Upload
nguyenliem
View
222
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Cecilia Holm & Emma Söderhäll
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap
Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 HP, VKG11X, V51A, VT2014
Grundnivå
Handledare: Birger Hagren
Examinator: Gail Dunberger
Att möta smärta En litteraturöversikt om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård.
To face pain
A literature review about nurse’s experiences of caring for patients with
pain in palliative care.
Sammanfattning
Bakgrund:
Smärta är ett mångfacetterat begrepp och det vanligaste symtomet inom
palliativ vård. Begreppet innefattar såväl fysisk, psykisk, social som
existentiell smärta. För att uppnå en individanpassad smärtlindring bör
sjuksköterskan ta hänsyn till smärtans alla dimensioner genom såväl subtila
tecken som direkta uppmaningar på hjälp.
Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom
palliativ vård.
Metod: En litteraturöversikt baserad på elva artiklar har använts. De vetenskapliga
artiklarna är hämtade i databasen Cinahl with full text och har granskats och
analyserats enligt Fribergs modell (2012).
Resultat: Resultatet av analysen presenteras i fyra huvudkategorier. Den första kategorin
är Rädsla ett hinder i patientens smärtlindring och belyser en rädsla hos såväl
patienter som sjuksköterskor och närstående. I Kunskapens betydelse för
tillfredsställande smärtlindring beskrivs en osäkerhet hos sjuksköterskorna vid
kunskapsbrist. Den tredje kategorin Sjuksköterskors erfarenheter av att ge en
individanpassad smärtlindring visar på svårigheter och hinder vid
smärtbedömning och smärtlindring. I Samarbetets betydelse för patientens
smärtlindring framkommer sjuksköterskans centrala roll som patientens
ombud vid smärtlindring
Diskussion: Resultatet knyts an till Travelbees omvårdnadsteori om den mellanmänskliga
relationen. Sambandet mellan rädsla och okunskap diskuteras, likaså
kommunikationens olika uttryck och betydelse samt vikten av en fungerande
vårdrelation.
Nyckelord: Smärta, smärtlindring, sjuksköterska, omvårdnad, palliativ vård.
Abstract
Background:
Pain is a multifaceted concept and the most common symptom in palliative
care. The term includes physical, mental, social and existential pain. To
achieve an individualized pain management the nurse should consider all
dimensions of pain by paying attention to both subtle signs and direct appeal
for help.
Aim: To illuminate nurses experiences of caring for patients with pain in palliative
care.
Methods: A literature review based on eleven articles was used. The scientific papers
were selected from the database Cinahl with full text and have been reviewed
and analyzed by the Friberg (2012) model.
Results: The results of the analysis are presented in four major categories. The first
main category Fear an obstacle in the patient´s pain management highlights a
fear among patients, nurses and relatives. Then follows The importance of
knowledge for adequate analgesia that describes uncertainty among nurses at
the lack of knowledge. The third main category Nurse´s experiences of
providing an individualized pain management show the difficulties and
obstacles in pain assessment and pain management. The last category The
importance of cooperation in order to relive the patient´s pain clarifies the
nurse´s central role as the patient´s representative.
Discussions: The result is amplified to Travelbees nursing theory of the interpersonal
relationship. The relationship between fear and ignorance are discussed, also
the different aspects of communication and the importance of a good caring
relationship.
Keywords: Pain, pain relief, nurse, nursing, palliative care.
Innehållsförteckning
1 INLEDNING ......................................................................................................................................... 1
2 BAKGRUND ....................................................................................................................................... 1
2.1 PALLIATIV VÅRD ............................................................................................................................ 1
2.2 SMÄRTA I PALLIATIV VÅRD ............................................................................................................. 2
2.3 SMÄRTSKATTNING I PALLIATIV VÅRD .............................................................................................. 3
2.4 SMÄRT- OCH SYMTOMLINDRING .................................................................................................... 4
2.5 SJUKSKÖTERSKANS ANSVAR INOM PALLIATIV VÅRD ........................................................................ 5
2.6 PROBLEMFORMULERING ................................................................................................................ 6
3 SYFTE/FRÅGESTÄLLNINGAR .......................................................................................................... 6
4 TEORETISK UTGÅNGSPUNKT ......................................................................................................... 6
5 METOD ............................................................................................................................................... 8
5.1 URVAL OCH DATAINSAMLING ......................................................................................................... 8
5.2 DATAANALYS ................................................................................................................................. 9
6 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ........................................................................................ 9
7 RESULTAT ....................................................................................................................................... 10
7.1 RÄDSLA ETT HINDER I PATIENTENS SMÄRTLINDRING ..................................................................... 10
7.2 KUNSKAPENS BETYDELSE FÖR TILLFREDSTÄLLANDE SMÄRTLINDRING ............................................. 11
7.3 SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT GE EN INDIVIDINPASSAD SMÄRTLINDRING ................... 12
7.3.1 SJUKSKÖTERSKANS ERFARENHETER AV HINDER VID SMÄRTBEDÖMNING ............................................................ 12
7.3.2 SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT VÄLJA ADEKVAT SMÄRTLINDRINGSALTERNATIV .................................... 12
7.3.3 NÄRSTÅENDE SOM ETT HINDER I SMÄRTLINDRING ....................................................................................... 13
7.4 SAMARBETETS BETYDELSE FÖR PATIENTENS SMÄRTLINDRING.................................. 13
7.4.1 VÅRDRELATIONENS BETYDELSE FÖR PATIENTENS SMÄRTLINDRING................................................................... 14
7.4.2 TEAMARBETETS BETYDELSE FÖR PATIENTENS SMÄRTLINDRING ....................................................................... 14
8 DISKUSSION .................................................................................................................................... 15
8.1 METODDISKUSSION ..................................................................................................................... 15
8.2 RESULTATDISKUSSION.................................................................................................................. 16
9 KLINISKA IMPLIKATIONER ............................................................................................................ 20
10 FÖRSLAG FÖR FRAMTIDA FORSKNING .................................................................................... 21
11 SLUTSATS ..................................................................................................................................... 21
12 REFERENSFÖRTECKNING ........................................................................................................... 22
BILAGA 1, SÖKMATRIS ..................................................................................................................... 28
BILAGA 2, MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT ............................................... 29
1 (32)
1 Inledning
Smärta är ett symtom som påverkar den drabbades liv i många avseenden. Att möta patienter
med smärta och att hjälpa dem att hantera sina svårigheter är en viktig uppgift i vårt
kommande yrke som sjuksköterskor. Genom tidigare arbetslivserfarenheter och
verksamhetsförlagd utbildning har vi uppmärksammat att smärta är vanligt förekommande i
livets slutskede. Att på ett värdigt sätt vårda dessa patienter är inte en angelägenhet endast för
specialistutbildade sjuksköterskor, utan även en viktig uppgift för allmänsjuksköterskan. Våra
gemensamma upplevelser är att brister finns i bemötande och kunskap gällande patienter med
denna problematik och vi har därför valt att specifikt fokusera på sjuksköterskans erfarenheter
av att vårda patienter som lider av smärta under sin sista tid i livet.
