Integrirani preddiplomski i diplomski studij Medicina Katedra za kirurgiju Doc. dr. sc. Hrvoje talekar

OPENITO O PRIJELOMIMADEFINICIJA PRIJELOMA PODJELA PRIJELOMA KLINIKI ZNAKOVI I DIJAGNOSTIKA PRIJELOMA BIOMEHANIKA LOMA I KOTANO CIJELJENJE KONZERVATIVNO LIJEENJE PRIJELOMA OPERACIJSKO LIJEENJE PRIJELOMA MATERIJAL ZA OSTEOSINTEZU NAELA OSTEOSINTEZE VRSTE OSTEOSINTEZE ENDOPROTETIKA U TRAUMATOLOGIJI

1

1.UVODOPENITO O LOMOVIMA Lom je udruena ozljeda mekih tkiva ekstremiteta i prekid kontinuiteta kosti koji nastaje djelovanjem vanjske sile, koja je dovoljno jaka da nadjaa fizioloku razinu elastinost kosti. Razlikujemo: Traumatski lom: Obino lom uzrokuje jaka sila koja moe biti: DIREKTNA - NEPOSREDNA ili INDIREKTNA - POSREDNA sila. Direktna sila (neposredna sila) uzrokuje lom na mjestu udara ili ranjavanja, a indirektna sila (posredna sila) uzrokuje ozljedu na mjestu udaljenom od toke djelovanja sile npr. lom klavikule prilikom pada na ispruenu ruku. Djelovanje sile moe biti statiko zbog sile tee ili dinamiko zbog akceleracije mase. Mogua je i kombinacija ta dva imbenika. Spontani lom: moe nastati nakon minorne traume zbog promjene kotane strukture koja je uvjetovana patolokim procesom u kosti. Npr: osteomijelitis, primarni malignom kosti, kotane metastaze malignih tumora, mladenake kotane ciste. Slika: Patoloki lom pertrohanterne regije, osteosinteza kutnom ploicom i vijcime, te cementom

U spontane lomove spadaju i lomovi u starakoj dobi zbog osteoporoze. Stresni lom: Lom moe nastati i usljed zamora kosti prilikom velikih dugotrajnih naprezanja, npr. mar fraktura II metatarzalne kosti, ili u plesaa. Tu spadaju i stresni lomovi kuka. Bolesnici se ale na bol, ali mogu normalno hodati.

2

PODJELA LOMOVA Podjela lomova ovisno o proirenosti lomne linije 1) Obzirom na proirenost lomne linije po opsegu kosti lomove dijelimo na: A) nepotpune lomove gdje je samo dio cirkumferencije kosti zahvaen lomom. Tu spadaju: - fisure: u fisura su frakturne pukotine takve da ne mijenjaju oblik kosti. - subperiostalni lom lom u vidu zelene granice, koji nastaje silama savijanja u djece, pokosnica je samo djelomino napukla, a kost je dijelom prelomljena a dijelom savijena. -infrakcije: este u djece i mladih nastaje utisnuem samo jedne kortikalne strane kosti. B) potpune lomove koji zahvaaju cijelu cirkumferenciju kosti. 2) Prema me usobnom poloaju lomnih ulomaka na: 1) impaktirane lomove, gdje su lomni ulomci utisnuti jedan u drugi.

Preuzeto iz: Browner, Jupiter, Levine, Trafton, Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries, W. B. Saunders Company, 1998. 2) lomove sa dislokacijom, gdje postoji pomak me u lomnim ulomcima. Razlikujemo nekoliko vrsta dislokacija me u lomnim ulomcima: a) dislokacija AD LATUS - POMAK U STRANU- gdje nema promjene u duini kosti, ve postoji pomak u stranu me u lomnim ulomcima. b) dislokacija AD AXIM - POMAK PO OSOVINI- gdje me u glavnim lomnim ulomcima postoji odre eni kut c) dislokacija AD PERIFERIAM gdje postoji rotacija lomnih ulomaka oko uzdune osovine kosti. d) dislokacija AD LONGITUDINEM -POMAK PO DUINI - gdje postoji promjena u duini kosti, odnosno pomak u duljini kosti. Moe biti sa produljenjem - dislocatio ad longitudinem cum distractione sa skraenjem - dislocatio ad longitudinem cum contractione

Preuzeto iz: Prof. dr. B. Smiljani, Traumatologija, kolska knjiga, Zagreb 1994.Slika: Dislokacija prijeloma

3

A pomak u stranu B pomak prema uzdunoj osovini C pomak okretanja oko uzdune osovine D pomak prema duini sa skraenjem E pomak prema duini sa produljenjem

3) Obzirom na stanje koe lomove dijelimo na: 1) zatvoreni lomovi lomovi sa ozljedom koe-kontuzija Slika: zatvoreni lom potkoljenice s minimalnom kontuzijom mekoga tkiva

Slika: Zatvoreni lom distalne treine potkoljenice sa kontuzijom mekoga tkiva koja obuhvaa do 1/3 mekoga tkiva potkoljenice

Slika: Isti bolesnik, lom distalne potkoljenice, kosi lom sa lomom fibule neto iznad zglobne linije.

