Sémiologie Rénale - ifsiperrens20082011.free.frifsiperrens20082011.free.fr/cours/3%E8me%20ann%E9e/Uro.Nephro/Fi… · • Pathologie médicale du haut appareil urinaire ... urinaire

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Sémiologie Rénale

Yahsou DELMASService de Néphrologie

CHU Pellegrin

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Introduction

• Pathologie chirurgicale de tout l’appareil urinaire UROLOGIE

• Pathologie médicale du haut appareil urinaireNEPHROLOGIE

– Néphropathies glomérulaires– Néphropathies tubulaires et interstitielles– Néphropathies vasculaires– Insuffisance rénale

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Introduction

• LE REIN EST UN ORGANE ESSENTIEL A L’HOMEOSTASIE

•• = EQUILIBRE ESSENTIEL A LA VIE= EQUILIBRE ESSENTIEL A LA VIE

• LE REIN EN FILTRANT PLUSIEURS FOIS PAR JOUR LA TOTALITE DU SANG assure le maintien du milieu interieur en ADAPTANT EN PERMANENCE la COMPOSITION DE L’URINEpour que la COMPOSITION DU PLASMA (électrolytes et Ph) RESTE CONSTANTE

I : Rappels anatomiques

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6

4

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L’ appareil urinaire

PapilleRein

CaliceBassinet

Uretère

Vessie

Méat urétéral

UrètreCol vésical

5

9

Uretère

Veine

rénale

Artère

rénale

Corticale

Médullaire

Capsule

Pyramide

de MalpighiBassinet

Colonne de

Bertin

Anatomie du rein

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Arborisation vasculaire

6

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Le néphron

A et V interlobairesA et V interlobaires

A et V arquéesA et V arquées

A et V interlobulairesA et V interlobulaires

Artériole afférenteArtériole afférenteGloméruleGlomérule

Capillaires péritubulairesCapillaires péritubulaires

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Glomérule �� tubule

7

13

Glomérule : microscopie électronique

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Anatomie glomérulaire

Tubule distal

Artériole

efférente

Pôle vasculaire

Espace de

Bowman

Cellule

épithéliale

viscérale

(podocyte)

Capsule glomérulaire

Cellule épithéliale pariétale

Pôle urinaire

Tubule proximal

Glomérule

Cellule mésangiale

intraglomérulaire

Mésangium

Artériole

afférente

Cellules juxtaglomérulaires

Cellule mésangiale

extraglomérulaire

8

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Tube proximalTube proximal

Chambre urinaireChambre urinaire

Anse cAnse capillaireapillaire

MésangiumMésangium

Artériole afférenteArtériole afférente

Artériole efférenteArtériole efférente

Tube distalTube distal

PodocytePodocyte

Cell. endoth.Cell. endoth.

Cell. mésangialeCell. mésangiale

Cell. épith.Cell. épith.pariétalepariétale

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9

Co

rte

xM

éd

ull

air

e

ex

tern

e

Medullary Ray S2

S2

S1

Inner Medulla

Inner

Stripe Outer Medulla

Cortex S1

Outer Stripe S 3 S3 Ische mia Lithiu m

Acicl ovir Cispl atinum HgCl 2 Amin oglycosides ACE inhibitors NSAI D

Vulnerability of the kidney Important blood flow (1/4 c ardiac output) High metabolic activity Largest endothelial surface by weight Multiple enzyme systems Transcellular transport Concentration of substance s Protein unbinding High O2 consumption/deliv ery ratio

in outer medulla

��

Mé

du

lla

ire

in

tern

e

Segments du néphron

GloméruleGlomérule

Tube contourné proximalTube contourné proximal

Anse de HenléAnse de Henlé

Tube contourné distalTube contourné distal

Canal collecteurCanal collecteur

Tube connecteurTube connecteur

Co

rte

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ex

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Medullary Ray S2

S2

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Inner Medulla

Inner

Stripe Outer Medulla

Cortex S1

Outer Stripe S 3 S3 Ische mia Lithiu m

Acicl ovir Cispl atinum HgCl 2 Amin oglycosides ACE inhibitors NSAI D

Vulnerability of the kidney Important blood flow (1/4 c ardiac output) High metabolic activity Largest endothelial surface by weight Multiple enzyme systems Transcellular transport Concentration of substance s Protein unbinding High O2 consumption/deliv ery ratio

