Les déficiences mentales : évaluation et prise en chargeifsiperrens20082011.free.fr/cours/3%E8me%20ann%E9e/Neuro/4%E8m… · 1) Critères diagnostiques Selon la classification diagnostique

Les déficiences mentales : évaluation et prise en charge

Institut de Formation en soins infirmiersCentre Hospitalier Charles Perrens

23 Février 2011

Cyrielle Derguy, psychologue Centre Ressource Autisme Aquitaine

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Plan du CoursI- La déficience mentale

- Critères diagnostiques- Données épidémiologiques- Niveau intellectuel- Fonctionnement socio-adaptatif

II- Appréhender la personne avec déficience mentale

- Illustration clinique : Mathieu, 7 ans- Conséquences de la déficience mentale au quotidien- Spécificités de la pratique

III-Structures d'accueil et de prise en charge

- Lieux de dépistage- Les différentes filières de prise en charge- Exemple de projet personnalisé d'accompagnement: Mr V. 49 ans

1) Critères diagnostiques

Selon la classification diagnostique américaine (DSM-IV-TR)

A- QI au minimum en dessous de 2 écarts-type (-2x15 points) de la moyenne

4 niveaux de déficience mentale :- léger (70 à 50-55) → F70- moyen (50-55 à 35-40) → F71- sévère (35-40 à 20-25) → F72- profond (QI<20-25) → F73

B- Déficits concomitants ou altérations du fonctionnement adaptatif concernant au moins 2 des secteurs suivants: communication, autonomie, vie domestique, aptitudes sociales et interpersonnelles, responsabilité individuelle, utilisation des acquis scolaires, travail, loisirs, santé et sécurité

C- Début avant l'âge de 18 ans

La déficience mentale


Selon la classification diagnostique européenne (CIM-10 / OMS)

- Arrêt ou développement incomplet du fonctionnement mental, caractérisé essentiellement par une altération, durant la période du développement, des facultés qui déterminent le niveau global d’intelligence (fonctions cognitives, langage, motricité et capacités sociales).

- Le retard mental peut accompagner un autre trouble mental ou physique ou survenir isolément.

- Les capacités intellectuelles et l’adaptation sociale peuvent changer et, même si elles sont très médiocres, être améliorées par une formation et une rééducation appropriées.


1) Critères diagnostiques (chez l'adulte)

Retard mental léger : 70>QI>50-55 → niveau développement = 9-10 ans

- Langage acquis mais apprentissage plus long.- Compréhension et utilisation du langage, limitées et concrètes.- Autonomie personnelle : alimentation, hygiène personnelle, contrôle sphinctérien.- Autonomie sociale : acquisition des règles et conventions sociales, utilisation de

services publiques.- Capacités sensorielles et motrices : atteintes mineures.

→ Nécessité de temps pour les apprentissages


- Étiologie organique rare / Facteurs socioculturels importants.- Qualités des relations avec l’entourage satisfaisants.- Trouble pouvant être repéré lors de la comparaison du fonctionnement de l’enfant avec

des enfants du même âge.


Retard Mental Moyen : 50-55>QI>35-40 → niveau développement = 6-9 ans

- Apprennent à parler, lecture et écriture rarement acquises- Difficultés majeures à communiquer au delà d’un échange d’informations simples et

concrètes.

- Contrôle émotionnel fragile- Besoin d’encadrement pour l’apprentissage et le respect des règles et conventions

sociales.- Niveau d’autonomie personnelle variable (hygiène, alimentation…).- Adaptation au changement problématique- Acquisitions scolaires très compliquées.

→ Nécessité d'un environnement structuré et protégé.



Retard Mental Sévère : 35-40 >QI> 20-25 → niveau développement = 3-6ans

- Mêmes difficultés que précédemment plus prononcées

- Retard de l'éveil dès la naissance- Autonomie réduite- Langage fonctionnel rudimentaire (a-syntaxique) : lecture absente, possibilité

de déchiffrage contextuel- Autonomie sociale très limitée- Accomplissent des tâches très simples

→ Nécessité d’environnement très structuré



Retard Mental Profond : QI<20-25 → niveau de développement < 3 ans

- Dès la plus petite enfance.- Affecte l’ensemble du développement.- Langage très limité voire inexistant, communication possible à l’aide de gestes ou de

mots isolés → appui sur le contexte- Autonomie personnelle particulièrement réduite- Prise en charge en milieu institutionnel- Surveillance médicale étroite


2) Données épidémiologiques

Prévalence: 1 à 3 % de la population générale

Sexe ratio : 1,6 garçon pour 1 fille (McLaren et Bryson, 1987)

→ 85 % des personnes présentant une déficience intellectuelle ont un retard mental léger

