1

Prelomi gornjeg dela lica

Prelomi gornje vilice

(Fractura maxillae)

Gornji deo lica je po svom sastavu daleko kompleksniji od donjeg dela, jer se udonjem delu nalaze samo dve kosti, mandibula i hioidna kost. Povrede i prelomi gornjeg delalica i susednih kostiju mogu se ograniciti sa gornje strane transverzalnom linijom koja spajaobe frontozigomaticne suture (sutura frontozygomatica) i prelazi preko frontomaksilarnihsutura (sutura frontomaxillaris) i frontonazalnih šavova (sutura frontonasalis). Donju granicucini okluzalna ravan gornjovilicnih zuba ili donja ivica bezubog alveolarnog nastavka maksile,prema Rowe-u i Killey-u.

Posmatrano strogo anatomski ovaj deo lica se sastoji od veceg broja parnih i jedneneparne kosti. Od šest parnih kostiju, gornja vilica zauzima centralni položaj. Ona je povezanasa svim ostalim kostima ovog podrucja. Iduci odozgo naniže, nailazi se na ostale parne kostilica: nosne, suzne, zigomaticne, nepcane i donje nosne školjke (conchae nasales inferiores).Parnim kostima dodata je jedina neparna ralasta kost (vomer). Trauma može da obuhvati nesamo gornju vilicu, vec i susedne kosti, jer su maksila i susedne kosti medjusobno intimnopovezane koštanim suturama kao što su: zigomaticne, nosne, suzne, nepcane, donje nosneškoljke i ralo. Medjutim, u ovaj kompleks preloma ulaze još neke kosti glave (ossa craniicerebralis) kao što su: sitasta (os ethmoidale), slepoocna, koja preko svog nastavka ucestvujeu izgradnji zigomaticnog luka, klinasta ili sfenoidna svojim krilastim nastavcima (processuspterygoideus ossis sphenoidalis), velikim krilima (ala major), a negde i svojim telom (unosnoj šupljini). Kod suprazgomaticnih preloma, linije preloma mogu da se nastavljaju uceonu kost ili bazu, pa i krov lobanje (calvaria).

Po svom sastavu i položaju maksila je predodredjena da amortizuje najveci deonormalnih pritisaka prilikom žvakanja, a koji se dalje razlažu preko susednih kostiju. Velikiznacaj ima svodast oblik tvrdog nepca, kao i gornjovilicni sinusi, ali i ostale paranazalnešupljine. Oni su rezultat arhitektonske i staticke gradje, ne samo ovog dela lica, vec i lobanje.Gornja vilica razlaže normalne pritiske žvakanja preko nepcanog svoda, tela i dalje prekofrontomaksilarnih, zigomatikomaksilarnih i etmoidomaksilarnih sutura. Ne manji znacaj usavladjivanju normalnih pritisaka imaju trajektoriji ili ojacani koštani delovi. Oni su posledicaotpora u savladjivanju uticaja funkcija žvakanja, disanja, mišica, snage okluzije itd. Poddejstvom tako razlicitih faktora pojedini koštani delovi reaguju gomilanjem i zbijanjemkoštanog tkiva taloženjem kalcijumovih soli, ne samo u kompaktnom sloju, vec i ispod njega,u spongiozi. Kao što se u normalnim uslovima pritisci žvakanja prenose i ravnomerno razlažuu maksili i preko susednih kostiju gde se gube, tako se i mehanicke povrede šire slicnimputevima, ali tada razarajucom snagom. Ako se svemu doda da maksila ucestvuje u izgradnjidelova orbite, nosne i usne duplje, a od brojnih jama, na primer, pterigopalatinske, bicemnogo jasnije i razumljivije razorno dejstvom traume na ovaj deo lica.

Kao što se kod svake povrede gornje vilice mora obratiti pažnja na njenu okolinu,prvenstveno na stanje zigomaticne kosti, isto se tako mora postupiti i obratno, prilikompovreda zigomaticne kosti. Zigomaticna kost i gornja vilica prilicno su široko medjusobnopovezane, te se povrede lako prenose s jedne na drugu. Kod povreda zigomaticne kosti ili

2

njenog luka obavezno se moraju pregledati maksila i njen zigomaticni nastavak u predeluvisoko iznad prvog i drugog molara. Ne manja pažnja obraca se na stanje donje ocne ivice,koju stvaraju maksilarna i zigomaticna kost. Ako je zigomaticna kost dislokovana, obavezanje pregled zigomatikofrontalnog predela, ostalog koštanog dela orbite itd.

Povrede nosnih kostiju vrlo cesto mogu da maskiraju prelom etmoidne kosti koju onepokrivaju. Linija preloma može da se širi na koštani deo nosne pregrade, a vrlo cesto na ceoninastavak maksile i lakrimalnu kost. Kada je vec pomenuta suzna kost, treba istaci da je njenizolovan prelom redak, jer je skoro uvek u sklopu s povredama frontalnih nastavak maksilai nosnih kostiju (ossa nasalia). Kada je prelom obuhvatio nosni, etmoidni, ceoni i maksilarnisredišnji predeo, onda se takva povreda odnosi na tzv. interorbitalni prostor.

Iz do sada iznetog može se zapaziti da prelomi gornje vilice i susednih kostiju mogubiti praceni oštecenjima ne samo paranazalnih šupljina, koštanih zidova nosne, ocne ili usneduplje, vec se protežu i na pterigopalatinsku jamu, ili prema kranijumu, odnosno ka bazilobanje ili njenom krovu (calvaria). Necemo se upuštati u povrede lobanje i njenog sadržaja,jer one nisu predmet ovog izlaganja, ali se zato njima mora pokloniti sva odgovarajuca pažnjai posebna briga pri saniranju.

Gornjovilicni sinusi cesto su povredjeni, te mogu biti otvoreni intraoralno iliekstraoralno i izloženi infekciji. Prilikom izliva krvi u maksilarni sinus, ukoliko je u njemuvec postojala infekcija, ona ima uslove da se dalje propagira prema ostalim sinusima iprednjem spratu lobanjske duplje. Stoga je od izuzetne važnosti i znacaja prelom kribroznogdela (lamina cribrosa) etmoidne kosti, jer se preko njega otvara put za izlivanjecerebrospinalne tecnosti i prodor infekcije iz nosa prema podu i sadržaju prednje lobanjskejame (fossa cranii anterior).

Opšte pojave

1. Mehanizam preloma

Položaj patrljaka prelomljene donje vilice zavisi pre svega od jacine dejstva mehanickesile, mesta i širine prostora preko koga je usmereno dejstvo sile, cvrstine koju ima kost,položaja koji je imala vilica u trenutku nanošenja udarca itd. U pogledu naknadnog pomeranjapatrljaka uticaj imaju pravac linije preloma i dejstvo pripojenih mišica. Medjutim, prilikompreloma gornje vilice, ili uopšteno govoreci kostiju gornjeg dela lica, dejstvo mišicne vucedaleko je manjeg znacaja, skoro beznacajno u poredjenju sa donjom vilicom. Izuzetak u tompredelu predstavljaju pterigoidni mišici, maseter i orbikularis okuli. I ovde, stepen i vrstadislokacije prvenstveno zavise od pravca i jacine sile koja dovodi do preloma, dok jenaknadno mišicno dejstvo uslovljeno i zavisi od posebnih okolnosti.

Pri spoljnim insultima gornja vilica amortizuje jacinu traume i do izvesne graniceumanjuje jacinu njenog dejstva prema bazi lobanje. Za takvo ponašanje maksila ima dazahvali izmedju ostalog posebno zasvodjenom obliku nepca, koje prima i razlaže svu silužvakacih mišica i pritisak okluzije zuba. Veliku ulogu ima gradja gornje vilice, narocitospongioze u predelu oko zuba, u alveolarnom nastavku i još nekim delovima. Stoga se jacedejstvo traume prenosi i razlaže prema susednim kostima s kojima je povezana. Kako suturepredstavljaju okoštane zglobove, prema tome imaju znatno cvršcu koštanu gradju, to bi jake

3

sile dovodile do daleko razornijih preloma, kad ne bi postojala tzv. mesta slabije otpornostiili predilekciona mesta. Najpre na ovim mestima dolazi do preloma, te se sprecava ili ublažujedalje širenje linije preloma. Objašnjenje za njihovu slabost je u tome što se kost na timmestima normalno izlaže manjim pritiscima, te ostaju tanja i daleko slabija od sutura. Nalazese pored sutura na razlicitim udaljenostima, od 0.8 do 1 cm. Prema tome, suture predstavljajuojacanja i u isto vreme otpornija mesta izmedju nekadašnjih zglobnih površina kostiju lica.Srecna je okolnost što se u njihovoj neposrednoj blizini nalaze predilekciona mesta, koja lakopodležu dejstvu sile i reaguju spasonosnim prelomima. Takva mesta postoje u neposrednojblizini sledecih sutura, iduci odozgo naniže: frontonazalnih, frontomaksilarnih,frontoetmoidalnih, nazomaksilarnih, zigomatikomaksilarnih, frontozigomaticnih,sfenozigomaticnih (kod velikog krila sfenoidne kosti), pterigomaksilarnih i još nekoliko manjeznacajnih.

Zigomaticna kost takodje ublažuje dejstvo sile i dalje je prenosi na okolinu prekosvojih nastavaka i sutura sa susednim kostima. Važnu ulogu ima povezanost ove kosti saceonom kosti u predelu frontozigomaticne suture, jer se deo pritiska prenosi na ceonu kosti za nas važnu spoljašnju ivicu orbite. Višak traume prenosi se ka temporalnoj kostiposredstvom zigomaticnog luka, koga jednim delom izgradjuje odgovarajuci nastavakslepoocne kosti (processus zygomaticus ossis temporalis). Inace, za dislokaciju zigomaticnekosti potrebna je mnogo jaca trauma da bi je odvojila od ostalih kostiju.

Ceo ovaj sastav dopunjuju gornjovilicni i etmoidni sinusi, koji predstavljaju tanke,slabe i neotporne delove na mehanicke insulte. Zidovi pneumatskih šupljina nacinjeni su odtankih, koštanih, inace lako lomljivih površina. Etmoidna kost posebno se odlikuje labirintimai svojim etmoidnim celijama, kao i narocitom vrstom gradje u obliku saca, te razlaže dejstvotraume, ali joj zato i lako podleže. Inace, etmoidna kost sa nosnim formira poseban, tzv.nazoetmoidni sklop.

Slabi ceoni nastavak maksile, u dodiru sa ceonom, nosnom i lakrimalnom kosti lomise cešce od ostalog dela gornje vilice.

2. Etiološki momenti i dislokacija

Etiološki momenti ukljucuju sklonost (predispoziciju) i dejstvo trauma. Opredispoziciji kosti ka prelomima bilo je reci u pocetku ove knjive, te nema potrebe da seponovo istice znacaj lokalnih i opštih koštanih oboljenja i drugih faktora. O slabijoj otpornostiu blizini koštanih šavova takodje je dovoljno receno.

Za prelom kostiju gornjeg dela lica posebno je istaknut primaran znacaj dejstva sile.Trauma može biti usmerena spreda ili iz bocnog pravca na odredjene površine, ali narazlicitim visinama. Sila udarca može biti usmerena preko temena, ali s glavom povijenomnapred i bradnim delom naslonjenim na grudnu kost. Nisu retki prelomi nastali dejstvom sileusmerenom odozdo preko brade kada su usta zatvorena i zubi u okluziji itd.

O poprecnom preseku predmeta, njegovoj kinetickoj energiji, kao i o mestu udarcaiznece se samo ono što je najosnovnije.

