DTS 3 ème année

DR. K. BÉNÉZERY

IUFC

05 OCTOBRE 2012

TECHNIQUE DE TRAITEMENTDES CANCERS DES VADS

ORL : Généralités

• 10 à 15% des cancers • Surtout les hommes entre 50 et 60 ans, mais de

plus en plus de femmes…

Histologie :• type épidermoïde (muqueuse) +++

– Bien, moyennement différencié– Peu à très peu différencié (ex UCNT du Cavum)

• Type adénocarcinome(ethmoïde, glandes salivaires : parotides, glandes sous maxillaire ….)

Les facteurs de risques

– consommation d’alcool et/ou de tabac +++– HPV (Human papilloma Virus)

• ++ rapports sexuels oraux

– Pour les T de l’ethmoïde et Sinus: exposition aux poussières de bois (menuisier..)

– Cancers du cavum (UCNT) associé au virus d’Epstein Barr (EBV) (pourtour méditerranéen, Asie…

ANATOMIE : la sphère ORL

ANATOMIE : la sphère ORL

épiglotte

os

1. Ganglions sous-mentaux2. Ganglions sous-mandibulaires3. Ganglions jugulaires supérieurs (cervicaux profonds)4. Ganglions jugulaires moyens (cervicaux profonds)5. Ganglions jugulaires inférieurs (cervicaux profonds)6. Ganglions cervicaux superficiels7. Ganglions supra-claviculaires8. Ganglions pré-laryngés et para-trachéaux

ANATOMIE : les ganglions

Ganglions cervicaux

Drainage croisé majeur +++

IA

IB

II

Ganglions Rétro-pharyngés

Ganglions Rétro-pharyngés + zone II

Ganglions Rétro-pharyngés + zone II a & b+ zone Ib

Ganglions Rétro-pharyngés + zone II a & b+ zone Ia et Ib

Ganglions Rétro-pharyngés + zone II a & b+ Ia & Ib

Ganglions Rétro-pharyngés + zone II a & b+ Ia & Ib

Ganglions zone II a & b + zone Ia & Ibzone V a

Ganglions zone III + zone V a

Ganglions zone III + zone V a

Ganglions zone III + zone V a

Ganglions zone III + zone V a + zone VI

Ganglions zone VI + zone V b

Ganglions zone VI

Ganglions zone VI

Notion de doseavec un étalement et un fractionnement classique : 2 Gy/5x

• RTH exclusive : +/- chimioSur la Tumeur en place 66 à 70 Gy

• 66 GY= Tm hypopharynx, larynx,– gros volume si CT associée….

Sur Ganglions en place 66 - 70 GyEn prophylactique (préventif) : 50 à 54 Gy

Notion de doseavec un étalement et un fractionnement classique : 2 Gy/5x

• RTH adjuvante post chirurgie :+/- chimio• sur lit opératoire :

• 50 Gy si recoupes saines « R0 » (sauf gros T3 et T4 où on monte à 56 Gy)

• 66 Gy si marges envahies « R2 » ou douteuses « R1 »

sur aires ganglionnaires:• 50 Gy N0

• 60 Gy N+ RC - (en absence de rupture capsulaire

• 66 Gy N+ RC + (rupture capsulaire

Les différentes techniques de radiothérapie

• Radiothérapie standard 2D

• Radiothérapie de conformation en 3 dimensions : RC3D

• Radiothérapie de conformation avecmodulation d’intensité : RCMI

• Radiothérapie stéréotaxique: SBRT

L’irradiation standard

• Simulation– Contention– scanner

• Délinéation (contourage)• Plan de traitement• Balistique• Limites des faisceaux

• Exemples de traitements– T sus hyoïdienne– T sous hyoïdienne– T latéralisée– Cordes vocales

La simulation

• Vérification de l’identité du patient

• Lecture du dossier

• Compréhension de la prescription médicale

• Demande d’ Informations ou d’imagerie complémentaire (IRM, SCAN pré opératoire…)

Simulation : la contention

• Choix de la cale sous nuque afin d’horizontaliser le rachis ou dégager le maxillaire inférieur– Hyperextension max

• Choix du support masque (plexi ou carbone ++++)

• Confection du masque thermoformé

• Bouchon buccal +++– (K cavité buccale)

3 points 5 points

5 points

La simulation : 1. le positionnement

• Décubitus dorsal• Bras le long du

corps• ALIGNEMENT du

plan médian• Épaules bien

tirées vers le bas pour dégager le cou

La simulation : 2. Le scanner dosimétrique

• Mise en place de la contention (masque)

• Vérification des repères (LM)

• Coupes jointives de 0,3 cm

• Protocole tête cou :

– limite sup : encéphale

– limite inf : 3 cm sous A

Acquisition des images sur la console de dosimétrie

Définition de l’origine :- Ligne médiane X = 0

- Coupe origine Z = 0

- Table Y = 0

Contourage des

volumes cibles

et organes à risque

Exemple de délinéation

Délinéation des différents volumes :

- GTV : Gross Tumor Volume = correspond au volume tumoral macroscopique visible

- CTV : Clinical Target Volume = volume tumoral visible + extension prévisible non visible, dont les ganglions envahis.

- Ou lit opératoire (si post-op)

GTV

CTV

Organes à risque

• Moelle = 45 Gy en dose ponctuelle

• Parotides = 30 à 35 Gy (sur les 2) voire moins en RCMI (26 Gy +++)

• Larynx = 55 Gy

• Cavité buccale (muqueuse et dents)

• Maxillaire inférieur

APPAREILS DE TRAITEMENT

Accélérateur : Rx 6 à 25 MV

LA DOSIMETRIE

• Objectif :– 100 % du volume cible (CTV) doit recevoir

au moins 95 % de la dose prescrite.

– Respecter les contraintes de doses aux organes sensibles

– les volumes de surdosage ne doivent pas dépasser 107 % de la dose prescrite.

– Calcul des Histogrammes Dose Volume pour validation médicale

PLAN DE TRAITEMENT

• Le traitement se décompose en 2 voire 3 étapes suivant la prescription :sur le CTV et les GG sup moyen :

– 1er temps : 40 Gy

– 2nd temps : 1ère REDUCTION (MEDULLAIRE)• + 10 Gy si prescription = 50 Gy

• + 14 Gy si prescription > 50 Gy

– 3ème temps : 2ème REDUCTION• + 10 à 16 Gy sur le GTV / CTV en photons

• + 10 à 16 Gy sur les ganglions en électrons

1er temps

photons

photons

électrons

électrons

2e temps

3e temps

BALISTIQUE DES FAISCEAUX

• Photons : Rx 4 à 6 MV• DST 100 (accélérateur)• 2 faisceaux latéraux iso pondérés à mi

épaisseur+++ Protection buccale et occipitale à l’aide de caches focalisés en cerrobend / multilames

• Un faisceau antérieur sus claviculaire+++ Protection des sommets pulmonaires et +/-du larynx (brique médullaire ou BM)

Définition des limitesdes 1er faisceaux latéraux

Fonction de la localisation de la tumeur

– Tumeur sus hyoïdienne :• Post : apophyses épineuses• Sup : 1 à 2 cm au dessus du palais dur• Ant : fonction de l’extension tumorale

et des GG°

• Inf : C4 (mais voir avec les GG° envahis)

– Tumeur sous hyoïdienne :• Post : apophyses épineuses• Inf : C6 - C7 (mais voir avec les GG° envahis)

Les autres limites sont adaptées à l’extension tumorale

Limites du champs antérieur sus -claviculaire :

- sup : 3 à 5 mm sous la limite inférieure des champs latéraux

- inf : sous l’articulation

sterno-claviculaire

- ext : 2/3 externes clavicule

Caches :

- protection médiane laryngée etmédullaire

d ’emblée (tumeurs sus-hyoïdiennes)

à 44 Gy (tumeurs sous-hyoïdiennes)

- Sommets pulmonaires sous les clavicules

Limite du Faisceau antérieur sus claviculaire

Exemples de traitement

•L’amygdale : T sus hyoïdienne

•Le sinus piriforme :T sous hyoïdienne

•La parotide : tumeur latéralisée

•Les cordes vocales : larynx T1N0

tumeur sus hyoïdienne :L’amygdale

Tumeur sus hyoïdienne : amygdale 1er temps

l’amygdale : 1e temps Schéma de l’irradiation

• 40 Gy par 2 faisceaux latéraux opposés

• 50 Gy sur le champ sus claviculaire par

un faisceau antérieur

L’agmydale 1er temps :Volumes à protéger

Définis à partir de la DRR des faisceaux latéraux :– Les caches focalisés

personnalisés en cerrobend (1 bloc de un ou plusieurs caches par faisceau)

– Multilames « MLC »

Cache buccal

Cache occipital

Amygdale : 1er temps Mise en place du Fx antérieur

• L’irradiation des GG cervicaux inférieurs (ou sus claviculaires) se fait par un Fx antérieur centré 0,3 à 0,5 cm sous la limite inférieure des champs latéraux et dont la limite inférieure se situe 1cm sous la fourchette sternale

BM

A

Mise en place du Fx antérieur

Confection des caches

Mise en place sous l’appareilMise en place sous l’appareil

l’amygdale : 2ème temps la réduction médullaire

L’amygdale 2ème tempsla réduction médullaire

à 40 Gy :

segmentation des faisceaux :

-Partie supérieure en photons

– Partie inférieure en électrons de +/- 9 MeV

La limite étant à

mi-corps vertébral

moëlle

Traitement avec un faisceau d’électrons

l’amygdale : 3ème temps Réduction

• Dépend de la prescription :– Surdosage localisé

sur le CTV en photons

– Surdosage des relais ganglionnaires en électrons de 7 à 12 MeV en fonction de la profondeur de traitement

LA DOSIMETRIE : résumé des faisceaux

• F1 et F2 : 40 Gy– photons, DST, iso pondérés , mi

épaisseur

• F3 : sus clav :50 Gy + / - 5 Gy– photons, DST ,-3 cm de profondeur

• F4 et F5 : 10 à 15 Gy– photons ,DST iso pondérés mi-

épaisseur

• F6 et F7 : 10 à 15 Gy– Électrons de 9 à 12 Mev

• F8 et F9 : 10 à 20 Gy– Photons, DST, mi épaisseur

• F10 et F11 : 10 à 20 Gy– Électrons de 7 à 12 MeV

1e TEMPS :

2 Gy par fraction et 5 jours par semaine

2e TEMPS:

idem 1

3e TEMPS :

F1(Droit) – F2 (gauche)F4 – F5

F8 –F9 F1O – F11

F6 –F7

F3 =sus-clav(Ant)

Exemples de traitement

•L’amygdale : T sus hyoïdienne

•Le sinus piriforme :T sous hyoïdienne

•La parotide : tumeur latéralisée

•Les cordes vocales : larynx T1N0

Exemple de traitement d’une tumeur sous hyoïdienne (hypopharynx) :

le sinus piriforme

Délinéation du sinus piriforme

Les limites des faisceaux:1er Temps

Tumeur du sinus piriforme1er temps :

46 Gy par un faisceau antérieur sans BM

+ 4 à 8 Gy avec BM

Tumeur du sinus piriformeDistribution de doses

1er temps

Tumeur du sinus piriforme2ème temps :réduction médullaire

+ 14 Gy par 2 champs lat. photons 14 Gy par 2 champs lat. électrons« Spinaux »

Tumeur du sinus piriformeprojection cutanée

photons

Électrons

Tumeur du sinus piriforme 3ème temps : réduction sur la tumeur

+ 12 Gy en photons par 2 faisceau latéraux ou obliques

Tumeur du sinus piriforme

Distribution de doseau niveau sus claviculaire

Exemples de traitement

•L’amygdale : T sus hyoïdienne

•Le sinus piriforme :T sous hyoïdienne

•La parotide : tumeur latéralisée

•Les cordes vocales : larynx T1N0

Exemple de traitement latéralisé: la parotide

La délinéation

La balistique

+ hémi sus clav

Exemple de traitement latéralisé: la parotide

Sus clav. homo latéral

Exemple de traitement latéralisé: la parotide

Projection cutanéedes faisceaux

Exemple de traitement latéralisé: la parotide

Distribution de dose :Totalisation

Exemple de traitement latéralisé: la parotide

La distribution de dose

Exemple de traitement latéralisé: la parotide

Pascale MARTINO 82 LICENCE DOSI 2011

Les HDV

Exemple de traitement latéralisé: la parotide

Exemples de traitement

•L’amygdale : T sus hyoïdienne

•Le sinus piriforme :T sous hyoïdienne

•La parotide : tumeur latéralisée

•Les cordes vocales : larynx T1N0

les cordes vocalesNotion de dose

• Radiothérapie exclusive :

• dose de 66 Gy sur le CTV

les cordes vocales :Délinéation

les cordes vocalesBalistique

• 2 Fx latéraux opposés isopondérés

• Pas de faisceau antérieur (sus claviculaire)

• Taille du champs ± 5X5

les cordes vocales :Distribution de dose

Traitement

Exemples de traitement

L’amygdale : T sus hyoïdienne

Le sinus piriforme :T sous hyoïdienne

La parotide : tumeur latéralisée

Les cordes vocales : larynx T1N0

Quelques mots surd’autres techniques de traitements …..

