«Sygepleie forbliver ligesom keiserens nye klæder usynlige – en illusion – hvis vi ikke bliver i stand til at dokumentere, at sygepleiersker dagligt medvirker til at fremme og bevare sundhed i befolkningen.» (Rikke Nissen 1877)

Mål for undervisningen

Refleksjon og diskusjon om egen og avdelingens praksis

Helsepersonell - har kunnskap om lovpålagt dokumentasjonsplikt - utarbeider individuelle tiltaksplaner - tar ansvar for å dokumentere egen praksis

I praksis vil det si at vi vet:

Hva Hvem Hvorfor Hvordan - dokumentere -

Men også at vi har:

- felles positiv holdning til dokumentasjon

- kultur hvor veiledninig er en del av kunnskap og kvalitetsutvikling

AvdelingskulturKulturen kommer til uttrykk gjennom vaner ” det som sitter i veggene” ” måten vi har det på her hos oss”

Handlings - og vanemønstre må bevisstgjøres for å oppnå ønsket endring.

Ubevisste verdier skaper usynelige grenser for handlings og endringsevne(Einar Aadland)

Hvordan er det i ”min” og ”din” avdeling?

- er det en kultur hvor ”korreksjon” oppleves som en del av kunnskap og kvalitetsutvikling ?- er det ufarlig å gi tilbakemeldinger på feil og mangler? - er det lett å be om hjelp?

Helsepersonelloven

Kapittel 8. Dokumentasjonsplikt

§39: Alle som yter helsehjelp på selvstendig grunnlag skal føre journal.

Helsepersonell under instruksjon kan ha dokumentasjonsplikt dersom de er alene om å utføre helsehjelpen eller på annen måte har en selvstendig rolle.

DefinisjonerHelsehjelp: enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende formål som utføres av helsepersonell

Helsepersonell: Personell med autorisasjon etter §48 = en oppsummering av yrker

§5. Bruk av medhjelper:

Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavenes art og personellets kvalifikasjoner og den oppfølging som gis.Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn.

Dokumentasjon er

et juridisk dokument som sikrer rettsikkerheten for pasienter og helsepersonell

Helsepersonellovens § 47. Opptegnelser og journal som bevis

Journalen kan benyttes som bevis i saker mot helsepersonell og helsevesen.

Hvis journalene ikke gir tilstrekkelige opplysninger om hva som faktisk har skjedd, kan bevisbyrden bli lagt på helsepersonellet.

Dokumentasjon skal derfor

• blant annet synliggjøre faglig ansvar, vurderinger, tiltak og brukermedvirkning

• være et kommunikasjonsmiddel

Tiltaksplanen skal være

•Individuell•Evaluert og oppdatert•Presis og forståelig•Oversiktlig og systematisk

Fordi…..

• Pasienten skal oppleve kontinuitet i omsorg, pleie og behandling

• Viktig informasjon ikke skal gå tapt

Situasjon: Hvorfor må han/hun ha hjelp Undersøkelser (bl.prøver, CT, osv) Hva er prøvd tidligere Ressurser Faglige vurderinger Mål : - i presens - flere mål (hovedmål og delmål)

Prosedyre: Individuelle tiltak Hva er nødvendig for denne pasienten

Evaluering: hva fungerte/hva fungerte ikke måloppnåelse/stabilitet

Fortløpende dokumentasjon

• Journal signatur er også dokumentasjon

• Journal føringer nye observasjoner og avtaler, avvik fra tiltaksplanen

• Vurderinger og tiltak: hvorfor valgte jeg dette tiltaket for denne situasjonen?

Eksempel fra institusjonstjenesten

Utdrag fra tilfeldig sykepleiejournal - 7 døgn

•Vil ikke pusse tenner i dag•Pasienten sier det gjør vondt når han pusser tenner•Minus tannpuss•Pas har vondt i tennene når vi pusser dem •Pasienten ville ikke pusse tenner i dag

” Vi skal ikke skrive så mye”

Er det vi skriver aktuelt og gir dekkende opplysninger om pasientsituasjonen?

Situasjon: Dusj engang i uka

Hvordan dokumenterer vi denne situasjonen?

Den store lille forskjellen

Beboeren hadde litt vondt i halsen i kveld

Neste kveld:Er hes og har noe ubehag i halsen. Fikk derfor et glass varm melk medhonning, han sa det lindret.

Eksempel fra natt

Har ringt x 10 i nattVeldig aktiv med snora i natt, sovet liteHar vært en del våken i nattHar ringt på x 7 i natt. lurer ikke på noe når jeg kommer inn til henneHar vært mye våken og ringer mye.Pas. Har utslett på høyre side av brystet. Huden er rødt og utslettet ligner på eksem.Vært en del våken. Ringt mye i perioderHar ringt en del ganger i natt. Sier at hun klør. roet seg ved 04.00

Den store lille forskjellen – nok engang

Pasienten var urolig frem til ca. 23. Gjorde da avtale med pas. om at klokka bare skulle brukes hvis det var et reelt behov for hjelp og u.t. lovet å ta tilsyn hver time gjennom hele natta. Både pas. og u.t. har holdt avtalen. Selv om pas. har vært våken ved 2 av tilsynene har det ikke vært unødvendig ringing. Pas. fornøyd nå på morgenen over hvor fint natta har gått

Ingen dokumentasjon = Ingen helsehjelp gitt

Mulige årsaker til manglende dokumentasjon- avklaringer må til både for leder og medarbeidere

• Mangel på tid

• Problemer med å uttrykke seg skriftlig

• Etiske dilemma i forhold til hva som bør og skal dokumenteres

• Lite tilrettelagte omgivelser.

• Manglende kontinuitet i sykepleien.

• Behov for opplæring og undervisning er lite ivaretatt

• Går på bekostning av tid med pasientene

Hva må til?

• Oppfølging av sykepleiedokumentasjonen over tid

• Ta ansvar for egen læring og oppdatering

Forskrift om pasientjournal

Uttyper kravene til pasientjournal: -journalsystem- journalføring- til journalens innhold-oppbevaringssted og tid

Kvalitetstiltak i Drammen kommune• Verdihåndbok Utarbeidet på bakgrunn av bl.a. aktuelt lovverk og kvalitetsforskriften

• EQS Pasientsikkerhet Dokumentasjon

• PPS

Aktuelle spørsmål

- Hvor finner du lovverk og retningslinjer ?- Hvem er journalansvarlig i din avdeling?- Hva betyr det å være journalansvarlig ?- Hvilket ansvar har primærkontakt /ansvarlig sykepleier- Hvordan praktiseres innsynsretten i journalen?- Hvordan dokumenteres brukermedvirkning?

Taushetsplikt

Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite i egenskap av å være helsepersonell (hlspl. §21)

Selvevaluering

- har jeg ivaretatt brukerens rettigheter- har jeg dokumentert den gitte helsehjelp og mine observasjoner til brukerens beste- har jeg dokumentert effekten av iverksatte tiltak- har jeg et bevisst forhold til brukerens og/eller pårørendes rett til innsyn i egen journal(Verdihåndboka)

Dokumentasjon er mer enn pasientjournaler•Opplysninger til hovedkort

•IPLOS

•Avviksmeldinger

Tiltaksplan som kommunikasjonsmiddel

•Internt i avdelingene•Pasienter og pårørende•Avdelingsleder•Ansvarlig sykepleier på institusjonen•Lege•Mellom avdelinger innen virksomheten•Virksomheter imellom•Kontor for Tjenestetildeling og Samordning

• Brukes tiltaksplanen av personalet, eller skrives den fordi vi må?

• Er du fornøyd med dokumentasjonen du selv gjør?

•Hva gjør at dokumentasjonen fungerer i din avdeling?

Noen arbeidsoppgaver kan delegeres,men ikke dokumentasjon av egen praksis.

Krever samarbeide for å prioritere riktig.