4

Predmet malog poprecnog preseka kojim se nanosi povreda iz anterioposterioronogpravca dovodi do razlicitih vidova preloma zavisno od visine tacke udarca. Ako je mestoudarca ispod nosne bodlje, treba ocekivati prelom nekoliko prednjih zuba ili alveolarnoggrebena. Ukoliko je isti takav udarac nanet u predeo središta lica, nastupa prelomnazomaksilarnog sklopa. Dejstvo udarca usmereno u gornji deo središta ovog dela licaprouzrokovace prelom nazoetmoidalnog sklopa.

Predmet poprecnog preseka veceg od širine koju ima gornja vilica, prema mestudelovanja izazvace odredjene efekte. Stoga, nizak udarac, tj. ispod spine nasalis anterior, alimale kineticne energije, izazvace prelom alveolarnog grebena, obuhvatajuci šest prednjih zuba.Kada je energija veca, a udarac usmeren preko prednje nosne bodlje i alveolarnog nastavka,alveolarni nastavak nece moci da apsorbuje udarac, nastace prelom na širem prostoru,odnosno, prelom poznat kao Le Fort I ili Guérin-ov oblik. S obzirom na jacinu udarca usrednjoj visini središta gornjeg dela lica, nastupa prelom tipa Le Fort II ili tzv. piramidalan.Žestok udarac preko gornjeg dela središta lica, tj. u nazoetmoidalnom predelu, dovešce dopreloma koji ce odgurnuti, potisnuti ili sabiti nazad nosne kosti i obe maksile. Ostalineapsorbovani deo energije slomice zigomaticne kosti, koje su u tom trenutku pocele da sepomeraju upolje. Pomeranje zigomaticnih kostiju posledica je klinastog dejstva središnjeg delakostiju lica, koji se nalazi izmedju orbita. U isto vreme obuhvacene su sitasta i druge kosti.Kod ovog preloma dolazi do najjaceg pomeranja i zapadanja kostiju lica unazad i dole, aodlomljeni deo je pokretan ili impaktiran.

Prelomi kostiju lica pretežno nastaju u saobracajnim udesima, pri velikim brzinama,prilikom naglog smanjivanja brzine ili zaustavljanju vozila. Naglo kocenje, usled inercije,izaziva snažno pomeranje putnika prema prednjem delu vozila. Tom prilikom najjace sepomera i povredjuje putnik koji sedi na mestu pored vozaca ispred koga se nalazi tabla sainstrumentima. Putnici takodje zadobijaju povrede udarajuci glavom o sedište ili o glavudrugih putnika.

Dislokacija.- Faktori koji uticu na dislokaciju odlomaka, patrljaka ili sklopova iznecese uobicajenim redosledom i karakteristikama za gornji deo lica.

Jacina sile utice na velicinu, broj preloma i dislokaciju odlomljenih delova. Otporprema sili koji kost pruža vrlo mnogo zavisi od položaja glave, njene pokretljivosti, odnosnosavitljivosti vratnog dela kicmenog stuba. U trenutku udarca pokretljiva glava ublažuje iliskoro apsorbuje njegovu žestinu. Sasvim je suprotan efekat ako je glava naslonjena na nekipredmet ili je fiksiran vratni deo kicmenog stuba. Stoga nije svejedno kakav je položaj glavaimala: da li je bila slobodna ili naslonjena na neki tvrdi predmet, kao što su: drvo, vrata itd.Ako je vratni deo kicme bio povijen, a mandibula bila naslonjena na grudnu kost, kosti licamogu biti zdrobljene udarcem upravljenim odozgo, sa temena. Udarac iz bocnog pravca naglavu naslonjenu na cvrst i nepokretan predmet dovešce do mrvljenja kostiju lica. Tada serazaranje širi, a zahvacene kosti pokazuju daleko jaci stepen oštecenja i dislokacije, nego akoje glava slobodna i pokretna, te može da amortizuje dejstvo snažne sile.

Pravac iz koga je delovala sila (o njemu je dovoljno objašnjeno kada smo govorili oprelomu donje vilice) i mesto delovanja sile znatno uticu na obim koštanog razaranja i stependislokacije, a u zavisnosti su i od sastava zahvacenih sklopova. Ne treba zanemariti poprecan

5

presek mase kojom je povreda naneta. Nije svejedno kakvim je predmetom povreda naneta,npr., malom gvozdenom polugom, ili je prelom posledica udarca glave o zid (velika površina),pritiska vrata (vagonskih) na oslonjenu glavu, udarca odbojnika vagona itd. U poslednjemslucaju radi se o razorini (destructio) gde su tkiva zdrobljena ili skoro potpuno uništena sanajraznovrsnijim oblicima dislokacija.

Mišicna vuca.- U vezi s mišicnom vucom treba reci da su u ovoj oblasti najbrojnijimimicni mišici. Oni se samo jednim delom pripajaju za kost, a drugim na duboku stranu kože.Stoga je njihov uticaj na dislokaciju patrljaka neznatan ili se skoro može zanemariti. Izuzetakje m. orbicularis oculi, cije sfinktersko dejstvo ponekada otežava ili stvara nestabilnostreponovanih patrljaka u nazoetmoidnoj regiji.

Prelomi iznad gornjih pripoja pterigoidnih mišica, odnosno oni koji se protežu prekopterigoidnih lamina sfenoidne kosti dolaze pod uticaj pomenutih mišica. Oni tada povlaceprelomljeni deo naniže i nazad. Dejstvo im je pojacano mišicima za gutanje, kao što su m.constrictor pharyngis superior i m. palatoglossus, jer se pripajaju na maksili ispod linijepreloma.

Prelomi zigomaticne kosti i luka, ili oblici po Le Fort-u III mogu biti pod uticajemsnažne vuce masetericnog mišica, ali pod narocitim okolnostima. Zigomaticne kosti bicedislokovane naniže tek ako je prekinuta cvrsta temporalna fascija sa gornje ivice zigomaticnekosti i luka. To je veoma snažna fascija, koja se suprotstavlja dejstvu masetera. Medjutim, akoje njen donji pripoj raskinut, kao, na primer, kod složenih penetrantnih povreda tog predela,dolazi do znacajnog poremecaja ravnoteže i do dislokacije. Tako dislokovana zigomaticna kostmože se savladati jedino osteosintezom ili klinastom imobilizacijom.

3. Klasifikacija

Prelomi su vrlo razliciti, od neznatnih, do onij koji zahvataju sve kosti lica ili ihodvajaju od baze lobanje. Stoga je klasifikacija daleko teža nego kod donje vilice. Sila možedelovati iz vrlo razlicitih pravaca i imati razlicite intenzitete. Može da deluje direktno namanju ili vecu površinu kosti lica. Direktno dejstvo sile može da sabije deo kosti ili celu kost,stvarajuci tipicnu sliku impresivnog preloma. S druge strane, sila može da izbije i izbaciupolje deo kosti na koji je bila upravljena. Stoga, mesta preloma mogu biti na razlicitimnivoima: niski, u predelu oko alveolarnog nastavka i zuba; srednji, u nazomaksilarnompredelu; i visoki, u nazoetmoidnom predelu, koji ukljucuje i lakrimalne kosti.

René Le Fort (Rene L For) je svoje eksperimente izveo 1901. godine u Parizu navelikom broju macerisanih lobanja. Dakle, lobanje su bile lišene zaštitne savitljivosti periosta,hrskavicavih opni i mišicnih pripoja, tj. svih mekih pripoja. Navedeni delovi na telu u velikojmeri sprecavaju jace dislokacije koštanih patrljaka. Poznato je da tokom gotovo celog životakosti lika, kao i ostale u telu, pokazuju dosta veliki stepen elasticnosti. Stoga se kosti lišenemekih delova razlicito ponašaju (kao u pomenutim eksperimentima). Impresije i dislokacijenemaju onu povezanost i nisu pridržavane mekim tkivom. Odlomci pokazuju brojnijapomeranja i dosta tipicne položaje, posebno kod kominutivnih preloma. Ipak, Le Fort jedokazao da postoje izvesni tipicniji oblici s dosta regularnim pravcima prostiranja linijapreloma i pored sve žestine udaraca nanetih metalnom kuglom obešenom kao klatno. Ovitipicniji oblici mogli su poslužiti za klasifikaciju preloma po René Le Fort-u.

6

Znacaj prisustva mekog tkiva lica ogleda se u znatnoj otpornosti kože na razaranje kodmehanickih povreda. Stoga se ispod neznatnog oštecenja mekih tkiva lica nailazi na dalekovece koštane ozlede. Objašnjenje je u tome što pripoji mekih tkiva na kostima teže da zadržefragmente na okupu, kao, npr., kod kominutivnih preloma. Retko su prisutne razderine mekogtkiva u vecem obimu, uprkos cešcim, obimnijim i brojnijim oštecenjima koja se ispod njihotkrivaju. Sasvim je drugacija slika ako se oštecena meka tkiva nalaze iznad oštrih ivica,grebenova ili slicnih izbocina na kostima lica. To se narocito vidja kod povreda mekih tkivapreko grebena nosa (koji stvaraju nosne kosti), zatim preko jagodicne kosti itd. Tada su ozledemekog tkiva u srazmeri s koštanim prelomima, kao, npr., kod prodornih povreda. Inace, poredkože, sluzokoža usne duplje pokazuje veliku otpornost na mehanicke insulte. Otuda su lezijeveceg obima retke, osim pri pomeranju patrljaka, prodora oštrih ivica fragmenata, nazupcanihkoštanih površina ili strelnih povreda. Cepanje i kidanje nepcane sluzokože pretežno se vidjakod uzdužne separacije maksila (separatio maxillarum mediana).

Neki prelomi mogu biti neznatni, kao povrede alveolarnog nastavka bez dislokacije,dok drugi zahvataju veci broj kostiju lica, kao, na primer, kod niskog subzigomaticnog po tipuLe Fort I. Najteži oblici preloma nastavljaju se prema bazi lobanje (fractura baseos cranii) ioštecuju sadržaj lobanjske duplje (komocija, hemoragija ili kontuzija mozga). Ipak, triosnovne linije preloma koje je opisao Le Fort uglavnom se nalaze u nazomaksilarnom inazoetmoidnom sklopu. Mnogo se ne razlikuju od onih na živim ljudskim glavama, te sestecena iskustva na pocetku ovog veka koriste i danas, ali se njima moraju dodati izvesnevarijacije. Skoro je stalna pojava da grupe preloma u nazomaksilarnoj i nazoetmoidalnojoblasti ukljucuju suznu kost, a ciji delovi ucestvuju u izgradnji koštanog zida nosa iunutrašnjeg dela orbite. Oblasti prednje nosne bodlje i alveolarnog nastavka predstavljajupoznati niski predeo središta kostiju lica.

Kako prema Le Fort-u sve tri ravni koštanog razaranja, zajedno s prelomimazigomaticnih kostiju, predstavljaju osnovne oblike kraniofacijalnih odvajanja, to ove ravniodredjuju relativno posebne koštane sklopove. S prakticne strane one se prema Rowe-u iKilley-u (Rou i Kili) svrstavaju u niže navedene sklopove, grupe ili sastave.

Dentoalveolarni sklop obuhvata zube sa alveolarnim nastavkom, donje delove prednje,zadnje (podslepoocne) i unutrašnje (nosne) strane gornje vilice. U prelom su istovremenoukljuceni donji delovi palatinskih kostiju i pterigoidni nastavci sfenoidne kosti, a vrlo cestosu praceni prelomom nosne pregrade. Interesantno je da prelom ovog sklopa, koji jeprvenstveno prelom donjeg dela tela gornje vilice ukljucuje i kost baze lobanje, odnosno jedannjen deo (processus pterygoideus ossis sphenoidalis).

Nazomaksilarni sklop ukljucuje nosni predeo sa nosnim kostima, frontalni nastavakmaksile i njen deo oko nosnog kanala koji ga izgradjuje. Sklop obicno obuhvata jošlakrimalnu kost i nosni septum.

Nazoetmoidni sklop ogranicen je na krov ili gornji koštani zid nosne duplje. Onukljucuje nosne kosti, etmoidnu kost, a delimicno i jedan deo sfenoidne kosti.

Zigomaticni sklop obuhvata istoimenu kost, njen ceoni nastavak (processus frontalis),zatim temporalni nastavak zigomaticne kosti, koji sa odgovarajucim nastavkom slepoocnekosti (processus zygomaticus ossis temporalis) izgradjuje luk (arcus zygomaticus). Sklop

7

ukljucuje gornji deo maksilarnog sinusa, odnosno gornje delove prednje i zadnje stranemaksile, frontalni i zigomaticni nastavak gornje vilice. Ponekad u koštanom delu orbite možebiti ukljuceno i veliko krilo sfenoidne kosti. Donji zid ili pod orbite, koji inace deli ocnuduplju od maksilarnog sinusa, veoma je znacajan kod ove vrste preloma, narocito kodsuprazigomaticnih.

Sada se vec može sagledati koliko je teška klasifikacija preloma gornjeg dela lica, gdese medjusobno preplicu razni oblici preloma i mnogobrojni koštani sastavi. Klinicaru možekorisno poslužiti ova klasifikacija sklopova koju su izneli Rowe i Killey. Iako na prvi pogledizgleda prilicno opširna, možda i komplikovana, ipak daje dosta jasan pregled pravacaprostiranja linija preloma i obuhvat sastava gornjeg dela lica. U isto vreme može da poslužikao pomocna orijentacija posle povrede pojedinih sklopova ili koštanih delova prema mestunanošenja udarca. Takve prelome Rowe i Killey uglavnom dele na one koji ne zahvataju zubei alveolarni nastavak, zatim na one koji ih obuhvataju i najzad na kombinaciju prelomasredišta i bocnog dela lica.

A) Prelomi koji ne ukljucuju zube i alveole

I. Prelomi centralne regije obuhvataju:

a) prelome nosnih kostiju;

b) prelome ceonih nastavaka gornje vilice i

c) udružene prelome nosnih kostiju i ceonih nastavaka gornje vilice, koji se protežuu etmoidnu kost.

II. Prelomi lateralne regije obuhvataju povrede zigomaticne kosti i lukova, a mogu sepodeliti na sledeca tri stepena oštecenja:

a) prvi stepen - prelomi zigomaticnih luklova bez vidljivog defekta i bez ometanjapokreta donje vilice (postoji i prelom zigomaticne kosti, ali s malom dislokacijom i neznatnimdefektom na licu);

b) drugi stepen - prelomi zigomaticne kosti sa ili bez preloma luka (prelomi seistovremeno šite na prednji i zadnji koštani zid maksilarnog sinusa, a praceni su ometanjemdonjovilicnih pokreta ili izmenjenim oblikom lica povredjenog);

c) treci stepen, slican prethodnom, pracen razmrskavanjem poda orbite, jakimrazdvajanjem u blizini frontozigomaticne suture i depresijom ocne ravni (dejstvo izvanrednosnažne sile praceno kominutivnim prelomom može da se proširi na frontalnu i temporalnukost, i dalje, na okcipitalnu).

B) Prelomi koji obuhvataju zube i alveole ili dentoalveolarni sklop

I. Prelomi centralne regije obuhvataju:

a) prelom alveolarnog nastavka s jednim ili više zuba;

8

b) donju ravan ili niske subzigomaticne prelome, koji se odnose na oblik po Le Fort-uI ili Guérin-u;

c) piramidalan ili visoki subzigomaticni prelom, dakle u srednjoj visini, po obliku LeFort II.

Prelomi navedeni pod b) i c) mogu biti jednostrani (unilateralni) ili obostrani(bilateralni). Kod njih može postojati i središno razdvajanje maksila (separatio maxillarummediana).

C) Kombinovani centralni i lateralni prelomi

Ovi prelomi uglavnom obuhvataju:

a) visoku ravan ili suprazigomaticne preloma (Le Fort III);

b) iste prelome kao pod a), uz uzdužno cepanje ili razdvajanje maksila (separatiomaxillarum mediana);

c) Le Fort III i sagitalan prelom na telu maksile (fr. corporis maxillar sagittalis)udružen s prelomima koštanog krova orbite (fractura parietis superioris orbitae) koji senastavlja na frontalnu kost.

Jasno je da je sa klinickog stanovišta ovakva podela nemoguca. Tipovi preloma uvisokoj ravni (Le Fort III), srednjoj (Le Fort II) i niskoj (Le Fort I) obicno se javljaju urazlicitim kombinacijama sa ili bez preloma nosnih ili zigomaticnih kostiju.

Pojedine vrste preloma

I ovde se prelomi dele na nepotpune i potpune. Potpuni prelomi mogu biti bezdislokacije ili s dislokacijom patrljaka. Da li je prelom otvoren ili zatvoren zavisi od njegovogodnosa prema povredama mekih tkiva i njihove medjusobne komunikacije. Kominutivniprelomi veoma su cesti u ovoj oblasti, dok su kompleksni skoro redovna pojava i raznimvisinama ili ravnima. U isto vreme mora se misliti na mogucnost povreda ili otvaranjeparanazalnih šupljina i ostalih kraniofacijalnih koštanih duplji, kao što su, na primer: nosna,ocna duplja, ili podslepoocna, redje i pterigopalatinska jama.

Fissura alveolarnog nastavka, pretežno oblika nepotpunog preloma bez dislokacije,može se desiti na svakom njegovom delu. Do nje dolazi prilikom nasilnog oštecenja iizbijanja jednog ili više zuba odjednom. Ipak, povredama su najcešce izložene oblasti prednjihzuba, koji su inace najistureniji delovi gornje vilice. Do direktnog preloma dolazi dejstvomsile upravno spreda ili iz lateralnog pravca.Poznati su indirektni prelomi kada mandibula ispodsvog donjeg dela primi udarac, a cija se snaga prenosi na gornjovilicne zube i dovodi dopreloma alveolarnog nastavka uz njegovu dislokaciju upolje.

Inace, linija fisuralnog preloma može se produžiti od alveolarnog grebena do nosneduplje ili gornjovilicnog sinusa. Naravno, potpuni prelomi alveolarnog grebena mogu biti bez

9

dislokacije ili sa dislokacijama. Otvaranje pneumatskih koštanih šupljina može da ih izložiinfekciji.

Odlomak ili zalom (Infractio) vidja se na tankim koštanim delovima tela donje viliceili koštanim zidovima šupljina. Najcešce je na maksilarnim stranama kako prednjoj, tako izadnjoj. Pri kompresiji prilikom kominutivnih preloma postoji veci broj odlomaka, pracenihlezijom sluzokože gornjovilicnih sinusa itd.

Fractura processus alveolaris maxillae.- Prelom manjeg ili veceg dela alveolarnognastavka stvarno se odnosi na jednu stranu ili bolje reci na jednu maksilu. Treba istaci da sunajcešci ovakvi oblici preloma u prednjem delu, a tada obuhvataju alveolarne nastavke obevilice sa po nekoliko prednjih zuba. Ovo se ne sme da izjednaci sa kompletnim odvajanjemili otcepljenjem celog grebena koji nosi prisutne zube (dentoalveolarni sklop po tipu prelomaLe Fort I) jedne ili obe strane, kada su obavezno ledirani sinusi gornje vilice, telo maksile,nosne duplje, donje konhe itd.

Linija preloma kod alveolarnog nastavka je reckava, nazupcana, nalazi se u forniksuili medijalno u granicnom delu alveolarnog i nepcanog nastavka. Nije neobicno ako seneravnina prelomljenog dela otkrije nešto dublje prema središtu koštanog dela nepca, pa i ublizini medijalne linije, ali ipak bliže povredjenoj strani. Sa spoljašnje strane prelom je uforniksu, u visini ili nešto iznad vrhova prisutnih zuba. U razlicitim oblastima gornjih molaraili premolara može doci do ozlede dna sinusa i njegove sluzokože. Lezija dna sinusa zavisiod njegove dubine, spuštenosti ili uopšte od njegove razvijenosti, visine grebena, ali to ipaknije prelom koji se naziva Guérin-ov ili oblika Le Fort I.

Dislokovani prelomi alveolarnog grebena donje vilice pokazuju znatno vecupokretljivost i nenormalne položaje u poredjenju sa nedislokovanim. Od položaja dislokovanihpreloma zavisice vrsta preduzetih mera za njihovu repoziciju i imobilizaciju (o prelomualveolarnog dela donje vilice videti ranije).

Fractura corporis maxillae unilateralis et bilateralis

Jednostrani (unilateralni) ili obostrani (bilateralni) prelomi tela gornjih vilica susrecuse na razlicitim visinama iznad tvrdog nepca i alveolarnog grebena, preko nosne i ocne duplje.Razliciti nivoi i ukljucivanje veceg broja kostiju lica odlikuje ove prelome kominutivnogoblika razlicitih stepena dislokacije patrljaka. Prelomi gornje vilice ukljucuju veci broj nesamo kostiju lica vec i lobanje. Tada su ovakvi kompleksni prelomi praceni ne samopovredama koštanih šupljina lica, vec i organa vida, sluha i centralnog nervnog sistema.

Nizak subzigomatican prelom - Le Fort I ili Guérin.- Karakteristican je popoprecnoj ili horizontalnoj liniji preloma, koja ide kroz telo maksile i povezuje fosu kaninusa nosnom šupljinom. Inace, prelom se proteže iznad korenova prisutnih zuba i odvajadentoalveolarni sklop od tela gornje vilice.

Za naša današnja znanja u vezi s dosta pravilnim linijama preloma ovog dela kostijulica najveca zasluga pripada poznatim eksperimentima Le Fort-a (L For) na macerisanimlobanjama. Da bi došlo do ove vrste preloma, potrebno je dejstvo vrlo snažne sile u predelu

10

donjeg dela nosne duplje ili, još odredjenije, preko spina nasalis anterior i alveolarnog delamaksile. Dejstvo sile je upravljeno spreda, upravo na pomenuti predeo ili nešto bocnije.

Linija preloma najcešce se opisuje sa pocetkom od lateralne ivice prednjeg nosnogotvora (apertura piriformis), gde je alveolarni tip kosti izmenjen i ima zbiveniju kompaktu,koja formira ivicu kruškastog otvora. Donja ivica otvora nosi na sebi jedan oštriji produžetak,a to je spina nasali anterior ili prednja nosna bodlja. Od tog mesta, lateralno sa jedne ili obestrane, prelom se prostire preko fose kanine, zatim savija naniže i nazad ispod pocetnog delaili baze zigomaticnog nastavka (processus zygomaticus maxillae), odnosno izmedju i iznadprvog i drugog molara stalne denticije, gde lomi infrazigomaticni greben (cristainfrazygomatica). Odavde napušta prednju i prelazi na zadnju stranu maksile, izlažuci lezijimaksilarni sinus. Odmah po prelasku na zadnju stranu gornje vilice, linija preloma se upucujenaviše i nazad, preko tubera maksile, da bi potom ukrstila pterigomaksilarnu fisuru (fissurapterygomaxillaris) i slomila pterigoidne lamine na mestu njihove donje i srednje trecine.

Opis preloma ne bi bio potpun ako bi se u obzir uzele samo linije preloma prekoprednje i zadnje strane tela gornje vilice, jer se one produžuju i dalje. Od pterigoidnognastavka linija preloma nastavlja se kroz bocne koštane zidove nosne šupljine, gde lomilateralni zid nosa, što je u isto vreme medijalni koštani zid sinusa ili baza maksile. To znacida se kompletna linija preloma od pterigoidnih nastavaka (kod jednostranih i obostranihpreloma) bez prekida nastavlja preko lateralnog koštanog nosnog zida i povezuje napiriformnom otvoru sa prethodno opisanom linijom. Prema tome, prelom se obicno opisujepocevši od piriformnog otvora, zatim preko zidova maksile i njene baze, sa završtekom naistom mestu kruškastog otvora.

Kao što je napomenuto, linija preloma može biti nepotpuna, potpuna, unilateralna ilibilateralna. Cesti nalaz lezije nosne sluzokože ukazuje na dislokaciju hrskavicavog septumaiz ležišta u vomeru. Lezija koštanog dela nosne pregrade odnosi se pretežno na vomer.

Dislokovani deo maksile zauzima razlicite položaje u zavisnosti od jacine sile, njenogpravca i mesta udarca. Kako su udarci u predelu ispod nosa i preko prednje nosne bodlje, toce odlomljeni deo biti pomeren nazad i zapadace nešto niže, najcešce u svom zadnjem delu.To je razlog što ce zadnji zubi imati neku vrstu kontakta, ma i jednom kvržicom, a otvorenizagrižaj bice izraženiji u prednjem ili frontalnom delu. Ako se povredjeni posmatra iz bocnogpravca (iz profila), pada u oci nešto izduženija linija lica od vrha nosa naniže, isturenija donjavilica i lako udubljena gornja usna. Kod unilateralnog preloma, odlomljeni deo cesto jeimpaktiran i zauzima nešto bocniji položaj, sa lakim izbacivanjem unapred, što zavisi odkomplikacije depresivnog preloma ili od impakcije zigomaticne kosti u maksilarni sinus.

Le Fort II, visok subzigomatican ili piramidalan prelom.- Prelom obuhvatacentralnu oblast kostiju lica u prostory od korena nosa do alveolarnog nastavka maksile.Stoga, linija preloma posmatrana spreda ima približno polukružan ili potkovicast oblik, aodlomljeni deo lici na piramidu. Prelom uvek zahvata telo gornje vilice i piramidalni nastavakpalatinske kosti (processus pyramidalis), koji se uvlaci u odgovarajuci usek izmedju laminaelateralis et medialis pterigoidnog nastavka. Na prednjoj spoljašnjoj strani piramidalnognastavka pripaja se m. pterygoideus lateralis (s. externus), što je važno za dislokaciju ovevrste preloma. Zadnja strana piramidalnog nastavka ucestvuje u izgradnji donjeg dela krilastejame (fossa pterygoidea). Poznato je da ova jama služi za pripoj unutrašnjeg pterigoidnog

11

mišica, cije je dejstvo posle traume od znatnog uticaja na pomeranje prelomljenog dela nazadi nadole. Karakteristike preloma po tipu Le Fort II zavise od linija slabe otpornosti ilipredilekcionih mesta. One se nalaze u blizini spoja izmedju zadebljanog gornjeg dela nosnekosti i susedne frontalne suture (sutura frontonasalis), i sa druge strane oko obližnjeg donjegtankog dela nosnih kostiju koje obrazuju gornju ivicu kruškastog otvora. Od ovog mesta linijapreloma se širi na obe strane preko frontalnih nastavaka maksila (processus frontalismaxillae), zatim preko prednjeg dela lakrimalne kosti, neposredno iza nešto zbivenije koštanegradje (crista lacrimalis posterior) koja pojacava nazolakrimalni kanal (canalis nasolacrimalis)ili, bolje reci jamu suzne kesice (fossa sacci lacrimalis). Od ovog mesta linija preloma skrecedole, napred i bocno (lateralno) preko donje ocne ivice (margo infraorbitalis), koju cinemaksila i zigomaticna kost. Donju ocnu ivicu lomi u predelu zigomatikomaksilarne suture(sutura zygomaticomaxillaris), te glavni deo poda orbite ostaje intaktan. Strogo uzevši, prelomne zadire u orbitu, vec samo u njen ulazni otvor (aditus orbitae). Od donje ocne ivice prelomsavija naniže, upolje, ali veoma blizu infraorbitalnog otvora (foramen infraorbitale), koji jemedijalno od linije preloma i obicno ostaje neoštecen zbog ojacanog grebena koji gaopkoljava na gornjim i bocnim delovima. To ne znaci da koštani nakal ili njegov otvor uvekostaju nepovredjeni. Prelaskom na prednji koštani antralni zid, linija preloma ide gotovoparalelno sa zigomatikomaksilarnom suturom na oko 0.8-1 cm medijalno od nje, jer je kosttu manje zbijene gradje nego u predelu same suture. Iduci preko fose kanine, kao i uprethodnoj ravni (Le Fort I), linija preloma prelazi preko pocetnog zadebljanog delazigomaticnog nastavka maksile (processus zygomaticus maxillae) i infrazigomaticnog grebena.Odatle ide preko zadnje ili infratemporalne strane maksile, gde se znatno odsecnije nego udosadašnjem toku upucuje preko tubera i pterigomaksilarne fisure, ali na znatno višem nivou,i lomi pterigoidne lamine otprilike po sredini. Kako piramidalni nastavak palatinske kostiucestvuje u izgradnji pterigoidne jame, to je i on povredjen.

Dalji put jednostrane ili obostrane linije preloma ide preko baze maksile (unutrašnjastrana sinusa), odnosno preko lateralnog dela koštanog nosnog kanala. Završetak se nalazi ukorenu nosa, dakle u etmoidnoj kosti, koja je slomljena zajedno sa nosnim kostima i ceonimnastavcima maksile. Opisivanje preloma zapoceto je baš sa tog mesta, ali sa spoljašnje strane.Bilo pri kojoj visini vrlo neregularne linije preloma u bocnim (spoljašnjim) zidovima nosneduplje i dislokacije unazad, ova vrsta preloma uvek lomi u vecem ili manjem obimu koštanei hrskavicave delove nosne pregrade (septum nasi), cešce nego kod tipa po Le Fort-u I.

Le Fort III ili suprazigomaticni prelom.- Dva prethodna opisana oblika prelomanalaze se ispod zigomaticnih kostiju koje nisu bile ukljucene, dok su kod oblika Le Fort IIIobuhvacene zajedno sa ostalim kostima gornjeg dela lica. Linija preloma proteže se iznadzigomaticnih kostiju, jer je dejstvo veoma snažne sile usmereno preko šireg prostora. Kostilica su odvojene od baze lobanje, te je prelom pracen kraniofacijalnim razdvajanjem.Suprazigomatican prelom obuhvata šire podrucje kranijalnih kostiju od prethodnih oblikapreloma ispod zigomaticne kosti. Pored etmoidne i pterigoidnih lamina obuhvacena je još višesfenoidna (velika krila i njeno telo), a ne retko, obstrani prelom se proteže prema ceonoj,slepoocnoj, ili parijetalnoj kosti. Odvojeni veliki delovi kostiju lica pokazuju jaci stependislokacije unazad i nadole, prvenstveno zbog dejstva koštanog dela koji se nalazi izmedjuorbita. Taj interorbitalni koštani sastav deluje kao klin koji se zabija izmedju ostalih kostiju.Njegovo dejstvo se širi prema zigomaticnim kostima, koje u trenutku dejstva traume pocinjuda se pomeraju u stranu.

12

Do ove vrste preloma dolazi ako je sila delovala i iz bocnog pravca, a to znaci da jesva žestina udarca bila usmerena na jednu zigomaticnu kost. Najvecim delom traumuapsorbuje zigomaticna kost, koja se sabija prema sinusu gornje vilice i istovremeno lomimaksilu. Stoga se na strani povrede vidi primetno udubljenje na mestu gde je bila zigomaticnakost. Ostali deo sile prenosi se dalje na suprotnu stranu lica, gde kontralateralni pritisak("contre-coup") dolazi do izražaja. Stoga ce zigomaticna kost na suprotnom delu od mestadelovanja traume biti bocno dislokovana, Kod Le Fort-a III karakteristican je izgled središtalica, cije su kosti pokretne kao na šarkama oko krte i lako lomljive etmoidne kosti.

Tipican suprazigomatican prelom po Le Fort-u III pocinje blizu frontonazalne suturei u tom delu obuhvata nazoetmoidni sklop. Zbog žestine udarca usmerenog u ovaj predeo,dosta cesto dolazi do vece dislokacije nazalnih kostiju, što neminovno ima za posledicurazmrksavanje etmoidne kosti i cepanje ili kidanje tvrde moždanice (dura mater encephali).Kidanje tvrde moždanice dovodi do isticanja cerebralne tecnosti kroz nos (rhinoliquorrhoea).Pored likvoreje može se pojaviti prolaps tvrde moždanice u gornji deo nosne duplje. Izuzetnoretko se vidja prolaps mozga.

Od nosnih kostiju, linija preloma ide upolje obostrano preko ceonog nastavka maksileu blizini frontomaksilarne suture, a potom se upucuje u orbitu. Prelazeci na unutrašnji koštanizid orbite, linija preloma ide gornjom granicom lakrimalne kosti, zatim nazad preko tanke ikrte ocne ploce etmoidne kosti (lamina orbitalis s. papyracea), koja je spoljašnja stranalabirinta. Kako ovaj deo etmoidne kosti ucestvuje u izgradnji unutrašnjeg zida orbite, to suvazdušaste celije etmoida izložene infekciji preko nosne strane linije preloma ove kosti.Buduci da je ovaj deo tanak i lako lomljiv, to postoji višestruki prelom uz prisustvomnogobrojnih malih ljuspica. Srecna je okolnost što se obližnji opticki kanal nalazi izmedjudva pocetna dela malih krila u prednjem i bocnom delu sfenoidne kosti, te n. opticus ostajenelediran, jer linija preloma ide medijalno od njega. Odatle savija naniže i lateralno dounutrašnjeg i zadnjeg dela ocne pukotine (fissura orbitalis inferior). Odavde se jedna linijapreloma spušta naniže preko gornjeg i zadnjed dela maksile i ide u prostor pterigopalatinskejame (fossa pterygopalatina). Prelazi preko gornjeg dela pterigomaksilarne pukotine (fissurapterygomaxillaris) i lomi pterigoidne lamine blizu njihove baze ili u gornjoj trecini.

Kako donja ocna pukotina sama po sebi vec predstavlja prirodnu fisuru, to se eo ipsouzima u obzir prilikom daljeg pracenja preloma. Iz njenog prednjeg i lateralnog dela u poduorbite polazi još jedna linija preloma (druga iz poda oka), koja se odatle usmerava prekospoljašnjeg zida orbite i obližnje veze izmedju zigomaticne kosti i velikih krila sfenoidne kosti(sutura sphenozygomatica), gde se u neposrednoj blizini ove suture razdvajaju ove kosti.Zatim linija preloma u blagom luku savija upolje u neposrednoj blizini frontozigomaticnesuture (sutura frontozygomatica), gde odvaja zigomaticnu od frontalne kosti, da bi se potomstrmije uputila upolje i naniže preko zadnje ili infratemporalne strane maksile, gde se spajasa prethodno opisanom linijom preloma (koja je pošla sa unutrašnjeg zadnjeg dela donje ocnepukotine). U stvari, obe opisane linije preloma sa pocetkom iz unutrašnjeg i spoljašnjeg deladonje ocne pukotine medjusobno su povezane u podu orbite i na zadnjoj strani maksile. Naovaj se nacin linija preloma deli u dva kraka, koji pocinju u jednoj prirodnoj fisuri u poduoka, samo imaju razlicite puteve, da bi se opet spojili na zadnjem zidu maksile. Kako sepotpuni prelomi oblika po Le Fort-u ne završavaju kod pterigoidnih lamina, to i ovaj oblik(Le Fort III) ide preko spoljašnjeg koštanog zida nosa, da bi se završio onde gde je i opispoceo, tj. u predelu korena nosa i etmoidne kosti. Ovom se bilateralnom prelomu mora dodati

13

još jedna konstantna linija, koja nije povezana s prethodnom, vec je izolovana nazigomaticnom luku sa obe strane lica i dopunjuje suprazigomatican prelom. Pored pomenutih,mogu se naci i druga obicno izolovana mesta preloma, kao, npr. na ceonoj kosti, koštanomsvodu orbite (squama frontis), parijetalnim itd.

Pošto je ceo predeo gornjeg dela lica odvojen od cvrste baze lobanje, to je i okluzalnaravan maksile u najvecem broju primera zakošena s prednje strane nadole i unazad. Stoga,okluzija postoji na zadnjim kvržicama ili makar na po jednoj kvržici, dok se ostali deokarakteriše napred otvorenim zagrižajem. Lice je tada spljošteno i ima karakteristican, tzv.tanjirasti izgled ("dish face"). Pomeranje i pad maksile unazad i naniže prvenstveno zaviseod dejstva traume, a indirektno od uticaja mišicne vuce. Oba pterigoidna mišica, sa gornjimpripojima ispod linije preloma, svojim kontrakcijama uticu na takav položaj maksile i uizvesnoj meri otežavaju repoziciju. Nekad je potrebna prilicna snaga za vucu da bi se savladaonjihov uticaj u cilju repozicije.

Središno razdvajanje ili separacija maksila (Separatio maxillarum mediana).-Ovaj termin podrazumeva uzdužno razdvajanje leve i desne gornje vilice po vertikali. Nakoštanom delu tvrdog nepca, u blizini uzdužnog ili srednjeg nepcanog šava (sutura palatinamediana) takodje postoji linija slabije otpornosti ili predilekciono mesto za prelom. Koštanonepce (palatum osseum) izgradjuju maksile i nepcane kosti, i to prednje dve trecine nepcaninastavci leve i desne maksile (processus palatinus), a zadnju trecinu vodoravni list jedne idruge nepcane kosti (lamina horisontalis). Kao i kod ostalih preloma, linija slabije otpornostije u neposrednoj blizini, duž pomenute suture, bilo s jedne ili druge strane. Sutura ima vrlocvrstu gradju posle okoštavanja šava koji je otporan prema dejstvu traume.

Od uzdužnog razdvajanja gornjih vilica treba razlikovati ne tako retke sagitalneprelome jedne gornje vilice bilo gde na njenom telu (fractura corporis maxillae sagittalis).

Separacija maksila može biti nepotpuna, kada se prelom proteže, na primer, odprednjeg dela i završava pre zadnje ivice koštanog nepca. Ostala dva osnovna, ali kompletnaoblika, pokazuju uzdužno razdvajanje (cepanje) celog koštanog nepca s manjim ili vecimrazmakom (dislokacijom) izmedju patrljaka u prednjem ili zadnjem delu. No, pravac linijepreloma pored središta tvrdog nepca (sutura palatina mediana) ide još naviše, prema nosnojduplji. Izuzetno retko dolazi do razdvajanja duž same nepcane suture i to ukoliko još nijedošlo do potpunog okoštavanja.

U etiološkom pogledu, trauma je osnovni uzrok središnjeg razdvajanja maksila. Silamože delovati kao nastavak dejstva iz sagitalnog pravca odozgo, ili ako je mandibulanaslonjena na sternum, a njeni zubi naležu direktno na tvrdo nepce iza gornjih sekutica. Neretko, prelom izaziva udarac usmeren ispod mandibule, odnosno ispod brade, dok njeni zubiprenose pritisak na predeo tvrdog nepca iza frontalnih zuba maksile. Ovi oblici su u uzrocnojvezi s nepravilnim zagrižajem u distookluziji, ili po Angleovoj II klasi deformiteta. Inace,pretežno su nastavak visokih subzigomaticnih preloma (Le Fort II) ili mnogo cešce iz višeravni (Le Fort III).

Mora se pomenuti još jedan oblik medijalne separacije maksila koji je vezan saprelomom zigomaticne kosti, kada je jaka trauma bila usmerena preko šire oblasti zigomaticnekosti ili u predelu zigomatikomaksilarne suture. Kominutivan prelom koji tada nastaje odlikuje

14

se još i odvajanjem zigomaticne od frontalne kosti u predelu njihove suture (suturafrontozygomatica). Prilikom ovakvog dejstva sile iz bocnog pravca, mimoilaze (prejahuju) sedislokovani delovi tvrdog nepca (dislocatio cum contractione).

S obzirom na etiologiju i mehanizam središnjeg razdvajanja gornjih vilica, uzdužniprelom tela maksile (fractura corporis maxillae sagittalis) redje se javlja kao pojedinacanprelom, vec je kao i separatio maxillarum mediana pretežno skopcan sa jednostranim iliobostranim oblicima po Le Fort-u. Prema ucestalosti, najviše je udružen sa prelomima po tipuLe Fort III i Le Fort II, a nešto redje sa Le Fort-om I ili Guérin-ovim oblikom.

Medijalna separacija maksila pokazuje razlicite stepene dislokacije nepcanih patrljaka.Tako, potpuno središnje razdvajanje gornjih vilica sa širokim razmakom izmedju središnjihsekutica obicno je praceno prejahivanjem (mimoilaženjem) zadnjih delova. Poremecaj okluzijeje ocigledan, jer su prednji zubi gornje vilice razmaknuti upolje, a zadnji svojim bukalnimkvržicama udaraju ili prelaze preko lingvalnih kvržica donjih molara. Zubni luk je poremecen:napred je proširen, a u zadnjem delu sužen.

Suprotna je pojava pri prelomu sa dislokacijom patrljaka u zadnjem delu tvrdog nepca,kada su distalni krajevi patrljaka uocljivo pomereni (dislokovani) upolje. No, najteži jeporemecaj, mada i najredji, vec pomenuti oblik kada sila dejstvuje direktno sa strane prekozigomaticne regije, a patrljci nepcanog svoda prelaze jedan preko drugog. Tada su patrljci vrlocvrsto uklešteni, zubni luk je sužen, a stanje je praceno teškim disfunkcijama. Impaktiranidelovi zahtevaju posebnu vrstu naprave za postepenu ekstenziju i kasnije držanje u ispravnojpoziciji.

Iako postoji široko razdvajanje ili prejahivanje izmedju centralnih sekutica maksila,ipak je retka indikacija za njihovo vadjenje. Naprotiv, treba preduzeti sve potrebne mere dase zadrže i sacuvaju, jer se gornja vilica i njeni zubi veoma dobro snabdevaju krvlju. Osimtoga, drenaža nije potrebna, jer je ona ovde prirodna, a potpomognuta je gravitacijom ipoložajem glave, dok spongioznija gradja i osobenost ovog dela obezbedjuje dobru ishranu.

Udružene povrede kranijuma.- Znacaj povreda kranijuma i njegovog sadržaja višeputa je istaknut pa, iako je to domen kojim se skoro iskljucivo bave neurohirurgija ineurologija, potrebno je uvek misliti i na komplikacije usled takvih povreda. Mora se istacida mnogobrojne, ali zato medjusobno povezane, linije manje otpornosti na kostima lica imajuveliku zaštitnu ulogu u odnosu na cvrstu bazu lobanje. Ovakvo razdvajanje kostiju lica odkranijuma deluje kao "upijac šoka". To ne znaci da se prelomi zapoceti u kostima lica nemogu da prošire prema kranijumu i njegovom suptilnom sadržaju. Do kraniofacijalnih prelomadolazi kada se izvesna neapsorbovana jacina sile prenese naviše, ili ako dodje do izvesnogpotpritiska ("contre-coup") na drugom delu kranijuma. Tada treba ocekivati prelome nakostima baze ili krova lobanje. Negde je iskrivljenost koštanog oblika kranijuma pracenaprelomom frontalne kosti, oštecenjem njenih sinusa, ili parijetalne kosti, pretežno naispupcenjima (tuber parietale), temporalnoj, pa i potiljacnoj kosti. Ove vrste kraniofacijalnihpreloma, pracene najtežim oblicima poremecaja centralnog nervnog sistema, ukazuju na svuneophodnost timskog lecenja.

Kod nas, ili bar prema našem klinickom materijalu, prelomi kostiju lica cešce seprodužuju prema bazi lobanje dovodeci do njenog preloma (fractura baseos cranii). Kosti

15

lobanje (ossa cranii visceralis) kod mirnodopskih preloma ne pokazuju tako cestu tendencijuda se proširuju na kosti lica. Medjutim, danas u saobracajnim udesima ili povredama na radunije redak ovakav oblik preloma kostiju glave.

Prelomi baze lobanje praceni su veoma teškim povredama ili oštecenjima, jer mogubiti ugroženi vitalni organi (Thoma), kao što je, npr., prodor kondila u srednju lobanjsku jamukroz glenoidnu fosu. Prelom slepoocne kosti, a posebno njenog petroznog dela (pars petrosa)može biti pracen poremecajem sluha, ravnoteže, lezijama facijalnog nerva, a. carotis internaeitd. Od svih preloma baze lobanje, skoro polovina predstavlja prelom poda srednje lobanjskejame. To mesto je znacajno, jer su, pored izliva krvi, ceste laceracije mozga, a oštecenjumogu biti izloženi skoro svi kranijalni nervi na svom putu kroz ovaj prostor.

Simptomi

U pogledu zajednickih simptoma nema velike razlike u odnosu na one opisane upocetku ove knjige, samo se ovde veoma mnogo mora voditi racuna o njihovom intenzitetui posledicama. Masovna oštecenja središta lica cesto su pracena ne samo lokalnim, vec mnogotežim posledicama oštecenja endokranijuma. Kako su povrede i politraumaticne, mora sepoštovati izvestan redosled u lecenju. Od presudne važnosti za dalji tok lecenja je opšte stanjebolesnika, iznalaženje karakteristicnih znakova itd., kao i anamnesticki podaci.

Stanje disanja je uvek najveci i najvažniji problem kome se mora dati primarno mesto.Najpre se mora ustanoviti koji su razlozi za poremecaj ili prestanak disanja, a potom trebausmeriti sve akcije ka njegovom uspostavljanju ili oporavku.

Osnovno je to što su u isto vreme prisutni i simptomi ranih komplikacija, kao što su:stanje šoka, bol, oštecenje funkcije, diskoloracije, deformacije, abnormalna pokretljivost,krepitacije, povrede cula, živaca itd.

Poremecaj disanja može biti uslovljen opstrukcijom pocetnih disajnih puteva. Smetnjese mogu nalaziti u nosnoj duplji, orofarinksu, traheji itd. Od perifernih smetnji ceste su oneu nosnoj duplji, cije koštane zidove pretežno stvaraju maksile (leva i desna). Opstrukcijagornjih disajnih puteva može nastati od zapadanja stranih tela iz usta i susednih delova ili izspoljašnje sredine, kao što je izneto u poglavlju o prelomima donje vilice.

Bol je vrlo karakteristican, intenzivan i utoliko jaci, ukoliko je povredjen veci brojkostiju i meko tkivo. Gornji deo lica sa mimicnom muskulaturom, ali s bogatom inervacijomi irigacijom izložen je povredama ne samo u mekom vec i koštanom tkivu. Oštecenja sepodjednako odnose na senzitivne i motorne nerve, te je prisutan veci broj znakova parestezije,anestezije ili pareze i paralize. Kasnija pojava bolova ukazuje na mogucu infekciju prirodnihkoštanih šupljina ili fascijalnih prostora. Inace, otkriveni bol posle povrede ne mora daoznacava prelom, vec je samo jedan od prisutnih znakova koji upucuju na eventualnopostojanje preloma.

Otok i krvavljenje.- Otok je posebno impresivan i mnogo vecih razmera nego kodpovreda donjeg dela lica. Otok se javlja posle nasilnog oštecenja mekog tkiva, a pogotovu jeuvek prisutan ako je došlo do koštanog preloma. Uskoro posle delovanja sile (2-12 h) otokje najizraženiji na užem podrucju dejstva traume, a kasnije se širi u tolikoj meri da izoblicava

16

ledirani predeo. Svojim pritiskom otok ometa normalnu irigaciju nerava, te se javlja bol.Prisutan edem mekog tkiva izaziva stazu kapilara, manjih krvnih sudova i limfne tokove.

Ovo podrucje lica odlikuje veliko bogatstvo irigacije i razgranat kolateralan krvotok.Zato prilikom povreda krvnih sudova dolazi do obilnijeg izliva krvi u meka tkiva, gde sepored traumatskog edema stvaraju veliki krvni podlivi, koji još više deformišu izgled lica.Otoci mekog tkiva i kolateralni edemi narocito su izraženi u rastresitom mekom tkivu ocnihkapaka. Posebno su neugodni otoci i krvni podlivi na sluzokožama nosa ili pocetnih disajnihputeva, jer mogu da izazivaju smetnje u disanju.

Interesantno je da su spoljašnja krvavljenja manjeg intenziteta, ali zato ne i manjeopasna po povredjenog. Posebno su uporna i jaka kod povreda u temporalnoj regiji, predelulica posle posekotina ili eksplozivnih rana. Posekotine i drugi oblizi ozleda ili rana pokazujusve vecu brojnost usled razvoja veoma brzih saobracajnih sredstava.

Krvavljenja na izvesnim mestima mogu da upucuju na odredjenije predele koštanihoštecenja. Tako je krvavljenje iz nosa (epistaxis) znak povrede sluzokože nosa, oštecenjasinusa, odnosno paranazalnih šupljina itd. Medjutim, krvavljenje samo iz nosa ne mora bitiznak prisustva koštanog preloma.

Tackasti krvni podlivi sluzokože (ecchymosis) ili veci površinski krvni podlivisluzokože (suffusio) na ocnoj jabucici ili podu orbite, izmedju ostalog ukazuje na povredeocnog koštanog dna. Medjutim, epistaksa udružena s krvnim podlivima periorbite, konjunktivai sklera, i prisustvo edema pa i potkožni emfizem upucuju na prelom nazomaksilarnogpredela. Krvni podlivi u bukalnoj sluzokoži forniksa uz nalaz lacerokontuznih promena morada usmeri dalja ispitivanja u pravcu otkrivanja povreda gornje vilice u predeludentoalveolarnog sklopa itd.

Diskoloracija skoro uvek dopunjuje ovu sliku. Izrazita je na mestu udarca, ali jeposebno jako izražena na donjim ocnim kapcima. Javlja se svuda na licu, sluzokoži usta,ždrela, ili uopšte na vidljivoj sluzokoži. Ostali detaljniji opisi izneti su u odgovarajucempoglavlju o prelomima donje vilice.

Liquorrhoea cerebrospinalis ili isticanje kicmenomoždinske tecnosti veoma je važansimptom ako otice kroz nos (rhinoliquorrhoea) ili kroz uho (otoliquorrhoea). U oba slucajasiguran je znak povrede baze lobanje i moždanica. Teško stanje praceno krvavljenjem iz nosa,uha i pojava moždinskog likvora skoro sa sigurnošcu ukazuje na nasilnu povredu centralnognervnog sistema. Ovo je, izmedju ostalog, jedan od kardinalnih znakova oštecenja bazelobanje i sadržaja endokranijuma. Dok je pojava likvoreje kroz nos ili uho kardinalan znakkraniocerebralnog oštecenja, dotle disfunkcija facijalnog ili akusticnog živca može da ukazujena eventualan prelom baze lobanje.

Cerebrospinalna likvoreja javlja se posle preloma lamine kribroze etmoidne kosti.Tecnost pomešana s krvlju sliva se kroz nos, ili nazad u nazofarinks, što zavisi od položajaglave povredjenog. Isticanje moždinske tecnosti retko se dešava kroz bazu sfenoidne kosti injenog sinusa posle oštecenja susedne hijazmaticne cisterne (cisterna chiasmatis). Svakako dase moždinska tecnost najcešce pojavljuje posle razaranja etmoidne kosti i njenog rešetkastoglista. Tada je stvoren direktan put ka prednjoj lobanjskoj jami. Likvoreja se u pocetku teže

17

otkriva, jer je prilikom isticanja kroz uho ili nos skoro uvek pracena krvavljenjem iz uha(otorrhagia) ili nosa (epistaxis). Likvor se može primetiti tek kada krv pocne da koaguliše.Ako se krv sliva u nazofarinks pri ležecem položaju bolesnika, on obicno sam ukazuje naizvestan slankast ukus likvora prilikom gutanja. O tome bolesnika treba pitati.

Pojava cerebrospinalne tecnosti kroz nos javlja se u oko 25% od svih povredaetmoidne kosti, koja je inace uvek oštecena pri prelomu oblika po Le Fort-u II i III (Rowe,Killey). Likvoreja je skoro u 50% primera prisutna i posle 48 h, pa cak i do cetiri nedelje izapreloma, mada ne treba iskljuciti mogucnost njenog nalaza ni posle nekoliko godina. Prisustvodugovremene likvorne fistule je dosta retka, a likvoreja otvara put infekciji u subarahnoidniprostor i dalje prema komorama. Objašnjenje za poznu pojavu likvoreje u vremenu od jednedo cetiri nedelje verovatno treba tražiti u apsorpciji krvnog ugruška i likvefakciji prolabiranogmoždanog tkiva. Inace, isticanje moždinske tecnosti traje oko desetak dana (Lewin, Dawson,Fordice).

Kao što je receno, rano otkrivanje likvoreje je teško zbog prisustva krvi, ali kastnije,posle koagulacije može se zapaziti bistra cerebrospinalna tecnost koja nije viskozna, ali jeslankastog ukusa. Diferencijalno dijagnosticki u obzir dolazi serum iz krvnog ugruška, kojisadrži proteine, a cerebrospinalna tecnost ima ih relativno malo. Nosna sekrecija (infektivni,serozni rinitis) ima mucina, ali ne i šecer kao moždinska tecnost itd.

Cerebrospinalna rinolikvoreja kod povredjene lamine kribroze zaustavlja se posleobavljene repozicije preloma koji ju je uzrokovao, te je retko kad potrebno neurohirurškozbrinjavanje, tj. da se pomocu fascije late zatvori komunikacija. Situacija je mnogo teža posleveoma retkog preloma tela sfenoidne kosti i pojave likvora u nosu. Tada je pražnjenjehiazmaticne cisterne kroz postojece pukotine profuzno i slanog ukusa, te se lekar ne smeosloniti samo na ispravnu repoziciju koštanih preloma, vec se pukotine moraju rekonstruisatii zatvoriti transplantacijom fascije late.

Deformacija je posledica dislokacije patrljaka i prisustva otoka. Na koštanudeformaciju znatno manje utice dejstvo vuce mišica lica, vec je najvecim delom uslovljavajacina sile, težina odlomljenog dela i abnormalan položaj. Posle traume upadljivo je ulegnuceprednjeg dela lica, gornje usne, tzv. tanjirasto lice i sl. Poremecen zagrižaj i pokretljivostprelomljenog dela dopunjuje sliku deformacije.

Koji ce krajnji položaj zauzeti patrljci posle povrede gornjeg dela lica zavisi od vicefaktora:

a) od jacine dejstva sile koja je uslovljena položajem glave, zatim od trame sposobneda nanese povredu ili od oba cinioca. Istaknuto je da jacina sile zavisi od mase, kinetickeenergije i pravca delovanja;

b) od otpornosti koju daju kosti prema delovanju sile. Udarac ce biti ublažen ako glavanije fiksirana ili naslonjena na tvrdu površinu. Položaj i stanje vratnog dela kicmenog stuba,njegova savitljivost u trenutku udara, kao i elasticnost stajanja i držanja celog tela, ublažiceili amortizovati snagu udarca. Najocigledniji je primer izbegavanje i podnošenje snažnihudaraca u boksu, karateu itd. Pri direktnom udarcu odozgo kosti lica bice razbijene ako je vratostao ukocen, a donja vilica se nalazila na grudnoj kosti. Do slicnog mehanizma lomljenja

18

dolazi pri udarcu usmerenom sa strane, ako se glava nalazila na solidnom i nepokretnompredmetu, ili izmedju njih (vagonska vrata, odbojnici vagona itd), ali tada s relativno vecimstepenom koštanog razaranja, nego ako je glava bila slobodna;

c) od pravca sile i kineticke energije koji uticu na stepen i prirodu dislokacije,nezavisno od otpornosti kosti;

d) od mesta dejstva sile (ono ima veliki uticaj na ishod razdvajanja kosti; dejstvo slabesile, na primer, direktno na prednju nosnu bodlju prenosi svoj maksimalan upliv nadentoalveolarni predeo i prouzrokuje razlicite vrste preloma, kako je vec objašnjeno);

e) od pripoja mišica, što relativno manje utice na dislokaciju posle preloma. O uticajumimicne muskulature i ostalih mišica zatvaraca gornjeg dela lica bilo je opširnije iznetoprilikom opisa mehanizma preloma. Treba dodati da na vucu ili naknadno pomeranje prelomamože uticati m. orbiculais oculi u nazoetmoidnoj regiji, a m. masseter prilikom prelomazigomaticne kosti. Pterigoidni mišici dolaze do izražaja ako je linija preloma iznad njihovihgornjih pripoja na maksili (tuber) ili pterigoidnim nastavcima.

Abnormalna pokretljivost zavisi od velicine patrljaka, mesta preloma, i od toga dali je fragment impaktiran (uklešten, zadržan). Nenormalno pomeranje uocljivo je pri prelomualveolarnog grebena, dentoalveolarnog sklopa itd. Kod bilateralnih preloma po Le Fort-uodlomljeni deo pada nazad i dole, te je okluzija u velikoj meri poremecena.

Kod transverzalnih preloma u visini tela maksile i nosnog kanala (Guérin-ov ili oblikLe Fort I), ako se svi gornji zubi obuhvate prstima, pomeraju se zajedno sa tvrdim nepcem,što se inace ne može videti kod preloma alveolarnog grebena. Tada se stice utisak da sedentoalveolarni deo pokrece kao tanjir, koji se još održava pomocu sluzokože što ga obuhvata.

Pri prelomu tipa Le Fort II, držeci prstima zuba gornje vilice mogu se otkritipomeranja kosti lica od korena nosa ili se prilikom pokušaja zagrižaja to pomeranje osecaispod kože u podocnoj regiji. U isto vreme zapaža se izvesno skracenje u korenu nosa ipomeranje kože, uslovljeno podizanjem ili spuštanjem središta lica u nazomaksilarnoj oblasti.

U izuzetnim okolnostima preloma tipa Le Fort III može se videti slabija pulsacijaprolabisane moždanice u gornjem delu nosne duplje. Interesantno je da je iduci naviše odalveolarnog nastavka pomeranje odlomljenih delova sve slabije prilikom pokušaja bolesnikada zatvara zube ili prilikom pomeranja tih delova rukama.

Krepitacija je izrazita, narocito prilikom pokušaja repozicije, mada se ni ovde nepreporucuje traženje ovog znaka kod vec utvrdjenih ostalih simptoma koji potvrdjuju prelom.U srednjem delu lica (u nazoetmoidnoj regiji) krepitacija je nepoželjna, a moglo bi se reci daje zabranjena u stanju šoka i pri jakim bolovima zbog mogucnosti daljih povreda krtihkoštanih lamela, oštrih ili nazupcanih prelomljenih površina, narocito etmoidne kosti itd. Tuse kriju velike opasnosti i rizici od prodora infekcije dublje i naviše prema paranazalnimšupljinama i prelomljenoj bazi lobanje. U poslednjem slucaju neoprostiva je greška dokazivatikrepitacije, vec treba onemoguciti i pokušaje zagrižaja da se ne bi infektivni sadržaj dubljeubacio prema bazi lobanje, ledirao eventualno prolabisani deo moždane mase, pojacalalikvoreja itd.

19

Functio laesa utvrdjuje se poremecajem zagrižaja, otežanom ishranom i govorom.Poremeceni zagrižaj može nastati zbog nasilno suženog luka, kao pri prelomu alveolarnognastavka, kada je on pomeren medijalno, prema tvrdom nepcu. Suženje je posledica medijalneseparacije maksila i prejahivanja patrljaka preko središta nepca posle dejstva traume sa stranepreko zigomaticnog sklopa. Što se zubnog luka tice on je proširen u prednjem ili zadnjemdelu u zavisnosti od vrste dislokacije pri cepanju koštanog nepca itd.

Karakteristicno zapadanje zadnjeg dela nepca ili dentoalveolarnog sklopa ometafunkciju žvakanja. Svako pomeranje prelomljenog dela maksile nazad i nadole, povlaci zasobom otvoren zagrižaj u prednjem delu.

Prelomi dislokovane zigomaticne kosti ili samo njenih nastavaka, zatim udruženi sprelomima gornje vilice, u manjoj ili vecoj meri mogu da ogranicavaju pokrete donje vilice.Tada se prilikom pregleda i otvaranja usta može steci utisak kao da je lezija na donjoj vilici,pracena izrazitim bolovima, nedge u slepoocnici. To je, u stvari, posledica povredezigomaticne kosti ili njenog luka koji pod uticajem traume zapadne u infratemporalne prostori ometa pokrete kondila ili pritiskom na koronoidni nastavak.

Linije lica.- U stomatologiji se nekada lice deli na gornji, srednji i donji deo. Kakogornji ili ceoni deo de facto pripada lobanji, ili egzaktnije, on je "prednji središnji deolobanjskog krova" (Lotric, Jovanovic), to se u stomatološkoj hirurškoj praksi mora prihvatitipodela lica na donji i gornji deo. Uprkos strogo anatomskoj podeli lica na dva sprata, ceonaregija ima zajednicku inervaciju i irigaciju površnih delova, a prelomi sa kostiju lica šire sena frontalnu kost. Stoga se ceoni predeo mora poznavati baš zbog traumatskih povreda, alise mora svrstavati u navedeni anatomski gornji deo lica.

Kako je najveci broj preloma maksile pracen dislokacijom naniže, to se javljajurazliciti stepeni poremecaja okluzije. Tako, npr., pri prelomu alveolarnog nastavka sdislokovanim patrljkom naniže, bice poremecana okluzija. U stvari, okluzija je jedino mogucabaš sa zubima ovog patrljka. Skoro svi oblici preloma po Le Fort-u praceni su takodjedislokacijom prelomljenih delova, te se javlja poremecen zagrižaj i disharmonija linija lica.Poremecaj je ocigledniji ako se lice povredjenog posmatra sa strane, iz profila. Kod niskogsubzigomaticnog preloma (Le Fort I ili Guérin), pored otvorenog zagrižaja u predelu fronta,gornja usna je uvucena, a donji deo lice izdužen od vrha nosa (kožni deo) do ispod vrhabrade. Ostali prelomi gornjeg dela lica pokazuju izduženiju liniju lica, koja se utvrdjujemerenjem od korena nosa do vrha brade.

Rendgenski snimci ne samo što dopunjuju, vec potvrdjuju klinicki nalaz i dijagnozu.Uzeti iz posebnih i brojnih pravaca, pokazuju stvarno stanje prelomljenih koštanih delova,prirodu šupljina i baze lobanje. Posebna teškoca nastaje zbog interpozicije raznih kostiju licai lobanje, koje svojim masivima otežavaju da se sagledaju promene. Zato se snimanje vrši izrazlicitih pravaca. Kakva ce se krajnja dijagnoza doneti, zavisi od mnogih cinjenica, ali i odsposobnosti i mogucnosti snimanja strucnjaka za radiologiju. To ne umanjuje odgovornostlekara terapeuta odnosno on mora da procita i koristi snimke bez radiološkog pismenogizveštaja.

20

Dijagnoza

Sposobnost terapeuta da dobije dobre verbalne podatke (anamnesis) od povredjenog,uz izvanredno solidno poznavanje anatomskih odnosa i posledica traumatskih zbivanja, poredpotvrde rendegnoloških nalaza, omogucuje ispravan postupak za postavljanje pravilnedijagnoze (diagnosis). Zato se, pored timskog rada, mora koristiti pomoc pratecih službi, kaošto su laboratorije, tehnika itd. Sva istraživanja vezana za povredjenog ne bi bila potpuna akoterapeut ne bi vladao potrebnim znanjem za diferencijalno dijagnostikovanje.

Anamnesticki podaci rasvetljavaju nacin postanka povrede, datum i okolnosti podkojim je došlo do povrede. Ne treba zaboraviti da se podaci o eventualnoj komociji uglavnomsvode na nesigurne verbalne iskaze dobijene od povredjenog, ali koji se moraju evidentirati,posebno oni o gubitku svesti i vremenu trajanja gubitka svesti. Na isti se nacin prihvataju iostala saznanja o tegobama posle povrede, dakle samo na osnovu izjave povredjenog ili nekogod pratilaca. Sa odgovarajucom rezervom se prihvataju izjave o cerebralnim poremecajima,iako su postojali, jer se ne mogu uvek kontrolisati ili dokazati, pogotovu ako su takvi znaciprolazne prirode. Daleko je znacajnije ako se povredjeni zatekne sa takvim tegobama, odnosnoako se one jave prilikom lekarskog pregleda. U pogledu retrogradne amnezije takodje se trebaoslanjati na podatke koji se dobijaju od povredjenog ali ih neurolog mora proveriti.

Komocijski sindrom.- Osim lokalnih simptoma kod povredjenih treba obratiti pažnjuna stanje vegetativnih funkcija. Oštecenje centralnog nervog sistema u vidu komocijskog,kontuzijskog ili kompresijskog sindroma rano dovodi do poremecaja ovih funkcija. Važno jeistaci da su kardinalni znaci komocijskog sindroma: gubitak svesti, senzibiliteta i mlitavostmišica (atonia muscularis) reverzibilni procesi. Oni uz slobodni interval (vreme od povrededo pojave znakova poremecaja centralnog nervnog sistema) i retrogradne amnezijepredstavljaju osnovne znake potresa mozga. Povredjeni tada ima lice skoro pepeljasto sivo,a kožu bledu, orošenu hladnim znojem, dok pupile tromo reaguju na jake svetlosne nadražaje.Pored incontinentiae alvi et urinae, ugašen je kornealni refleks. Ukoliko postoji rana, onaslabo krvavi, a lucenje mokrace naglo opada. Interesantno je da je povracena svest ocuvanaskoro sve do pojave kome, kada se gubi. Disanje je ubrzano i površno, kao i puls.

Zato se neposredno pri prijemu obavezno registruju bolesnikova svest, puls, disanjei krvni pritisak. Na ovo stanje se vrlo cesto zaboravlja zbog ostalih, osnovnih lokalnihznakova, koji dosta cesto ostavljaju impresivan utisak i preokupiraju pažnju lekara, jerdominiraju klinickom slikom. Znaci vegetativnih funkcija mogu ne samo da upute naprepoznavanje tipa endokranijalne lezije, vec i da ukažu na pratecu opasnost endokranijalnihkomplikacija, kao što su epiduralni ili akutni subduralni hematom koji iziskuje urgentnuneurohiruršku intervenciju. Do donošenja odluke o hirurškoj intervenciji ovi znaci pružajuuvid u stepen progredijencije navedenih komplikacija.

Naši podaci u periodu od 1958. do 1967. godine (sa Klinike za maksilofacijalnuhirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu) kod 363 povredjena bolesnika s prelomommaksile ukazuju da je komocijski sindrom prisutan kod preloma po Le Fort-u I u 36%, kodLe Fort-a II u 72% i kod Le Fort-a III u 92% povredjenih.

Kontuzijski sindrom.- Contusio cerebri odlikuje se uglavnom ireverzibilnimoštecenjem moždanog tkiva i pojavom žarišnih simptoma: parezama i paralizama kranijalnih

21

živaca i vrlo razlicitim vrstama oduzetosti. Od oduzetosti treba pomenuti slepilo u jednojpolovini vida (hemianopsia), nemogucnost govora (aphasia), jednostranu oduzetost uda(monoplegia) i uzetost jedne strane tela (hemiplegia). Kontuzija mozga je obicno pracenapovišenom temperaturom.

U navedenom periodu od 1958. do 1967. godine znaci kontuzijskog sindroma utvrdjenisu u 7.16% bolesnika, gde je ukljuceno 1.65% povredjenih sa žarišnim simptomima u oblikuneurološkog deficita, najcešce sedmog (n. facialis) i treceg (n. oculomotorius) kranijalnognerva. Kod bolesnika sa kontuzijskim sindromom letalni ishod iznosio je 0.83%.

Kompresijski sindrom.- Compressio cerebri izaziva ne samo pritisak nekog koštanogodlomka ili zalomka, vec i hematom od oštecenih endokranijalnih sudova. Izlivena krv semože naci epiduralno (epiduralni hematom), subduralno (subduralni ili epiarahnoidnihematom) i subarahnoidno (subarahnoidni hematom), pored ostalih mesta u mozgu ilikomorama. Treba istaci da je slobodan interval posle traume obicno posledica komocije, dokse kod teških kompresija mozga on ne pojavljuje, vec se gubitak svesti nastavlja u komu.

U našem materijalu sa pomenutih klinika kompresijski sindrom utvrdjen je samo kod0.55% povredjenih i to jedan od njih sa epiduralnim, a drugi sa subduralnim hematomom, kojise završio akutno.

Krvavljenje (Haemorrhagio) najcešce potice iz mekog, a redje iz koštanog tkiva.Hemoragija lako maskira cerebralnu likvoreju prilikom povreda sadržaja endokranijuma, kojaima žuckast ili žuckasto-sangvinolentan sadržaj. Ranije opisivanim krvnim podlivima trebadodati one na konjunktivama i beonjacama. Karakteristican modar podliv na kapcima oba okadaje izgled tamnih naocara, vidja se kod povreda s prelomom baze lobanje, a javlja se uvelikom broju preloma maksile tipa Le Fort III. Treba istaci da se hematom može naci naocnim kapcima, a da pri tom ne postoje ostali znaci preloma lobanje. Sufuzije,subkonjunktivalna krvavljenja, supkutani hematomi lica i epistaksa otkrivaju se skoro kod80% povredjenih. Nalaz otoreje, rinolikvoreje i dobar rendgenski snimak jesu odlucujucifaktori u postavljanju dijagnoze preloma baze lobanje ili oštecenja sadržaja endokranijuma.

Tipicnija mesta preloma

Iako je teško dati klasifikaciju preloma kostiju gornjeg dela lica, ipak u izvesnomsmislu postoje odredjena mesta preloma. Za utvrdjivanje preloma, pored uobicajenog nacinapregleda, može da posluži još i poseban osvrt na tzv. sklopove, kao što su dentoalveolarni,zigomaticni, nazomaksilarni itd.

Fractura processus alveolaris maxillae.- Prelom nastaje dejstvom sile usmerene kajednoj strani preko nekoliko ili veceg broja zuba ili alveolarnog nastavka. Inace, tipicno mestopreloma alveolarnog grebena je u visini kaninusa ili centralnih sekutica. Evo primera oteškocama klasifikacije unilateralnog preloma, jer se baš u predelu sekutica proteže i na druguvilicu, mada na manjem prostoru. Tipicniji prelom na jednoj strani alveolarnog grebena uprostoru od jednog kaninusa nastavlja se unazad i odvaljuje delimicno ili u celini grebenzajedno sa tuberom. Linija preloma se proteže u apikalnim delovima prisutnih korenova ilinešto iznad njih, što nije svejedno u odnosu na prognozu i lecenje. Odvaljeni alveolarninastavak sa zubima (u predelu od kaninusa pa unazad zajedno sa tuberom) pokazuje izvesna

22

odredjenija pomeranja. Tako, distalni deo pada dole, ometa okluziju i onemogucuje potpunozatvaranje usta, što je praceno bolovima. Pada u oci abnormalna pokretljivost svih zubazajedno sa patrljkom.

Dislokovani patrljak može da zauzima vrlo razlicite položaje koji su uslovljenidejstvom traume. Tako se može nalaziti sabijen nagore, dislokovan naniže, pomeren lateralnoili medijalno u svom donjem delu. Dodajmo da prednji ili zadnji deo patrljka može biti rotiranunutral ili upolje.

Pored pomenutih razlicitih položaja koje zauzima patrljak pomeren nadole, zatimupolje (bukalno) ili medijalno (palatinalno), on može biti sabijen i uklešten visoko gore premamaksili i delimicno se naci u sinusu. Tada je neminovna lezija maksilarnog sinusa, pracenaizlivom krvi (haematosinus) ili se otvara put infekciji.

Skoro kod svih alveolarnih preloma sa zubima postoji krvni podliv visoko u forniksu,ali se može naci i palatinalno u granicnom delu prema tvrdom nepcu. Ne tako retko, rana nasluzokoži može biti pocepana i otvarati put infekciji prema maksilarnom sinusu. Vrlo cestopalpiraju se oštre ivice preloma ne samo u forniksu vec i palatinalno.

Kod dislokacije patrljaka naniže, a zavisno od stepena dislokacije, njegovi zubi obicnododiruju antagoniste skoro potpuno, ili delimicno svojim bukalnim ili palatinalnim delovimagriznih površina. U svakom slucaju zagrižaj ostalih zuba je poremecen, jer postoji ili jenaznacen samo u predelu dislokacije. Zubni luk je poremecen, te je sužen pri medijalnom(palatinalnom) pomeranju, koje je jace izraženo baš na donjem delu patrljka. Zubni luk jeproširen kod dislokacije odlomljenog dela alveolarnog nastavka maksile upolje (bukalno),prema obrazu. Svakako da zubi patrljka zauzimaju nepravilan odnos prema donjim namandibuli koje dodiruju palatinalnim kvržicama, a prilikom spuštanja patrljka cak klize prekospoljašnje izbocine donjih zuba.

Dislokacija patrljka naviše odlikuje se nepravilnim položajem zuba koje nosi, a kojisu sada izvan okluzije. To je razlog što se vidi obrnuta stepenica na zubima izmedju zdravogdela i onih na patrljku. Položaj patrljka ne ometa okluziju, jer se njegovi zubi nalaze potisnutiuvis, što ostalim zdravim zubima dozvoljava da se normalno dodiruju.

Ako patrljak nije potisnut prema sinusu ili uopšte nije uklešten, manuelna pokretljivostje velika kao i kod slicnih dislokacija. Krepitacije su izrazite i bolne. Sluzokoža sa palatinalnestrane može biti jace oštecena u zavisnosti od dejstva, jacine i pravca sile i stepenadislokacije. Rascepljena gingiva vidja se, npr., u forniksu u predelu kaninusa vertikalno ispredili iza ovog zuba, a zatim horizontalno unazad. Rana na sluzokoži je neravnih, krvljupodlivenih ivica, cijim se sondiranjem dolazi do kosti ili prelomljenih površina. Dakle, rascepgingive je u komunikaciji s prelomom. Patrljak uklešten naviše pokazuje jace izraženepromene i znatno vecu površinu preloma koja se da opipati: oštre ivice maksile ili patrljaka.Lezija sluzokože sa palatinalne strane takodje se nalazi paralelno sa alveolarnim grebenom.Ivice rane su istih osobina kao i one u forniksu, nekada jace otecene, a kroz njih mestimicnoprominiraju oštre ivice preloma.

23

Bilo koja vrsta preloma alveolarnog grebena u predelu molara ili premolara može bitipracena vecim ili manjim izlivom krvi u gornjovilicni sinus. Pri povredi gornjovilicnog sinusamože se razviti manji potkožni emfizem (emphysema subcutaneum). Redji je vecih razmera,takav da stvara deformaciju lica.

Fractura maxillae sec. Le Fort I, sec. Guérin.- Prelom poznat još kao nizaksubzigomatican prelom, pracen je povredom gornjovilicnih sinusa, nosnog kanala,krvavljenjem iz nosa i usta, ne take cesto emfizemom kože i daleko težim funkcionalnimporemecajem od prethodnog oblika. Povreda ukljucuje tzv. dentoalveolarni sklop, koji jošmože biti pracen prelomom jednog ili više zuba, alveolarnog grebena itd.

Klinicki znaci dovoljno su jasni da se otkriju inspekcijom (makroskopski) i palpacijom.Pored otoka lica i krvnih podliva gornje usne, obicno se nalaze povrede kože u vidu kontuzija,ili redje vecih rana. Zbog karakteristicnog zapadanja dentoalveolarnog sklopa nazad i dole,pada u oci izduženost donjeg dela linije lica od vrha brade do vrha nosa. I pored otoka gornjeusne, ona izgleda kao da je ulubljena, te pored isturenosti donje vilice stice se utisakprogenije, koja je u ovom slucaju lažna. Pokušaj zatvaranja vilica otkriva poremecen zagrižaj,koji inace postoji u predelu zadnjih molara, dok su ostali zubi izvan okluzije; prednji gornjizubi se tada nalaze iza secica donjih. Zubi obuhvaceni prstima pokrecu se zajedno saalveolarnim grebenom i tvrdim nepcem, te se ima utisak da se pomera kao tanjir koga držemanje koštane spone ili samo sluzokoža. Slicna pokretljivost, ali u manjem stepenu izražena,javlja se i kod nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. Krepitacija je izrazita ibolna, pa je ne treba tražiti, jer su ostali znaci isuviše jasni.

Prilikom dislokacije celog fragmenta naviše, ili kod njegove impacije u istom pravcu,postoji drugacija slika: uocljivo je poremecena fizionomija lica ciji donji deo izgleda skracen,što je još uocljivije kod bezubih vilica. Ocevidno i upadljivo približavanje vrha brade premanosu i približavanje donje ka gornjoj vilici pojacava nazolabijalne brazde i napucenost usta.

Fractura maxillae sec. Le Fort II.- Ovaj oblik preloma poznat je još i kao visokisubzigomaticni ili piramidalan. Odlikuje se zahvatanjem još veceg broja kostiju. Tako su,pored maksile, palatinske i sfenoidne, ukljucene još nosne, etmoidna i jednim delomlakrimalne kosti. Slicno prelomu maksile po Le Fort-u III, i ovde je cest nalaz lezije vomerai nosne pregrade. Ukljucivanje etmoidne kosti krije opasnost povrede njenog kribroznog delai pojave likvoreje kroz nos. To je siguran znak oštecenja prednje lobanjske jame (fossa craniianterior), ciju osnovu izmedju ostalih formira sitasti deo etmoidne kosti. Pojava rinolikvorejepredstavlja ozbiljan i u prognostickom smislu loš znak, te je neophodna saradnja saneurohirurgom sve dok se ne savladaju opasnosti od poremecaja centralnog nervnog sistema.

Ceo odlomljeni deo ispod poznate linije preloma pomera se zajedno sa zubima. Zbogzavaljivanja prelomljenog dela i zapadanja nazad i naniže, postoji otvoren zagrižaj i izduženjelinije lica. Odvlacenje i zadržavanje prelomljenog dela pomognuto je vucom pterigoidnihmišica, prvenstveno unutrašnjih, jer se tada skoro svi njegovi pripoji nalaze ispod linijepreloma u pterigoidnoj jami (fossa pterygoidea) i istoimenih nastavaka. Akciju unutrašnjihpterigoidnih mišica pomažu njegovi ostali pripoji na donjem delu tubera maksile, koji jetakodje odvaljen od ostalog dela maksile. Od spoljašnjeg pterigoidnog mišica u obzir dolazinjegov dublji snop sa pripojem na spoljašnjoj strani laminae lateralis processus pterygoideii deo vezan za tuber.

24

Treba obratiti pažnju da pokušaj zatvaranja vilica prati podizanje središta ovog delalica. Palpatorno u predelu ispod oka, u nazomaksilarnoj regiji i pored spoja maksile sazigomaticnom kosti ovo pomeranje je još izrazitije. Na opasnost od prodora infekcije premakranijumu vec je ukazivano ranije. Palpatorno duž donje ivice oka cesto se otkriva izbocinaoblika bodlje, velicine pšenicnog zrna uz izrazito udubljenje pored njega. To je mesta gde seprelom udaljuje od ulaska u ocnu duplju, a nalazi se u blizini zigomatikomaksilarne suture.

Fractura maxillae sec. Le Fort III.- U poredjenju s prethodnim oblikom preloma (poLe Fort-u II), ovde su ukljucene još i zigomaticne, temporalne (zigomaticni lukovi) i frontalnakost. U vecini slucajeva prelom etmoidne kosti je kominutivan. Svi su znaci daleko izraženiji,pocevši od otoka, krvavljenja itd., pa do najupadljivijih vidova deformacija lica.

Vrlo su karakteristicni krvni podlivi u donjim i bocnim delovima bulbusa oka, a neretko prisutan je i simptom naocara. Likvoreja nije redak pratilac ove vrste preloma (u 92%)kao i središnja separacija maksila. Pored ostalog, postoji privremena traumatska ptoza ocnogkapka, diplopija itd. O prelomu poda orbite više reci bice kod povreda zigomaticne kosti.

Možda nije potrebno posebno isticati da su prelomi tip po Le Fort-u, bilo visokisubzigomaticni (Le Fort II), bilo mnogo cešce ovi suprazigomaticni (Le Fort III) praceniprelomom baze lobanje i povredama sadržaja endokranijuma.

Izrazitija devijacija nosnih kostiju (ossa nasalia) i koštanog septuma utvrdjuje se nasledeci nacin: otisci olovke ili dermografa stave se na vrh nosa, na koren ili sam centarkoštanog korena, i na vrh brade; posmatranjem odozgo, iznad glave bolesnikove prekotemena, normalno se sve tri tacke nalaze u jednoj liniji; treba obratiti pažnju da li devijacijaseptuma nazi nije postojala od ranije kao posledica nekadašnje traume, navike spavanja najednoj strani itd.