4

Slika: Osteosinteza je uinjena sa intramedularnim tibijalnim avlom uz osteosintezu loma fibule ploicom i vijcima

2) Otvoreni lomovi, s ozljedom mekoga tkiva koju nazivamo ranom Slika: Otrvoreni lom distalne potkoljenice, otvoreni lom obe kosti lijeve podlaktice

Slika: Otvoreni lom capitelum humeri, lazija arterije i vene brachialis

5

Slika: Otvoreni lom desne potkoljenice, dekolman koe, otvoren lom kondila femura desno

Slika: Otvoreni lom proksimalnog dijela desne potkoljenice, voza motora

Prema anatomskoj visini loma kosti: 1) lomovi u blizini zgloba, proksimalni i distalni dio kosti 2) lomovi dijafize 4) Lomovi se obzirom na blizinu zgloba dijele na : A- ekstraartikularne lomove B- djelomino artikularne lomove C- kompletno artikularne lomove Tip A) Ekstraartikularni lomovi, koji se dalje dijele na: avulzijske jednostavne metafizarne multifragmentarne metafizarne lomove.

6

Tip B) Djelomino artikularni lomovi: jednostavan kosi impresijski lom kombinacija jednostavnoga loma i impresije ulomaka.

Tip C) Kompletno artikularni lomovi: jednostavne artikularne i jednostavne metafizarne jednostavne artikularne i multifragmentalne metafizarne multifragmentalne artikularne i multifragmentalne metafizarne

Obzirom na poloaj frakturne pukotine i broj ulomaka, lomove dijafize dijelimo na: A) jednostavne lomove: kose, poprene, uzdune, spiralne B) kominucijske lomove, sa slobodnim kotanim trukutastim ulomkom C) kompleksne ili multifragmentarne lomove, s veim brojem slobodnih ulomaka. Slika: Podjela prema AO grupi

Preuzeto iz: T. P. Ruedi, R. E. Buckley, C. G. Moran, AO Principles of Fracture Management, Volume 1-Principles, Volume 2-Specific Fractures, Thieme, 2007. 7

Slika: Oblici prijeloma obzirom na poloaj lomne linije i broj ulomaka

Preuzeto iz: Prof. dr. B. Smiljani, Traumatologija, kolska knjiga, Zagreb 1994. 6) Obzirom na intenzitet sile E=mxv2/2 A- lomovi uzrokovani silom male kinetike energije; popreni, kosi, uzduni B- lomovi uzrokovani silom srednje koliine kinetike energije; slobodni klin C- lomovi uzrokovani jakom silom; multifragmentarni 7) Mehanizam ozlje ivanja: - pad na ravnom - prometna nezgoda - sklopetarne ozljede - eksplozivne ozljede Slika: Eksplozivni otvoreni lom obe potkoljenice, RTG desne potkoljenice sa defektom kosti

8

- pad predmeta - pad sa visine - ozljede pjeaka - ozljeda otrim predmetom (maeta- proksimalni dio humerusa) RTG lom proksimalnog dijela humerusa KLASIFIKACIJA LOMA temelji se na procjeni: 1) intenziteta sile 2) mehanizma ozlje ivanja 3) veliine lezije - koe, - miia, - ozljede ila i ivaca te - poloaju lomne linije i broju lomnih ulomaka, Na temelju pravilno uzete anamneze, klinikog pregleda bolesnika te analize RTG slike loma dobivamo podatke o mehanizmu ozljede, intenzitetu sile, tipu loma ovisno o intenzitetu sile, stupnju ozljede mekoga tkiva, miia, ila i ivaca, dobi, komorbiditetu te opem stanju bolesnika. Klasifikacija loma omoguuje izbor optimalne metode operacijskoga lijeenja, ocjenu rezultata lijeenja te mogunost predvi anja trajanja lijeenja pojedinih tipova loma.

2. BIOMEHANIKAOsnovna funkcija tijela je suprostavljanje djelovanju sile tee i odravanje tijela u uspravnom poloaju. Biomehanika je znanost koja se bavi prouavanjem djelovanja mehanikih utjecaja na organizam i primjenjuje zakone mehanike na funkciju i oblik normalnog i patoloki promijenjenog lokomotornog sustava. Tijelo se suprostavljanja djelovanju sile tee i odrava u mehanikom smislu ravnoteu sila. Miii djeluju preko kosti, koje djeluju kao poluge, a njihova se sredita vrtnje nalaze u osima zglobova. Djelovanje muskulature je u mehanikom smislu suprotno djelovanje sile tee i ono preko vrste kosti omoguuje tijelu fizike aktivnost. Aktivna snaga miia ima dakle prema gravitaciji ulogu sile suprotnih karakterisitika. Kosti djeluju kao sustav poluga tj. poveavaju sile nastale kontrakcijom miia i tako ih preko zglobova pretvaraju u kretnje a ujedno odravaju stalan oblik i dranje tijela. Imaju statiku, kinematiku i dinamiku funkciju. Kod kotanih poluga zglob predstavlja toku oslonca poluge tj. os zgloba je osovina oko koje se kost pokree. Mjesto na kojem se mii preko svoje tetive hvata za kost je toka djelovanja miine sile, a teina kosti predstavlja silu teu. S obzirom na odnose ovih elemenata tj. odnose kraka miine sile (udaljenost izme u zgloba i toke djelovanja miine sile) i kraka sile tee (udaljenost od zgloba do toke teita tj djelovanja sile tee) razlikujemo jednokrake (sa jedne strane zgloba i miina sila i sila tea) i dvokrake poluge (zglob izme u djelovanja miine sile i sile tee).

9

Razlikujemo tri vrste kotanih poluga; -poluga ravnotee-je dvokraka poluga kod koje je zglob izme u djelovanja miine sile i siletee (npr zdjelica) tj ista je u ravnotei ukoliko je sila miine kontrakcije jednaka djelovanju sile tee.

Preuzeto iz: M. Peina i suradnici, Ortopedija, Naklada ljevak, Zagreb 2004.