2 Bakgrund
I bakgrunden ges en beskrivning av de ämnen som kommer att beröras i litteraturöversikten.
En beskrivning av palliativ vård, smärta samt smärtskattning. Vidare berörs smärt- och
symtomlindring och sjuksköterskans ansvar inom palliativ vård.
2.1 Palliativ vård
Ordet palliativ härstammar från latinets pallium vilket betyder mantel och symboliserar
vårdfilosofins grund om att omtanke och god omvårdnad ska omsluta patienten (Strang,
2012b). Palliativ vård syftar till att lindra lidandet och att främja livskvalitet hos patienter i
livets slutskede (Socialstyrelsen, 2013), vilket ska ske genom ett holistiskt förhållningssätt där
såväl fysiska, psykiska, existentiella och sociala behov ska tillgodoses med stor respekt för
integritet och självbestämmande. Inom palliativ vård betonas också vikten av ett gott
samarbete och en god kommunikation inom såväl arbetslaget som till patient och närstående.
Detta sammantaget sammanfattas i de fyra hörnstenarna symtomlindring, teamarbete,
kommunikation och stöd till anhöriga.
För att kunna erbjuda en individanpassad vård behövs kunskap om hur patienten uppfattar
sin situation (Regionala cancercentrum i samverkan, 2012-2014). Patienten har rätt att på ett
ärligt men ödmjukt sätt få den information som önskas angående sitt tillstånd för att därefter
kunna fatta viktiga beslut om sin vård och eventuella behandlingar.
Palliativ vård bedrivs inte enbart på specifika palliativa vårdavdelningar utan erbjuds även
inom exempelvis kommunens särskilda boenden på sjukhusens slutenvårdsavdelningar och i
hemmet, då med stöd från kommunen (Socialstyrelsen, 2013).
2 (32)
Enligt Socialstyrelsen (2013) avled år 2010 cirka 90 000 människor i Sverige och av dem
uppskattades 80 procent vara i behov av palliativ vård under den sista levnadstiden. Den
vanligaste dödsorsaken i Sverige är hjärt-kärlsjukdomar tätt följt av cancersjukdomar.
Cancersjukdomar är dock den vanligaste orsaken till att patienter är i behov av palliativ vård.
(Regionala cancercentrum i samverkan, 2012-2014).
2.2 Smärta i palliativ vård
Oavsett diagnos är smärta det vanligaste symtomet i livets slutskede och många patienter
upplever sig vara otillräckligt smärtlindrade, vilket har en negativ påverkan på deras
välbefinnande och livskvalitet (Ovayolu et al., 2013; Socialstyrelsen, 2013). Endast den som
upplever smärtan kan bedöma dess karaktär (Werner, 2010a) och stor vikt bör läggas vid att
finna dess bakomliggande orsak för att kunna erbjuda patienten en tillfredsställande
smärtlindring (Läkemedelsverket, 2010). Deng et al. (2012) visar i en studie ett tydligt
samband mellan smärtnivå och aptit, daglig aktivitet, humör, sömn och allmäntillstånd. Ett
liknande resultat framkom i en studie av McMillian, Tofthagen & Morgan (2008) där ett
samband mellan smärta och sömnsvårigheter påvisades vilket ökade ångest och depression
hos patienterna.
Ett vanligt begrepp inom palliativ vård är total pain (total smärta) vilket beskriver smärtans
olika uttryck (Regionala cancercentrum i samverkan, 2012-2014). Begreppet myntades av
hospicerörelsens grundare Dame Cicely Sanders. Total smärta är liksom all smärta en
subjektiv upplevelse som förutom fysisk och psykisk smärta även innefattar social och
existentiell smärta. Fysisk smärta klassificeras efter dess orsak, nociceptiv- neurogen-
psykogen- och idiopatisk smärta (Hægerstam, 2008). Nociceptiv smärta kan ses som kroppens
varningssignal om uppkommen eller hotande vävnadsskada (Werner, 2010b). Neuropatisk
smärta uppstår vanligtvis vid skada i centrala nervsystemet, smärtan kan upplevas som
brännande eller blixtrande (Hægerstam, 2008; Norrbrink & Lundeberg, 2010). Vid psykogen
smärta är psykisk ohälsa den bakomliggande faktorn som exempelvis depression (Norrbrink
& Lundeberg, 2010). Idiopatisk smärta är slutligen en långvarig smärta där ingen
bakomliggande orsak upptäckts (von Knorring & Ekselius, 2010).
Psykisk smärta är nära sammanlänkat med övriga delar av den totala smärtan. Att vara
döende är förknippat med många förluster såväl kognitiva som kroppsliga (Henoch, 2013).
