INSTITUT ZA ORTOPEDSKO-HIRURŠKE BOLESTI
„BANjICA”
SLUŢBA ZA DEĈJU ORTOPEDIJU I
TRAUMATOLOGIJU
METOD PO ILIZAROVU U LEĈENJU
OTVORENIH PRELOMA POTKOLENICE
Prim. dr Vesna Jovanović
UVOD
- Otvoreni prelomi potkolenice su relativno ĉesti
- Tibija je potkoţna kost i jako je eksponirana
- Najĉešći otvoreni prelomi su otvoreni prelomi
potkolenice
UVOD
OTVORENI PRELOMI POTKOLENICE
PREDSTAVLJAJU JEDAN OD NAJTEŽE REŠIVIH
PROBLEMA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI.
OTVORENI PRELOMI NASTAJU DEJSTVOM SILE
VISOKOG INTENZITETA BILO DA SE RADI O
DIREKTNOM ILI INDIREKTNOM DEJSTVU SILE.
SAOBRAĆAJNI I INDUSTRIJSKI TRAUMATIZAM JE
DOVEO DO NAGLOG RASTA BROJA PACIJENATA
SA OTVORENIM PRELOMIMA POTKOLENICE.
PROBLEM
- Spasiti ţivot pacijenta
- Spasiti ekstremitet
- Repozicija i omogućiti zarastanje
- Prevenirati infekciju
- Razmotriti neophodnost amputacije
METODE LEČENJA
PRELOMI POTKOLENICE MOGU SE LEČITI OPERATIVNO I NEOPERATIVNO.
OPERATIVNO LEČENJE PODRAZUMEVA PRIMENU METODA SPOLJAŠNJE FIKSACIJE ILI UNUTRAŠNJE FIKSACIJE.
SPOLJAŠNJI FIKSATORI MOGU BITI RAZLIČITO DIZAJNIRANI, UNILATERALNI, DELTA, RIGIDNI, DIINAMIČNI, APARAT PO ILIZAROVU.
UNUTRAŠNJA FIKSACIJA MOŽE BITI INTRAMEDULARNA ILI KOMPRESIVNOM PLOČOM.
ANATOMSKE KARAKTERISTIKE
POTKOLENICE
SVE STRUKTUTRE POTKOLENICE MIŠIĆI, TETIVE, LIGAMENTI I NEUROVASKULARNI ELEMENTI PODELJENI SU U TRI PROSTORA:
PREDNJI,
LATERALNI, SPOLJNI
ZADNJI
PREDNJI PROSTOR POTKOLENICE
M. TIBIALIS ANTERIOR,
M. EXTENSOR DIGITORUM LONGUS,
M. EXTENSOR HALUCIS LONGUS,
M. PERONEUS TERTIUS,
A. TIBIALIS ANTERIOR,
N. PERONEUS PROFUNDUS
PREDNJI PROSTOR POTKOLENICE
MIŠIĆI PREDNJEG PROSTORA NALAZE SE U ĈVRSTO OGRAĐENOM PROSTORU MEDIJALNO GOLENJAĈOM, POZADI ĈVRSTOM INTEROSEALNOM MEMBRANOM I SA PREDNJE STRANE MIŠIĆNOM FASCIJOM.
KOD OTVORENIH PRELOMA, REĐE NEGO KOD ZATVORENIH, NASTAJE KAO KOMPLIKACIJA , PREDNJI KOMPARTMENTALNI SINDROM.
POVEĆANI PRITISAK UNUTAR PROSTORA DOVODI DO SMANJENJA OKSIGENACIJE I ISHEMIJE I DO OŠTEĆENJA MIŠIĆA KAO I DUBOKOG LIŠNJAĈNOG NERVA
LATERALNI PROSTOR
SADRŢI DVA MIŠIĆA KRATKI I DUGI LIŠNJAĈNI MIŠIĆ, PLANTARNE FLEKSORE I EVERTORE STOPALA.