in outer medulla

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in

tern

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Segments du néphron

Glomérule : Glomérule : filtrationfiltration

Tube Proximal : Tube Proximal : réabsorption

Anse de Anse de HenléHenlé : : Concentration

Tube Tube Distal : Distal : Ajustement

réabsorption Na excrétion H+

Canal Canal collecteur :collecteur : Ajustement réabsorption hydrique

Tube Tube connecteurconnecteur

10

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EPO, EPO,

vitamine Dvitamine D

FiltrationFiltration

Homéostasie du milieu intérieur

Rôle endocrine

RénineRénine

Réabsorption

Excrétion

II : Sémiologie

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Les symptômes(Motifs de consultation ou hospitalisation)

ou

Devant quoi penser à une pathologie rénale ?

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Les symptômes

• Douleurs– Obstacle: colique néphrétique – Infection: pyélonéphrite– Ischémie : infarctus rénaux

• Troubles mictionnels– Dysurie, Pollakiurie, Incontinence, Rétention d’urines

• Anomalies des urines– Volume– Aspect, (composition)

• Oedèmes – Mous, blancs, indolores, déclives, bilatéraux, prenant le godet– Prise de poids ++

• HTA

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Les symptômes

• Douleurs– Obstacle: colique néphrétique. – Infection: pyélonéphrite– Ischémie : infarctus rénaux

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Colique néphrétique

• Douleur paroxystique unilatérale de l’angle costolombaire, irradiant vers le bas vers les OGE

• Intensité +++, agitation, pas de position antalgique

• Troubles urinaires : hématurie, brûlures mictionnelles• Troubles digestifs associés (nausées, vomissements,

subocclusion)

• Durée variable : quelques heures• Résolution avec parfois polyurie et émission de calcul

• Liée à augmentation de la pression dans le bassinet sur un obstacle (lithiase++)

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Colique néphrétique

• Douleur paroxystique unilatérale de l’angle costolombaire, irradiant vers le bas vers les OGE

• Intensité +++, agitation, pas de position antalgique

• Troubles urinaires : hématurie, brulûres mictionnelles• Troubles digestifs associés (nausées, vomissements,

subocclusion)

• Durée variable : quelques heures• Résolution avec parfois polyurie et émission de calcul

• Liée à augmentation de la pression dans le bassinet sur un obstacle (lithiase++)

Surveillance signes de gravité :• hyperthermie, • anurie

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Infarctus rénaux

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Autres douleurs

• « Pesanteur » lombaire– Liée à une distension plus progressive– Infiltrat rénal (infection, NTIA)

• Douleur de reflux– Uni ou bilatérale survenant lors de la miction

• Douleurs pelviennes– Ténesme vésical: tension douloureuse de la vessie– Douleurs périnéales: prostatite– Douleurs urétrales au cours de la miction (urétrite)

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Les symptômes

• Douleurs– Obstacle: colique néphrétique. – Infection: pyélonéphrite


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Troubles mictionnels

• Dysurie – Difficulté de la miction,– Obligeant généralement le patient à “forcer” pour uriner

avec un jet faible ou intermittent• Pollakiurie

– Mictions anormalement fréquentes (de faible abondance en l’absence de polyurie). Normalement 3-6/j et 0/nuit.

• Rétention d’urines – Impossibilité d’uriner.

• Aiguë ou complète avec ténesme vésical• ou Chronique et incomplète, avec “mictions par regorgement”

• Incontinence– Perte involontaire d’urine

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Troubles mictionnels

• Dysurie – Obstacle à la miction (prostate, sténose urétrale)– Trouble fonctionnel (dyssynergie vésico-sphinctérienne)

• Pollakiurie – Symptôme d’infection urinaire, nocturne dans l’adénome de

prostate.• Rétention d’urines

– Impossibilité d’uriner. • Aiguë ou complète avec ténesme vésical• ou Chronique et incomplète, avec “mictions par regorgement”

• Incontinence– A l’effort (urètre), vésical : par impériosité ou

regorgement

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Les symptômes




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Anomalies des urines 1. volume urinaire (diurèse)

Recueil urinaire des 24h ++Recueil urinaire des 24h ++

T0vider

la vessie etjeter urines

TxPremièresurines

T24récolte

Dernièresurines

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Anomalies des urines 1. volume urinaire (diurèse)

NormaleNormale

PolyuriePolyurie

OligurieOligurie

AnurieAnurie Diurèse < 100

Augmentation du volume de la diurèse ( > 2,5 L)

Diurèse < 500 mL/24h

Adaptée aux apports (1 à 2 litres/24h)

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• Urines rouges– Hématurie macroscopique

• Totale, initiale, terminale• Cause urologique• Cause néphrologique

Lorsque plus de 1 million d’hématies/ml

Initiale : urètre ou prostateTerminale : vessie

Épreuve des 3 verres

Anomalie des urines2. Aspect des urines

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• Urines rouges

– Coloration anormale• Aliments: betteraves• Médicaments: Rifadine, Flagyl, Pindione, vit B12• Pigments: Hémoglobinurie, myoglobinurie, pigments biliaires, porphyrinurie


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• Urines rouges– Hématurie macroscopique

• Totale, initiale, terminale• Cause urologique• Cause néphrologique

– Coloration anormale• Aliments: betteraves• Médicaments: Rifadine, Flagyl, Pindione• Pigments: Hémoglobinurie, myoglobinurie, pigments biliaires, porphyrinurie

• Urines troubles – Pyurie, infection urinaire


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• Urines troubles – Pyurie, infection urinaire

• Et aussi…– Urines lactescentes = Chylurie (filariose)– Air = pneumaturie (fistules, iatrogène : post

cystoscopie)


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Les symptômes




• Oedèmes – Mous, blancs, indolores, déclives, bilatéraux, prenant le

godet– Prise de poids ++

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Oedemes déclives sujet non alité

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Oedemes déclives chez sujet alité

• A rechercher dans les lombes• Incrustation des plis de draps dans le dos

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Outil incontournable en néphrologie

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Les symptômes




• Oedèmes– Mous, blancs, indolores, déclives, bilatéraux, prenant le

godet– Prise de poids ++

• HTA

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Mesure de la pression artérielle

• Repos• Brassard adapté = vessie gonflable 2/3

circonférence bras• Pas de vêtement serré• Stéthoscope entre pli et bord inf brassard• Deux bras• Recherche hypotension orthostatique

(TAS baisse 20 mmHg)• Gonfler assez • Dégonfler lentement• Attention fiabilité brassards automatiques si

arythmie….

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Examen physique en néphrologie

• Mesure des constantes : PA, Pouls, T°, Poids• Inspection

– Pâleur, œdèmes• Palpation

– contact lombaire gros reins– globe vésical – œdèmes

• Percussion– choc lombaire : douleur ?– globe vésical (matité sus-pubienne).

• Auscultation– Cardio-pulmonaire– souffle vasculaire (sténose de l’artère rénale)

• Toucher rectal– prostate– blindage pelvien

• L’examen doit être général, car la maladie rénale peut être la complication d’une maladie métabolique, infectieuse, néoplasique, ou inflammatoire.

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Principaux examens complémentaires en pathologie rénale

Principaux examens complémentaires en pathologie rénale

Dans la moitié des cas, découverte d’une maladie rénale sur examen sanguin ou

urinaire ou radiologique

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Examens de laboratoire

• Urines– Bandelette urinaire– Protéinurie sur 24 heures– Electrophorèse ou immunofixation des protéines

urinaires • protéinuries glomérulaires (plus ou moins “sélectives”)• protéinuries tubulaires• gammapathies monoclonales

– Sédiment urinaire• HLM (compte d’Addis) : débit des hématies et des leucocytes par minute

• ECBU: Examen bactériologique des urines avec compte de germes (uroculture)

• cytopathologie urinaire

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• UrinesBandelette urinaire

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Protéinurie

• Bandelette urinaire : – Attention, chaînes légères des immunoglobulines non

détectées (myélome)• Protéinurie sur 24 heures (et non par litre)

– Physiologique : inférieure à 0,1 g/24h, non détectée par la bandelette

– Pathologique > 0,3 g ou 300 mg/24h (macroprotéinurie)

– ATTENTION : • Si HTA non contrôlée• Si adolescent en phase de croissance (recueil en décubitus)

• Microalbuminurie– Diabète sucrè : seuil anormal 30 mg/24h

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Protéinurie

• Protéinurie sur échantillon : ratio Prot/Créatinurie

• Electrophrèse des protéines urinaires

– Si prédominance albumine (> 80%)• Sélective : glomérulaires

– Si profil de sérum dilué• Non sélective : tubulaires (< 2g/24h)

– Tubulopathies toxiques ++ (aminosides, mercure, plomb, PC iodés, ….)