Att bli medveten om dessa förluster kan leda till sorg, vanmakt och förtvivlan. Social smärta
beskrivs som relationsbunden och uppkommer vid till exempel en rädsla över att förlora de
relationer man har och den egna rollen i familjen. En känsla av sorg över att livet fortsätter
3 (32)
efter den egna bortgången är också ett uttryck för social smärta. Existentiell smärta kan förstås
som livsfrågor eller frågor som rör den egna existensen. Tankar som ”Varför lever jag?” och
”Vad händer efter döden?” är exempel på detta. Existentiell smärta kan liknas vid lidande
(Strang, Strang, Hultborn & Arnér, 2004), och är tillsammans med ångest ett av de
besvärligaste symtomen i livets slutskede (Boston, Bruce & Schreiber, 2011). Trots det finns
stora brister gällande hur sjuksköterskan på bästa sätt kan lindra existentiell smärta. Lidande
är ett brett begrepp som har olika innebörd för olika människor. Att lindra eller förhindra
lidande och att skapa förutsättningar för välbefinnande är ett av vårdandets främsta mål och
ett välbefinnande kan infinna sig trots att människan befinner sig i ett lidande (Dahlberg,
Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Orsaken till total smärta kan vara svår att
urskilja då de olika komponenterna interagerar med varandra (Henoch, 2013).
2.3 Smärtskattning i palliativ vård
För att möjliggöra en optimal och individuell smärtlindring har sjuksköterskan som uppgift att
göra en smärtskattning (Freidrichsen, 2012a). För detta krävs en smärtanamnes som bör
innehålla information såsom smärtans karaktär, intensitet, lindrande och framkallande
faktorer. Här behandlas även psykosociala faktorer som familjesituation, arbete och
ekonomisk situation. För att den inhämtade informationen ska göra skillnad krävs att
sjuksköterskan inte bara har goda kunskaper om smärta utan även förstår hur den påverkar
patienten och hur den kan lindras (Hovi & Lauri, 1999). Sjuksköterskan bör också vara lugn
samt förtroendeingivande för bästa resultat (Regionala cancercentrum i samverkan, 2012-
2014).
Smärtskattning bör ske vid upprepade tillfällen och är ett viktigt mått på den subjektiva
upplevelsen (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Ett vanligt hjälpmedel vid smärtskattning är
visuell analog skattningsskada (VAS), vilket är en mätsticka med ändpunkterna ingen smärta
alls och värsta tänkbara smärta där patienten får skatta sin upplevda smärta. VAS- värden
kan endast jämföras individuellt och inte mellan olika individer (Strang, 2012a). Enligt Hovi
& Lauri (1999) finns skillnader mellan hur patienten skattar sin smärta och hur sjuksköterskan
bedömer den. Intensiv smärta skattades lägre av sjuksköterskan än av patienten och enligt
studien tror sjuksköterskan att patientens smärttröskel är högre än den verkligen är. Vikten av
att respektera patientens smärtskattning bör därför poängteras.
Många svårt sjuka patienter är alltför trötta och orkeslösa för att orka kommunicera, det är
då viktigt att sjuksköterskan observerar tecken som ökad hjärtfrekvens, stigande puls och
4 (32)
blodtryck samt ökad andningsfrekvens då de är vanliga tecken på smärta (Fridegren &
Lyckander, 2009).
2.4 Smärt- och symtomlindring
Vid smärtlindring i livets slut är det viktigt att ha ett helhetsperspektiv där man ser till
smärtans alla dimensioner som fysisk, social, existentiell och psykisk smärta (Regionala
cancercentrum i samverkan, 2012-2014). Att lindra patientens smärta och symtom är en viktig
del i den palliativa vården, då otillräcklig smärtlindring orsakar ökat lidande (Strang, 2012c).
Det är viktigt att informera patienten om att smärta och svåra symtom kan lindras
(Läkemedelsverket, 2010). Smärtlindrande läkemedel delas in i centralt- och perifiert
verkande analgetika (Simonsen & Hasselström, 2012). Vid lätt till måttlig smärta är perifiert
verkande analgetika till exempel paracetamol ett vanligt förstahandsval inom palliativ vård
(Strang, 2012a). När och om smärtan tilltar används vanligtvis centralt verkande analgetika, i
första hand starka opioider som morfin. Opioider har ingen maxdos utan anpassas efter den
smärtstillande effekten samt biverkningarnas omfattning. Vanliga biverkningar av opioider är
andningsdepression, trötthet samt illamående (Läkemedelsverket, 2010). Även förstoppning
är vanligt förekommande och därför rekommenderas att behandlingen kombineras med
förstoppningsprofylax.
Sjuksköterskan har till uppgift att fortlöpande försäkra sig om att patienten har optimal
smärtlindring och att identifiera behov av stöd till patient och närstående (Regionalt
cancercentrum 2012-2014). Forskning har visat att patientens inställning till smärtlindring i
hög grad är beroende av relationen till sjuksköterskan och övrig vårdpersonal (Young, Horton
& Davidhizar, 2006). Vid god vårdrelation ökar förutsättningarna för att patienten själv ska
delta i smärtlindringsarbetet (Boström, Sandh, Lundberg & Fridlund, 2004). Patienterna
värdesätter en öppen och rak kommunikation med sjukvårdspersonal och önskar en
strukturerad planering av smärtförebyggande aktiviteter (Bender et al., 2008; Boström et al.,
2004). Lindrande åtgärder som fotbad och massage kan vara ett bra komplement till
läkemedel (Friedrichsen, 2012a). Mjukdelsmassage, vilket beskrivs som en mjuk och försiktig
massage av framförallt händer och fötter, har visat sig ha en god och lindrande effekt och ger
en känsla av frigörelse från sjukdom (Seiger Cronfalk, Strang, Ternestedt & Friedrichsen,
2009).