IZMEĐU MIŠIĆA U SREDNJOJ TREĆINI NALAZI SE POVRŠNI PERONEALNI NERV, DOBRO ZAŠTIĆEN.
U GORNJOJ TREĆINI U REGIJI VRATA LIŠNJAĈE NERV JE POVRŠNO LOCIRAN TE POSTOJI MOGUĆNOST TRAUMATSKOG I JATROGENOG POVREĐIVANJA.
I U LATERALNOM PROSTORU POSTOJI MOGUĆNOST NASTANKA SPACIOKOMPRESIVNOG SINDROMA .
ZADNJI PROSTOR
ZADNJI PROSTOR SE SASTOJI IZ DVA PROSTORA : POVRŠNOG I DUBOKOG.
POVRŠNI: DVOGLAVI MIŠIĆ LISTA, LISNI MIŠIĆ, ZATKOLENI MIŠIĆ I TABANSKI MIŠIĆ KAO I SENZITIVNI NERVI N. SAPHENUS, N. CUTANEUS SURAE MEDIALIS ET LATERALIS, LISNI NERV (N. SURALIS), KAO I VELIKA I MALA POTKOŢNA VENA NOGE.
OVAJ PROSTOR NE SADRŢI ZNAĈAJNE ARTERIJSKE KRVNE SUDOVE.
ZADNJI PROSTOR MIŠIĆI OVOG PROSTORA SU PLANTARNI FLEKSORI ALI I FLEKSORI POTKOLENICE I UNUTRAŠNJI ROTATORI TIBIJE.
M. PLANTARIS NEMA FUNKCIONALNI ZNAĈAJ ALI SE NJEGOVA TETIVA KORISTI KAO TETIVNI GRAFT.
OVAJ PROSTOR JE IZVOR LOKALNIH MIŠIĆNIH FLAPOVA KOJI SLUŢE ZA POKRIVANJE MEKOTKIVNIH DEFEKATA KOD OTVORENIH PRELOMA ILI DRUGIH STANJA U PROKSIMALNOJ SREDNJOJ TREĆINI TIBIJE.
I U ZADNJEM PROSTORU MOŢE NASTATI SPACIO KOMPRESIVNI SINDROM ZBOG NAGLAŠENOG KRVARENJA
ZADNJI PROSTOR
DUBOKI: ZADNJI GOLENJAĈNI MIŠIĆ, DUGI
PREGIBAĈ PRSTIJU, DUGI PREGIBAĈ PALCA, N.
TIBIALIS POSTERIOR, A. PERONEA, A. TIBIALIS
POSTEROR.
FUNKCIJA IM JE PLANTARNA FLEKSIJA STOPALA
I PRSTIJU KAO I INVERZIJA STOPALA.
UZIMAJUĆI U OBZIR LOKALIZACIJU POVREDE
NEUROVASKULARNIH STRUKTURA SU IZUZETNO
RETKE SAMO KOD IZRAZITO MUTILANTNIH
POVREDA.
VASKULARIZACIJA GOLENJAĈA SE HRANI A. NUTRITIOM TIBIAE I
PERIOSTALNIM KRVNIM SUDOVIMA
NUTRITIVNA ARTERIJA TIBIJE JE GRANA A.
TIBIALIS POSTERIOR.
ULAZI U TIBIJU POSTEROLATERALNO U NIVOU
PRIPOJA M. SOLEUSA I POTOM SE GRANA NA
ASCENDENTNE I JEDNU DESCENDENTNU
ARTERIJU.
KOD POVREDE KOSTI I OŠTEĆENJA
INTRAMEDULARNIH KRVNIH SUDOVA DOLAZI DO
POVEĆANJA BROJA PERIOSTALNIH KRVNI
SUDOVA KOJI POSTAJU GLAVNI FAKTOR U
ZARASTANJU .
EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA
- 2 otvorena preloma potkolenice na 1000
povreda u grupi populacije industrijalizovanog
zapadnog društva - 0,2%
- U zemljama u razvoju incidenca je veća
- Pad sa motora, pešaci u saobraćaju, povrede
na skijanju i pad sa visine najĉešći su uzroci,
kao i prostrelne i ustrelne rane i povrede
od eksplozivnih naprava.
KLASIFIKACIJA
Zašto klasifikovati?
Vodiĉ u leĉenju
Pomoć u prognozi
Govoriti istim
jezikom radi
uporeĊivanja
rezultata
VODIĈ U LEĈENJU
Ukoliko je prelom na
istom mestu lekar
koristi standardan
naĉin leĉenja
PROBLEM:
osobenost preloma,
varijacije u opremi i
iskustvu
POMOĆ U PROGNOZI
Nephodno je reći
pacijentu kakav se
rezultat oĉekuje,
mogućnost
komplikacija
Uticaj drugih faktora
NAJĈEŠĆE KORIŠĆENE KLASIFIKACIJE
- Gustilo-Anderson klasifikacija
- Tscherne klasifikacija
- AO klasifikacija
GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip I:
- rana manja od 1 cm u preĉniku,
- minimalna povreda mekih tkiva,
- korito rane je ĉisto,
- jednostavan prelomni obrazac,
GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip II:
- rаzderotinа veća od 1 cm u preĉniku,
- umereno oštećenje mekih tkivа,
- umerena kontaminacija rane,
- sloţeniji prelomni obrazac,
- umerena kominucija
GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip III:
- otvoreni segmentni prelom ili jednostavan
prelom sа velikom povredom mekih tkivа i
udruţenom povredom krvnih sudova koji
zahtevaju rekonstrukciju,
- visoko kontaminirane rane.
- ukljuĉene su i povrede stаrije od 8 sаti.
- Tip III povrede su podeljeni u tri tipа
GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip IIIA:
- rana manja od 10 cm u preĉniku,
- uprkos visokoenergetskoj
trаumi adekvatni mekotkivni
pokrivaĉ preloma,
- velika laceracija mekih
tkiva
GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip IIIB:
- rana veća od 10 cm u preĉniku,
- neаdekvаtni mekotkivni
pokrivaĉ,
- periostаlno guljenje,
- rekonstrukcijа mekih tkivа je neophodna
GUSTILO – ANDERSON KLASIFIKACIJA
- Tip IIIC:
- bilo koji otvoreni prelom koji je
povezаn sа vаskulаrnom
povredom kojа zаhtevа
rekonstrukciju u cilju
spašavanja ekstremiteta
TSCHERNE KLASIFIKACIJA
- Gradus I:
- otvoreni prelom sa punktiformonom ranom bez
kontuzije koţe
- zanemarljiva bakterijska kontaminacija
- nisko energetski prelomni obrazac
TSCHERNE KLASIFIKACIJA
- Gradus II:
- otvoreni prelom sa malom kontuzijom
koţe i mekih tkiva
- umerena bakterijska
kontaminacija
- varijabilan prelomni obrazac
TSCHERNE KLASIFIKACIJA
- Gradus III:
- otvoreni prelom sa velikim
oštećenjem mekih tkiva
- velika bakterijska
kontaminacija
- ĉesto udruţene povrede
krvnih sudova i nerava
TSCHERNE KLASIFIKACIJA
- Gradus IV:
- otvoreni prelom sa
parcijalnom
ili kompletnom
amputacijom
AO KLASIFIKACIJA
- Postojala je potreba za organizovanom,
sistematskom klasifikacijom
- Cilj je bio napraviti sveobuhvatnu klasifikaciju
prilagodljivu za ceo skeletni sistem
- Sveobuhvatna AO klasifikacija preloma dugih
kostiju
AO KLASIFIKACIJA
SA UNIVERZALNOM KLASIFIKACIJOM
sa Rtg snimka...
...u
- leĉenje
- odabir implantata
- rezultate
AO KLASIFIKACIJA
- Koja kost?
- Koji segment?
- Koji tip?
- Koja grupa?
- Koja podgrupa?
AO KLASIFIKACIJA
Koja kost? Koji segment?
1
2
3
AO KLASIFIKACIJA
Za prelome proksimalnog i distalnog segmenta
- Tip A:
ekstraartikularni
- Tip B:
parcijalni artikularni
- Tip C:
kompletna disrupcija
artikularne površine ka dijafizi
AO KLASIFIKACIJA
Za prelome dijafize
- Tip A:
prost prelom sa dva fragmenta
- Tip B:
klinast prelom
nakon repozicije duţina i osovina
uspostavljeni
- Tip C:
kompleksan prelom bez kontakta
glavnih frakturnih fragmenata
AO KLASIFIKACIJA
GRUPA A:
1. Spiralni
2. Kosi
3. Popreĉni
AO KLASIFIKACIJA
GRUPA B:
1. Spiralni klin
2. Savijeni klin
3. Fragmentovan klin
GRUPA C:
1. Spiralni multifragmentarni klin
2. Segmentni
3. Iregularni
AO KLASIFIKACIJA
AO KLASIFIKACIJA
PODGRUPISANJE:
- rаzlikuje se od kosti do kosti
- zаvisi od kljuĉnih kаrаkteristikа zа bilo koju kost
i njenu klаsifikаciju
- cilj je dа se povećа preciznost klаsifikаcije
AO KLASIFIKACIJA
KLАSIFIKАCIJА POVREDA MEKIH TKIVА :
Otvorenih koţnih lezijа (IO):
- IO 1: defekt koţe od unutrа kа spoljа
- IO 2: defekt koţe od spoljа ka unutra <5 cm,
nagnjeĉene ivice
- IO 3: defekt koţe od spoljа ka unutra > 5 cm, obimno
nagnjeĉenje, devitalizovane ivice
- IO 4: znаĉаjаn defekt, nagnjeĉenje pune debljine
koţe, аbrаzije, veliko otvoreno cepanje, gubitаk koţe
- IO5: Veliki defekt, potpuno cepanje
AO KLASIFIKACIJA
KLАSIFIKАCIJА POVREDA MIŠIĆA:
AO KLASIFIKACIJA
KLАSIFIKАCIJА NEUROVASKULARNIH POVREDA :
LEĈENJE
VIŠEETAPNO,
DEBRIDMAN RANE UZ OTKLANJANJE
NEKROTIĈNOG TKIVA, LAVAŢA ,
REPOZICIJA I STABILIZACIJA
PRELOMA UZ MAKSIMALNU
POŠTEDU MEKIH TKIVA,
ANTIBIOTSKA TERAPIJA,
LEĈENJE
REKONSTRUKCIJA MEKOTKIVNOG
DEFEKTA 5-7 DANA NAKON
POVREDE(ODLOŢENI PRIMARNI ŠAV,
SLOBODNI KOŢNI GRAFT, LOKALNI
FLAP, TRANSFER
VASKULARIZOVANOG TKIVA
MIKROHIRURŠKIM TEHNIKAMA,
FUNKCIONALNA REHABILITACIJA
LEĈENJE
RANA AGRESIVNA REKONSTRUKCIJA
MEKIH TKIVA U PRVIH SEDAM DANA
OD POVREDE UZ POKRIVANJE
EKSPONIRANE KOSTI ZNAĈAJNO
REDUKUJE RIZIK OD INFEKCIJE,
FORMIRANJA PSEUDOARTROZE I
PRETEĆIH AMPUTACIJA.
ANTIBIOTICI
OBAVEZNA PRIMENA
CEFALOSPORINSKIH PREPARATA U
ZAVISNOSTI OD VELIĈINE DEFEKTA
I, II, III ILI IV GENERACIJE I TO
MAKSIMALNIM DOZAMA
INTRAVENSKI,
AMINOGLIKOZIDI U TRAJANJU OD 5-
7 DANA
ANTIBIOTICI
KOD JAKO KONTAMINIRANIH RANA I
POSTOJANJA OPASNOSTI OD
NASTANKA GASNE GANGRENE,
OBAVEZNA JE PRIMENA
PENICILINSKIH PREPARATA
METOD PO ILIZAROVU
METOD PO ILIZAROVU (GAVRIL
ABRAMOVIĈ ILIZAROV) PREDSTAVLJA
METODU IZBORA KOD OTVORENIH
PRELOMA POTKOLENICE SA DEFEKTOM
KOŠTANOG TKIVA KAO I KOD
INTRAARTIKULARNIH PRELOMA.
KONTRAINDIKONVANA JE KOD DECE DO
4-5 GODINA, KOD PSIHIJATRIJSKIH
BOLESNIKA I PIODERMIJA
METOD PO ILIZAROVU OMOGUĆAVA
NADOKNADU KOŠTANOG DEFEKTA
DO TREĆINE DIJAFIZE GOLENJAĈE.
APLIKOVANJE APARATA PO
ILIZAROVU DOZVOLJAVA
IMEDIJATNU KOMPRESIJU NA
MESTU KOŠTANOG DEFEKTA UZ
POSTAVLJANJE TAKVE
KONSTRUKCIJE APARATA KOJA
OMOGUĆAVA NAKNADNU
KORTIKOTOMIJU I FOTMIRANJE
DISTRAKCIONOG REGENERATA
TRANSOSALNA DISTRAKCIONA
OSTEOGENEZA METODOM PO
ILIZAROVU
Omogućava biomehaniĉke uslove za
formiranje koštanog regenerata i brzu i
efikasnu rehabilitaciju pacijenta
Koristi sposobnost organizma da produkuje
koštano tkivo
Traumatizacija mekih tkiva je minimalna
Metoda po Ilizarovu ukljuĉuje stabilnu fiksaciju koštanih fragmenata uz poštedan odnos prema osteogenim tkivima.
Aparat se sastoji od razliĉitih delova a to su obruĉ, luk, poluobruĉ, ploĉice, nosaĉi igala i narezani ili teleskoski distanceri.
Narezani distanceri se nalaze izmeĊu uporišnih delova aparata i omogućavaju kontinuiranu distrakciju.
ELEMENTI APARATA
TIPOVI APARATA
TIPOVI APARATA
TEHNIKA APLIKACIJE
POZNAVANJE ANATOMIJE
SEGMENTA,
PROVOĐENJE IGALA KROZ
“SIGURNE ZONE”,
POŠTOVANJE PRINCIPA
“CENRIOZNOSTI” RADI SMANJENJA
DISLOKACIONIH SILA
REPOZICIJA
GRUBA REPOZICIJA MANUELNO,
DISLOKACIJA PO DUŢINI:
IMEDIJATNOM ILI KONTINUIRANOM
DOZIRANOM DISTRAKCIJOM ILI
KOMPRESIJOM
DISLOKACIJA PO ŠIRINI:
POSTAVLJANJE OBRUĈA NA PLOĈE,
REPOZICIJA UZ POMOĆ “ŠPANERA”
I IGALA SA STOPERIMA
APLIKACIJA
NAJSTABILNIJA JE FIKSACIJA SA
ĈETIRI UPORIŠNA OBRUĈA,
BAZIĈNI OBRUĈI UDALJENI OD
MESTA PRELOMA POSTAVLJENI
BLIZU KOLENOG I SKOĈNOG
ZGLOBA,
SREDIŠNJI ŠTO BLIŢE PRELOMU
APLIKACIJA
OD IZUZETNOG ZNAĈAJA JE
KVALITET MATERIJALA OD KOGA JE
IZRAĐENA IGLA,
ZATEGNUTOST IGALA OPTIMALNO
TREBA DA BUDE OKO 90 KG.
OPTIMALAN UGAO UKRŠTANJA
IGALA JE 90 STEPENI.
