sppd bener 03

5/21/2018 sppd bener 03

1/35

Berangkat dari : Purwodadi

(tempat kedudukan) : Puskesmas Purwodadi

Pada tanggal : 31-12-2010

Ke : RSU Bangil

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASSSNomor : 900/ /424.054/2011

KEPALA UPTD KESEHATANPUSKESMAS PURWODADI

dr.J.A!" S!#ro$%o& M.K'"

NIP. 1955012( 19(50) 1 00*

!"Pe#a$at $erwenang %ang mem$eriperinta&

: Kepala UP' Kese&atan Puskesmas Purwodadi! 'i$a di : RSU Bangil

Pada tgl : 31-12-2010

Kepala : RSU Bangil

Berangkat dari: UP' Kese&atan

Puskesmas Purwo

Ke : RSU Bangil

Pada tgl : 31-12-2010

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : ina *ulianti + K 000030,3

a" Pangkat+olongan Ruang$" .a$atan

:: Perawat U

/aksud Per#alanan Pendamping Ru#ukan Pasien a+n B"ursiana

lat ngkutan %angdipergunakan : m$ulane !! 'i$a di :

Pada tgl" :

Kepala :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tgl :

Kepala :

a" 'empat Berangkat$" 'empat 'u#uan

: Purwodadi: RSU Bangil

a" aman%a Per#alanan$" 'anggal Berangkat" 'anggal &arus kem$ali

: 1 (Satu) ari: 31-12-2010: 31-12-2010

Pem$e$anan nggaran :a" !nstansi$" /ata nggaran

: inas Kese&atan Ka$upaten Pasuruan: P 'a&un 2011

Keterangan lain lain : 444444444444444444"" !!!'i$a kem$ali di : Purwodadi'empat Kedudukan :

'ela& diperiksa dengan keterangper#alanan terse$ut diatas $enar dilperinta&n%a dan semata-mata untuk #a$atan dalam waktu %ang sesingkat-s

ikeluarkan di : P U R 5 6 !

Pada 'anggal : 31-12-2010KEPALA UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS PURWODADI

dr.J.A!" S!#ro$%o& M.K'"

NIP. 1955012( 19(50) 1 00*

P'+,#,% -,$ -,$ m'm#'r P'r$%, K',, UPTD K'"',%,$P!"3'"m," P!rod,d

dr.J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP.1955012( 19(50) 1 00*

,%,%,$ :1" SPP &arus diketa&ui tanggal 7 $erangkat ole& Pe#a$at setempat %ang dilengkapi stl& sampai tu#uan82" 2 (dua ) &ari setela& ti$a kem$ali ditempat semula SPP &arus disera&kan kem$ali kepada %ang mem$eri

$ia%a per#alanan

!9 Pe#a$at %ang $erwenang mener$itkan SPP pegawai %ang melakukan per#alanan dinas p%ang mengesa&kan tanggal $erangkat+ti$a serta $enda&arawan $ertanggung #awa$ peraturan-peraturan Keuangan egara apa$ila egara menderita rugi aki$at kesala&adan kealpaann%a (angka , lampiran Surat /enteri Keuangan tanggal 30 pril 1;+/K+!+=+1;

5/21/2018 sppd bener 03

10/35



Pada tanggal : 1,-01-2011

Ke : RSU Bangil

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASNomor : 900/ /424.054/2011

KEPALA UPTD KESEHATANPUSKESMAS PURWODADI

dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP. 1955012( 19(50) 1 00*


: UP' Kese&atan Puskesmas Purwodadi ! 'i$a di : RSU Bangil

Pada tgl : 1,-01-2011

Kepala : RSU Bangil

Berangkat dari: Purwodadi

Ke : RSU Bangil

Pada tgl : 1,-01-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : uluk !skanti R + K 000030,1

a" Pangkat+olongan Ruang$".a$atan

:: Perawat U

/aksud Per#alanan Pendamping Ru#ukan Pasien a+n riAin


Pada tgl" :

Kepala :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tgl :