-poluga brzine - je jednokraka poluga kod koje je sa iste strane zgloba i miina sila i sila tea. Kod ove poluge miina sila djeluje na kraem kraku u odnosu na krak sile tee tj insercija miia je blizu zgloba nego toka teita. Zbog kraeg kraka miine sile potrebna je jaa kontrakcija miia da bi se savladala teina kraka sile tee, a time se troi vie energije te pokret krae traje ali uz velike amplitude kretnje.

Preuzeto iz: M. Peina i suradnici, Ortopedija, Naklada ljevak, Zagreb 2004.

-poluga snage - je tako er jednokraka poluga kod koje miina sila djeluje na duem kraku u odnosu na krak sile tee tj insercija miia je udaljenija od zgloba u odnosu na toku teita. Zbog dueg kraka miine sile miiu je potrebna slabija kontrakcija da savlada silu teu, pokret due traje ali uz manje amplitude.

Preuzeto iz: M. Peina i suradnici, Ortopedija, Naklada ljevak, Zagreb 2004.

Mehanika loma Mehanike sile koje mogu izazvati prijelome su; savijanje, kompresija, torzija, smicanje (strianje), otkidanje, rezanje. Savijanje; najei mehanizam, dovodi do loma dugih cjevastih kostiju. Kost se savija poput tapa u toki najjaeg djelovanja sile. Djeluje ekscentrino u odnosu na uzdunu osovinu kosti.Tlana sila djeluje na veoj zakrivljenosti kosti (uzduna osovina) na jednoj strani, a na drugoj strani manje zakrivljernosti kosti djeluje vlana sila, koja uzrokuje lom. Otpornost kosti na tlak vea je od otpornosti kosti na djelovanje sila vlaka. 10

Kompresija; pojaanim aksijalnom djelovanjem sile tlaka na neke spongiozne kosti dolzi do prijeloma. Tipini su za lomove kosti, pete, trupa kraljeka, proksimalni dio tibije. Impresijski lomovi, nastaju djelovanjem sile na ravne kosti lubanje, prsnu ili crijevastu kost. Torzija; rotacijske sile dovode do loma kad je jedan dio ekstremiteta fiksiran o podlogu uz nagli rotacijski pokret. Karakteristian je za lom potkoljenice u skijaa Smicanje (strianje); su suprotne sile koje djeluju na istoj anatomskoj visini kosti. Primjer su sile vlaka sa lateralne plotini kosti i sile tlaka na medijalnoj strani kosti. Primjer je lom vrata bedrene kosti ili lom pertrohanterne regije. Otkidanje; nastaju kod naglih miinih kontrakcija. Primjer je lom spine ilijake ili donjeg pola patele. Rezanje. Djelovanje sila savijanja u loma

Preuzeto iz: Browner, Jupiter, Levine, Trafton, Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries, W. B. Saunders Company, 1998. Vanjske sile ukoliko nadjaaju elastinost kosti dovode do loma. Ukoliko mehaniki faktor djeluje u granicama fizioloke tolerancije na ivu materiju dolazi do elastine deformacije stanice. Elastina deformacija stanice uzrokovana silom djeluje kao podraaj i dirigira dva fizioloka zbivanja i to funkcionalna adaptacija apozicijom ili resorpcija kosti. U normalnom optereenju postoji ravnotea u apoziciji i resorpciji kosti. Postoje teorije nekoliko autora o zbivanju u tkivu pod raznim vrstama optereenja. Deformacija tkiva moe biti uzrokovana vlanim silama, tlanim silama i silama smika. Ako su deformacije uzrokovane tlanim silama nastaje kosti, vlanim silama mezenhimno tkivo odnosno vezivo, a smine sile dovode do stvaranja hrskavice. Na cijeljenje utjee dalje i lokalna cirkulacija. 11

Kummer: Elastina deformacija stanice uzrokovana silom djeluje kao podraaj i utjee na sva daljnja bioloka zbivanja. Pri pojaanom naprezanju dolazi do kotane apozicije, a pri smanjenom do resorpcije kotanoga tkiva. Wolffov zakon (objavljeno 1892. godine): Unutranja se gra a kosti mjenja pod razliitim uvjetima optereenja, pojaani tlak uzrokuje hipertrofiju kosti, a rastereenje razgradnju kosti. To znai da na mjestima poputanja tlaka i vlaka na kost stvaraju se resorpcijske upljine, a ondje gdje djeluje tlak i vlak stvara se nova kost. Rouxov zakon: svi organi su gra eni tako da mogu dati maksimum funkcije s minimumom materijala. Promjena oblika - strukture kosti - odraz je promjene optereenja i funkcije. Aktivnost dovodi do hipertrofije, a inaktivitet do atrofije kosti. Pauwelsovo naelo obuhvatne sveze: Svaka ekscentrino optereena kost izloena je savijanju. Zbog raspodjele sile naprezanja s unutranje strane (poluga pod optereenjem) prevladavaju sile tlaka (medijalna strana kosti) a sa vanjeke strane (lat strana kosti) sile vlaka. Osteosintetskim materijaliom sile vlaka se mogu neutralizirati, uz istodobno pojaanje sila tlaka. Bassetov pokus: Prouava djelovanje tlaka i vlaka na embrijsku kulturu osteoblasta: Tkivo + hidrostatski tlak + kisik - nastaje kost Tkivo + hidrostatski tlak + bez kisika - nastaje hrskavica Tkivo + vlak + kisik - nastaje vezivno tkivo Koja je uloga osteosinteze? Uloga osteosinteze je da omogui to bolju distribuciju sila tlaka, vlaka, smika ili aksijalne kompresije na mjestu loma u uvjetima optereenja i time cijeljenje loma primarnim ili sekundarim kalusom Do cijeljenja loma nakon osteosinteze dolazi u uvjetima ispravne raspodjele vlanih tlanih i sminih sila, te u uvjetima ouvane cirkulacije a time i oksigenacije tkiva na mjestu loma. Kotano cijeljenje moe biti ; Primarno kotano cijeljenje je cijeljenje bez stvaranja kotanog kalusa ve dolazi do izravne osifikacije izme u ulomaka tj uratavanja osteoma iz jednog ulomka u drugi. Ovakvo cijeljenje je mogue kod kirurkog lijeenja tj primjene osteosinteze kada se postigne anatomska repozicija ulomaka te osigurana njihova stabilnost vrstom fiksacijom uz interfragmentarnu kompresiju. Na mjestu gdje su kotani ulomci u kontaktu dolazi do direktnog urastanja kosti. Angiogena osifikacija vezana je uz kortikalis, odnosno njegove krvnoilne elemente. U granulacijsko tkivo lomne pukotine u uvjetima mahaniki stabilnog polja istodobno urastaju krvne ile i osteoblasti. Regeneracija zapoinje iz Haversovih kanala. Nakon zavrenog cijeljenja kalus je vrst, gra en od kotanih elemenata i ne vidi se. Histoloki se ne razlikuje od okolne normalne kosti.

12

Slika: Rtg primarno kotano cijeljenje, lom potkoljenice, interfragmentarna kompresija prenapregnutom ploicom i vijcima

Sekundarno kotano cijeljenje je prirodni nain cijeljenja kosti kada fragmenti nisu u stanju potpunog mirovanja ve su me usobno pomini. U ovom cijeljenju dolazi do stvaranja kalusa koji povezuje dva ulomka Javlja se u konzervativnog lijeenja loma te u relativno stabilne osteosinteze Kalus se razvija iz periosta ili iz endosta, odnosno iz periostalne ili iz endostalne cirkulacije Slika: RTG sekundarno kotano cijeljenje, multifragmentarni lom dijafize femura, bridging osteosinteza

Suvremena teorija kotanog cijeljenja temeljena na principima deformacije-rastezanja tkiva Rastezanje granulacijskog tkiva kod stabilne i bioloke osteosinteze Bioloko cijeljenje ovisi o stabilnosti osteosinteze i istezanju tkiva. Deformacija granulacijskog tkiva na staninoj razini ovisi o istezanju tkiva pod optereenjem. Kod irokih frakturnih pukotina velika pokretljivost na mjestu loma tijekom cijeljenja nije povezana sa visokim deformacijama stanice. Ako je frakturna pukotina od 1 nm veliine nakon osteosinteze, istezanje od 1 nm iznoisi 100% deformacije tkiva to je inkopatibilno sa poetnim stadijem cijeljenja kosti. Uz iru frakturnu pukotinu od 40 nm istezanje tkiva od 1 nm je 25% deformacije na razini frakturne pukotne. To su uvjeti za stvaranje dobrog sekundarnog kalusa.

13

Crte preuzet iz Clinical Symposia, Volumen 32, br 1. Netter-Ciba. KLINIKI ZNAKOVI LOMA: Razlikujemo sigurne i nesigurne znakove loma: Sigurni znakovi loma: 1) patoloka gibljivost, ispitivanje je vezano uz jaku bolnost. 2) fenomen kotanih krepitacija 3) deformacija uzdune osovine ekstremiteta na mjestu loma. Nesigurni znakovi loma: 1) oteklina 2) bolnost na pritisak 3) bol pri pokretanju toga dijela tijela 4) promjene boje koe, posljedica krvarenja. 5) gr miia, kao izraz samozatite organizma te smanjenje funkcije ili njen potpuni prekid. Dijagnostika loma: Klinika slika i pregled bolesnika RTG obrada bolesnika Slojevne snimke ili tomogrami RTG slike pod odre enim kutom, RTG acetabuluma. Komparacijska RTG snimka zdrave strane Kompjuterizirana tomografija 3 D rekonstrukcija Magnetska rezonancija Scintigrafija.

14

VRSTE LIJEENJA LOMA Suvremeni ivot dovodi do porasta broja ozlje enika s lomovima koje su sve tei. Tome pridonose velike brzine u saobraaju, razvoj strojeva i industrije te ranjavanja projektilima iz vatrenog oruja ili djelovanjem eksplozivnih sredstava u ratnim sukobima. Zbog velikoga broja ozlje enika, dugotrajnog lijeenja i veeg broja operacija razumljivo je medicinsko, kirurko i gospodarstveno znaenje ozljeda kotano zglobnoga sustava. Postoje dvije vrste lijeenja loma: 1) konzervativno lijeenje, lijeenje bez operacije, te 2) operacijsko lijeenja loma. Uz ta dva osnovna naina lijeenja kao zasebnu skupinu moemo izdvojiti i lijeenje trajnom ekstenzijom, koja se po svojim obiljejima kao metoda lijeenja nalazi u sredini (granici) izme u konzervativnog i operacijskog lijeenja. Izbor metode lijeenja ovisi o 1) Stanju bolesnika. Pri ocjeni stanja bolesnika mislimo na: a) ope stanje, tlak, puls, prijanje bolesti, neuroloki status, sadanje bolesti, maligne bolesti, b) lokalno stanje, edemi, varikoziteti, prisutnost perifernog pulsa, cirkulatorna insuficjencija, te c) dob bolesnika,. primjer osteosinteza vrata bedrene kosti, PEP, Vario copf, BEP, TEP. 2) Tipu loma: Rabimo klasifikaciju lomova prema AO grupi ovisno o stanju koe, poloaju lomne linije, ozljedi krvnih ila i ivaca, te ozljedi miia i tetiva. Vana je etiologija ozljede, te koliina kinetike energije koja je uzrokovala lom. 3) Tehnike mogunosti bitne za postavljanje indikacije o metodi lijeenja su: a) opremljenost bolnice, te b) edukacija operatera. PRINCIPI KONZERVATIVNOGA LIJEENJA LOMA Danas je oparacijska tehnika uznapredovala i uspjeno rjeava niz tekih prijeloma. No konzervativno lijeenje ima svoju vrijednost te za niz lomova predstavlja metodu izbora. U traumatologiji vrijedi pravilo da je svaki lom drugaiji te zato promiljamo o izboru odgovarajue metode lijeenja za svaki lom posebno. Raznovrsne metode lijeenja loma tee jednom cilju a to je postii to bolji krajnji funkcijski rezultat. Indikacije za konzervativno lijeenje loma: Slika: Lom vrata bedrene kosti bez pomaka lomnih ulomaka Slika: Lom dijafize ulne bez pomaka lomnih ulomaka

15

Konzervativno lijeenje temelji se na tri principa 3R koje je postavio Bohler. To su: 1) repozicija 2) imobilizacija (retencija), te 3) vjebe (rehabilitacija) bolesnika. REPOZICIJA Repozicija je namjetanje lomnih ulomaka u to povoljniji anatomski poloaj, koji omoguuje cijeljenje loma te uspostavu normalne funkcije ekstremiteta. Razlikujemo nekoliko vrsta repozicije lomnih ulomaka: 1) manulena repozicija, primjer, fraktura radiusa "loco tipico". Kad vrimo manuelnu repoziciju sluimo se silama trakcije, rotacijskim silama, te bonim silama kojima izlaemo mjesto loma. Pomou ekstenzije i protuekstenzije uklanja se deformacija skraenja, a pomou pritiska sa strane dislokacija ad latus. Rotacijskim silama uklanja se poremeaj osovine kosti ad periferiam. Repoziciju izvodimo postepenim poveavanjem veliine sile a ne naglo da se sprijei sekundarno oteenje okolnog mekoga tkiva i relevantnih anatomskih ivano-krvoilnih struktura. Pravilo repozicije je da se periferni lomni ulomak mora reponirati prema poloaju centralnog ulomka. Repozicija mora biti izvrena to ranije i to savrenije. Rana repozicija garantira bolji uspjeh lijeenja. U odgo ene ili kasne repozicije sila vlaka na mjestu loma uzrokovane kontrakcijom muskulature (suprotna strana kosti od poloaja miia) dodatno dislocirata lomne ulomke. Repoziciju vrimo u anesteziju. Moe se primjeniti lokalna, blok, ili opa anestezija. Ona umanjuje osjeaj boli i relaksira okolnu muskulaturu. Smatra se da je poloaj ulomaka zadovoljavajui ako se dodiruju 2/3 cirkumferencije kosti. 2) Repozicija na ortopedskom ekstenzijskom stolu za koji je bolesnik vezan. Primjenom sile preko posebnih kolotura i navoja vrimo repoziciju ulomaka, npr. prijelom pertrohanterne regije, 3) Repozicija pomou privremene ekstenzije, koja traje do izvo enja osteosinteze. Npr. pilon lom potkoljenice, pertrohanterni lom, lom lakta. Privremena ekstenzija moe biti 1) indirketna pomou flastera, koji se postavljaju na kou. Preko njih se vri optereenje te namjetanje lomnih ulomaka. Primjer lom potkoljenice ili natkoljenice u djece. 2) direktna ekstenzija pomou Steinmanova avla i Kirnerove ice, koji se postavljaju direktno kroz kost. Optereenje ekstremiteta preko ekstenzije iznosi za potkoljenicu 5-7 kg, te za natkoljenicu 7-10 kg. Nakon repozicije lomnih ulomaka slijedi inobilizacija. IMOBILIZACIJA je dugotrajna retencija lomnih ulomaka u reponiranom poloaju Da bi se postigla retencija ulomaka i zatitio rastui kalus sve do potpune konsolidacije imobilizacija prema Watson Jonesu mora zadovoljiti slijedee uvjete: 1) mora biti adekvatna, tj mora onemoguiti i najmanje pomicanje ulomaka u bilo kojem pravcu. 2) mora biti neprekidna. Kod promjene imobilizacije potrebna je najvea opreznost. Najmanje micanje ulomaka, dovodi do ozljede novostvorenog tkiva izme u ulomaka. Indikacija za promjenu imobilizacije mora biti striktna,. 3) mora biti dovoljno duga, tj sve do kad se ne postigne klinika i RTG konsolidacija ulomaka, bez obzira na vremensko trajanje. 4) mora biti potpuna, tj mora ostati u svom prvotnom opsegu ( dva susjedna zgloba) sve do konane konsolidacije loma. To znai da se ne smije reducirati gipsani povoj im kalus postane RTG vidljiv. 16

Razlikujemo 4 vrste imobilizacije lomnih ulomaka: 1) imobilizacija gipsanim povojem 2) imobilizacija trajnom ekstenzijom 3) imobilizacija vanjskom fiksacijom ulomaka. 4) funkcijska imobilizacija i lijeenje ranim gibanjem ekstremiteta. 1) Imobilizacija gipsanim povojem Gipsani zavoj otkriven je 1852 godine. Otkrio ga je Nizozemac Matthiysen. Tehnika gipsanja ostala je ista 158 godina. Primjena gipsa je jedan od najrasprostranjenijih terapijskih postupaka lijeenja loma kostiju ekstremiteta. Kemijski gips je Kalcijev sulfat (CaSo4xH2O). Priprema se u toploj vodi, od 35 stupnjeva C. Postepeno se skrutnjava, u vremenu od 5-45 minuta. Ne smije se opteretiti 24 sata nakon postavljanja da ne pukne. Debljina gipsa ovisi o dijelu tijela koji se imobilizira, gra i ozlje enika, te vrsti gipsa koji se upotrebljava. U tehnici gipsanja razlikujemo primjenu tzv vatiranog i nevatiranog povoja. Postoje podijeljena miljenja o prednostima jednog i drugoga gipsanoga povoja. Nevatirani gips bolje prilee uz meko tkivo i time bolje stabilizira mjesto loma. Vatirani gips rije e dovodi do pojave dekubitusa. Uspjeh imobilizacije gipsanim povojem ovisi o tehnikom znanju, vjebi i iskustvu kirurga. Razlikujemo: 1) sadrene udlage, koje obuhvaaju 1/3-2/3 opsega okrajine Sadrena udlaga koristi se za privremenu imobilizaciju loma, dok otok ne splasne. 2) cirkularni gips koji obuhvaa cijelu cirkumferenciju ekstremiteta. Cirkularni gips slui za definitivno lijeenje loma.

Slika: Podlaktina gips longeta Ovisno o regiji koja se imobilizira cirkularnim gipsom razlikujemo slijedee vrste cirkularnog sadrenog povoja: Za imobilizaciju vrata kraljenice i prsnog koa: Minevra, imobilizira gornji dio prsnoga koa. Vrat i glavu. Sadreni steznik, imobilizira torakalni i lumbalni dio kraljenice. Sadreni leaj, je zapravo odljev le a a po potrebi vrata i glave u kojemu bolesnik lei. Za imobilizaciju ruke i ramena: Sadrena podlaktica. Sadreni rukav Torakobrahijalni sadreni povoj, za imobilizaciju ramena i nadlaktice. za imobilizaciju noge i kuka: Sadrena cipela, za stopalo i djelomino noni zglob. Sadrena izma, do koljena. za imobilizaciju nonog zgloba Visoka sadrena izma, potkoljenica, te Sadreni tutor, patela, koljeno, 17

Koksofemoralni sadreni povoj.

Razlikujemo 4 vrste gipsa: 1. Standardni 2. Brzoveui 3. Vodootporni 4. polusintetski Prema Charnley-u pri postavljanju gipsa bitne su tri faze: 1) faza ispitivanja ili provjere poloaja lomnih ulomaka nakon repozicije 2) faza polaganja gipsanog povoja 3) faza zadravanja poloaja lomnih ulomaka do definitivnog otvrdnua gipsanog povoja.U svakoj fazi moe doi do pomaka me u ulomcima. 1a) Ortoze Ortoze su ortopedska pomagala koja slue za imobilizaciju, a prednost nad sadrenom imobilizacijom je mogunost kontrole smjera i opsega pokreta te poboljanje ili supstitucija funkcionalnog deficita uz rastereenje. Nedostaci ortoza u odnosu na sadrenu imobilizaciju su vea mogunost pomaka lomnih ulomaka. Slika: Koksofemoralna ortoza

2) Imobilizacija (lijeenje) trajnom ekstenzijom Ekstenzija moe biti 1. privremena, ekstenzija se primjenjuje tijekom prijeoperacijske obrade, ukoliko nije indicirana hitna operacija. 18

2. Trajna ekstenzija. Trajna ekstenzija kao jedini nain zbrinjavanja kostoloma imala je nekad iroko indikacijsko podruje. Razvojem metode stabilne osteosinteze loma smanjeno je indikaciono podruje trajne ekstenzije te je ona danas u uporabi samo za one sluajeve gdje je operacijski rizik velik, odnosno postoji apsolutna ili relativna kontraindikacija za operacijski zahvat (srani bolesnici). Svrha je bila neutralizirati miini tlak te zadrati zadovoljavajui odnos me u lomnim ulomcima, sprijeiti skraenje okrajine i to prije postii funkcijski oporavak. Nedostatak tog postupka je dugotrajno leanje bolesnik u bolnici te vezanost za krevet. Prednost postupka u odnosu na odre ene vrste gipsane imobilizacije je u manjoj vjerojatnosti nastanka dekubitusa, jer je bolesnik djelomino pokretan u krevetu, te pokree sakralni dio zdjelice. Druga prednost je odravanje slobodnih zglobova uz pomo fizioterapeuta u funkciji. Trajna ekstenzija postavlja se kroz kondile femura, tuberozitas tibije ili kroz kalkaneus. Za lomove acetabuluma postavlja se ekstenzija u dva pravca, kroz kondile femura i kroz veliki trohanter. Trajna ekstenzija je poetak konzervativnoga lijeenja, jer nakon nje slijedi imobilizacija cirkularnim sadrenim povojem. Slika: Privremena ekstenzije u prijeloma femura, suprakondilarna ekstenzija

3) Imobilizacija vanjskim fiksatorom Princip imobilizacije sastoji se u tome da se po dva ili vie avla (pinova) uvedu u proksimalni i distalni lomni ulomak, uini se repozicija, te se zatim postavi okvir (ipka) vanjskog fiksatora, na koji se uvrste avli (pinovi) i lomni ulomci te se tako postie retencija lomnih ulomaka. Danas postoji itav niz raznih vrsta vanjskih fiksatora. Zatvorena repozicija i vanjska fiksacija lomnih ulomaka vanjskim fiksatorom danas se upotrebljava kao metoda lijeenja zatvorenih jednostavnih lomova potkoljenice, kondila tibije i loma radijusa na tipinom mjestu. Slika: Lom lijeve potkoljenice s ozljedom mekoga tkiva (komtuzija) RTG loma AP i LL slika

19

Slika: Vanjska fiksacija loma, zatvorena repozicija lomnih ulomaka pod kontrolom RTG pojaivaa BEZ operacijskog otvorenog pristupa na kost.

