STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF NEUROLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa

: Made Ayundari P

NIM

: 030.10.167Dokter Pembimbing

: dr. Haryo Teguh, Sp.SIDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Ny. S

Jenis kelamin : Wanita Umur

: 35 tahun

Suku bangsa

: Jawa Status perkawinan: Menikah

Agama

: IslamPekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMAAlamat

: Margadana RT/RW. 01/09 Tanggal masuk RS: 29 Oktober 2014 pkl 08.25 WIB

A. ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 1 November 2014 pkl 07.00 WIB di bangsal Edelwais Atas RSUD Kardinah TegalKeluhan Utama

: Kesulitan bicara sejak 4 hari SMRSKeluhan Tambahan

: Nyeri kepala , muntah, lemas Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang pasien wanita, 35 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah (29 Oktober 2014 pukul 08.25 WIB) dengan keluhan kesulitan bicara sejak 4 hari SMRS. Menurut suami pasien, semenjak 4 hari SMRS, pasien memerlukan waktu yang cukup lama untuk menjawab pertanyaan dan lidahnya menjulur saat sedang tidur. Sejak 1 minggu SMRS pasien merasa lemas di seluruh tubuhnya hingga tidak bisa berjalan. Sudah 2 bulan belakangan pasien sering mengompol dan BAB di kasur. Pasien mengalami nyeri di kepalanya sejak 3 bulan belakangan, dirasakan terus menerus, terasa sangat nyeri dan dirasakan pada seluruh kepala. Pasien mengeluh matanya sering berkunang- kunang sebelum merasakan nyeri di kepala . Pasien selalu muntah setiap makan sejak 3 bulan belakangan sehingga pasien menjadi tidak nafsu makan. Demam, disangkal. Kejang juga disangkal. Suami pasien mengatakan bahwa semenjak sakit (3 bulan belakangan) pasien sulit dibangunkan jika tidur. Penyakit darah tinggi dan stroke disangkal . Riwayat trauma kepala juga disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit darah tinggi di sangkal Riwayat penyakit stroke di sangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

: Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat asma maupun alergi disangkal

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

Riwayat kejang dan stroke disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok (-)

Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

Riwayat minum kopi (-)ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal:

Demam (-)

Kejang (-)

Sakit kepala (+)

Hemiparese (-)Sistem Kardiovaskuler:Jantung berdebar (-)

Nyeri dada (-)

Hipertensi (+)

Sistem Pernapasan:

Batuk (-)

Pilek (-)

Sesak napas (-)

Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal:Mual (+)

Muntah (+)

Diare (-)

Nyeri perut (-)

Sulit BAB (-)

Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital:

BAK lancar (+)

Nyeri (-)

Panas (-)

Dapat menahan BAK (-)

Sistem Integumen:

Ruam-ruam (-)

Kemerahan (-)

Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal:Nyeri pada punggung (-)B. PEMERIKSAAN JASMANI

Dilakukan tanggal 1 November 2014Pemeriksaan Umum

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang Status Gizi : Cukup

Tekanan Darah

: 150/100 mmHg

Nadi

: 88x /menit

Pernapasan

: 20x /menit

Suhu

: 36,8C

Sikap pasien

: kooperatif dengan pemeriksaAspek Kejiwaan

Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa Kulit

Warna

: Sawo matang

Suhu Raba

: Hangat

Turgor

: BaikKepala

: normocephali

Simetri muka

: Asimetris

Rambut

: hitam

Mata

Sklera

: ikterik ( - )

Konjungtiva

: anemis ( - )

RCL/RCTL

: +/+

Gerakan Mata

: DBN

Lapangan penglihatan: DBN

Nistagmus

: tidak ada

Telinga

Normotia

Serumen

: -/-

Cairan

: -/-

Mulut

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada tonjolan Bau pernapasan: tidak ada

Gigi geligi

: baik

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis Selaput lendir: tidak ada

Lidah

: licin, atrofi papil (-)

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak tampak membesar

Dada

Bentuk

: datar, simetris

Pembuluh darah

: tidak tampak

Deformitas

: -

Paru PemeriksaanDepanBelakang

InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKanan- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

Kiri- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +

PerkusiKananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

AuskultasiKanan- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kiri- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Jantung

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi: Tidak teraba iktus cordis

Perkusi :

Batas kanan: ICS 3-4 garis sternalis kanan Batas kiri: ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri

Batas atas: ICS II linea midsternal kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).AbdomenInspeksi: Datar, warna kuning langsat

Palpasi :Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )

Hati: Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/- Perkusi: Timpani di empat kuadran perut

Auskultasi: Bising usus ( + )

Anggota Gerak

Lengan

Kanan

Kiri

Otot

Tonus

:normotonus

normotonus

Trofi

:eutrofi

eutrofi

Sendi

:normal

normal

Gerakan: aktif

aktif

Kekuatan:5

5

Oedem::tidak ada

tidak ada

Lain-lain: Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-) Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Ulkus

:tidak ada

tidak ada

Varises

:tidak ada

tidak ada

Otot

Tonus

:normotonus

normotonus

Trofi

:eutrofi

eutrofi

Sendi

:normal

normal

Gerakan:aktif

aktif

Kekuatan:5

5

Oedem::tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan:-

-

CRT

: