Otvoreni prelomi potkolenice Prim. dr Vesna Jovanovic

INSTITUT ZA ORTOPEDSKO-HIRURŠKE BOLESTI

„BANjICA”

SLUŢBA ZA DEĈJU ORTOPEDIJU I

TRAUMATOLOGIJU

METOD PO ILIZAROVU U LEĈENJU

OTVORENIH PRELOMA POTKOLENICE

Prim. dr Vesna Jovanović

UVOD

- Otvoreni prelomi potkolenice su relativno ĉesti

- Tibija je potkoţna kost i jako je eksponirana

- Najĉešći otvoreni prelomi su otvoreni prelomi

potkolenice

UVOD

OTVORENI PRELOMI POTKOLENICE

PREDSTAVLJAJU JEDAN OD NAJTEŽE REŠIVIH

PROBLEMA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI.

OTVORENI PRELOMI NASTAJU DEJSTVOM SILE

VISOKOG INTENZITETA BILO DA SE RADI O

DIREKTNOM ILI INDIREKTNOM DEJSTVU SILE.

SAOBRAĆAJNI I INDUSTRIJSKI TRAUMATIZAM JE

DOVEO DO NAGLOG RASTA BROJA PACIJENATA

SA OTVORENIM PRELOMIMA POTKOLENICE.

PROBLEM

- Spasiti ţivot pacijenta

- Spasiti ekstremitet

- Repozicija i omogućiti zarastanje

- Prevenirati infekciju

- Razmotriti neophodnost amputacije

METODE LEČENJA

PRELOMI POTKOLENICE MOGU SE LEČITI OPERATIVNO I NEOPERATIVNO.

OPERATIVNO LEČENJE PODRAZUMEVA PRIMENU METODA SPOLJAŠNJE FIKSACIJE ILI UNUTRAŠNJE FIKSACIJE.

SPOLJAŠNJI FIKSATORI MOGU BITI RAZLIČITO DIZAJNIRANI, UNILATERALNI, DELTA, RIGIDNI, DIINAMIČNI, APARAT PO ILIZAROVU.

UNUTRAŠNJA FIKSACIJA MOŽE BITI INTRAMEDULARNA ILI KOMPRESIVNOM PLOČOM.

ANATOMSKE KARAKTERISTIKE

POTKOLENICE

SVE STRUKTUTRE POTKOLENICE MIŠIĆI, TETIVE, LIGAMENTI I NEUROVASKULARNI ELEMENTI PODELJENI SU U TRI PROSTORA:

PREDNJI,

LATERALNI, SPOLJNI

ZADNJI

PREDNJI PROSTOR POTKOLENICE

M. TIBIALIS ANTERIOR,

M. EXTENSOR DIGITORUM LONGUS,

M. EXTENSOR HALUCIS LONGUS,

M. PERONEUS TERTIUS,

A. TIBIALIS ANTERIOR,

N. PERONEUS PROFUNDUS

PREDNJI PROSTOR POTKOLENICE

MIŠIĆI PREDNJEG PROSTORA NALAZE SE U ĈVRSTO OGRAĐENOM PROSTORU MEDIJALNO GOLENJAĈOM, POZADI ĈVRSTOM INTEROSEALNOM MEMBRANOM I SA PREDNJE STRANE MIŠIĆNOM FASCIJOM.

KOD OTVORENIH PRELOMA, REĐE NEGO KOD ZATVORENIH, NASTAJE KAO KOMPLIKACIJA , PREDNJI KOMPARTMENTALNI SINDROM.

POVEĆANI PRITISAK UNUTAR PROSTORA DOVODI DO SMANJENJA OKSIGENACIJE I ISHEMIJE I DO OŠTEĆENJA MIŠIĆA KAO I DUBOKOG LIŠNJAĈNOG NERVA

LATERALNI PROSTOR

SADRŢI DVA MIŠIĆA KRATKI I DUGI LIŠNJAĈNI MIŠIĆ, PLANTARNE FLEKSORE I EVERTORE STOPALA.

IZMEĐU MIŠIĆA U SREDNJOJ TREĆINI NALAZI SE POVRŠNI PERONEALNI NERV, DOBRO ZAŠTIĆEN.

U GORNJOJ TREĆINI U REGIJI VRATA LIŠNJAĈE NERV JE POVRŠNO LOCIRAN TE POSTOJI MOGUĆNOST TRAUMATSKOG I JATROGENOG POVREĐIVANJA.

I U LATERALNOM PROSTORU POSTOJI MOGUĆNOST NASTANKA SPACIOKOMPRESIVNOG SINDROMA .

ZADNJI PROSTOR

ZADNJI PROSTOR SE SASTOJI IZ DVA PROSTORA : POVRŠNOG I DUBOKOG.

POVRŠNI: DVOGLAVI MIŠIĆ LISTA, LISNI MIŠIĆ, ZATKOLENI MIŠIĆ I TABANSKI MIŠIĆ KAO I SENZITIVNI NERVI N. SAPHENUS, N. CUTANEUS SURAE MEDIALIS ET LATERALIS, LISNI NERV (N. SURALIS), KAO I VELIKA I MALA POTKOŢNA VENA NOGE.

OVAJ PROSTOR NE SADRŢI ZNAĈAJNE ARTERIJSKE KRVNE SUDOVE.

ZADNJI PROSTOR MIŠIĆI OVOG PROSTORA SU PLANTARNI FLEKSORI ALI I FLEKSORI POTKOLENICE I UNUTRAŠNJI ROTATORI TIBIJE.

M. PLANTARIS NEMA FUNKCIONALNI ZNAĈAJ ALI SE NJEGOVA TETIVA KORISTI KAO TETIVNI GRAFT.

OVAJ PROSTOR JE IZVOR LOKALNIH MIŠIĆNIH FLAPOVA KOJI SLUŢE ZA POKRIVANJE MEKOTKIVNIH DEFEKATA KOD OTVORENIH PRELOMA ILI DRUGIH STANJA U PROKSIMALNOJ SREDNJOJ TREĆINI TIBIJE.

I U ZADNJEM PROSTORU MOŢE NASTATI SPACIO KOMPRESIVNI SINDROM ZBOG NAGLAŠENOG KRVARENJA

ZADNJI PROSTOR

DUBOKI: ZADNJI GOLENJAĈNI MIŠIĆ, DUGI

PREGIBAĈ PRSTIJU, DUGI PREGIBAĈ PALCA, N.

TIBIALIS POSTERIOR, A. PERONEA, A. TIBIALIS

POSTEROR.

FUNKCIJA IM JE PLANTARNA FLEKSIJA STOPALA

I PRSTIJU KAO I INVERZIJA STOPALA.

UZIMAJUĆI U OBZIR LOKALIZACIJU POVREDE

NEUROVASKULARNIH STRUKTURA SU IZUZETNO

RETKE SAMO KOD IZRAZITO MUTILANTNIH

POVREDA.

VASKULARIZACIJA GOLENJAĈA SE HRANI A. NUTRITIOM TIBIAE I

PERIOSTALNIM KRVNIM SUDOVIMA

NUTRITIVNA ARTERIJA TIBIJE JE GRANA A.

TIBIALIS POSTERIOR.

ULAZI U TIBIJU POSTEROLATERALNO U NIVOU

PRIPOJA M. SOLEUSA I POTOM SE GRANA NA

ASCENDENTNE I JEDNU DESCENDENTNU

ARTERIJU.

KOD POVREDE KOSTI I OŠTEĆENJA

INTRAMEDULARNIH KRVNIH SUDOVA DOLAZI DO

POVEĆANJA BROJA PERIOSTALNIH KRVNI

SUDOVA KOJI POSTAJU GLAVNI FAKTOR U

ZARASTANJU .

EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA

- 2 otvorena preloma potkolenice na 1000

povreda u grupi populacije industrijalizovanog

zapadnog društva - 0,2%

- U zemljama u razvoju incidenca je veća

- Pad sa motora, pešaci u saobraćaju, povrede

na skijanju i pad sa visine najĉešći su uzroci,

kao i prostrelne i ustrelne rane i povrede

od eksplozivnih naprava.

KLASIFIKACIJA

Zašto klasifikovati?

Vodiĉ u leĉenju

Pomoć u prognozi

Govoriti istim

jezikom radi

uporeĊivanja

rezultata

VODIĈ U LEĈENJU

Ukoliko je prelom na

istom mestu lekar

koristi standardan

naĉin leĉenja

PROBLEM:

osobenost preloma,

varijacije u opremi i

iskustvu

POMOĆ U PROGNOZI

Nephodno je reći

pacijentu kakav se

rezultat oĉekuje,

mogućnost

komplikacija

Uticaj drugih faktora

NAJĈEŠĆE KORIŠĆENE KLASIFIKACIJE

- Gustilo-Anderson klasifikacija

- Tscherne klasifikacija

- AO klasifikacija

GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA

- Tip I:

- rana manja od 1 cm u preĉniku,

- minimalna povreda mekih tkiva,

- korito rane je ĉisto,

- jednostavan prelomni obrazac,


- Tip II:

- rаzderotinа veća od 1 cm u preĉniku,

- umereno oštećenje mekih tkivа,

- umerena kontaminacija rane,

- sloţeniji prelomni obrazac,

- umerena kominucija


- Tip III:

- otvoreni segmentni prelom ili jednostavan

prelom sа velikom povredom mekih tkivа i

udruţenom povredom krvnih sudova koji

zahtevaju rekonstrukciju,

- visoko kontaminirane rane.

- ukljuĉene su i povrede stаrije od 8 sаti.

- Tip III povrede su podeljeni u tri tipа


- Tip IIIA:

- rana manja od 10 cm u preĉniku,

- uprkos visokoenergetskoj

trаumi adekvatni mekotkivni

pokrivaĉ preloma,

- velika laceracija mekih

tkiva


- Tip IIIB:

- rana veća od 10 cm u preĉniku,

- neаdekvаtni mekotkivni

pokrivaĉ,

- periostаlno guljenje,

- rekonstrukcijа mekih tkivа je neophodna


- Tip IIIC:

- bilo koji otvoreni prelom koji je

povezаn sа vаskulаrnom

povredom kojа zаhtevа

rekonstrukciju u cilju

spašavanja ekstremiteta

TSCHERNE KLASIFIKACIJA

- Gradus I:

- otvoreni prelom sa punktiformonom ranom bez

kontuzije koţe

- zanemarljiva bakterijska kontaminacija

- nisko energetski prelomni obrazac


- Gradus II:

- otvoreni prelom sa malom kontuzijom

koţe i mekih tkiva

- umerena bakterijska

kontaminacija

- varijabilan prelomni obrazac


- Gradus III:

- otvoreni prelom sa velikim

oštećenjem mekih tkiva

- velika bakterijska

kontaminacija

- ĉesto udruţene povrede

krvnih sudova i nerava


- Gradus IV:

- otvoreni prelom sa

parcijalnom

ili kompletnom

amputacijom

AO KLASIFIKACIJA

- Postojala je potreba za organizovanom,

sistematskom klasifikacijom

- Cilj je bio napraviti sveobuhvatnu klasifikaciju

prilagodljivu za ceo skeletni sistem

- Sveobuhvatna AO klasifikacija preloma dugih

kostiju

AO KLASIFIKACIJA

SA UNIVERZALNOM KLASIFIKACIJOM

sa Rtg snimka...

...u

- leĉenje

- odabir implantata

- rezultate

AO KLASIFIKACIJA

- Koja kost?

- Koji segment?

- Koji tip?

- Koja grupa?

- Koja podgrupa?

AO KLASIFIKACIJA

Koja kost? Koji segment?