APLIKACIJA
KOD INTRAARIKULARNIH PRELOMA
PROKSIMALNE GOLENJAĈE
POSTAVLJANJE I DODATNOG
OBRUĈA U DISTALNI DEO
NATKOLENICE,
KOD INTRAARIKULARNIH PRELOMA
PILONA GOLENJAĈE POSTAVLJANJE
KOMPONENTI APARATA I NA
STOPALU
REPOZICIJA
U ZAVISNOSTI OD KARAKTERISTIKA
PRELOMA PRIMENJUJU SE
RAZLIĈITE VRSTE KOMPRESIJE
KOD POPREĈNIH PRELOMA
UZDUŢNOM KOMPRESIJOM I
DISTRAKCIJOM
KOD KOSIH I SPIRALNIH BOĈNO
SUSRETAJUĆOM KOMPRESIJOM
OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Priprema za operaciju metodom po Ilizarovu kod dece nema nikakvih osobenosti.
Kod odabira anestezije, radi smanjenja psihiĉke traume, anesteziolozi se najĉešće odluĉuju za opštu anesteziju - naroĉito kod pacijenata maĊih od deset godina.
Postojanje zona rasta, osobenosti vaskularizacije i visok stepen reparativnih procesa uslovljavaju osobenosti osteosinteze kod dece.
OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Kod provoĊenja igala kroz metafizu
potrebno je da igle budu na rastojanju 1,5
do 2 cm od zona rasta ka sredini dijafize
kosti.
Takav naĉin provoĊenja igala iskljuĉuje
mogućnost povrede zone rasta, pa prema
tome i poremećaje rasta u budućnosti.
OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Prilikom provlaĉenja igala kroz dijafizarne delove kosti treba imati u vidu anatomske osobenosti vaskularizacije kod dece.
Slabo razvijene anastomoze primoravaju nas da ne smemo dozvoliti povreĊivanje nutritivnih arterija, koje kod dece idu zadnjom površinom butne kosti kao i golenjaĉe.
Iz tog razloga neophodno je da igle prilikom provlaĉenja prolaze bliţe prednjoj površini kosti.
OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Nuţnost opreza prema tome da se ne povrede arterije koje snabdevaju kost krvlju, zahteva minimum igala za pouzdano fiksiranje preloma.
Da ne bi došlo do slabljenja deĉije kosti i radi izbegavanja jatrogenih preloma, igle koje se meĊusobno ukrštaju treba postaviti na razliĉitim nivoima.
OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Osnovni biohemijski principi osteosinteze metodom po Ilizarovu kod lečenja preloma butne kosti i kostiju potkolenice kod dece, isti su kao i kod lečenja odraslih bolesnika.
OSOBENOSTI OSTEOSINTEZE KOD
DECE
Zbog smanjenja traumatizacije mekog tkiva u deĉijem uzrastu potrebno je koristiti igle koje kao uporišne površine – olive – imaju površine u vidu spojeva od srebrnog lema.
Septične psudoartroze potkolenice relativno su česta komplikacija otvorenih preloma potkolenice, naročito onih koji po Gustlo- Anderson klasifikaciji
KOMPLIKACIJE
UPRKOS ADEKVATNOG NAĈINA LEĈENJA KOD IZVESNOG BROJA PACIJENATA DOLAZI DO STVARANJA SEPTIĈNIH PSEUDOARTROZA.
PRE ZAPOĈINJANJA LEĈENJA SEPTIĈNE PSEUDOARTROZE NEOPHODNO JE PACIJENTA OBAVESTITI O DUŢINI I NEIZVESNOSTI LEĈENJA
REHABILITACIJA
NEPOSREDNO POSTOPERATIVNO PACIJENT SE VERTIKALIZUJE HODA SA DELIMIĈNIM OSLONCEM NA OPERISANU NOGU,
UKOLIKO SE NE RADI O ZGLOBNOM PRELOMU KOLENO I SKOĈNI ZGLOB SU OD PRVOG DANA AKTIVNE I PASIVNE VEŢBE ZA SPREĈAVANJE KONTRAKTURA