Embed Size (px)
Citation preview
48
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 19 Januari 2009, jam 10.00 WIB, di Ruang
VIII Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondhohutomo Semarang.
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama Tn. A, umur : 26 tahun, jenis kelamin : laki-laki, agama : Islam,
suku / bangsa : Jawa / Indonesia, alamat : Kendal, pendidikan : SMA,
status : belum kawin, tanggal masuk : 11 Januari 2009, diagnosa medis :
Skizofrenia Katatonik.
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S, alamat : Kendal, hubungan dengan klien : Ayah.
2. Alasan masuk
Klien datang ke Rumah Sakit Jiwa Daerah dr. Amino Gondhohutomo
Semarang diantar keluarganya pada tanggal 11 Januari 2009 dengan alasan
sering melamun.
3. Faktor predisposisi
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa. Klien mengatakan sebelumnya tidak mengalami gangguan jiwa. Klien
49
tidak mengalami trauma kepala. Klien tidak mengalami penganiayaan fisik
maupun seksual tidak mengalami kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal.
4. Stresor presipitasi
Kurang lebih satu bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa klien mengatakan
tidak bekerja, klien juga mengatakan malu dengan kondisi rumahnya yang
jelek.
5. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36,5 ºC
b. Ukur
BB : 51 Kg
TB : 162 Cm
c. Keadaan fisik
Kesadaran : Composmentis
Kulit : Sawo matang, turgor baik, tidak ada luka
Kepala : Rambut hitam, kotor tidak tersisir
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak
ada kelainan pada mata
50
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
Mulut dan gigi : Mukosa bibir kering, gigi agak kuning tidak ada caries
Leher : Tidak ada pembesaran tiroid
Dada : Bersih tidak ada luka
Abdomen : Tidak ada masa, tidak ada benjolan
6. Psikososial
a. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien / penderita
: Dalam keluarga
51
Klien anak pertama dari 2 bersaudara, 1 laki-laki. Klien tinggal
bersama keluarganya. Klien belum menikah. Hubungan klien dengan
keluarganya baik. Keluarga perhatian dan mau mengurusi klien. Klien
dalam mengambil keputusan dengan diskusi dengan keluarga. Pola asuh
dalam keluarga baik, klien selalu patuh kepada kedua orang tuanya dan
klien tidak merasa terkekang.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
dan senang dengan keadaan tubuhnya yang sekarang.
2) Identitas diri : Klien tahu bahwa dirinya adalah seorang laki-laki
bernama Tn. A, usia 26 tahun, alamat Kendal, keluarganya menerima
Tn. A dengan baik.
3) Peran diri : Klien adalah seorang anak yang belum menikah, klien
tidak bekerja, klien mengatakan tidak berguna, tidak bisa berbuat apa-
apa, apalagi menghasilkan sesuatu sehingga klien tidak bisa membantu
keluarga, terutama adiknya karena adiknya masih sekolah dan klien
tidak bisa membantu membiayainya. Keluarga kurang menerima
kondisi Tn. A yang tidak bekerja.
4) Ideal diri : Klien mengatakan ingin kuliah tetapi belum tercapai karena
tidak mempunyai biaya, klien juga ingin bekerja agar bisa membiayai
adiknya sekolah dan memperbaiki rumahnya. Klien bisa menerima
kondisi yang dialaminya sekarang.
52
5) Harga diri : Klien sering menyalahkan dirinya sendiri, suka
merendahkan diri, klien merasa malu dan tidak percaya pada diri
dengan kondisi yang dialaminya saat ini karena klien tidak bekerja.
c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah ibu.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan dalam ruangan misalnya
TAK (Terapi Aktivitas Kelompok). Klien mengatakan jarang bergaul
dengan teman-temannya, aktivitas sehari-hari lebih banyak digunakan
untuk melamun. Klien kurang bersosialisasi dengan masyarakat
sehingga hubungan dengan tetangganya renggang karena klien tidak
bekerja, klien merasa malu dan minder.
d. Spiritual
Tn. A beragama Islam, kegiatan ibadah seperti shalat dilakukan
sebelum masuk ke rumah sakit. Selama dirawat di rumah sakit, klien
jarang menjalankan shalat 5 waktu. Pandangan klien terhadap penyakitnya
tersebut karena dirinya sendiri yang tidak bisa mengontrol emosi.
e. Status mental
1) Penampilan
Kebersihan dan kerapihan klien baik, rambut disisir rapi, penggunaan
pakaian juga sesuai dengan dengan fungsinya.
53
2) Pembicaraan
Klien lebih banyak diam, kontak mata kurang.
3) Aktivitas motorik
Klien gelisah, sering berdiam diri, jarang ngobrol dengan teman
sekamar dan melamun, klien tidak pernah melakukan kegiatan di
rumah sakit.
4) Alam perasaan
Klien merasa sedih karena belum ada keluarga yang menjenguknya
5) Afek
Afek klien datar, roman muka klien tidak ada perubahan saat bicara
tentang masalah yang dihadapi. Saat diajak berinteraksi tentang
masalahnya klien tidak terlihat sedih atau gembira.
6) Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, kontak mata kurang, klien lebih banyak diam bicara
kalau ditanya, saat berinteraksi dengan perawat klien sering
menundukkan kepala.
7) Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara-suara anjing yang menggonggong
sebanyak 3-4 kali, suara itu muncul di malam hari, klien menjerit.
Klien tampak senyum sendiri dan tertawa, menghindar dari orang lain,
diam dan asyik sendiri.
54
8) Isi pikir
Saat dikaji klien tidak mempunyai gangguan isi pikir atau waham.
9) Proses pikir
Klien bisa menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik tetapi
kadang-kadang malu untuk menjawabnya, pembicaraan sesuai dengan
topik yang dibicarakan.
10) Tingkat kesadaran
Kesadaran pasien baik, kadang-kadang bingung, orientasi terhadap
waktu baik, pagi siang ataupun malam. Klien tahu kalau sekarang
berada di RSJ. Klien bisa mengenali nama perawat.
11) Memori
a) Daya ingat jangka panjang baik, klien masih ingat tanggal
kelahiran.
b) Daya ingat jangka pendek baik, klien mampu mengingat nama
perawat yang jaga di ruangan.
c) Daya ingat saat ini baik, klien dapat menyebutkan nama teman
sekamarnya.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi : Klien dapat berkonsentrasi dengan baik pernyataan dan
pembicaraan yang diajukan oleh perawat walaupun hanya sesaat.
Berhitung : Klien mampu berhitung 100 – 50 + 75 = 125, mengingat
jam, tanggal dan umur klien.
55
13) Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan
orang lain misalnya beri kesempatan klien untuk mandi dulu sebelum
makan / makan dulu sebelum mandi dan jika diberikan penjelasan
klien dapat mengambil keputusan misalnya memakai baju kancingnya
tidak terpasang diberikan penjelasan klien baru membetulkan kancing
bajunya.
14) Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakit gangguan jiwa yang di deritanya
dan tidak menyalahkan orang lain / lingkungan yang menyebabkan
kondisi seperti ini.
f. Kebutuhan persiapan pulang
1) Makan
Klien makan 3x sehari 1 porsi habis, klien membersihkan alat-alat
makanan.
2) Kebutuhan eliminasi
Klien mampu dalam mengontrol buang air besar dan buang air kecil
ditempatnya yang sesuai serta membersihkan WC.
3) Mandi
Klien mandi, gosok gigi, cuci rambut dan gunting kuku dilakukan
sendiri.
56
4) Berpakaian
Klien mampu memakai pakaian sendiri tanpa bantuan, ganti pakaian 1
hari 2 kali.
5) Istirahat dan tidur
Klien dapat istirahat cukup dan tidur selama kurang lebih 8 jam sehari
dan klien jarang tidur siang.
6) Penggunaan obat
Klien minum obat 2x sehari (pagi dan sore). Klien minum obat sesuai
dosis dan telah dianjurkan oleh dokter.
7) Mekanisme koping
Dalam mengatasi masalah klien sering berespon mal adaptif. Klien
sering menyendiri sambil melamun
8) Masalah psikososial dan lingkungan
Selama di rumah sakit klien tidak mempunyai masalah dalam
hubungan sesame pasien. Klien kadang menyendiri sambil melamun.
9) Pengetahuan
Klien kurang mengerti tentang penyakit jiwa yang diderita dan kurang
bisa menggunakan kopingnya.
57
g. Aspek medik
Dx medis : Skizofrenia Katatonik
Rencana terapi dan tindakan
Chlorpromazine 2 x 100 mg
Haloperidol 2 x 5 mg
Trihexypenidil 2 x 2 mg
B. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Masalah
1 19/01/2009 DS : Klien mengatakan tidak berguna, tidak bisa
berbuat apa-apa, apalagi menghasilkan
sesuatu sehingga klien tidak bisa membantu
keluarga terutama adiknya karena adiknya
masih sekolah dan klien tidak bisa membantu
membiayainya. Klien merasa malu dan tidak
percaya diri dengan kondisi yang dialaminya
saat ini.