1

2

3

AO KLASIFIKACIJA

Za prelome proksimalnog i distalnog segmenta

- Tip A:

ekstraartikularni

- Tip B:

parcijalni artikularni

- Tip C:

kompletna disrupcija

artikularne površine ka dijafizi

AO KLASIFIKACIJA

Za prelome dijafize

- Tip A:

prost prelom sa dva fragmenta

- Tip B:

klinast prelom

nakon repozicije duţina i osovina

uspostavljeni

- Tip C:

kompleksan prelom bez kontakta

glavnih frakturnih fragmenata

AO KLASIFIKACIJA

GRUPA A:

1. Spiralni

2. Kosi

3. Popreĉni

AO KLASIFIKACIJA

GRUPA B:

1. Spiralni klin

2. Savijeni klin

3. Fragmentovan klin

GRUPA C:

1. Spiralni multifragmentarni klin

2. Segmentni

3. Iregularni

AO KLASIFIKACIJA

AO KLASIFIKACIJA

PODGRUPISANJE:

- rаzlikuje se od kosti do kosti

- zаvisi od kljuĉnih kаrаkteristikа zа bilo koju kost

i njenu klаsifikаciju

- cilj je dа se povećа preciznost klаsifikаcije

AO KLASIFIKACIJA

KLАSIFIKАCIJА POVREDA MEKIH TKIVА :

Otvorenih koţnih lezijа (IO):

- IO 1: defekt koţe od unutrа kа spoljа

- IO 2: defekt koţe od spoljа ka unutra <5 cm,

nagnjeĉene ivice

- IO 3: defekt koţe od spoljа ka unutra > 5 cm, obimno

nagnjeĉenje, devitalizovane ivice

- IO 4: znаĉаjаn defekt, nagnjeĉenje pune debljine

koţe, аbrаzije, veliko otvoreno cepanje, gubitаk koţe

- IO5: Veliki defekt, potpuno cepanje

AO KLASIFIKACIJA

KLАSIFIKАCIJА POVREDA MIŠIĆA:

AO KLASIFIKACIJA

KLАSIFIKАCIJА NEUROVASKULARNIH POVREDA :

LEĈENJE

VIŠEETAPNO,

DEBRIDMAN RANE UZ OTKLANJANJE

NEKROTIĈNOG TKIVA, LAVAŢA ,

REPOZICIJA I STABILIZACIJA

PRELOMA UZ MAKSIMALNU

POŠTEDU MEKIH TKIVA,

ANTIBIOTSKA TERAPIJA,

LEĈENJE

REKONSTRUKCIJA MEKOTKIVNOG

DEFEKTA 5-7 DANA NAKON

POVREDE(ODLOŢENI PRIMARNI ŠAV,

SLOBODNI KOŢNI GRAFT, LOKALNI

FLAP, TRANSFER

VASKULARIZOVANOG TKIVA

MIKROHIRURŠKIM TEHNIKAMA,

FUNKCIONALNA REHABILITACIJA

LEĈENJE

RANA AGRESIVNA REKONSTRUKCIJA

MEKIH TKIVA U PRVIH SEDAM DANA

OD POVREDE UZ POKRIVANJE

EKSPONIRANE KOSTI ZNAĈAJNO

REDUKUJE RIZIK OD INFEKCIJE,

FORMIRANJA PSEUDOARTROZE I

PRETEĆIH AMPUTACIJA.

ANTIBIOTICI

OBAVEZNA PRIMENA

CEFALOSPORINSKIH PREPARATA U

ZAVISNOSTI OD VELIĈINE DEFEKTA

I, II, III ILI IV GENERACIJE I TO

MAKSIMALNIM DOZAMA

INTRAVENSKI,

AMINOGLIKOZIDI U TRAJANJU OD 5-

7 DANA

ANTIBIOTICI

KOD JAKO KONTAMINIRANIH RANA I

POSTOJANJA OPASNOSTI OD

NASTANKA GASNE GANGRENE,

OBAVEZNA JE PRIMENA

PENICILINSKIH PREPARATA

METOD PO ILIZAROVU

METOD PO ILIZAROVU (GAVRIL

ABRAMOVIĈ ILIZAROV) PREDSTAVLJA

METODU IZBORA KOD OTVORENIH

PRELOMA POTKOLENICE SA DEFEKTOM

KOŠTANOG TKIVA KAO I KOD

INTRAARTIKULARNIH PRELOMA.

