Smärta i ansikte, käkar och huvud- tandläkarens huvudvärk? Quality 201115 september 2011

Malin Ernberg

Malin Ernberg

Frågor att (försöka) besvara…

Vad är klinisk ”spetsverksamhet/top of the line” idag?

Vad är klinisk ”toppkvalitet”?

Var ligger forsknings-/kunskapsfronten?

Hur nära eller hur långt ifrån är den dagliga kliniska tandvården?

Vad behöver den vanliga, kliniskt verksamma allmäntandläkaren veta och anpassa sin vård efter?

2011-09-15

Malin Ernberg

Smärta i ansikte, käkar och huvud-Nationella riktlinjer

Käkfunktionsstörning (TMD) Enda diagnos FK

Tillstånd som påverkar ocklusionen

Övriga funktionsstörningar/parafunktioner

Huvudvärkar Whiplash-associerad smärta

(WAD) Utbredd muskelsmärta Neuropatiska smärttillstånd Sömnapné

2011-09-15

TMD

Symptom (Molande) smärta i käkar (käkleder,

käkmuskler) eller huvud som förvärras vid käkfunktion

Nedsatt gapförmåga Ömhet över käkleder, käkmuskler Överförd (refererad) smärta Käkledsljud, upphakningar, låsningar Tandslitage, bruxofacetter,

fyllningsfrakturer

2011-09-15Malin Ernberg

Malin Ernberg

Associerade symptom är vanligt

Öron Öronvärk ”Lockkänsla” Tinnitus Yrsel

Mag-tarmproblem IBS (46% TMD)

Autonoma Snuva Ögonirritation/rodnad

Neurologiska Sömnproblem Parestesier (domningar) Huvudvärk (52% TMD, 32% FTTH) Kronisk trötthet (46% TMD)

Muskuloskelettala Nack-skuldervärk Fibromyalgi (18% TMD, 75% FM)

Psykiatriska Depression (23% TMD)

Plesch et al. 1996, Korszun et al. 1998, Glaros et al. 2007, Svensson et al. 2007

2011-09-15

Malin Ernberg

Konsekvenser för individen

Nedsatt livskvalitet

Knappt 1 av 5 hade stannat hemma från arbetet pga ansiktssmärta

Knappt hälften hade sökt tandläkare/läkare för sin ansiktssmärta

2011-09-15

Macfarlane et al. 2002

Malin Ernberg 2011-09-15

Sjukdomsorsaker

Neuromuskulära faktorer Muskelhyperaktivitet Trauma

Psykosociala faktorer Stress Somatisering (förlägger

själsliga besvär till kroppskostymen)

Ångest

Genetiska faktorer Kön Personlighet

Anatomiska faktorer Malocklusion (bettfel) Ledöverrörlighet

Systemsjukdomar Inflammatorska

ledsjukdomar (RA) Fibromyalgi

Kan predisponera, initiera eller underhålla

Malin Ernberg 2011-09-15

Sjukdomsorsaker- multifaktoriell

Neuromuskulära faktorer Muskelhyperaktivitet Trauma

Psykosociala faktorer Stress Somatisering (förlägger

själsliga besvär till kroppskostymen)

Ångest

Genetiska faktorer Kön Personlighet

Anatomiska faktorer Felaktigt bett Ledöverrörlighet

Systemsjukdomar Inflammatorska

ledsjukdomar (RA) Fibromyalgi

Stress

KvinnaHyper-aktivitet

Malin Ernberg 2011-09-15

Riskfaktorer (OR)

Tandpressning 5 Kvinna 4 Somatisering 4 Extraktion visdomstand 3

Bruxism 7 Ångest 5 Tandpressning 3 Kvinna 3 Trauma 2

Huang et al. 2002

pat = 97, ktr = 195

Velly et al. 2003

pat = 83, ktr = 100

Tandgnissling 6 Sömnsvårigheter. 5 Huvudvärk 3 Smärta i andra delar

av kroppen 3 Stress 3 Ansiktstrauma 3 Tuggummituggande/ Nagelbitande (ns)

Macfarlane et al. 2001

pat = 131, ktr = 196

Malin Ernberg

Är smärta och funktionsstörningar i käkarna vanligt?

2011-09-15

Befolkningsstudier n ålder %

Macfarlane et al 2002Frågeformulär (9 fr ofs), senaste mån

2504 18-65 år 26

Rantala et al 2004Frågeformulär (6 fr ofs, dysf)senaste 12 mån (ofta/dagl)

1339 30-55 år 13

Macfarlane et al 2006Frågeformulär (ofs ansikte, mun, käkar, > 3 mån

2299 18-75 år 7

Malin Ernberg 2011-09-15

Ungdomar

Prevalens: 4.2% ansiktssmärta minst 1g/v Incidens 2.9%

TM D Pa in

0123456789

10

12 13 14 15 16 17 18 19

Age ( ye a r s)

Pre

vale

nce

%

Nilsson et al. 2005, 2007

Malin Ernberg

Sammantaget…

Prevalens Småbarn1-3% Tonåringar ~ 4 % Vuxna ~ 10% Äldre vuxna ~ 6%

Incidens Tonåringar ~ 3% Vuxna 2-4%

Behandlingsbehov Vuxna ~ 5-16%

2011-09-15

Ålder (år)18-24 25-44 45-64 >65

Pre

vale

ns(%

)02468

101214161820

MänKvinnor

von Korff et al 1998

Malin Ernberg

Men….

Endast 0,5–1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet

2011-09-15

Socialstyrelsen 2010

Malin Ernberg

Men….

Endast 0,5–1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet

2011-09-15

Socialstyrelsen 2010

Malin Ernberg

Betydande underbehandling

VARFÖR???

Tandläkaren Bristande kunskap? Olönsamt? ”Besvärliga” patienter?

Patienten För dyrt? Informerar inte tandläkaren? Tror inte det går att göra något åt?

2011-09-15

Malin Ernberg

Hur fånga upp patienterna?

Hälsodeklaration?

Muntlig fråga?

Vänta på att patienten berättar?

2011-09-15

Malin Ernberg

Ställ tre frågor till patienten….

Gör det ont i tinning, ansikte, käkleder eller käkar en gång i veckan eller oftare?

Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare?

Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare?

2011-09-15

Malin Ernberg

Om ja på någon fråga

Uteslut dental genes till smärtan Om negativ…

Gör en undersökning av käksystemet

2011-09-15

Malin Ernberg

Undersök käkmusklerna

M. masseter Ursprung Buk Fäste

M. temporalis Posteriort Mellanportion Anteriort

2011-09-15

Malin Ernberg

Fråga efter

Palpation Smärta Igenkänd smärta Refererad smärta Igenkänd huvudvärk

Använd 1-1,5 kg tryck

2011-09-15

Malin Ernberg

Undersök käklederna

Smärta Över och runt laterala polen

Använd 0,5-1, kg tryck

Käkledsljud/upphakningar Gapning Stängning Sidorörelser Protrusion

2011-09-15

Malin Ernberg

Undersök gapförmågan

Aktiv gapförmåga utan smärta

Aktiv gapförmåga med smärta Käkleder Käkmuskler Känd smärta Känd huvudvärk

Assisterad gapförmåga

2011-09-15

Malin Ernberg

Diagnostik - RDC-TMD

Problem Vissa diagnoser mindra bra

sensitivitet och specificitet

Multicenterstudie

DC-TMD

Här ligger forskningsfronten kliniskt!

2011-09-15

AXI

S I

Bes

vär

AXIS IIPsykosociala faktorer, beteende

Svår smärtaMinimal stressKan delta i dagliga och sociala aktiviteter

Svår smärtaDepression, ångestKan inte delta i dagliga och sociala aktiviteter

Dworkin & LeResche 1992

A

B

DC - TMD

Tre huvuddiagnoser…

Muskelsmärta Käkledsdiagnoser Huvudvärk förenad med TMD

2011-09-15Malin Ernberg

Schiffman et al 2010

Malin Ernberg

Muskelsmärta

Myalgi

Myofasciell smärta med smärta refererad till annan region

2011-09-15

Malin Ernberg

Kriterier

Anamnes av smärta i ansikte, käke eller tinning under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktioner och

Smärta i käksystemet bekräftat av undersökarenoch Klinisk us visar

Minst ett område med palpationssmärta i masseter eller temporalis eller smärta vid maximal aktiv eller passiv gapning

”Igenkänd” smärta

2011-09-15

Sensitivitet Specificitet

Myofasciell smärta, båda 0.90 1.00

Malin Ernberg

Käkledsdiagnoser

Leddiagnoser Artralgi Degenerativ ledsjukdom

2011-09-15

Malin Ernberg

Artralgi

Anamnes av smärta i ansikte, käke, tinning, framför eller i örat under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktionerochKlinisk undersökning visar Bekant smärta vid palpation av käkleder eller vid underkäksrörelser

2011-09-15

Sensitivitet Specificitet

Artralgi 0.91 0.96

Malin Ernberg

Degenerativ ledsjukdom

Anamnes av käkledsljud den senaste månadenoch

Klinisk us visar Krepitationer vid palpation eller

Patienten rapporterar krepitationer vid underkäksrörelser

Ev bekräfta med bilddiagnostik (DT)

2011-09-15

Sensitivitet Specificitet

Degenerativ ledsjukdom 0.40 0.91

Malin Ernberg

Diskdisplaceringar

DD med reduktion DD med reduktion och

intermittenta låsningar DD utan reduktion med

nedsatt gapförmåga DD utan reduktion utan

nedsatt gapförmåga

2011-09-15

Klick!

Malin Ernberg

Diskdisplacering med reduktion med intermittent låsning Anamnes av käkledsljud och intermittent låsning med nedsatt

gapförmåga den senaste månadenoch

Klinisk us visar Käkledsknäppning vid munöppning och/eller munslutning eller vid

sidorörelser och protrusion minst 1 av 3 ggr

2011-09-15

Sensitivitet Specificitet

DD med reduktion med intermittent låsning

0.46 0.97

Malin Ernberg

Diskdisplacering utan reduktion med nedsatt gapförmåga Anamnes av nedsatt gapförmåga som är tillräckligt svår att den

begränsar förmågan att ätaoch

Klinisk us visar Max assisterad gapförmåga < 40 mm (inkl VÖB)

2011-09-15

Sensitivitet Specificitet

DD utan reduktion med nedsatt gapförmåga

0.80 0.97

Malin Ernberg

Huvudvärk förenad med TMD

Lätt till måttlig huvudvärk och Bekräftelse av TMD-smärta via

Anamnes: huvudvärk i tinningregionen som påverkas av käkrörelser, funktion, parafunktioner eller vila

Klin us: ”bekant smärta” vid palpation av temporalis Huvudvärk som inte förklaras av annan diagnos

2011-09-15

Sensitivitet Specificitet

Huvudvärk förenad med TMD

0.83 0.86

Malin Ernberg

Behandling

State-of-the-art

2011-09-15

Malin Ernberg

Behandlingsprinciper

Minska smärta och obehag Förändra belastningsförhållanden för

käkleden och käkmuskulaturen Förbättra funktionen och

rörelseförmågan Skydda tänderna Minska risken för att sjukdomen och

besvären kommer tillbaka

Reversibel behandling

2011-09-15

Malin Ernberg

Rådgivning- hjälp till självhjälp

God effekt (prio 4) Information om tillståndet Stöd att hantera smärta Avslappningsövningar Receptfria analgetika Fysioterapi

Värme Kyla Massage

2011-09-15

Malin Ernberg

TMD-ospecificerad

Stabiliseringsskena Rörelseträning (töjning,

hållningsträning) Akupunktur NSAID, paracetamol

Terapilaser

2011-09-15

FoU109876

12345

Käkledssmärta

Farmaka (NSAID) Stabiliseringsskena Rörelseträning

Capsaicinkräm

Terapilaser9

76

12345

FoU2011-09-15Malin Ernberg

45

8

10

Malin Ernberg

Käkmuskelsmärta

Stabiliseringsskena Rörelseträning (töjning) Akupunktur Mjuk skena Frontal skena

Triggerpunktsbehandling

FoU

9

76

12345

8

10

2011-09-15

Malin Ernberg

DD – utan reduktionsymptomatisk

Töjning, tilläggsbeh

Stabiliseringsskena

TENS

2011-09-15

1

9

76

2345

8

10FoU

4

6

DD – med reduktionsymptomatisk

Stabiliseringsskena

Rådgivning, koordination

9

7

5

Malin Ernberg

Huvudvärk förenad med TMD

Akupunktur NSAID Bettskena

FoU

9

76

12345

8

10

2011-09-15

Malin Ernberg

Sammanfattning

Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning!

Tre validerade frågor

Gör en klin us om positivt svar på någon fråga

Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD)

Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar

Klinisk toppkvalitet på diagnostik och evidensbaserad vård!

2011-09-15

Malin Ernberg

Sammanfattning

Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning!

Tre validerade frågor

Gör en klin us om positivt svar på någon fråga

Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD)

Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar

Klinisk toppkvalitet på diagnostiken och evidensbaserad vård

2011-09-15

Tack för u

ppmärksamheten!