En stor och svår uppgift som sjuksköterska är att möta den existentiella smärta och de
frågor om livet och döden som plågar många patienter i livets slut. Stor vikt läggs då vid att
5 (32)
våga vara närvarande och att lyssna till patienten (Strang, 2012b). Under samtalen bör råd
undvikas och stödjande frågor kan ställas för att uppmuntra patienten att själv finna svaren.
2.5 Sjuksköterskans ansvar inom palliativ vård
Enligt sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan
genom adekvata observationer, bedömningar och åtgärder och genom tydlig och
individanpassad information tillgodose patientens behov och minska ett eventuellt lidande.
Detta beskrivs även av Fielding, Sandford & Davis (2013) där vikten av att sjuksköterskan
har ett följsamt och holistiskt förhållningssätt i mötet med patienten betonas. Vidare menar
författarna att sjuksköterskan har en viktig roll i förmedlingen av kunskap gällande olika
alternativ till smärtlindring. Sjuksköterskan har genom sitt omvårdnadsansvar en betydande
roll i arbetsteamet gällande koordineringen av patientens omvårdnad och kan därmed liknas
vid patientens ombud (Strang, 2012a). Av sjuksköterskan krävs kommunikativa färdigheter
baserade på erfarenheter och evidensbaserad kunskap (Friedrichsen, 2012b). En kännedom
om när det lämpar sig att tala och när man bör vara tyst är också viktiga egenskaper hos
sjuksköterskan inom den palliativa vården.
När patienten befinner sig i livets slutskede har sjuksköterskan ansvar för att endast
omvårdnadsåtgärder som gagnar patientens välbefinnande utförs samt att informera övrig
vårdpersonal om omvårdnadens inriktning (Regionala cancercentrum i samverkan, 2012-
2014). Omvårdnadsåtgärderna ska syfta till att skapa en trygg och trivsam miljö för patient
och närstående (Lundh Hagelin, Tishelman, Rasmussen & Lindqvist, 2013).
Omvårdnadsåtgärder som exempelvis god munvård, att lägesändra patienten försiktigt och
möjliggöra en behaglig sängmiljö där lakan är släta och stödja patienten med kuddar för en
behaglig liggställning är exempel på sådana. Även den fysiska och sensoriska miljön har stor
betydelse, till exempel att placera fotografier så patienten kan se dem, att öppna fönstret så
patienten kan känna frisk luft och att använda den egna tvålen vid personlig hygien bidrar till
trygghet för patienten. För många patienter i livets slut är även kroppskontakt och närhet
viktigt, att stryka över kinden eller att hålla handen kan ha lindrande effekt.
Dahlberg & Segesten (2010) menar att en god vårdande relation uppstår då patienten
bemöts utifrån sitt unika jag och ges möjlighet att vara delaktig i besluten gällande vården. En
interaktion mellan patient och vårdpersonal där vårdpersonalen ser patienten utifrån ett
helhetsperspektiv ses som centralt i vårdandet (Eriksson, 2002). För ett väl fungerande
helhetsperspektiv krävs att teamets alla professioner samarbetar mot ett gemensamt intresse
vilket kan utföras genom att alla i teamet tillsammans diskuterar och utformar patientens vård.
6 (32)
En annan modell är konsultation där en vårdare har den främsta kontakten med patienten och
sedan diskuterar fram vårdplan med övriga professioner inom teamet. Ett sådant arbetssätt
kräver god insikt i varandras kunskapsområden. Vårdandet finns i varje människas natur och
dess kärna kan summeras i tro, hopp och kärlek (Eriksson, 2002). Patienten kan inte hållas
ansvarig för en god vårdande relation utan det krävs att sjuksköterskan genom ett öppet sinne
samt goda kunskaper och en objektiv förståelse skapar insikt i hur patienten upplever sin
situation (Dahlberg & Segesten, 2010).
2.6 Problemformulering
Smärta är det vanligaste symtomet i palliativ vård och många patienter är under sin sista tid i
livet otillräckligt smärtlindrade, forskning visar att smärta har stor påverkan på patientens
välbefinnande. Då många patienter inom den palliativa vården är oförmögna att uttrycka sig
leder detta till svårigheter att ge den smärtlindring som behövs. I bakgrunden presenteras
sjuksköterskans viktiga roll inom palliativ vård, oavsett om det är på en specifik palliativ
avdelning, i hemmet eller på akutsjukhus. Palliativ vård representerar ett patientnära arbete
där sjuksköterskan ska vara patientens ombud. Stor vikt läggs på att lindra eventuellt lidande
och smärta, såväl fysiskt, socialt, existentiellt och psykiskt. Det krävs att sjuksköterskan är
lyhörd och uppmärksam både gällande subtila tecken som direkta uppmaningar på hjälp.
Trots detta visar forskning på brister vid exempelvis smärtskattning där sjuksköterskan inte
ser till patientens subjektiva upplevelse. Vi finner det därför angeläget att fördjupa oss i hur
sjuksköterskor erfar att vårda patienter med smärta inom den palliativa vården.
3 Syfte/Frågeställningar
Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att vårda patienter med smärta inom
palliativ vård.
4 Teoretisk utgångspunkt
Som patient inom palliativ vård befinner man sig i en utsatt situation. Att uppnå ett
välbefinnande trots ett beroende av andra förutsätter en fungerande vårdrelation och en
lyhördhet i kommunikationen, vilket framkommer i bakgrunden. Då Travelbees (1971)
omvårdnadsteori bygger på den mellanmänskliga relationen där kommunikation är en viktig
del ansågs teorin vara passande att utgå ifrån för att fördjupa litteraturöversiktens
resultatdiskussion. Fokus i teorin ligger på interaktionsprocessen och kommunikationen
7 (32)
mellan sjuksköterska och patient och hur dessa påverkar patienten (Travelbee, 1971).
