8/17/2019 SPPD Blkg BPJS

1/1

I. Berangkat dari : Puskesmas Maliku

  (Tempat kedudukan)  Ke : Dinas Kesehatan Kab.Pulang Pisau

  Pada tanggal : 14 April !1"

  Kepala Puskesmas Maliku

 

( #$TIK%&' #KM )  %IP. 1"1!! 1*!1 1 !!+

 

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Pulang Pisau

  Pada Tanggal : 14 April !1"  Kepala :

(..................................................)  %IP.

  Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)  Ke :

Pada tanggal :

Kepala

(......................................................)  %IP.

III. Tiba di :  Pada Tanggal :

  Kepala :

 

(..................................................)  %IP.

  Berangkat dari :  (Tempat kedudukan)

  Ke :

  Pada tanggal :

  Kepala

(......................................................)  %IP.

I,. Tiba di :

  Pada Tanggal :  Kepala :

 

(..................................................)  %IP.

  Berangkat dari :

  (Tempat kedudukan)  Ke :

  Pada tanggal :

  Kepala

(......................................................)  %IP.

,. Tiba di :

  Pada Tanggal :

  Kepala :

 (..................................................)

  %IP.

  Berangkat dari :

  (Tempat kedudukan)

  Ke :

  Pada tanggal :  Kepala

(......................................................)

  %IP.

,I. Tiba di : Puskesmas Maliku

  Pada Tanggal : 1- April !1"

  Kepala : Puskesmas Maliku

 

( #$TIK%&' #KM )

  %IP. 1"1!! 1*!1 1 !!+

Telah diperiksa dengan keterangan baha per/alanan

tersebut atas perintahn0a dan sematamata untuk 

kepentingan /abatan dalam aktu 0ang sesingkat

singkatn0a. Pe/abat 0ang Berenang2

 Pe/abat 0ang ditun/uk 

  ( A3$#TI%$A '#5'M.#i )

  %IP. 1"-!*1- 1*!+ 1 !1*

,II. 6atatan 7ain

,III. Pe/abat 0ang berenang menerbitkan #PPD'pegaai 0ang melakukan per/alanan dinas'para pe/abat 0ang mengesahkan

tanggal berangkat2 tiba' serta bendaharaan bertanggung /aab berdasarkan peraturanperaturan Keuangan %egaraapabila %egara menderita menderita rugi akibat kesalahan' kelalaian' dan kealpaan.