Slika: AP i LL RTG, nakon zavrenog cijeljenja kosti, sekundarni kalusm, manja angulacija lomnih ulomaka, stanje nakon va enja VF

Vanjski fiksator prua dobru stabilizaciju mjesta loma, ali ne apsolutnu. Primjenom te metode lijeenja stvara se sekundarni kalus. Vanjski fiksator moe biti postavljen unilateralno u jednoj ili dvije ravnine, te bilateralno, u jednoj ili dvije ravnine. Pri postavljanju vanjskog fiksatora dodir osteosintetskog materijala s kosti je minimalan, nema oteenja mekoga tkiva i njegove vaskularizacije, nema propagacije infekcije van mjesta loma. Ako se vri otvorena krvava repozicija lomnih ulomaka u zatvorena loma kroz inciziju koe onda se radi o operacijskom lijeenju loma. ee je VF u uporabi za stabilizaciju kompliciranih otvorenih lomova. Krvava otvorena repozicija lomnih ulomaka radi se kroz ranu 20

koja je primarno kirurki obra ena te metoda vanjske fiksacije predstavlja operacijsku metodu lijeenja loma. 4) Funkcijska imobilizacija i lijeenje ranim gibanjem Ona objedinjuje dobru repoziciju, neprekinutu imobilizaciju te rani aktivan pokret ozlje enog ekstremiteta. Cijeli se koncept temelji na to kraem trajanju potpune imobilizacije. Nakon inicijalnog perioda slijedi promjena rigidne imobilizacije (imobilizacija dva susjedna zgloba) i postavljanje modeliranoga sadrenoga zavoja koji ne zahvaa susjedne zglobove uz dozirano optereuje mjesta loma do granice bola. Smatra se da gibanje i rano optereenje okrajine unato prijelomu pridonose lokalnoj revaskularizaciji te boljoj opskrbi kisikom i hranjivim tvarima lomne pukotine. Nakon postavljanja takve imobilizacije slijedi razgibavanje susjednih zglobova. Metoda slui za lijeenje loma dijafize nadlaktice, podlaktice i potkoljenice Cilj funkcionalnog lijeenja loma je izbjegavanje posljedica dugotrajne imobilizacije i to: 1) ukoenje zglobova 2) Sudeckova atrofija 3) Kronini poslijeimobilizacijski edemi, te 4) Hiopotrofija i atrofija muskulature. Rehabilitacija bolesnika, s ciljem uspostave to bolje funkcije ekstremiteta Sastoji se u vrenju: 1) Aktivnih vjebi 2) Pasivne vjebe 3) Izometrike vjebe aktivne vjebe bez pokreta zglobova 4) Kordinacijske vjebe, uenje hodanja, ustajanja, uporaba ruke ake. 5) primjena topline, mialgija, grevi miia, degenerativne bolesti zglobova. Kontraindikacija su osteomijelitis, akutna upala. 6) Krioterapija 7) Kupke 8) Elektroterapija Zakljuak Konzervativno lijeenje loma ima vanost u lijeenju odre enih tipova loma kosti. etri su naina konzervativnog lijeenja loma: 1) repozicija i imobilizacija u gipsanom povoju, 2) repozicija i imobilizacija trajnom ekstenzijom ili silom vlaka, 3) repozicija i imobilizacija vanjskim fiksatorom, te 4) funkcionalno lijeenje ranim gibanjem.