Omvårdnad definieras som en mellanmänsklig process där sjuksköterskan hjälper patienten
och närstående att hantera sjukdom och lidande, och vid behov att finna mening i sin
situation. För att uppnå omvårdnadens syfte krävs en mellanmänsklig relation vilket beskrivs
som en djup relation där sjuksköterska och patient delar varandras tankar och erfarenheter.
Travelbee (1971) menar att människan är unik och hennes upplevelser av sin situation ska
respekteras av sjuksköterskan och därmed verka som grund för omvårdnadsarbetet.
Stereotypa begrepp som patient och sjuksköterska ska läggas åt sidan då de döljer den unika
människan och kan göra att patienten känner sig förminskad som människa. En förutsättning
för att möjliggöra en mellanmänsklig relation är att relationen är givande även för
sjuksköterskan. Den mellanmänskliga relationen växer fram ur fyra faser. Den första fasen
beskriver mötet där man genom observationer och bedömningar av varandra skapar ett första
intryck. I denna fas är det viktigt att sjuksköterskan har ett intresse för den andra människan
och ser den enskilda individen genom att lägga sina fördomar åt sidan. Därefter sker ett
framträdande av identiteter. Stereotypa föreställningar upphör vilket möjliggör en relation
mellan sjuksköterska och patient där de ser varandra som individer och sjuksköterskan får
insikt i hur patienten upplever sin situation. I den tredje fasen växer empati fram. En
förståelse för varandras tankar och känslor uppstår genom att finna gemensamma erfarenheter
och på så vis skapas ett förtroende. Som ett resultat av den empatiska processen skapas
sympati i den fjärde fasen. En medkänsla väcks då hos sjuksköterskan med en strävan att
minska patientens lidande vilket kommuniceras till patienten muntligt eller via kroppsspråk.
Vidare betonar Travelbee kommunikationens betydelse för att uppnå en omvårdnad där
sjuksköterskan hjälper patienten att finna mening i sitt lidande och sin situation.
Kommunikation beskrivs som en ständigt pågående process som sker både verbalt- och icke
verbalt (Kirkevold, 2000). För goda kommunikativa färdigheter krävs att sjuksköterskan har
intresse och förståelse för patienten samt god självinsikt och tolkningsförmåga. Vidare krävs
en känslighet för ”timing” samt kunskap och förmåga att använda den på ett sätt som är
fruktbart för den sjuka individen. Att inneha olika kommunikationstekniker ser hon som ett
måste men varnar samtidigt för att det inte är något man kan gömma sig bakom utan att även
kunskap och öppenhet krävs för att etablera en relation (Travelbee, 1971).
8 (32)
5 Metod
Arbetet grundar sig i en litteraturöversikt vilket innebär att skaffa sig övergripande kunskap
inom ett specifikt område. Genom att utgå från befintlig forskning och sammanställa dess
resultat kan en djupare kunskap om det valda ämnet skapas (Friberg, 2012).
5.1 Urval och datainsamling
För att hitta relevanta vetenskapliga artiklar användes två databaser; Cinahl with full text samt
Pubmed. De valdes då båda är omfattande samt två av de viktigaste databaserna inom
omvårdnadsområdet (Karlsson, 2012). För att säkra kvaliteten på artiklarna användes
avgränsningsfunktionen ”peer reviewed”, för att uteslutande söka i vetenskapliga tidskrifter
(Östlund, 2012). Sökningar gjordes först utan avgränsning gällande tidsperiod, men då utfallet
blev för stort exkluderades artiklar publicerade innan år 2000, vilket också var ett sätt att
begränsa sig till den senaste och mest aktuella forskningen. Initialt användes ett fåtal sökord
för att få ett brett perspektiv av forskning som gjorts inom området. Sökord som användes
hade tydlig anknytning till problemformuleringen och var pain, pain management, nursing
samt palliative care. När de första sökningarna slutförts användes ett enligt Friberg (2012) så
kallat helikopterperspektiv. Utifrån intressanta rubriker valdes ett antal artiklar ut. Artiklarnas
sammanfattningar (abstract) granskades kritiskt för att bilda en uppfattning om artiklarnas
innehåll, vilka deltagargrupper som var mest representerade samt studiernas syfte.
Inför nästa skede i sökningsprocessen gjordes en avgränsning i syftet genom att välja ett
sjuksköterskeperspektiv och sökorden utökades för att bättre passa till valt syfte. Då många
kvantitativa artiklar påträffades söktes emellanåt specifikt efter kvalitativa artiklar med en
önskan om att använda studier med de båda forskningsmetoderna i arbetet. Sökord som
användes i det andra steget var pain, pain management, pain relief, suffering, nurse, nursing,
experience, end of life, terminal, palliative, hospice, palliative care samt qualitative. Även
cancer användes som sökord då cancersmärta är mycket vanligt förekommande inom palliativ
vård. Sökorden användes i olika kombinationer och med hjälp av inklusions- samt
exklusionskriterier valdes slutligen elva artiklar ut. För att inkluderas krävdes att studien blivit
etiskt granskad, att artikeln svarade an på valt syfte samt ett innehåll med en tydlig
vetenskaplig struktur. Studier skrivna på andra språk än engelska samt studier som angripit
problemet ur ett annat perspektiv än sjuksköterskans exkluderades. I en av artiklarna ingick
barn i patientgruppen, men då fokus var sjuksköterskans erfarenhet och artikeln svarade an på
valt syfte inkluderades den ändå.
9 (32)
Sökningar i databaserna kompletterades med sekundärsökningar utifrån adekvata artiklars
referenslistor, intressanta författare samt med sökningar i vårdvetenskapliga tidskrifter.
Östlundh (2012) menar att denna metod är mycket effektiv och leder till att man sparar tid i
sökprocessen.
5.2 Dataanalys
När elva artiklar valts ut påbörjades den egentliga analysen av data. Analysen grundade sig i
Fribergs modell (2012) och tanken var att från en helhet plocka isär artiklarnas resultat i
mindre beståndsdelar, för att sedan efter bearbetning bilda en ny enhet i examensarbetet
resultat.