K. du nasopharynx ou cavum

• Indication privilégiée pour les RC3D ou RCMI +++

– Patient en bon état général

– Diminution de la dose reçue par les parotides

La RC3D

• Même simulation

• Même scanner

• Contourage obligatoire du CTV et des organes à risque

• Traitement avec accélérateur +MLC

• Contraintes de dose identiques

• Balistique différente

Comparaison des techniques

RCMI RC3D standard

• Soins préalables : – Remise en état dentaire ++++

• Effets secondaires :– Aigus

– Tardifs

– Nutrition

Rôle du chirurgien-dentiste

Avant la RT

• Mise en état bucco-dentaire

• Prévention fluorée

• Élimination des éléments métalliques

Après la RT

• suivi rigoureux ++++

Mise en état bucco dentaireBilan : panoramique dentaire

Si état bucco dentaire et hygiène déplorable:- extraction de toutes les dents .

Rôle du chirurgien-dentiste

avant la RTH +++

• Mise en état bucco-

dentaire

• Prévention fluorée

(confection de gouttières

fluorées en silicone)

• Élimination des éléments

métalliques

L’application fluorée (au moins deux ans, selon la

récupération salivaire)

• pâte à haute teneur en fluor• Fluodontyl 1350®• Fluocaril gel bifluoré 2000

appliquer la pâte dentifrice dans • les gouttières de fluoration

pendant 6 minutes, tous les soirs

= Ou résultats équivalents si « double brossage ». 1er brossage d'au moins trois minutes,

• nettoyer correctement les surfaces dentaires.

2nd, idem• apporte le fluor nécessaire.

Les effets secondairesprécoces

• Epithélite ou radiodermite• Mucite• Destruction des papilles

gustatives = dysgueusie• Dysphonie• Surinfection locale

– Fungique (mycose)– Virale (herpès ++)– Bactérienne

• Troubles nutritionnels – perte de poids, – défaut d’alimentation– Dysphagie

Radiodermite aigüe

Grade 1 Grade 2 Grade 3

Radiodermite aigüe

Radiodermite etRash acnéiforme (RTE + Erbitux®)

Toxicité cutanée : Rash acnéiforme

RadioMucite ORALE

• Source de morbidité importante.·

• Premières manifestation : 2 semaines après le début

• Persiste pendant 2 semaines après les traitements (retour à la normale après un mois)

• Aggravée par la xérostomie.

• Conséquences :·– Développement d’une infection par C.Albicans.– Réactivation de l’herpès simplex.– Altération du goût.– Alimentation extrêmement difficile.

RadioMucite

Traitements• Préventif :• Bains de bouche à base de bicarbonate à 14/°°

– + xylocaïne 1%– + Aspégic 1000– +/_ antimycotiques, +/- antiherpétiques

• Anesthésiques topiques. (xylocaïne visqueuse 2%....)• prise d’analgésiques (paliers I à III) • alimentation par voie parentérale (sonde naso-

gastrique, gastrostomie, voire hyperalimentation intraveineuse/DVI)

• arrêt temporaire de la radiothérapie.

Laser de basse énergie, 350 mW 660 nm

Radiodermite Mucite

Sécheresse salivaire = XÉROSTOMIE ou HYPOSIALIE

• L’une des complications les plus fréquentes.

• S’installe progressivement trois semaines après le début des traitements. Souvent après période d’hypersialhorrée

• Persiste toujours après le traitement, malgré uneamélioration dans les 8 à 12 mois.

• Dépendante de la dose de radiation reçue par les glandes salivaires.

Sprays de salive artificielle :

• Artisial ®, Aequasyal ® , Sialine ® , Xialive ® :

• 6 à 8 pulvérisations /j

Nutrition

• Difficultés de mastication et de déglutition à cause de l’hyposialie et la mucite

• Modification du goût (paille, plâtre, métallique,…..

• Fibrose et atrophie musculaires dans le pharynx.

• 50 % des patients présentent une perte de poidsd’environ 4 kg en moyenne.

Compléments alimentaires +++prestataires (pas de suppléments)

Alimentation entérale

Les effets secondairestardifs

• Télangiectasies

• L’ostéoradionécrosedu maxillaire inférieur

• caries dentaires

• Hyposialie ou xérostomie :diminution de la quantité de salive

• Le « larynx radique »

OstéoRadioNécrose (ORN)

• 5 à 9 %

• Douleur ++, infection, fistule, trismus

FIN