DO : Klien sering menyalahkan dirinya sendiri,
klien sering menundukkan kepala, klien
banyak berdiam diri, kontak mata kurang,
bicara kalau ditanya.
Gangguan konsep diri :
harga diri rendah
2 19/01/2009 DS : Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan
dalam ruangan misalnya TAK, klien
mengatakan lebih suka sendirian.
DO : Klien lebih banyak diam, senang menyendiri
dan tidak berinteraksi dengan teman satu
ruangan.
Isolasi Sosial
58
No Tanggal Data Fokus Masalah
3 19/01/2009 DS : Klien mengatakan mendengar suara-suara
anjing yang menggonggong sebanyak 3-4
kali, suara itu muncul dimalam hari, klien
menjerit.
DO : Senyum dan tertawa sendiri, menghindar
dengan orang lain, diam dan asyik sendiri.
Perubahan Sensori
Persepsi : Halusinasi
Pendengaran
4 19/01/2009 DS : Klien mengatakan ingin melanjutkan kuliah 4
tahun yang lalu tetapi tidak mempunyai biaya
karena kondisi keluarga yang tidak mampu.
Klien juga ingin bekerja dan ingin
mempunyai gaji yang banyak sedangkan
klien hanya lulusan SMA. Klien juga ingin
membantu adiknya yang masih sekolah
padahal klien tidak bekerja.
DO : Waktu luang hanya dihabiskn untuk melmun
dan mondar-mandir.
Ideal Diri tidak Realistik
C. Masalah Keperawatan
1. Harga diri rendah
2. Isolasi sosial
3. Perubahan sensori persepsi : Halusinasi
4. Ideal diri tidak realistik
59
D. Pohon Masalah
Perubahan Sensori Persepsi : halusinasi
Isolasi Sosial
Ideal diri tidak Realistik
E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
2. Isolasi sosial
3. Gangguan perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar
4. Ideal diri tidak realistik
F. Perencanaan Keperawatan
PerencanaanTgl No
Dx
Dx
Keperawa
tan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
19/01
/2009
1 Gangguan
konsep
diri :
harga diri
rendah
Klien memiliki
konsep diri yang
positif
1. Klien dapat
membina
hubungan saling
percaya
Setelah … x interaksi,
klien menunjukkan
ekspresi wajah
bersahabat,
menunjukkan rasa
senang, ada kontak
mata, mau berjabat
1. Bina hubungan
saling percaya
dengan
menggunakan prisip
komunikasi
terapeutik :
a. Sapa klien
Harga Diri Rendah
60
tangan, mau
menyebutkan nama,
mau menjawab salam,
klien mau duduk
berdampingan dengan
perawat, mau
mengutarakan masalah
yang dihadapi
dengan ramah baik
verbal maupun non
verbal
b. Perkenalkan
diri dengan
sopan
c. Tanyakan nama
lengkap dan
nama panggilan
yang disukai
klien
d. Jelaskan tujuan
pertemuan
e. Jujur dan
menepati janji
f. Tunjukkan
sikap empati
dan menerima
klien apa
adanya
g. Beri perhatian
dan perhatikan
kebutuhan dasar
klien
2. Klien dapat
mengidentifikas
i aspek positif
dan kemampuan
yang dimilliki
Setelah … x interaksi
klien menyebutkan :
1. Aspek positif dan
kemampuan yang
dimiliki klien
2. Aspek positif
keluarga
3. Aspek positif
lingkungan klien
1. Diskusikan dengan
klien tentang :
a. Aspek positif
yang dimiliki
klien, keluarga,
lingkungan
b. Kemampuan
yang dimiliki
klien
2. Bersama klien buat
61
daftar tentang :
a. Aspek positif
klien, keluarga,
lingkungan
b. Kemampuan
yang dimiliki
klien
3. Beri pujian yang
realistis, hindarkan
memberi penilaian
negatif
3. Klien dapat
menilai
kemampuan
yang dimiliki
untuk
dilaksanakan
Setelah … x interaksi
klien menyebutkan
kemampuan yang dapat
dilaksanakan
1. Diskusikan dengan
klien kemampuan
yang dapat
dilaksanakan
Diskusikan kemampuan
yang dapat dilanjutkan
pelaksanaannya
4. Klien dapat
merencanakan
kegiatan sesuai
dengan
kemampuan
yang dimiliki
Setelah … x interaksi
klien membuat rencana
kegiatan harian
1. Rencanakan