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Protéinurie

• Signification ?

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Protéinurie

• Signification ?

– ↑ Perméabilité des membranes basales glomérulaires

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Sédiment urinaire

• ECBU : urines du réveil si possible. <6h à +4°C• Hématies (pas au décours d’un effort physique

intense)– Bandelettes réactives : très sensible (F+:Hb…)– Hématurie microscopique

• Normale < 1.000 GR/mn• Pathologique si > 10.000 GR/mn (ou mL) ou > 10/mm3

– Hématurie macroscopique• ( > 1.000.000 GR/ml )• Totale, initiale ou terminale

– Morphologie des hématies : • cylindres = origine glomérulaire

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Sédiment urinaire

• Hématies : cylindres

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Hématurie

• Signification ?

– Prolifération de cellules inflammatoires dans les glomérules SAUF IgA, anomalies congénitales MBG

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Sédiment urinaire

1/ Leucocytes• > 10.000 GB/ml ou > 10 /mm3

• Septique ou non2/ Bactériurie

• > 105 germes/ml• > 10.000 germes/ml + symptômes

• 1 + 2 = infection urinaire• 1 sans 2 = leucocyturie aseptique (BK, décapité,

germes spéciaux, lithiase, néphrite interstitielle…)3/ Cristaux : physiologique en petite quantité4/ Cellules néoplasiques, parasites…

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Sémiologie biologique : ionogramme urinaire

• Na, K, urée, créatinine +/- chlorurie

• Urée : évaluation des apports protidiques

• Na : évaluation des apports sodés

• Rapport Na/K urinaire : renseigne sur l’état d’hydratation extra-cellulaire (réabsorption sodée)

• Chlore : aide dans les acidose/alcaloses

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• Examens sanguins – Créatininémie = dépend

• masse musculaire • fonction rénale : Clairance de la créatinine (Formules ou mesurée)

– Urée = dépend• Apports protides• Etat d’hydratation• Catabolisme protidique

– Ionogrammes sanguin et urinaire– NFS– Examens immunologiques : auto-anticorps, Ig

monoclonale

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Sémiologie biologique : la créatinine

• En pratique courante, clairance de la créatinine : Pour évaluer la fonction rénale

– Formule de Cockcroft

= (140-âge) x poids x K / Créatininémie (µmoles/L)

K = 1,04 si femmeK = 1,23 si homme

– Formule MDRD : pour obèses, diabétiques ++++

Sexe

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Valeurs biologiques sanguines normales

Na 138-142 mmol/l

K 3,5-5 mmol/l

Cl 100-105 mmol/l

Glucose 4-6 mmol/l

HCO3- 24-28 mmol/l

Ca 2,2-2,6 mmol/l

P 0,8-1,4 mmol/l

Urée 4-6 mmol/l

Créatinine 60-100 µmol/l

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Sémiologie des troubles de l’hydratation

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Bilan hydrique : détermine secteur intra cellulaire

40 % poids

285 mosmol/kg

15 %

Secteur Secteur IntracellulaireIntracellulaire

Secteur Secteur extracellulaireextracellulaire

5 %

InterstitiumPlasma

285 mosmol/kg

REINREIN

PoumonsPoumons

PeauPeau

ApportsApports

Tube digTube dig

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Bilan hydrique : hydratation intra cellulaire

Osmolalité urinaire 50-1200 mosmoles/kg H2O

SortiesEntrées

Osmolalité // Natrémie

SoifCutanéesDigestivesRénales

ADH

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L’eau

Déshydratation intracellulaire

SortiesEntrées

HYPERnatrémie

Défautconcentration des urines

Asthénie, irritablité, jusqu’à convulsion, coma…hémorragie méningée

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L’eau

Hyperhydratation intracellulaire

EntréesSorties

HYPOnatrémie

Défautdilution des

urines

TTT : Apprécier l’hydratation extracellulaire

Nausée, céphalée jusqu’à convulsion coma (oedeme cérébral)

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Bilan sodé : hydratation extra cellulaire

SortiesEntrées

Signes cliniques ++

AlimentationCutanéesDigestivesRénales ++

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Bilan sodé : hydratation extra cellulaire