Kepala :

a"'empat Berangkat$"'empat 'u#uan


a" aman%a Per#alanan$"'anggal Berangkat"'anggal &arus kem$ali

: 1 (Satu) ari: 1,-01-2011: 1,-01-2011

Pem$e$anan nggaran :a"!nstansi$"/ata nggaran


Keterangan lain lain : 444444444444444444"" !!! 'i$a kem$ali di : Purwodadi'empat Kedudukan :


ikeluarkan di : P U R 5 6 !Pada 'anggal : 1,-01-2011

Kepala UP' Kese&atanPuskesmas Purwodadi

dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP. 1955012( 19(50) 1 00*

Pe#a$at %ang %ang mem$eri Perinta& 8Kepala UP' Kese&atanPuskesmas Purwodadi

dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"

NIP. 1955012( 19(50) 1 00*

,%,%,$ :1" SPP &arus diketa&ui tanggal 7 $erangkat ole& Pe#a$at setempat %ang dilengkapi stl& sampai tu#uan82" 2 (dua ) &ari setela& ti$a kem$ali ditempat semula SPP &arus disera&kan kem$ali kepada %ang

mem$eri $ia%a per#alanan


5/21/2018 sppd bener 03

12/35




Ke : RSU Bangil


KEPALA UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS PURWODADI

dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP. 1955012( 19(50) 1 00*

!" Pe#a$at $erwenang %ang mem$eriperinta&

: Kepala UP' Kese&atan Puskesmas Purwodadi ! 'i$a di : RSU BangilPada tgl : 21-01-2011

Kepala :RSU Bangil

Berangkat dari: PurwodadiKe : RSU Bangil

Pada tgl : 21-01-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : *eti ?ka Praset%a + K 000030

5/21/2018 sppd bener 03

13/35




Ke : RSU Bangil



PUSKESMAS PURWODADI

dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP. 1955012( 19(50) 1 00*


: UP' Kese&atan Puskesmas Purwodadi ! 'i$a di : RSU Bangil

Pada tgl : 21-01-2011

Kepala : RSU Bangil


Ke : RSU Bangil

Pada tgl : 21-01-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : Rosati+K00003031


:: Perawat U

/aksud Per#alanan Pendamping Ru#ukan Pasien a+n Siti C&oliAa


Pada tgl" :

Kepala :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tgl :

Kepala :




: 1 (Satu) ari: 21-01-2011: 21-01-2011





ikeluarkan di : P U R 5 6 !Pada 'anggal : 21-01-2011

K',, UPTD K'"',%,$P!"3'"m," P!rod,d


NIP. 1955012( 19(50) 1 00*



NIP. 1955012( 19(50) 1 00*,%,%,$ :1" SPP &arus diketa&ui tanggal 7 $erangkat ole& Pe#a$at setempat %ang dilengkapi stl& sampai tu#uan82" 2 (dua ) &ari setela& ti$a kem$ali ditempat semula SPP &arus disera&kan kem$ali kepada %ang



5/21/2018 sppd bener 03

15/35



Pada tanggal : 2=-01-2011

Ke : RSU Bangil



PUSKESMAS PURWODADI

dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP. 1955012( 19(50) 1 00*


: Kepala UP' Kese&atan Puskesmas Purwodadi ! 'i$a di : RSU Bangil

Pada tgl : 2=-01-2011

Kepala : RSU Bangil


Ke : RSU Bangil

Pada tgl : 2=-01-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : uluk !skanti R" + K 000030,1


:: Perawat U

/aksud Per#alanan Pendamping Ru#ukan Pasien a+n Ro$iatul dawi%a&


Pada tgl" :

Kepala :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tgl :

Kepala :




: 1 (Satu) ari: 2=-01-2011: 2=-01-2011





ikeluarkan di : P U R 5 6 !Pada 'anggal : 2=-01-2011

K',, UPTD K'"',%,$P!"3'"m," P!rod,d

dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP. 1955012( 19(50) 1 00*


dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP. 1955012( 19(50) 1 00*




5/21/2018 sppd bener 03

17/35



Pada tanggal : 2;-01-2011

Ke : RSU Bangil



PUSKESMAS PURWODADI

dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP. 1955012( 19(50) 1 00*



Pada tgl : 2;-01-2011

Kepala : RSU Bangil


Ke : RSU Bangil

Pada tgl : 2;-01-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : ina *ulianti + K 000030,3


