Upload
scott
View
219
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA. 70-90% av ca-pat har smärta Smärtanalys Smärtdiagnos- nociceptiv eller neurogen smärta Smärtbehandling-läkemedel, strålbehandling,TENS,akupunktur, psykologiska metoder INDIVIDUELL BEHANDLING. SMÄRTA. Ett livsnödvändigt varningssystem - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA
• 70-90% av ca-pat har smärta• Smärtanalys• Smärtdiagnos- nociceptiv eller neurogen
smärta• Smärtbehandling-läkemedel,
strålbehandling,TENS,akupunktur, psykologiska metoder
• INDIVIDUELL BEHANDLING
»
SMÄRTA
• Ett livsnödvändigt varningssystem• En obehaglig och emotionell
upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada
• Existerar då patienten uppger att den existerar
• Är subjektiv• Patienter skattar högre än personal,
motsatt gäller vid oro/ångest
• Smärtfrihet önskvärt – men lova aldrig mer än du kan hålla, säg
• SMÄRTKONTROLL• Mål – acceptabel
nattsömn,smärtfrihet i vila dagtid,smärtkontroll vid rörelse
• Peroral behandling eftersträvas, därefter sc admin, undvik iv.
LÄKEMEDELSBEHANDLING
• Paracetamol• -har framför allt en central
verkan, även spinalt• -hämmar PG-syntesen i CNS• -hämmar COX-3• Frånsett levertoxicitet få biv.• Delade meningar om fortsatt
beh. v höga opioiddoser
Cox-hämmare-diklofenak
• NSAID- dämpar perifer inflammation• -god analgetisk effekt, kort T1/2• -inga aktiva metaboliter• -ringa trombocytpåverkan• -biv:vätskeretention; njurar,hjärta• -50 mg x 3 maxdos, (dosreducera
med 50% hos äldre)• -ges vid skelettsmärta,viscerala
smärttillstånd, t.ex. pancreascancer • -frikostighet med omeprazol (GI-biv)
KORTIKOSTEROIDER
• -används främst vid inflammatoriska tillstånd
• -huvudvärk vid hjärntumörer• -buksmärta vid metastering• -leversmärta (kapselsvullnad)• -neurogen smärta vid tumöröverväxt
på ryggmärg och perifera nerver• -gastrointestinal kompression
• T. Betapred 0,5 mg 8-10 X1 i 1-2 v
ANTIKOLINERGIKA
• -Buscopan-vid kramp i gl. musk.• samt minskning av sekretion
från GI-kanalen• -Inj.20mg/ml,1-2 ml sc, max
100mg/24 tim• -Passerar inte BBB-ringa
sedation
• Robinul-v. ökad slemsekretion• Inj. 0,2 mg/ml, ½-1 ml sc• Effektduration upp till 8 timmar• Mer potent än morfin-
skopolamin• Passerar inte BBB-ringa sedation
SVAGA OPIOIDER
• HAR INGEN PLATS I PALLIATIV VÅRD!!!!!!!!!!!!!
STARKA OPIOIDER
• Morfin alltid förstahandsvalet• T. Morfin 10 mg ½-1x4-6, den
lägre dosen till äldre• Oxykodon övervägs vid nedsatt
njur- leverfunktion, inga aktiva metaboliter
• Behandlingen kan inledas med Dolcontin, 2 tim till effekt
• Extrados är 1/5-1/6 av dygnsdosen• Titrera ut dygnsdosen med hjälp av
vb vid otillräcklig effekt• Dygnsdosen ökas med 30%, ibland
50%• Morfin har ingen maxdos!!!• Ingen risk för andningsdepression vid
smärta• Insätt illamåendeprofylax och
laxermedel direkt
• Oxykodon• -60-80% biotillgänglighet• -1,5-2 ggr mer potent än morfin• -bättre alt. än ketobemidon vid
nedsatt njur- och leverfunktion• Ketobemidon- ekvipotent m. MO• -använd sparsamt, kick effekt
TRANSDERMALT FENTANYL
• Bra alternativ vid stabil opioidkänslig smärta och vid
• -sväljningssvårigheter• -illamående/kräkningar• -osäkert upptag från GI-kanalen• Olämpligt vid instabil smärta,
mycket höga opioiddoser• 50-100 ggr mer potent än MO
• Insätt då patienten har en stabil peroral dos, använd konverteringstabell
• Plåstret sätts på samtidigt som den sista dosen av peroral depotberedning, effekten utvärderas efter 24 timmar
• Värme ökar frisättningen• Plåstret byts var 3:e dag
• Fentanyl kan också ges• -sublingualt Abstral• -nasalt Instanyl• -sugtablet med oral applikator• Actiq
• Effekt efter 10-12 min
METADON
• Effekt på my- och deltaopioidreceptorerna
• NMDA-receptorblockad• Serotoninåterupptagshämning• Halveringstid i plasma 16-70 tim• Inga aktiva metaboliter• Effekt efter 8-12 tim • För kontinuerlig behandling
HYDROMORFON
• -mycket likt morfin till struktur och verkningsmekanism
• -5-10 ggr mer potent än morfin• -används mest för kontinuerlig
infusion i pump• -finns i peroral form, Palladon,
öppningsbara kapslar
OPIOIDROTATION
• 1) Vid besvärande biverkningar• -hallucinationer• -kognitiv svikt• -myoclonus• -uttalad trötthet• 2)Vid otillfredställande smärtlindring
trots dosökning• -hyperalgesi• Metadon eller Ketalar , NMDA-rec.
Kombination Metadon
GENOMBROTTSSMÄRTA
• Dagliga smärtgenombrott trots adekvat grundbehandling
• Hos 2/3 av alla smärtpatienter • Max intensitet efter 3-5 min, kan
pågå upp till 1 tim• Uppstår spontant eller
händelserelaterat• Svårbehandlat
BIVERKNINGAR OPIOID
• Förstoppning- ofrånkomligt!!!• Illamående- ofta övergående• Trötthet- ofta övergående• Vattenkastningsbesvär• Klåda• Svettningar• Myoclonier• Kognitiv påverkan- ssk äldre
NEUROGEN SMÄRTA
• Amitryptolin, effekt på noradrenalin-,serotonin-,histamin-,dopamin-,antikolinerga-,alfa- och NMDA-receptorer
• Inled med 10-25 mg/d, 25-50 mg ofta god effekt
• Observans på antikolinerga biv.
Övr. behandling vid neurogen smärta• Gabapentin/pregabalin• Kortikosteroider• NMDA-receptorblockerare• Opioider- oxikodon, metadon• TENS, nervblockader
• SMÄRTKONSULT!!!
forts-
• Palliativ strålbehandling-effekt efter 1-4 v, 40-50% smärtfria
• Hormonell behandling –prostata• Palliativ cytostatikabehandling• Kirurgi-dekompression; by pass,
stent
ILLAMÅENDE/KRÄKNINGAR• Upp till 50% av ca-pat har
illamående, 30% har också kräkningar och några har kroniskt illamående
• Vanligare bland yngre, hos kvinnor, bröst- och ovarialcancer samt ca i GI-kanalen
Orsaker till illamående
• Ventrikelretention, gastrit,subileus/ileus, obstipation, ascites
• Ökad slemproduktion• Hypercalcemi, uremi• Ökat intrakraniellt tryck• Läkemedel, cytostatika,
strålbehandling• Svår ångest
Behandling
• Neuroleptika- DA, kemotrigger-zonen, Haldol
• Antihistamin-histamin, Postafen• Antikolinergika-GI-
motilitet,Scopolamin och Buscopan, minskar tarmsekretion och kramptendens
MotolitetsstimulerarePrimperan-aldrig vid manifest
ileus• -försiktighet till yngre;akatisi• 5-HT-3receptorblockeare;• Ondansertron, spec. efter
cytostatika och strålbeh, gärna i kombination med steroider
• Kortikosteroider-god effekt på illamående, verkningsmekanismen ej klar
• Bensoediazepiner- limbiska systemet, minskar oro/ångest
• oxazepam
ANDNÖD
• 21-90% vid terminal cancer• SYRGAS- lika effektivt som luft!!• Hjälper vid hypoxi men ej
dyspne• ”Beroendeframkallande”• Praktiskt: resor/i hemmet etc.
Annan lindring
• Opioider ger en lätt andningsdepression och därmed lindring
• Anxiolytika, Stesolid• Luftflöde/fläkt• Kognitiv/beteendeterapi
HYPERCALCEMI
• Malignitet-PTH-liknande substanser
• S-Ca >2,60• Osteolytiska skelettmetastaser;
bröst-, lung-, njurcancer, myelom, lymfom
• Dåligt prognostiskt tecken
• SYMPTOM:• Anorexi,
förstoppning,illamående, fatigue,kognitiv påverkan, njurpåverkan, buksmärtor,svårt illamående, medvetandepåverkan
• TÄNK PÅ HYPERCALCEMI-• ÅTGÄRDBART
behandlinghyPERCALCEMI
Terminal oro
• KONFUSION –• Akut debut• Fluktuerande förlopp• Ändrad sömnrytm• Försämrad uppmärksamhet• Rastlöshet/oro, ångest, slöhet• Vanföreställningar/hallucinos• Irritabilitet och aggressivitet
• Deliriösa tillstånd är nästan normalt vid döendet, symptom oftast av hypoaktiv typ
• Multifaktoriell etiologi;psykoaktiva läkemedel, steroider, hypoxi, infektioner, lever- eller njursvikt, dehydrering, anemi,metabola orsaker, urinretention, fekalom
• INTERVENERA TIDIGT!!!
Behandling konfusion
• Kroppsundersökning- leta orsak• Sanera läkemedel• LAB; CRP, s-Ca• Lugn miljö, lagom stimulans• Kontinuitet i personalgruppen• Tala till, berör patienten
försiktigt• Förstärk dygnsstimuli
• Haldol- bäst dokumentation, finns i alla beredningsformer
• Stesolid – används mycket• Midazolam- kortverkande
styrbar, ges intermittent inför smärtsamma ingrepp, såromläggningar etc
• Midazolamdropp – vid svår ångest/oro
Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede• Scanna in dok fr Läk.sällskapet