Positif Négatif- Extracellulaire hyperhydratation- deshydratation-

Poids ↑ ↓

TA ↑ ↓

Pli cutané - +

Oedemes, séreuses +, épanchements -

OAP + -

Biologie (Hb, prot) hémodilution hémoconcentration

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Sémiologie biologique : le potassium

• K+ à 98% intracellulaire• Hypo-hyper kaliémies• Risques :

– Rythme cardiaque– Paresthésies, crampes, paralysies musculaires

• Attention aux fausses hyperkaliémies (lyse cellules dans le prélèvement), prélèvement avec garrot prolongé

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Imagerie

• ASP– lithiases urinaires opaques (calciques).– Silhouette rénale

• Échographie des voies urinaires – Taille et morphologie des reins – Dilatations des voies excrétrices, Rétentions d’urines

• Écho-doppler des artères rénales• UIV, TDM, IRM• Urétro-cystographie rétrograde • Artériographie rénale • Scintigraphie rénale

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Imagerie

• ASP

– Silhouette rénale : 2,5 vertèbres

– lithiases urinaires opaques (calciques)

– Calcifications vasculaires

– ATTENTION contre indication = grossesse

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Imagerie

• ASP

• Lithiase coralliforme

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Imagerie

• Échographie des voies urinaires

– Taille et morphologie des reins – Dilatations des voies excrétrices– Rétentions d’urines : niveau de blocage, lithiase– Parois de la vessie– Prostate– Résidu post-mictionnel

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Imagerie

• Urographie intraveineuse :exploration hématurie macroscopique ++– Plusieurs temps

• ASP• Néphrographie :sécrétion symétrique ?• Cavités pyélocalicielles : dilatation ? Lacunes ?• Uretères• Vessie

– Per-mictionel• Urètre

– Post-mictionel• Résidu vésical

– ATTENTION CI iode = grossesse, IR, myélome

Allergie ?// A jeun // Jusqu’à 2h

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Imagerie

• Scanner et IRM– Parenchyme rénal ++– Vascularisation

– Contre indications respectives = • TDM : grossesse, si iode (allergies graves, IR, myélome)• IRM : corps métalliques magnétisables (PM), claustrophobie, agitation

IRM : Signaler IR si injection de gadolinium

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Imagerie

• Urétro-cystographie rétrograde– Capacité vésicale– Reflux vésico-urétéral passif ou actif (pendant la miction)– Urètre

ECBU : pas d’infection urinaire

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Imagerie : explorations vasculaires

• Doppler des artères rénales

– Sténose artérielle rénale uni ou bilatérale

• Limité par interpositions digestives ou patient obèse

A jeun // Jusqu’à 30 mn

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Imagerie : explorations vasculaires

• Artériographie rénale – Méthode de référence de diagnostic de sténose

artérielle rénale. Vascularisation artérielle distale– Techniques interventionelles : dilatations, embolisations– Ponction artère fémorale

Allergies ?A jeun, perfusé

Bilan pré-opératoire1 à plusieurs heures

Surveillance post ponction(π, TA, T°, diU, douleur, Mbre inf)

Décubitus dorsal 4-10h

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Imagerie : prise en charge infirmière

• Scintigraphie rénale – technique isotopique : médecine nucléaire– Fonction respective de chaque rein

CI si grossesseDure jusqu’à 4h

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Biopsie rénale

• Objectif: – Examiner un fragment de parenchyme rénal

(corticale) prélevé par voie transpariétale, sous contrôle échographique.

– Etude histologique• diagnostic précis de la néphropathie• pronostic

– Analyse en microscopie optique, immunofluorescence +/- microscopie électronique

Intérêt +++ dans les néphropathies glomérulaires

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Biopsie rénale

Quelles sont ses contre-indications ?

• Rein unique

• Troubles de l'hémostase : TS, TP, TCA, plaquettes (arrêt des anti-agrégants min 8j avant)

• Hypertension artérielle non corrigée par les traitements anti-hypertenseurs

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Biopsie rénale

• Bilan pré-op + Temps de saignement• Position ventrale 30 mn• Perfusé• Prémédication• Surveillance post-ponction

– Repos allongé 24H– Constantes vitales– Aspect des urines

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Résumé

• De nombreux signes fonctionnels ou physiques peuvent orienter vers une affection néphrologique

• L’ association de différents symptômes permettent d ’orienter le diagnostic– Fièvre + signes fonctionnels urinaires– Hématurie + Douleur lombaire– HTA + oedèmes– ………

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