bersama klien
aktivitas yang dapat
dilakukan setiap hari
sesuai kemampuan
klien :
a. Kegiatan
mandiri
b. Kegiatan
dengan bantuan
2. Tingkatkan kegiatan
sesuai kondisi klien
3. Beri contoh cara
62
pelaksanaan
kegiatan yang dapat
klien lakukan
5. Klien dapat
melakukan
kegiatan sesuai
rencana yang
dibuat
Setelah … x interaksi
klien melakukan
kegiatan sesuai jadwal
yang dibuat
1. Anjurkan klien
untuk melaksanakan
kegiatan yang telah
direncanakan
2. Pantau kegiatan
yang dilaksanakan
klien
3. Beri pujian atas
usaha yang
dilakukan klien
4. Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
kegiatan setelah
pulang
6. Klien dapat
memanfaatkan
sistem
pendukung yang
ada
Setelah … x interaksi
klien memanfaatkan
sistem pedukung yang
ada di keluarga
1. Beri pendidikan
kesehatan pada
keluarga tentang
cara merawat klien
dengan harga diri
rendah
2. Bantu keluarga
memberikan
dukungan selama
klien di rawat
3. Bantu keluarga
menyiapkan
lingkungan di rumah
63
G. Implementasi dan Evaluasi
No Hr /Tgl/
Jam
Dx Kep Implementasi Evaluasi TT
1 Senin,
19 Jan
’09,
Jam
11.00
Gangguan
konsep
diri : HDR
Sp1p
1. Mengidentifikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki
pasien
2. Membantu pasien
menilai kemampuan
pasien yang masih dapat
digunakan
3. Membantu pasien
memilih kegiatan yang
akan dilatih sesuai
dengan kemampuan
pasien
4. Melatih pasien kegiatan
yang dipilih sesuai
kemampuannya
5. Membimbing pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan pasien
S : Klien mengatakan nama
saya Tn. A alamat Kendal,
kegiatan yang dilakukan
dirumah yaitu membantu
bersih-bersih rumah dan
nonton tv, klen mengatakan
kegiatan yang dilakukan di
RSJ yaitu senam pagi,
jalan-jalan, menyapu,
mengepel dan mencicu
gelas.
O : Suara klien lamban,
ekspresi wajah ceria,
kontak mata tidak dapat
dipertahankan oleh
perawat.
A : Tn. A mampu
mengidentifikasi
kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki.
Tn. A mampu menilai
kemampuan yang masih
dapat digunakan.
Tn. A mampu memilih
kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan.
Tn. A mampu melatih
sesuai kegiatan yang dipilih
sesuai kemampuannya.
64
Tn. A mau belajar
membuat dan mengisi
jadwal kegiatan harian
P : k : Menganjurkan klien
untuk menerapkan
rencana kegiatan yang
telah dibuat bersama.
Menganjurkan pada
pasien untuk
mempraktekkan
kemampuan yang
dimiliki baik di RS/di
rumah.
Anjurkan klien untuk
menyusun dalam
jadwal harian.
p : Melanjutkan Sp2p
2 Kamis,
22 Jan
’09,
Jam
11.00
Gangguan
konsep
diri : HDR
Sp2p
1. Memvalidasi masalah
dan latihan
sebelumnya
2. Melatih kegiatan
kedua (atau
selanjutnya) yang
dipilih sesuai
kemampuan
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
S : Klien mengatakan masih
ingat apa yang dilakukan
kemarin. Klien mampu
menyapu, mengepel dan
mencuci gelas. Klien
mengatakan sudah
membuat jadwal kegiatan
harian.
O :Klien mampu membersihkan
ruangan, menyapu dan
mengepel, setelah makan
klien mencuci gelas. Klien
mampu membuat jadwal
kegiatan harian sesuai
kemampuan.
65
1. Klien bisa menyapu
dan mengepel
2. Klien bisa mencuci
gelas
3. Klien tersenyum saat
diberi pujian
A : Klien mampu memvalidasi
masalah dan latihan
sebelumnya. Klien
melakukan kegiatan sesuai
dengan kemampuan, klien
sudah belajar memasukkan
jadwal kegiatan harian.
P :k : Menganjurkan klien untuk
menerapkan rencana
kegiatan yang telah dibuat
bersama. Menganjurkan
klien untuk memasukka
kedalam jadwal kegiatan
harian.
p : Melanjutkan Sp2p
Melanjutkan Sp keluarga
agar pasien mendapat
dukungan dari keluarga.
