SMÄRTA OCH OPIOIDBEHANDLING

för-och nackdelar in-och utsättning

Annica Rhodin Överläkare

Smärtcentrum Akademiska sjukhuset Uppsala

BAKGRUND

Långvarig smärta- en folksjukdom 19% i europeisk studie

Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence, impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006;

Beroendeproblem 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992)

3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004)

Liberal förskrivning av opioider för smärta

FÖRSKRIVNING OPIOIDER DDD/1000 PERS/ÅR

DDD/1000 personer / år

Årlig förskrivning av starka opioider

OPIOIDER ÄR HUVUDALTERNATIV VID SVÅR SMÄRTA

Men inte utan problem….

MORFIN SOM LÄKEMEDEL Friedrich Sertürner

Renframställde morfin ur opium 1805

dosreglering

FORTSATT MORTALITET…

FÖRDELAR NACKDELAR

Smärtlindring Kortsiktigt Långsiktigt ?

Bättre funktion? Ökad livskvalitet ?

Biverkningar Sviktande effekt Hormonrubbning Ökad

smärtkänslighet Tolerans/beroende

EVIDENSEN Cochraneanalyser Eisenberg et al 2006

korttidsstudier- ej konklusiva medellånga studier 1-16veckor

morfin, levorphanol, oxykodon, metadon 20-30% smärtlindring jfr placebo

Metaanalys Kalso et al 2004 i princip samma studie som ovan= 30% effekt 60% avbryter behandlingen inom 1 år

Orsaker till sviktande effekt Icke opioidkänslig smärta Opioid endokrinopati Opioidhyperalgesi Tolerans/beroende

Icke opioidkänslig smärta Muskelanspänning Central neuropatisk smärta, plexusskador Idiopatisk smärta/ sensitisering

SYMPTOM OCH BIVERKNINGAR

Opioidspecifika Illamående Förstoppning Trötthet Klåda Muntorrhet

Hormonrelaterade

Svettning Sexuell dysfunktion Menstruationsrubbning Bröstförstoring Energibrist, kraftlöshet

HORMONRUBBNING- FALL

Bakgrund

Man 55 år ländryggssmärta, panikångest Metadon 100mg Xanor 3mg Amitryptiline 75 mg

Trots detta svår smärta,

miserabel

Hormonutredning Lågt testosteron Högt TSH Lågt DHEAS Lågt IGF1

All axes affected

BEHANDLING -nedtrappning eller substitution

Levaxin® östrogen, testosteron (Testogel,Nebido®) hydrocortison, DHEAS (Prasteron ) tillväxthormon (Gentropin )

behandling Levaxin Testosteron injektion Efter 6 månader Mindre smärta Metadondos 40 mg Xanor/Amitryptilin utsatt Ökad fysisk aktivitet Viktnedgång 10 kg

Resultat

Opioidhyperalgesi 65-årig man opererad för spridd pankreastumör svår smärta –terminalvård på hospice Infusion hydromorfon 200mg/dygn sc

Vid kontroll av PAD-benign tumör och

månaderna går….

OPIOIDHYPERALGESI Smärtöverkänslighet

Påvisad både hos metadonbeh heroinister och opioidbehandlade smärtpatienter

Mekanism Nedreglering av opioidreceptorer Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning

på subcellulär nivå

Behandling Nedtrappning av opioid Opioidrotation Resensitisering med ultra-låg dos naloxone

SNABBAVGIFTNING PÅ INTENSIVVÅRDAVDELNING -sätt ut alla opioider -ultralåg dos naloxone 0,25 ug/kg/tim 12-24 tim -clonidin 35-70ug/tim under 36 timmar -inj metadon 20-30mg x2 iv i tre dygn

Alternativt buprenorfin + ketamin

-sedering med Propofol

BEROENDE/MISSBRUK -FALL

Svår neuropatisk smärta efter hjärtoperation, ambulans till akutmottagningen för ketoganinjektioner 3-4 ggr/vecka

TENS, blockader och tricyklika lindrar neuropatin, men hamnar i rullstol pga ryggsmärta och kraftlöshet

metadonsubstitution med 50mg/dygn lindrar smärtan och återställer funktion och livskvalitet

POPULATIONEN AV OPIOIDANVÄNDARE ÄR HETEROGEN

Icke-medicinsk Självmedicinering Recreational user Missbruk Beroende

Smärtpatienter Följer ordination Chemical coper Problematisk bruk Beroende/missbruk

VARNINGSSIGNALER

Dosökning upprepade akutbesök flera förskrivare borttappade recept/tabletter kräver injektion multipel läkemedelsallergi farmakologisk kunskap

SÅ VAD HÄNDER? PATOFYSIOLOGI

Nedreglering av dopaminbanan Nedreglering av opioidreceptorer Subcellulära förändringar

G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm

Förändrat uttryck av transmittorsubstanser Uppreglering av dynorfin, CGRP

Funktions/strukturförändring i frontalloben Förändrad funktion HPA-axeln

Volkow ND et al.Addiction: Beyond dopamine reward circuitry PNAS Sept 2011:37 (108); 15037-42

Vad kan man göra?

Riskbedömning och identifiering av problemfall Provbehandling, takdoser (120-180mg morfinEq) Farmakologisk adjuvans Lågdosberoende

Nedtrappning- Opioidrotation

Högdosberoendet Avgiftning Substitution

Buprenorfin –Suboxone Metadon

Problempatienten 1

Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär Psykiatrisk komorbiditet Tidigare beroende/missbruk Traumatiska livshändelser Riskkonsumtion av alkohol

PROBLEMPATIENTEN TYP 2

Funktionell buksmärtor, migrän, fibromyalgi Multipla operationer Beroendeproblem i familjen Trasslig uppväxt Relationsproblem, misshandel Storrökare Riskkonsumtion av läkemedel

MISSBRUKSPATIENTER MED SMÄRTA

Olycksbenägna Kriminalitet Prostitution HIV/hepatit Sepsis/endokarditer Blandmissbruk

Nya möjligheter att hantera biverkningar, behandlingssvikt och beroende

Adjuvans- tilläggsbehandling

Opioider med `tilläggseffekt´

WHO SMÄRTTRAPPA

Paracetamol

NSAID

Svag opioid

Stark opioid

Lätt smärta

Måttlig smärta

Svår smärta

+ ev adjuvans=coanalgesics

OPIOIDER

Svaga tramadol (dextroproxifen) Kodein

Starka

Morfin 1:1 Ketobemidon 1:1 Oxykodon 2:1 Hydromorfon 5:1 Fentanyl td 250:1 Metadon1:1 Buprenorfin td 200:1

BEGRÄNSNINGAR SVAGA OPIOIDER TAKEFFEKT OCH BEROENDERISK

tramadol Racemat + varianten SSRI - varianten NRI

Opioideffekt variabel

Beroende på metabolit via CYP 2D6

Uttalade biverkningar hos äldre Vanligt med kramper vid

överdos

kodein Omvandlas till morfin av

CYP 2D6 10 % låg aktivitet 2-5% hög aktivitet

Beroendeutveckling Obstipation vanligt

Farmakologisk adjuvans- via alternativa smärtmekanismer

Natriumkanalhämmare Lokalanestetika, paracetamol, karbamazepin

Calciumkanalhämmare Gabapentin, pregabalin

NMDA-blockare Ketamin Metadon (Ketobemidon)

Förstärka hämmande bansystem Tricyklika, SNRI

Opioider med tilläggseffekt Oxikodon

Kappareceptor-agonism i viscera (?) Oxikodon- naloxon mot obstipation

Metadon NMDA-blockad Noradrenalin-serotoninåterupptagshämning

Buprenorfin kappa-receptorblockad

Tapentadol noradrenalinåterupptagshämning

METADON..bredspektrumanalgetikum u-agonist, SNRI, NMDA-blockad

Vid iatrogent opioidberoende

vid svårbehandlad neuropatisk smärta

vid toleransutveckling substitution vid

heroinmissbruk

SPECIALISTKUNSKAP

NOGGRANN UPPFÖLJNING

BUPRENORPHIN MY-AGONIST OCH ΚAPPA-ANTAGONIST • NORSPAN®--transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h

– 7 DYGN – Måttlig stabil smärta

• TEMGESIC® --sublingualt 0,2mg, 0,4mg

• dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg) • Måttlig till svår smärta, långtidsbehandling • Opioidrotation vid kodein/tramadolberoend

• Buprenorfin/Suboxone®- mot heroin-och alkohol

(?)missbruk, opioidberoende och smärta- – dygnsdos 4-24mg

TAPENTADOL PALEXIA DEPOT® MOR-NRI

Ny klass – MOR-NRI

Smärtlindrande effekt via två verkningsmekanismer i en molekyl:

MOR: μ-opioid -receptor agonism

NRI: Noradrenalin återupptagshämning

Inga aktiva metaboliter

The active molecule is tapentadol HCL:

(-)-(1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol Hydrochloride

Source: Tzschentke et al. JPET 2007;323(1):265–276

Fall

44-årig gift man, 4 barn, betongarbetare Ländryggssmärta i 10 år, op. X4 Svår lumbago-ischias

Beh. SR morfin 30mgx2 i 3 år+ Amitryptilin30 mg till natten.. Acceptabel smärtlindring men trött, kraftlös,illamående och

sexuell dysfunktion, hustrun klagar Roterad till Palexia 100 mgx2, Amitryptilin utsatt

Bättre smärtlindring, utstrålande smärta i benet borta. Klar i huvudet. Hustrun anser sig fått `en ny man´

FALL

35-årig kvinna med fibromyalgi och op för diskbråck Utmattningsdepression-cipramil 40 mg Citodon i 2 år, tramadol i fulldos sista året

svår smärta, sjukskriven 2 år

Opioidrotation till Norspan 20 ug Fulldos paracetamol Cipramil byts till Cymbalta

God smärtlindring, återgår till 50 % arbete

Adekvat användning av opioider Överväg fördelar –nackdelar

-muntlig och skriftlig info Behandla akut svår smärta aggressivt

men tidsbegränsa behandlingen Provbehandling vid långvarig smärta

takdos 180 morfinEQ Välj adekvat administrationsform Identifiera riskpatienter Uppföljning

Behandlingskontrakt Utsätt inte unga människor för behandling

med starka opioider

Opium till några? Ja visst, men…

Rätt preparat Rätt dos och administrationsform

Riskbedömning Individualisering Uppföljning