:: Perawat U

/aksud Per#alanan Pendamping Ru#ukan Pasien a+n %"unuk

lat ngkutan %angdipergunakan : Umum !! 'i$a di :

Pada tgl" :

Kepala :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tgl :

Kepala :



a" aman%a Per#alanan

$"'anggal Berangkat"'anggal &arus kem$ali

: 1 (Satu) ari

: 2;-01-2011: 2;-01-2011





ikeluarkan di : P U R 5 6 !Pada 'anggal : 2;-01-2011

K',, UPTD K'"',%,$P!"3'"m," P!rod,d

dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP. 1955012( 19(50) 1 00*


dr. J.A!" S!#ro$%o&M.K'"NIP. 1955012( 19(50) 1 00*




5/21/2018 sppd bener 03

19/35




Ke : RSU Bangil



PUSKESMAS PURWODADI

Ma!" Sr! Mu#$an!

NIP. 19661112 19((01 2 002



Pada tgl : 03-02-2011

Kepala : RSU Bangil


Ke : RSU Bangil

Pada tgl : 03-02-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : ina *ulianti


:: Perawat U

/aksud Per#alanan Pendamping Ru#ukan Pasien a+n B"Paina&


Pada tgl" :

Kepala :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tgl :

Kepala :




: 1 (Satu) ari: 03-02-2011: 03-02-2011





ikeluarkan di : P U R 5 6 !Pada 'anggal : 03-02-2011

K',, UPTD K'"',%,$P!"3'"m," P!rod,d

Ma!" Sr! Mu#$an!NIP. 19661112 19((01 2 002


Ma!" Sr! Mu#$an!NIP. 19661112 19((01 2 002




5/21/2018 sppd bener 03

25/35


Pada tanggal : 1>-02-2011

Ke : Pasuruan



PUSKESMAS PURWODADI

Ma!" Sr! Mu#$an!

NIP. 19661112 19((01 2 002

!"Pe#a$at $erwenang %ang mem$eri

perinta&: Kepala UP' Kese&atan Puskesmas Purwodadi

! 'i$a di : RSU Bangil

Pada tgl : 1>-02-2011

Kepala : RSU Bangil


Ke : RSU Bangil

Pada tgl : 1>-02-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : ina *ulianti + K000030,3


:: Perawat U

/aksud Per#alanan Pendamping Ru#ukan Pasien a+n Siti /uto&aro&

lat ngkutan %angdipergunakan : Umum !! 'i$a di :

Pada tgl" :

Kepala :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tgl :

Kepala :



a" aman%a Per#alanan$"'anggal Berangkat

"'anggal &arus kem$ali

: 1 (Satu) ari: 1>-02-2011

: 1>-02-2011Pem$e$anan nggaran :a"!nstansi$"/ata nggaran




ikeluarkan di : P U R 5 6 !Pada 'anggal : 1>-02-2011

K',, UPTD K'"',%,$P!"3'"m," P!rod,d

Ma!" Sr! Mu#$an!NIP. 19661112 19((01 2 002

Pe#a$at %ang %ang mem$eri Perinta& 8

K',, UPTD K'"',%,$P!"3'"m," P!rod,d

Ma!" Sr! Mu#$an!

NIP. 19661112 19((01 2 002



!9 Pe#a$at %ang $erwenang mener$itkan SPP pegawai %ang melakukan per#alanan dinas p%ang mengesa&kan tanggal $erangkat+ti$a serta $enda&arawan $ertanggung #awa$ peraturan-peraturan Keuangan egara apa$ila egara menderita rugi aki$at kesala&adan kealpaann%a (angka , lampiran Surat /enteri Keuangan tanggal 30 pril 1;20=2, 1;,;01 2 002



Pada tgl : 01-03-2011

Kepala : RSU Bangil


Ke : RSU Bangil

Pada tgl : 01-03-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : !maningati + K 000030,2


:: Perawat U

/aksud Per#alanan Pendamping Ru#ukan Pasien a+n P"Karso


Pada tgl" :

Kepala :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tgl :

Kepala :