Först lästes samtliga artiklar med fokus på deras resultat för att förstå innebörden av det
forskarna presenterat, vidare granskade författarna artiklarnas resultat enskilt för att sedan
diskutera dem gemensamt. Det innehåll i resultaten som svarade an på valt syfte markerades
med blyerts för att sedan jämföras sinsemellan, detta för att säkerställa att artiklarna uppfattats
på samma sätt. I nästa steg skrevs en sammanfattning av varje enskild artikels resultat för att
skapa en överblick av vad som skulle komma att analyseras (Friberg, 2012). Alla artiklar och
tillhörande sammanfattningar numrerades i högra hörnet för att lättare hållas isär under
arbetets gång. Det innehåll som författarna ansåg höra samman markerades med samma färg.
Därefter grupperades det innehållet efter dess färg och kom då att bilda olika underkategorier.
Innehållet i de olika underkategorierna skrevs om till en löpande text där likheter och
skillnader ställdes mot varandra. I samband med skapandet av den löpande texten gick
författarna tillbaka till originalartiklarna för att säkerställa att innehållet inte förvanskats eller
feltolkats under arbetets gång. Underkategorierna lästes igenom och diskuterades för att skapa
textnära rubriker. När passande rubriker utformats grupperades underkategorierna under
dessa.
6 Forskningsetiska överväganden
För att säkerställa att etiskt försvarbara metoder använts i litteraturöversiktens artiklar har
forskning som godkänts av etiska kommittéer använts. Detta för att ta ett moraliskt ansvar
vilket kan ses som grunden inom forskningsetik (Codex, 2013). Enligt Kjellström (2012) ska
det etiska förhållningssättet ligga till grund genom hela examensarbetet vilket författarna till
litteraturstudien haft i åtanke under arbetets gång. Artiklarna har även granskats med ett
kritiskt förhållningssätt med fokus på om deltagarna blivit korrekt informerade, fått vara
10 (32)
anonyma samt att deras medverkan varit frivillig – vilket är etiska aspekter att ha i beaktande
(Olsson & Sörensen, 2011). I arbetet har endast engelska artiklar använts och översättning till
svenska har därför varit nödvändigt. I översättningsprocessen har ordböcker och lexikon
används för att undvika förkunskapers påverkan på slutresultatet samt för en strävan om en
hög trovärdighet. Många diskussioner gällande tolkning och uppfattning om råmaterial har
förts för att undvika att förutfattade meningar färgat resultatet.
7 Resultat
Nedan presenteras resultatet av analysen i fyra huvudkategorier samt fem underkategorier.
Den första huvudkategorin är Rädsla ett hinder i patientens smärtlindring. Därpå följer
Kunskapens betydelse för smärtlindring. Den tredje huvudkategorin är Sjuksköterskors
erfarenheter av att ge en individanpassad smärtlindring med tre efterföljande
underkategorier; Sjuksköterskans erfarenheter av hinder vid smärtbedömning, Sjuksköterskors
erfarenheter av att välja adekvat smärtlindringsalternativ och slutligen Närstående ett hinder
i patientens smärtlindring. Den fjärde huvudkategorin är Samarbetets betydelse för att lindra
patientens smärta med två underkategorier: Vårdrelationens betydelse för smärtlindring samt
Teamarbetets betydelse för patientens smärtlindring.
7.1 Rädsla ett hinder i patientens smärtlindring
I ett flertal studier har rädsla hos såväl sjuksköterskor som patienter och närstående
framkommit som ett stort problem vid vårdandet av patienter med smärta i livets slut. Rädsla
är nära sammanlänkat med smärta vilket förklarar svårigheter med smärtlindring (Zerwekh,
Riddell & Richard, 2002). Sjuksköterskor påtalade en rädsla för att administrera analgetika till
smärtpåverkade patienter, då de var rädda att påskynda döden (Zerwekh et al., 2002). En
sjuksköterska berättar att hon inte ger äldre patienter en full dos analgetika av rädsla för att
påskynda patientens död (Jablonski & Duke, 2012). Samma studie visade att sjuksköterskor
var rädda att inte kunna ge patienten en smärtfri död. Sjuksköterskorna i en studie av Gielen
et al. (2011) beskrev däremot ett gott självförtroende inom den egna kåren gällande
administrering av analgetika, däremot menade sjuksköterskorna att de ofta möter rädsla hos
patienter att läkemedlet ska påskynda döden. Ett flertal sjuksköterskor beskrev också en
rädsla för att komma för nära patienten som ett hinder för adekvat smärtlindring (Zerwekh et
al., 2002). Vidare beskrev sjuksköterskorna hur rädsla för att stå upp för patienten leder till att
ansvaret för smärtlindringen istället överlåts till läkaren och betonar därmed vikten av att våga
11 (32)
agera som patientens ombud för bästa möjliga smärtlindring. Rädsla hos sjuksköterskan att
inte kunna identifiera icke verbala tecken på smärta identifierades också som ett problem
(Jablonski & Duke, 2012).
Ett vanligt problem sjuksköterskor beskrev var patientens rädsla för att utveckla ett
beroende av starka opioider (Gielen et al., 2011; Kuuppelomäki, 2002; Zerwekh et al., 2002).
Patienten förstod inte opioiders positiva effekter utan såg den som en fiende (Zerwekh et al.,
2002). Sjuksköterskor såg en rädsla hos patienten för opioiders biverkningar, såsom
förstoppning och kognitiv nedsatthet, som ett hinder i en god smärtlindring (Randall-David,
Wright, Porterfield & Lesser, 2002). Vidare beskrev sjuksköterskor en problematik kring
patienters rädsla för att närstående ska missbruka de föreskrivna preparaten.
7.2 Kunskapens betydelse för tillfredställande smärtlindring
Sjuksköterskor upplevde att de hade begränsad kunskap gällande smärtbedömningsinstrument
och alternativa smärtlindringsmetoder och kände behov av ökad kunskap (Jablonski & Duke,
2012; Kuuppelomäki, 2002; Randall-David et al., 2003; Roberta Cordeiro et al., 2013).
Bristande kunskap och dålig tillgång till smärtbedömningsinstrument resulterade i en
osäkerhet hos sjuksköterskorna (Roberta Cordeiro et al., 2013). Sjuksköterskor menade att
deras kunskap skapats utifrån egna erfarenheter snarare än från grundutbildningen (Randall-
David et al., 2003).
I Jablonski & Duke (2012) studie beskrevs hur sjuksköterskor ansåg att opioider endast
borde användas som en sista utväg, när inget annat hjälpte. Indiska sjuksköterskor menade
däremot att de är övertygade om att smärtstillande läkemedel inte påskyndar döden och att
smärta oftast kan lindras utan att orsaka patienten allt för svåra biverkningar (Gielen et al.,
2011). Vidare resonerade sjuksköterskorna att de inte såg begränsningar gällande
smärtlindring men betonade vikten av noggrannhet vid spädning av läkemedlet. Myter och
okunskap gällande smärtlindring var vanligt förekommande hos sjuksköterskor, patienter och
närstående (Jablonski & Duke, 2012). Vikten av utbildning av patienter om hur analgetika bör
användas för bästa möjliga smärtlindring poängterades av sjuksköterskorna (Soden et al.,
2013). Okunskap hos patienterna, en tro att smärta är något man får leva med vid cancer,
försvårade smärtlindringen för sjuksköterskorna (Randall- David, 2003). Sjuksköterskor såg
ett behov inom den egna professionen av utbildning gällande att vårda patienter med
smärtproblematik i livets slut, vissa ansåg att ett strukturerat utbildningspaket vore bra medan
andra föredrog ett mentorskap med erfarna sjuksköterskor (Jablonski & Duke, 2012).
12 (32)
7.3 Sjuksköterskors erfarenheter av att ge en individinpassad smärtlindring
Sjuksköterskor menade att deras uppgift var att skapa ett välbefinnande för patienten och för
att nå dit var smärtlindring en viktig komponent, sjuksköterskorna upplevde stor
tillfredsställelse när patienten erhöll god smärtlindring (Evans & Hallett, 2007).
Sjuksköterskor i Goodridge et al. (2005) studie kände även de en tillfredställelse i att lindra
patienters fysiska symtom genom att utföra de mest grundläggande omvårdnadsåtgärder
såsom förflyttningar och munvård.
7.3.1 Sjuksköterskans erfarenheter av hinder vid smärtbedömning
I en studie där sjuksköterskor intervjuades om sin syn på patientens sista 72 levnadstimmar
betonades vikten av kontinuerlig smärtbedömning (Goodridge, Bond Jr, Cameron & McKean,
2005). Smärtbedömningen upplevdes ibland problematisk då patienten beskrev sin smärta
olika till sjuksköterskan och läkaren (Kuuppelomäki, 2002). Sjuksköterskor berättade om
problematik som uppstår vid smärtbedömning och smärtlindring då vissa patienter behärskade
sig och ville visa sig starka (Jablonski & Duke, 2012; Randall-David et al., 2003). En tänkbar
anledning till detta var enligt en sjuksköterska att patienten var medveten om närståendes
rädsla för att patienten ska utveckla ett missbruk (Jablonski & Duke, 2012). Det har också
visat sig att sjuksköterskor var skeptiska till patientens smärtskattning då sjuksköterskorna
misstänkte att patienten bad om smärtstillande för att stilla ett beroende, vilket resulterade i en
försämrad smärtlindring (Jablonski & Duke, 2012; Roberta Cordeiro, Beuter, Castro Rosso, &
Henriqueta Luce Kruse, 2013). Andra sjuksköterskor berättade om patienter som förnekade
sin smärta och visade en motvilja att rapportera den faktiska smärtan, vidare beskrevs
svårigheter att skilja på fysisk och psykisk smärta (Kuuppelomäki, 2002). Rydahl-Hansen &
Rask-Eriksen (2009), fann i sin studie att sjuksköterskor hade svårt att hantera och identifiera
patientens psykiska smärta och istället fokuserade på den för tillfället aktuella fysiska smärtan
och om patienten ansåg sig vara tillräckligt smärtlindrad.
7.3.2 Sjuksköterskors erfarenheter av att välja adekvat smärtlindringsalternativ
Att hitta rätt kombination av farmakologisk och icke farmakologisk smärtlindring var målet
för sjuksköterskor och när detta inte uppnåddes upplevdes en hopplöshet (Daines et al., 2013).
I en annan studie menade sjuksköterskor att god smärtlindring ger patienten en möjlighet att
leva ett så aktivt liv som tillståndet tillåter (Gielen et al., 2011). Vid god fysisk smärtlindring
upplevde sjuksköterskor på ett engelskt hospice en ökad mental medvetenhet hos patienterna
13 (32)
vilket påverkade patienten positivt och menade därmed att endast smärtlindring av fysiska
symtom inte är tillräckligt för att skapa ett välbehag hos patienten (Evans & Hallett, 2007).
Alternativ smärtlindring såsom syrgas och humor sågs av vissa sjuksköterskor som ett bra
alternativ till analgetika men förstahandsvalet föll ändå på analgetika då nolltolerans var målet
med smärtlindringen (Roberta Cordeiro et al., 2013). En ovilja hos sjuksköterskor att använda
alternativ smärtlindring som exempelvis värme och massage framkom i Kuuppelomäkis
(2002) studie och besvärliga biverkningar var ibland ett hinder mot en adekvat smärtlindring.