21

OPERACIJSKO LIJEENJE PRIJELOMA Osteosinteza je operacijski zahvat kojim se izvodi spajanje i uvrivanje fragmenata kosti nakon loma pomou implantata od specijalne vrste elika ili legura (oslabljen titan) radi postizanja trajnog poloaja istih. Omoguuje cijeljenje prijeloma uspostavljanjem normalnih anatomskih odnosa te brzi povrat funkcije ozlije enog ekstremiteta. Osnovno naelo osteosinteze je da sile vlaka, kompresije, savijanja i strienja pretvara u tlane aksijalne sile na mjestu loma. Za osteosintezu koristimo implantate od metala koji su dovoljno vrsti i otporni na sile vlaka i tlaka te biokompatibilni s tkivima u organizmu. AO metoda operacijskoig lijeenja loma utemeljena je 1958. godine u vicarskoj a i danas predstavlja ope prihvaenu metodu lijeenja kotanih prijeloma osteosintezom. Operacijsko razdoblje traumatologije poelo je zahvaljujui: 1) razvoju u tehnologiji izrade implantata, 2) poznavanju biomehanike koja se bavi prouavanjem mehanikih utjecaja na organizam, odnosno na funkciju i oblik normalnoga i patoloki promijenjenoga sustava za kretanje i to u svjetlu zakona statike i dinamike. 3) napredku kirurke tehnike, 4) asepse i antisepse u kirurkom radu, 5) uporabi antibiotika, te 6) razvoju anestetziologije. Indikacije za operacijsko lijeenje su: 1) Lomovi dijafize dugih cjevastih kostiju, u kojih su repozicija te retencija ulomaka oteane zbog djelovanja jakih sila suprotnih skupina muskulature, koje dovode do dislokacije lomnih ulomaka nakon repozicije i imobilizacije 2) Intraartikularni te djelomino artikularnih lomovi u kojih je potrebita idealna anatomska repozicija zbog ouvanja funkcije zgloba (noni zglob, koljeno, kondili tibije, zglob lakta, lomovi vrata bedrene kosti) 3) Ekstraartikularni - metafizarni lomovi (suprakondilarni lom femura i lom pertrohanterne regije, lom humerusa, lom radijusa) 4) Lomovi udrueni s oteenjem ivaca (primjer humerusa te n. radijalisa) 5) Lomovi udrueni s oteenjem krvnih ila (sportska povreda lakta) 6) Kosi, popreni lomova, u kojih je kontaktna zona me u ulomcima mala 7) Lomovi sa slobodnim trokutastim ulomkom 8) Kompleksni lomovi 9) Otvoreni lomovi, te 10) Amputacije dijelova ekstremiteta Operacijsko lijeenje loma moe biti: 1) Hitno, kad postoji lezija krvne ile, ivca ili se radi o otvorenom lomu. Prelom vrata bedrene kosti u mla ih osoba zahtijeva hitno operacijsko lijeenje zbog ugroene cirkulacije glavice bedrene kosti. 2) neizbjeno, gdje se bez osteosinteze zbog suprotnog djelovanja pojedinih miinih skupina ne mogu lomni ulomci zadrati u anatomskom poloaju nakon repozicije, te se iz tog razloga ne moe oekivati dobro cijeljenje loma i kasnija funkcija ekstremiteta. 3) preporuljivo kada se skrauje vrijeme cijeljenja loma, sprijeava se atrofija muskulature te izbjegavaju kontrakture zglobova ranim pokretom ekstremiteta nakon operacije 4) Operacijsko lijeenje indicirano je u svih bolesnika s komplikacijama zatvorene ili otvorene metode lijeenja loma.

22

Najee kasne komplikacije lijeenja loma su: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) nesrasli lom loe srasli lom pseudoartroza osteomijelitis skraenje ekstremiteta sekundarni pomak medju lomnim ulomcima, te refraktura.

Implantati za osteosintezu poloaj materijala za osteosintezu principi osteosintezu MATERIJAL ZA OSTEOSINTEZU Za operacijsko lijeenje loma najee koristimo sljedee materijale za osteosintezu: 1) Vijci Vijci mogu biti kanulirani ili solidni. Prema vrsti navoja mogu biti kortikalni, spongiozni, maleolarni, skafoidni te mini kortikalni vijci, Barovi vijci, vijci sa navojem u glavi.

23

2) Ploice i vijci Ploice se dijele prema: a) obliku rupa za vijke b) prema obliku ploica. Podjela (razvoj) ploica prema obliku rupa za vijke 1) ploe s okruglim oblikom otvora za vijke

2) ploe s konino eliptinim - dinamiko kompresivnim - oblikom otvora za vijke (od 1977. god.)

3) ploica za zakljuavanje s otvorom za vijke s dva leita te za dvije vrste vijaka, (od 2000. god.). Ploe za zakljuavanje s dvostrukim rupama za vijke, standardna rupa za vijke (B) te zakljuavajua rupa za vijke (A) te s vijcima s glavom za zakljuavanje (C) i standardnim kortikalnim vijcima (D)

24

4) angularno stabilne ploice i poliaksijalni vijci s glavom za zakljuavanje Radi se o LCP ploicama i vijcima za zakljuavanje, koji mogu mijenjati kut u kosti od 30 stupnjeva(15+15 st) i unutar tih stupnjeva slobodnog kretanja mogu se ispravno pozicionirati u ploici i u kosti. Vano za intraartikularne lomove, lom radijusa na tipinom mjestu.

Prema obliku ploice se dijele na : - ravne,

25

- specijalne ploice (T/L ploice, ploice za proksimalni dio ulne, za pilon lomove, za proksimalni dio bedrene kosti, rekonstrukcijske ploice, za proksimalni dio humerusa, za distalni radius). Oblikovane su prema anatomskom izgledu kosti gdje se primjenjuju. Primjenjuju se za osteosintezu lomova u blizini zgloba te su vrlo razliitog oblika, obzirom na anatomske razlike gra e kosti. T ploe, za osteosintezu loma vrata humerusa, L ploe za kondile tibije, ploice za acetabulum,

-kutne ploe od 95 te 130 stupnjeva sa U profilom sjeiva slue za osteosintezu pertrohanternog, suprakondilarnog te loma vrata bedrene kosti, te mini ploe za fiksaciju malih kostiju gornjih i donjih udova.

26

Rekonstrukcijske ploe

-

ljebaste ploice

DHS i DCS ploice i vijci (DHS- dinamiki vijak za vrat bedrene kosti, DCS -dinamiki kondilarni vijak za pertrohanterni lom i lom kondila femura). Vri se interfragmentarna kompresija i navo enje lomnih ulomaka i kompresija ploice za kortikalis kosti.

3) Intramedularni avao; -za lomove dijafize dugih kostiju potkoljenice, natkoljenice i potkoljenice te intramedularni avao za lom prox. dijela humerusa 27

28

ERROR: stackunderflow OFFENDING COMMAND: ~ STACK: