak
bisa keluar Perkusi pekakA : Masalah bersihan jalan napas teratasi
sebagianP : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,6Diagnosa 3S : -O :
TTV TD 117/92 mmHg, HR 101x/mnt, RR 22x/mnt, S 363 C Pasien tidak
mengigil Psien namapak rileks Kulit tidak teraba hangatA : Masalah
ipertemia teratasiP: Intervensi dipertahankan
Diagnosa 2
S : -O : TTV TD 98/54 mmHg, HR 99x/mnt, RR 22x/mnt, S 366 C
Batuk produktif Suaran napas tambahan rhonki +/+ Sputum tidak bisa
keluar Perkusi pekakA : Masalah bersihan jalan napas teratasi
sebagianP : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4
K
K
K
K
K
K
K
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31-03-201507.00 Wib
08.00
08.10
08.45
09.00
09.30
12.00
12.12
12.30
14.00
14.30
14.56
17.30
17.45
18.00
20.30
20.35
20.39
21.00
24.1524.26
24.30
03.21
04.3005.0005.30
06.00
Melakukan timbang terima dengan dinas malam Mengobs. Kondisi
pasien (pasien terpasang alat bantu napas O2 NRM 6 LPM, inf. RD5
1500 cc/24 jam, terpasang folley kateter H-3, TTV TD 112/57 mmHg,
HR 134x/mnt, RR 28x/mnt, S 373 C, SpO2 100%) Memberikan terapi
nebul ventolin 1x 1 amp oplos dengan PZ 4 cc selama 10 menit
Melakukan fisioterapi dada (clapping+fibrating) Mengbs. Balance
cairan/3 jam (intake cairan : inf. RD 5 180 cc. Output cairan :
urine 200 cc. Balance cairan = 180 cc 200 cc = +20 cc) Memberikan
terapi inj. ranitidine 1x20 mg IV, inj. dexamethasone 1x2,5 mg IV
Memberikan posisi semi fowler pada pasien Memberikan terapi
phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100cc, nebul ventolin 1x1 amp oplos
PZ 4cc selama 10 menit Mengobs. Balance cairan (intake cairan :
inf. 180cc+phenitoin drip 100cc = 280 cc. Output cairan : urine 130
cc. Balance cairan : 280 130 = +150 cc) Memberikan terapi inj.
antrain 1x150 mg IV Memberikan peubahan posisi paDa pasien
(mika-iki)
Melakukan timbang terima dengan dinas pagi Melakukan personal
hygine untuk pasien (seka) Mengobs. Balance cairan (intake cairan :
inf. RD5 180- output cairan : urine 300 = -120) Memberikan terapi
KCl 3cc drip dalam PZ 100 cc Memberikan diit susu SGM 1x20cc/oral
Memberikan terapi nebul 1x1 amp oplos PZ 4cc selama 10 menit
Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. RD5 180+susu SGM
20+Kcl drip 100 = 300. Output cairan : urine 100. Balance cairan :
300-100 = +200 cc) Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg drip dalam
PZ 100 cc Memberikan diit susu SGM 1x20cc/oral Mengobs. Balance
cairan (intake cairan : inf. RD5 180+susu SGM 20+phenitoin drip 100
= 300. Output cairan = urine 100. Balance cairan : 300-100 =
+200cc)
Melakukan timbang terima dengan dinas sore Memberikan diit susu
SGM 1x20cc/oral Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. RD5
180+susu SGM 20 = 200. Output cairan : urine 100. Balance cairan :
200-100 = +100cc) Memberikan inj. ranitidine 1x20 mg IV, flagyl tab
1x125 mg P.O Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. RD5
180-output cairan :urine 100 = +80cc) Memberikan personal hygine
(seka) Memberikan diit susu SGM 1x20cc/oral Memberikan terapi
phenitoin 1x80 mg drip dalam PZ 100 cc, ceftriaxon 1x750 mg drip
dalam PZ 100 cc Mengobs. Balance cairan (intake cairan : inf. RD5
240+susu SGM 20+phenitoin drip 100+ceftriaxon drip 100 = 300.
Output cairan : urine 150. Balance cairan : 460-150 = +310cc.
Balace cairan/24 jam : 2086 cc-1180 cc = axcess 656 cc)K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
13.30
20.50
06.35
Diagnosa 2
S : -O : TTV TD 114/74 mmHg, HR 104x/mnt, RR 24x/mnt, S 362 C
Batuk Crakleks +/+ Sputum tidak bisa keluar Perkusi pekakA :
Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagianP : Intervensi
dilanjutkan no 1,2,3,4
Diagnosa 2
S : -O : TTV TD 107/89 mmHg, HR 97x/mnt, RR 22x/mnt, S 365 C
Batuk Crakleks +/+ Sputum tidak bisa keluar Perkusi pekakA :
Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagianP : Intervensi
dilanjutkan no 1,2,3,4
Diagnosa 2
S : -O : TTV TD 84/57 mmHg, HR 84x/mnt, RR 22x/mnt, S 365 C
Batuk Crakleks +/+ Sputum tidak bisa keluar Perkusi pekakA :
Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagianP : Intervensi
dilanjutkan no 1,2,3,4
K
K
K
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
222
01-04-201507.00
07.30
70.40
08.0008.2008.3008.45
08.50
09.00
10.11
11.3011.45
12.00
12.10
12.3013.00
14.00
14.30
15.00
15.0515.10
15.15
16.00
16.10
17.30
18.0019.30
20.00
20.20
20.2520.34
20.40
21.4022.16
22.4500.10
00.2000.28
00.40
03.10
03.17
04.00
04.30
05.30
05.4006.18
06.3506.40
Melakukan timbang terima dengan dinas malam Mempertahankan
pemberian terapi O2 NRM 6 LPM Mengobs. aliran inf. pump RD 5
1500cc/24 jam (21 cc/jam) Memberikan terapi nebul 1x1 amp oplos PZ
4 cc selama 10 menit Melakukan fisioterapi dada
(clapping+fibrating) Memberikan diit susu SGM 1x20 cc Memberikan
terapi inj. dexametasone 1x2,5 mg IV, inj. ranitidine 1x20 mg IV,
flagyl tab 1x120 mg/oral Memberikan personal hygine (pasien BAB 50
cc, warna hijau, konsistensi cair berampas, ada lendir) Mengobs.
output urine, jumlah 380 cc/ 3 jam, warna kuning jernih Memberikan
personal hygine (pasien BAB 150 cc, warna hijau, konsistensi cair
berampas, ada lendir) Memberikan diit susu SGM 1x20 cc oral
Mengobs. output urine, jumlah 300cc/ 6 jam, warna kuning jernih
Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg oplos dengan PZ 100 cc, inj.
antrain 1x150 mg IV Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi selanjutnya (inf RD 5 1500 cc/24 jam, turun jadi
1000cc/24 jam, diit susu SGM 6x20 cc/ 24 jam, naik jadi 8x50 cc/24
jam, lain-lain tetap) Memberikan posisi semi fowler Mengobs. resiko
inos pada pasien terkait pemasangan alat/ benda asing (F. Cateter
H-4, NGT H-2, Inf perifer pada ekstremitas atas sinistra H-3 aff
ekstremitas atas dekstra H-2)
Melakukan timbang terima dengan dinas pagi Memberikan personal
hygine pada pasien (seka dengan air hangat dan sabun+BAB , jumlah
50 cc, konssitensi cair berampas, berlendir, warna kehijauan, darah
tidak ada). Mengganti aliran inf. RD 5 1500cc/24 jam (60cc/jam)
ganti 1000cc/24 jam ( 20 cc/ jam) Memberikan diit susu SGM 1x50 cc
Mengobs. output urine, jumlah 150 cc/9 jam warna kuning jernih
Memberikan minum 20 cc air mineral oral Memberikan terapi flagyl
tab 1x120 mg oral, inj. ranitidine 1x20 mg IV, ceftriaxon 1x750 mg
oplos dengan PZ 100 cc Mengobs. output urine, jumlah 250 cc/12 jam
warn akuning jernih Memberikan diit susu SGM 1x50 cc oral
Memberikan terapi nebul ventolin 1x 1 amp oplos dengan PZ 4 cc
selama 10 menit Memberikan terapi fisioterapi dada
(clapping+fibrating) Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg oplos
dengan PZ 100 cc, inj. antrain 1x150 mg IV Memberikan diit susu SGM
1x50 cc oral Mengobs. output urine, jumlah 310 cc/15 jam, warna
kuning jernih
Melakukan timbang terima dengan dinas sore Memberikan minum 10
cc air mineral Memberikan persomal hygine pada pasien (pasien BAB
jumlah 50 cc, konsistensi cair berampas, berlendir, tidak ada
darah, warna kehijauan) Mengobs. kualitas tidur pasien Mengobs.
output urine, jumlah 70 cc/18 jam, warna kuning jernih Memberikan
minum 5 cc air mineral Memberiakn diit susu SGM 1x50 cc sonde
Memberikan terapi flagyl tab 1x120 mg sonde Mengobs. output urine,
jumlah 50cc/21 jam, warna kuning jernih Memberikan diit susu SGM
1x50 cc sonde Memberikan terapi ceftriaxon 1x750 mg oplos PZ 100 cc
Memberikan personal hygine pada apsien (seka dengan air hangat dan
sabun) Mengobs. output urine, jumlah 60 cc, warna kuning jernih
Memberikan diit susu SGM 1x50 cc Memberikan posisi semi fowler
Memberikan terapi phenitoin 1x80 mg oplos dengan PZ 100 cc Mengobs.
TTV
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
13.10
20.30 Wib
02-04-201506.30 Wib
Diagnosa 2S : -O : Batuk Sekret belum bisa keluar TTV TD 113-65
mmHg, HR 102x/mnt, RR 25x/mnt, S 364C Ronkhi +/+ Perkusi pekakA :
Masalah bersihan jalan napas teratasi sebgaianP : Intervensi
dilanjutkan no 1,2,3,4,6
Diagnosa 2S : -O : Batuk Perkusi pekak Crekels +/+ Sputum belum
bisa keluar TTV TD 127/73 mmHg, HR 97x/mnt, RR 23x/mnt, S 360 CA :
Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagianP : Intervensi
dilajutkan no 1,2,3,6
Diagnosa 2S : -O : Batuk Rhonki +/+ Supum belum bisa keluar
Perkusi pekak TTV TD 115/69 mmHg, HR 104x/mnt, RR 23x/mnt, S 366 CA
: Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagianP : Intervensi
dilajutkan no 1,2,3,6
K
K
K