3 Jumat,
23 Jan
‘09
Gangguan
konsep
diri : HDR
Sp2p
1. Memvalidasi masalah
dan latihan sebelumnya
2. Melatih kegiatan kedua
(atau selanjutnya) yang
dipilih sesuai
kemampuan
S : Klien mengatakan sudah
melakukan kegiatan yaitu
menyapu, mengepel dan
mencuci gelas.
O : Klien mampu
membersihkan ruangan,
menyapu, mengepel dan
mencuci gelas dank lien
juga sudah
66
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
memasukkannya dalam
jadwal kegiatan harian.
A : Klien mampu memvalidasi
masalah dan latihan
sebelumnya. Klien
melakukan kegiatan sesuai
dengan kemampuan klien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
P : k : Menganjurkan klien
untuk melakukan
dan mempraktekkan
kegiatan yang
dipilih.
Menganjurkan klien
untuk memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian.
p : Melanjutkan Sp
Keluarga
Melanjutkan Sp2p
4 Sabtu,
24 Jan
‘09
Gangguan
konsep
diri : HDR
Sp2p
1. Memvalidasi masalah
dan latihan sebelumnya
2. Melatih kegiatan kedua
(atau selanjutnya) yang
dipilih sesuai
kamampuan
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
S : Klien mengatakan telah
melakukan kegiatan yang
sudah ada di jadwal
kegiatan harian, pasien
mau melakukan kegiatan
yang belum dilakukan di
ruang yaitu menata ruangan
dan membersihkan kamar
mandi dan klien mau
memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian.
67
O : Klien mampu
membersihkan ruangan,
menyapu, mengepel dan
mencuci gelas, klien juga
akan melaksanakan
kegiatan yang kemarin
belum dilaksanakan yaitu
menata ruangan dan
membersihkan kamar
mandi.
A : Klien mampu memvalidasi
masalah. Klien mampu
melatih kegiatan
keduayang sesuai dengan
kemampuan, membimbing
apsien memasukkan dalam
kegiatan harian.
P : k : Meganjurkan klien untuk
melakukan kegiatan yang
kemarin belum dilakukan
yaitu menata ruangan
dan membersihkan
kamar mandi.
Memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian.
p : Melanjutkan Sp
Keluarga
Melanjutkan Sp1p
menarik diri
5 Minggu,
25 Jan
‘09
Gangguan
konsep
diri : HDR
Sp2 Keluarga
1. Mendiskusikan
masalah yang
dirasakan keluarga
S : Keluarga Tn. A mengetahui
pengertian HDR : penilaian
yang negatif terjadi diri
sendiri.
68
2. Menjelaskan
pengertian, tanda
gejala harga diri
rendah yang dialami
pasien beserta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara
merawat pasien harga
diri rendah
Keluarga Tn. A
mengatakan tanda dan
gejalanya: merendahkan
diri, putus asa dan
menyendiri.
O : Keluarga kooperatif,
keluarga ada kontak mata,
keluarga bisa menjelaskan
pengertian, tanda gejala
harga diri rendah.
A : Keluarga mampu
mendiskusikan masalah
yang dirasakan keluarga.
Keluarga mampu
menjelaskan pengertian,
tanda gejala harga diri
rendah yang dialami pasien
beserta proses terjadinya.
Keluarga mampu
menjelaskan cara merawat
pasien harga diri rendah.
P : kel : Anjurkan keluarga
untuk memberi
dukungan, melatih
kemampuan pasien.
p : Lanjutkan Sp2 Kel
6 Minggu,
25 Jan
‘09
Gangguan
konsep
diri : HDR
Sp2 Keluarga
1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara
merawat pasien
dengan harga diri
rendah
S : Keluarga Tn. A mengatakan
mau mempraktekkan cara
merawat pasien HDR yang
diajarkan perawat
69
2. Melatih keluarga
melakukan cara
merawat langsung
kepada pasien harga
diri rendah
O : Keluarga kooperatif
Keluarga ada kontak mata.
Keluarga mau
mempraktekkan yang
diajarkan perawat.
A : Keluarga mampu
mempraktekkan cara
merawat pasien dengan
HDR, keluarga mampu
melakukan cara merawat
langsung pasien HDR.
P : kel : Anjurkan keluarga
untuk melakukan cara
yang telah diajarkan
perawat.
p : Lanjutkan Sp3 Kel
Pasien pulang