KONTRAINDIKONVANA JE KOD DECE DO

4-5 GODINA, KOD PSIHIJATRIJSKIH

BOLESNIKA I PIODERMIJA

METOD PO ILIZAROVU OMOGUĆAVA

NADOKNADU KOŠTANOG DEFEKTA

DO TREĆINE DIJAFIZE GOLENJAĈE.

APLIKOVANJE APARATA PO

ILIZAROVU DOZVOLJAVA

IMEDIJATNU KOMPRESIJU NA

MESTU KOŠTANOG DEFEKTA UZ

POSTAVLJANJE TAKVE

KONSTRUKCIJE APARATA KOJA

OMOGUĆAVA NAKNADNU

KORTIKOTOMIJU I FOTMIRANJE

DISTRAKCIONOG REGENERATA

TRANSOSALNA DISTRAKCIONA

OSTEOGENEZA METODOM PO

ILIZAROVU

Omogućava biomehaniĉke uslove za

formiranje koštanog regenerata i brzu i

efikasnu rehabilitaciju pacijenta

Koristi sposobnost organizma da produkuje

koštano tkivo

Traumatizacija mekih tkiva je minimalna

Metoda po Ilizarovu ukljuĉuje stabilnu fiksaciju koštanih fragmenata uz poštedan odnos prema osteogenim tkivima.

Aparat se sastoji od razliĉitih delova a to su obruĉ, luk, poluobruĉ, ploĉice, nosaĉi igala i narezani ili teleskoski distanceri.

Narezani distanceri se nalaze izmeĊu uporišnih delova aparata i omogućavaju kontinuiranu distrakciju.

ELEMENTI APARATA

TIPOVI APARATA

TIPOVI APARATA

TEHNIKA APLIKACIJE

POZNAVANJE ANATOMIJE

SEGMENTA,

PROVOĐENJE IGALA KROZ

“SIGURNE ZONE”,

POŠTOVANJE PRINCIPA

“CENRIOZNOSTI” RADI SMANJENJA

DISLOKACIONIH SILA

REPOZICIJA

GRUBA REPOZICIJA MANUELNO,

DISLOKACIJA PO DUŢINI:

IMEDIJATNOM ILI KONTINUIRANOM

DOZIRANOM DISTRAKCIJOM ILI

KOMPRESIJOM

DISLOKACIJA PO ŠIRINI:

POSTAVLJANJE OBRUĈA NA PLOĈE,

REPOZICIJA UZ POMOĆ “ŠPANERA”

I IGALA SA STOPERIMA

APLIKACIJA

NAJSTABILNIJA JE FIKSACIJA SA

ĈETIRI UPORIŠNA OBRUĈA,

BAZIĈNI OBRUĈI UDALJENI OD

MESTA PRELOMA POSTAVLJENI

BLIZU KOLENOG I SKOĈNOG

ZGLOBA,

SREDIŠNJI ŠTO BLIŢE PRELOMU

APLIKACIJA

OD IZUZETNOG ZNAĈAJA JE

KVALITET MATERIJALA OD KOGA JE

IZRAĐENA IGLA,

ZATEGNUTOST IGALA OPTIMALNO

TREBA DA BUDE OKO 90 KG.

OPTIMALAN UGAO UKRŠTANJA

IGALA JE 90 STEPENI.