10 % un retard mental moyen

3 à 4 % un retard mental grave

1 à 2 % ont un retard profond


2) Données étiologiques

- Des centaines d’étiologies génétiques sont identifiées et peuvent conduire à un déficit intellectuel isolé

- La trisomie 21, le syndrome de l’X fragile et la fœtopathie alcoolique représentent 30 % des causes identifiées

- La plupart des encéphalopathies s’accompagnent de retard mental

- Facteurs environnementaux

→ 40 à 50% des causes sont inexpliquées / + le retard mental est sévère + on retrouve la cause


● Symptômes et troubles psychopathologiques associés :

- 10 à 50 % des personnes atteintes de retard mental présentent des troubles psychologiques ou psychiatriques associés

- Symptômes TDA/H, thymiques, anxieux- Troubles envahissants du développement- Troubles de la communication- Troubles des apprentissages- Troubles du comportement : agitation, auto et hétéro agressivité- Stéréotypies et automutilations possibles

● Affections somatiques associées fréquentes:

EpilepsieTroubles moteurs et sensoriels→ Liées au degré de retard


3) Niveau développemental / intellectuel

Mesuré par le Quotient intellectuel (QI) ou le Quotient de développement (QD= AD/AC*100)

→ Echelle de Brunet-Lezine: 0-30 mois

→ Profil psycho-éducatif (Schopler) : → 7 ans (enfants non-verbaux)

→ Echelles de Weschler

-WPPSI III: 3 ans à 7 ans 3 mois

-WISC IV: 6 ans à 16 ans 11 mois

-WAIS III: 16 ans 11 mois à 89 ans

→ Matrices de Raven (version adulte)



3) Fonctionnement socio-adaptatif

Définition: “Pratique d’activités quotidiennes nécessaires pour une adaptation personnelle et sociale suffisante”

Echelle de la Vineland Adaptative Behavior Scale: 3 domaines évalués (Communication, Autonomie, Socialisation, Motricité) → Remplie avec les parents ou l'éducateur / infirmier

Cotation 0, 1, 2 (critères de cotation détaillés dans manuel)








Appréhender la personne avec déficience mentale

1) Illustration clinique

Mathieu, 7 ansReçu en consultation au CRA pour suspicion d'autisme

Résultats Vineland:

- Communication = 1 an 7 mois- Autonomie = 1 an 8 mois- Socialisation = 1 an 9 mois

Quelles particularités dans son comportement ?


2) Conséquences de la déficience mentale au quotidien

● Sur la sphère cognitive - difficultés de compréhension verbale

Ex: consignes, entretiens- difficultés d'expression verbale: lexique restreint, syntaxeEx: des ressentis (émotionnels et/ou somatiques), des demandes, d'une idée lors d'une conversation- difficultés de planification: mauvaise organisation dans le temps

● Sur la sphère affective - immaturité affective

- mauvaise régulation des émotions- irritabilité- Anxiété

●Au niveau du comportement- impulsivité et conduites agressives possibles (auto ou hétéro)- distance à l'autre pas toujours adaptée- intolérance à la frustration- personnes souvent routinisées


3) Spécificités de la pratique

Principes:

→ Toujours s'assurer d'être compris : adapter le contenu et le rythme de son discours en fonction des difficultés du patient

→ Être attentif à l'état psychique et somatique du patient (indices d'anxiété, de dépression, manifestations douloureuses): aménager temps d'observation et utiliser outils adaptésEx: Echelle visuelle analogique avec smileys, visages

→ Rendre compréhensibles et claires les situations proposées aux patients: Favoriser les supports visuels comme des emplois du temps, les photos des lieux et des personnes1 lieu = 1 activité, installer des routines pour les temps d'apprentissage de l'autonomie (repas, toilette, coucher): permettre au patient d'anticiper et de planifier (meilleure compréhension et baisse anxiété)


Le Time-Timer

Visualiser le temps qui passe lors d'une activité, d'un soin...

→ Permettre au patient d'anticiper: améliorer ses compétences de planification / Diminuer l'anxiété

→ Travailler l'autonomie lors d'activité du quotidien Ex: Brossage des dents, douche...etc

Picto Imprévu


L'emploi du temps visuel


L'emploi du temps visuel


Pictogrammes émotions


Autres Pictogrammes

1) Lieux de dépistage

Enfants/ adolescents → Retard de développement chez les plus jeunes

-Structures de 1ère lignes: crèche, PMI, école ( comparaison avec d'autres enfants)

-Structures relais: Centre d'action médico sociale précoce CAMSPCentre médico-psychologique CMPCentre médico-psycho-pédagogique CMPPCentre de santé mentale infantile CSMICentres spécialisés (CRA, Centre troubles du langage, CCS)+ Structures de prise en charge

