SENAT MAHASISWA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM
STAI AL ANDINA
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASNOMOR :
420.5/117/SEMA-AL/IV/20151. Pejabat berwenang yang memberi
perintah:
2. Nama Pengurus / Anggota yang diperintah:
3. a. Pangkat
b. Jabatan
c. NPMd. NIRM:
:
:
:
4. Maksud Perjalanan Dinas:
5. Alat Angkut yang dipergunakan:
6. a. Tempat berjalan
b. Tempat Tujuan:
:
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali:
:
:
8. Pengikut : NamaPangkatJabatan
9. Pembebanan anggaran :a. Lembaga
b. Mata Anggaran:
:
10. Keterangan lain-lain:
Dikeluarkan di:
Pada Tanggal :
Ketua SEMA
M. Usman SaepudinNIRM : 085. 09. 0414. 12I.Berangkat dari
(Tempat / Kedudukan)
Ke
Pada tanggal
: STAI AL-ANDINA
: SENAT MAHASISWA STAI AL-ANDINA
:
:
II.Tiba di
Pada tanggal
Kepala / Ketua:
:
:Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala / Ketua:
:
:
:
III.Tiba di
Pada tanggal
Kepala / Ketua:
:
:Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala / Ketua:
:
:
:
IV.Tiba di
Pada tanggalKepala / Ketua::
:Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala / Ketua:
:
:
:
V.Tiba kembali di: Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepetingan Lembaga dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Ketua SEMA STAI Al-AndinaM. Usman Saepudin NIRM : 085. 09. 0414.
12Sekretaris SEMA STAI Al-AndinaCecep Imron Rosadi NIRM : 085. 09.
0404. 12
VI.CATATAN LAIN-LAIN :
VII.Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang
melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16
Peraturan Pemerintah No.
.............................................. Tgl.
...................................................
Sekretariat : STAI AL-ANDINA Jl. Selakopi Desa Lembur sawah Kec
Cicantayan
Kab. Sukabumi Tlpn/Hp : 085793940702 email :
[email protected]