APLIKACIJA

KOD INTRAARIKULARNIH PRELOMA

PROKSIMALNE GOLENJAĈE

POSTAVLJANJE I DODATNOG

OBRUĈA U DISTALNI DEO

NATKOLENICE,

KOD INTRAARIKULARNIH PRELOMA

PILONA GOLENJAĈE POSTAVLJANJE

KOMPONENTI APARATA I NA

STOPALU

REPOZICIJA

U ZAVISNOSTI OD KARAKTERISTIKA

PRELOMA PRIMENJUJU SE

RAZLIĈITE VRSTE KOMPRESIJE

KOD POPREĈNIH PRELOMA

UZDUŢNOM KOMPRESIJOM I

DISTRAKCIJOM

KOD KOSIH I SPIRALNIH BOĈNO

SUSRETAJUĆOM KOMPRESIJOM

OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD

DECE

Priprema za operaciju metodom po Ilizarovu kod dece nema nikakvih osobenosti.

Kod odabira anestezije, radi smanjenja psihiĉke traume, anesteziolozi se najĉešće odluĉuju za opštu anesteziju - naroĉito kod pacijenata maĊih od deset godina.

Postojanje zona rasta, osobenosti vaskularizacije i visok stepen reparativnih procesa uslovljavaju osobenosti osteosinteze kod dece.


DECE

Kod provoĊenja igala kroz metafizu

potrebno je da igle budu na rastojanju 1,5

do 2 cm od zona rasta ka sredini dijafize

kosti.

Takav naĉin provoĊenja igala iskljuĉuje

mogućnost povrede zone rasta, pa prema

tome i poremećaje rasta u budućnosti.


DECE

Prilikom provlaĉenja igala kroz dijafizarne delove kosti treba imati u vidu anatomske osobenosti vaskularizacije kod dece.

Slabo razvijene anastomoze primoravaju nas da ne smemo dozvoliti povreĊivanje nutritivnih arterija, koje kod dece idu zadnjom površinom butne kosti kao i golenjaĉe.

Iz tog razloga neophodno je da igle prilikom provlaĉenja prolaze bliţe prednjoj površini kosti.


DECE

Nuţnost opreza prema tome da se ne povrede arterije koje snabdevaju kost krvlju, zahteva minimum igala za pouzdano fiksiranje preloma.

Da ne bi došlo do slabljenja deĉije kosti i radi izbegavanja jatrogenih preloma, igle koje se meĊusobno ukrštaju treba postaviti na razliĉitim nivoima.


DECE

Osnovni biohemijski principi osteosinteze metodom po Ilizarovu kod lečenja preloma butne kosti i kostiju potkolenice kod dece, isti su kao i kod lečenja odraslih bolesnika.


DECE

Zbog smanjenja traumatizacije mekog tkiva u deĉijem uzrastu potrebno je koristiti igle koje kao uporišne površine – olive – imaju površine u vidu spojeva od srebrnog lema.

Septične psudoartroze potkolenice relativno su česta komplikacija otvorenih preloma potkolenice, naročito onih koji po Gustlo- Anderson klasifikaciji

KOMPLIKACIJE

UPRKOS ADEKVATNOG NAĈINA LEĈENJA KOD IZVESNOG BROJA PACIJENATA DOLAZI DO STVARANJA SEPTIĈNIH PSEUDOARTROZA.

PRE ZAPOĈINJANJA LEĈENJA SEPTIĈNE PSEUDOARTROZE NEOPHODNO JE PACIJENTA OBAVESTITI O DUŢINI I NEIZVESNOSTI LEĈENJA

REHABILITACIJA

NEPOSREDNO POSTOPERATIVNO PACIJENT SE VERTIKALIZUJE HODA SA DELIMIĈNIM OSLONCEM NA OPERISANU NOGU,

UKOLIKO SE NE RADI O ZGLOBNOM PRELOMU KOLENO I SKOĈNI ZGLOB SU OD PRVOG DANA AKTIVNE I PASIVNE VEŢBE ZA SPREĈAVANJE KONTRAKTURA

Documents

Otvoreni prelomi potkolenice Prim. dr Vesna Jovanovic