: 1 (Satu) ari

: 01-03-2011: 01-03-2011





ikeluarkan di : P S U R U Pada 'anggal : 01-03-2011


Dr.LIES LIDIANIP. 1962042( 19(901 2 002


Dr. LIES LIDIA NIP. 1962042( 19(901 2 002




5/21/2018 sppd bener 03

29/35



Ke : RSU Bangil



PUSKESMAS PURWODADI

drg. L!es L!d!a

NIP. 1962042( 19(901 2 002


: Kepala UP' Kese&atan Puskesmas Purwodadi ! 'i$a di : RSU BangilPada tgl : 1=-03-2011

Kepala : RSU Bangil


Pada tgl : 1=-03-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : uluk !skanti R + K000030,1


:: Perawat U

/aksud Per#alanan Pendamping Ru#ukan Pasien a+n ?ndang *asaningsi&


Pada tgl" :

Kepala :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tgl :

Kepala :





: 1 (Satu) ari

: 1=-03-2011: 1=-03-2011





ikeluarkan di : P S U R U Pada 'anggal : 1=-03-2011


Dr.LIES LIDIANIP. 1962042( 19(901 2 002


Dr. LIES LIDIA NIP. 1962042( 19(901 2 002




5/21/2018 sppd bener 03

34/35



Ke : RSU Bangil



PUSKESMAS PURWODADI

drg. L!es L!d!a

NIP. 1962042( 19(901 2 002


: Kepala UP' Kese&atan Puskesmas Purwodadi ! 'i$a di : RSU BangilPada tgl : 2=-03-2011

Kepala : RSU Bangil


Pada tgl : 2=-03-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : !maningati + K000030,2


:: Perawat U

/aksud Per#alanan Pendamping Ru#ukan Pasien a+n B"Satua


Pada tgl" :

Kepala :

Berangkat dari :

Ke :

Pada tgl :

Kepala :





: 1 (Satu) ari

: 2=-03-2011: 2=-03-2011





ikeluarkan di : P S U R U Pada 'anggal : 2=-03-2011


dr.LIES LIDIANIP. 1962042( 19(901 2 002


dr. LIES LIDIA NIP. 1962042( 19(901 2 002,%,%,$ :1" SPP &arus diketa&ui tanggal 7 $erangkat ole& Pe#a$at setempat %ang dilengkapi stl& sampai tu#uan82" 2 (dua ) &ari setela& ti$a kem$ali ditempat semula SPP &arus disera&kan kem$ali kepada %ang


!9 Pe#a$at %ang $erwenang mener$itkan SPP pegawai %ang melakukan per#alanan dinas p%ang mengesa&kan tanggal $erangkat+ti$a serta $enda&arawan $ertanggung #awa$ peraturan-peraturan Keuangan egara apa$ila egara menderita rugi aki$at kesala&adan kealpaann%a (angka , lampiran Surat /enteri Keuangan tanggal 30 pril 1;-03-2011Kepala : RSU Bangil


Ke : RSU BangilPada tgl : 2>-03-2011

Kepala : RSU Bangil

ama Pegawai %ang diperinta&kan : *eti ?ka Praset%a + K000030-03-2011

: 2>-03-2011Pem$e$anan nggaran :a"!nstansi$"/ata nggaran




ikeluarkan di : P S U R U Pada 'anggal : 2>-03-2011


dr.LIES LIDIANIP. 1962042( 19(901 2 002


dr. LIES LIDIA

NIP. 1962042( 19(901 2 002,%,%,$ :1" SPP &arus diketa&ui tanggal 7 $erangkat ole& Pe#a$at setempat %ang dilengkapi stl& sampai tu#uan82" 2 (dua ) &ari setela& ti$a kem$ali ditempat semula SPP &arus disera&kan kem$ali kepada %ang


!9 Pe#a$at %ang $erwenang mener$itkan SPP pegawai %ang melakukan per#alanan dinas p%ang mengesa&kan tanggal $erangkat+ti$a serta $enda&arawan $ertanggung #awa$ peraturan-peraturan Keuangan egara apa$ila egara menderita rugi aki$at kesala&adan kealpaann%a (angka , lampiran Surat /enteri Keuangan tanggal 30 pril 1;

Documents

sppd bener 03