- Adultes → Retard Mental / déficience intellectuelleCentre médico-psychologique CMPCentres spécialisés (CRA)+ Structures de prise en charge → évaluation plus fonctionnelle

Structures d'acceuil et de prise en charge

La filière médico-socialeEtablissement Dispositif Public

CAMSP (Centre d’action médico-sociale précoce)

Prévention, dépistage, thérapie et rééducationIndividuel et/ou groupal

0-6 ansDéficits sensoriels, moteurs ou mentaux

Jardin d’enfant spécialisé Garde et observations des enfants

2-6 ansHandicaps moteurs et retards de développement

SESSAD (service de scolarisation spécialisée et d’aide à domicile)

Soutien intégration scolaire et développement autonomieAccompagnement des familles

3-20 ansEnfants d’âge scolaireMaintenus dans le cadre familial

CMPP (Centre Médico-psycho-pédagogique)

Diagnostic, psychothérapie et rééducation psycho-éducativeIndividuel et/ou groupal

3-18 ansDifficultés scolaire pour raisons diverses

IME (IMP+IMPRO)

IME (institut médico-éducatif)IMP (institut médico-pédagogique)IMPRO (institut médico-prof)

Intervention pluridisciplinaire socialisation, apprentissage, autonomie préparation de l’orientation (compétences préprofessionnelles)

IMP : 6-14 ansIMPRO : 14 -20 ansDéficience mentale

ITEP (Institut thérapeutique, éducatif et pédagogique)

Intervention pluridisciplinaireTravail sur la socialisation, l’accès à l’apprentissage, préparation de l’orientation

12-20 ansTroubles du comportement

La filière sanitaire Dispositif Définition Public

CMPICSMI

CMP

Consultations en individuel (médecin, psycho, ortho)Atelier / groupes thérapeutiqueSoutien aux aidants

2-16 ans

Adultes

Les hôpitaux de jour (enfants et adultes)

En journée à temps complet ou partielPrise en charge groupale (ateliers) et / ou individuelle (psycho, ortho, psychomotricité)Suivi médical

5-18 ansEnfants : Répartition par âge et par niveau5-8 / 9-11 / 12-18

CATTP (centre d’accueil thérapeutique à temps partiel)

Prise en charge groupale et / ou individuelle (psycho, ortho, psychomotricité)

Surtout Adolescents3 ans Adultes

L’hôpital psychiatrique A temps completSuivi médical (traitement)Activités thérapeutiques et occupationnelles

Adulte présentant des pathologies psychiatriquesLe RM peut être associé à des troubles du comportement

la filière éducation spéciale Dispositif Définition Public

CLIS (Classe d’intégration scolaire)

Ecole primaireCLIS 1 : déficient intellectuelCLIS 2 : déficient auditifCLIS 3 : déficient visuelCLIS 4 : déficient moteur

5-11 ansHandicaps moteurs et/ou sensoriels / déficience intellectuelle- handicap reconnu par la Commission des droits et de l’autonomie

ULIS (Unités localisées pour l’inclusion scolaire)

Circulaire du 18/06/10 anciennement UPI)Relais des CLIS dans les collèges

11-16 ansJeunes atteints d’un handicap mentalCommission des droits et de l’autonomie

LEA (Lycées d’enseignement scolaire)

Elaboration d’un projet d’insertion professionnelle et sociale-Individualisation des durées et des parcours de formation

Adolescents avec handicaps diversCommission des droits et de l’autonomie

Structures d’hébergement: adultesÉtablissement Définition Public

MAS (Maison d’accueil spécialisée)

HébergementSurveillance médicaleActivités occupationnellesAccompagnement dans tous les gestes du quotidien

Handicaps moteurs ou somatiques graveDéficience mentale profondeAbsence d’autonomie

FAM (Foyer d’accueil médicalisé)

Hébergement et besoins de la vie couranteActivités occupationnelles (éveil, épanouissement)Suivi para-médical

Handicaps physique et mentalAdultes dépendants

Foyer occupationnel Hébergement, Animation et suivi para-médical

Adultes inaptes au travailAutonomes dans les actes simples du quotidien

Foyer d’hébergement Hébergement et entretien des travailleurs en fin de journée et fin de semaine (locaux collectifs ou appartements)

Adultes handicapés qui travaillent (CAT / Atelier protégé / milieu ordinaire)

Exemple de projet personnalisé d'accompagnement

● Mr V, 49 ans

Rédigé par une équipe pluridisciplinaire: mise en commun des observations des différents professionnels

1) Axes du projet personnalisé: objectifs

2) Constat des difficultés

3) Moyens mis en œuvre

4) Recueil de l'accord du patient

Documents

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