Sjuksköterskor ansåg det vara svårt att hitta ersättningspreparat när analgetikans biverkningar
blev för svåra (Zerwekh et al., 2002). I en annan studie berättade sjuksköterskor om
svårigheter att vårda patienter som inte ville konfronteras med att de var döende och därmed
förnekade smärta (Zerwekh et al., 2002). Utifrån sjuksköterskors berättelser avböjde patienter
smärtlindring för att skydda sin familj från vetskapen om hur sjuka de faktiskt var.
7.3.3 Närstående som ett hinder i smärtlindring
Att finna balans mellan det närstående ansåg vara bäst för patienten och patientens egna
önskemål var enligt sjuksköterskor problematiskt (Daines et al., 2013) Smärtlindring
upplevdes ofta svårt då sjuksköterskor kände sig kontrollerade av anhöriga (Jablonski &
Duke, 2012). Konflikter med närstående kunde uppstå då patienten var medvetslös och därför
enligt anhöriga inte var i behov av smärtlindring. Problemet belystes också i en finsk studie
där sjuksköterskor beskrev en rädsla hos närstående inför smärtlindring med analgetika och
där närstående ibland gick emot patientens vilja gällande smärtlindring (Kuuppelomäki,
2002). De problematiska situationer som uppstod i relationen mellan sjuksköterska och
närstående beskrevs även i en studie av Zerwekh et al., (2002) där sjuksköterskor berättade
om närstående som önskade att patienten var medveten och vaken den sista tiden vilket
försvårade sjuksköterskans smärtlindringsarbete. I vissa fall förnekade närstående förekomst
av smärta hos patienten. Individanpassat stöd till både patient och anhöriga framhölls av
sjuksköterskor som viktigt (Goodridge et al., 2005).
7.4 Samarbetets betydelse för patientens smärtlindring
I en studie där sjuksköterskor intervjuades angående synen på smärta och döendet framgår
tydligt vikten av en vårdrelation där patienten känner sig trygg och har förtroende för
sjuksköterskan för att öka patientens välbehag (Roberta Cordeiro et al., 2013).
14 (32)
7.4.1 Vårdrelationens betydelse för patientens smärtlindring
Vid hantering av patientens smärta krävs god kommunikation mellan sjuksköterska och
patient, där sjuksköterskan ska agera som patientens ombud och se till både verbal och icke
verbal kommunikation (Soden et al., 2013). Då sjuksköterskan är patientens ombud är det
viktigt att läkaren lyssnar till sjuksköterskans bedömning av patientens tillstånd (Jablonski &
Duke, 2012). Daines et al. (2013), fann att sjuksköterskor som arbetade nära patienter med
tarmvred kände sig priviligierade i sitt arbete och drevs av att göra skillnad under patientens
sista dagar. Svårigheter att skapa en god vårdrelation framkom i en studie av Zerwekh et al.
(2002) där det visade sig att sjuksköterskor med lång erfarenhet ansåg sig ha större kunskap
om patientens behov än patienten själv. Detta resulterade i att de inte lyssnade till eller såg
patientens lidande. Vidare menade sjuksköterskorna att genom att distansera sig från patienten
för att inte behöva hantera död och smärta utvecklades inte en god vårdrelation.
Sjuksköterskor undvek att ställa frågor om patientens lidande, vilket påverkade patientens
smärtlindring negativt.
För att öka patientens välbefinnande och minska känslor av isolering och ensamhet menade
sjuksköterskorna att de har ett stort ansvar i att bevara ett lugn för att ge patienten en vilsam
miljö (Evans & Hallett, 2007). Sjuksköterskorna uttryckte att det upplevdes svårt att se
patienter genomlida en långsam död och kände sig hjälplösa inför vad de beskrev som
existentiell smärta (Goodridge et al., 2005).
7.4.2 Teamarbetets betydelse för patientens smärtlindring
Sjuksköterskor menade att det tidskrävande arbetet med att övertyga läkare om patienters
behov av smärtlindring hade en negativ påverkan på patientens vård (Jablonski & Duke,
2002). ). I flera studier kände sjuksköterskor att läkaren inte tog deras åsikter och
åtgärdsförslag på allvar trots att sjuksköterskan är den i vårdteamet som står patienten närmast
(Jablonski & Duke, 2012; Kuuppelomäki, 2002;Randall-David et al., 2003; Zerwekh et al.,
2002). Detta gav sjuksköterskorna en känsla av att ha gjort något fel och de behövde skapa
strategier för att få sin röst hörd. Sjuksköterskor upplevde att de möttes av en misstro hos
läkaren gällande sina kunskaper i smärtbedömning (Kuuppelomäki, 2002). Sjuksköterskorna
beskrev att patienten fick utstå onödigt lidande då personalen i teamet reagerade för långsamt
på ökade läkemedelsordinationer samt tog för lång tid på sig att göra bedömningen att
starkare smärtlindring krävdes (Kuuppelomäki, 2002).
Genom att använda sig av teamets breda kompetens försökte sjuksköterskor tillgodose
patientens behov, en stor brist i arbetet ansåg sjuksköterskorna vara otillräcklig information
15 (32)
från läkaren (Roberta Cordeiro et al., 2013). För en ökad trygghet i rollen som
omvårdnadsansvarig sjuksköterska diskuterade de gärna patientens omvårdnadsplan med
övriga professioner i arbetslaget för bästa tänkbara vård (Daines et al., 2013), sjuksköterskor
betonade vikten av ett gott samarbete inom arbetslaget (Roberta Cordeiro et al., 2013). Vidare
lyfte sjuksköterskorna i studien fram sin viktiga funktion i arbetslaget. Det visade sig i ett
flertal studier att sjuksköterskor såg sig som samordnare gällande patientens vård och
värdesatte god kommunikation inom arbetslaget samt till patient och närstående (Daines et al.,
2013; Goodridge et al., 2005).
8 Diskussion
I avsnittet som följer kommer tillvägagångsätt samt resultat av litteraturöversikten att
diskuteras. I metoddiskussionen resoneras kring arbetets styrkor och svagheter medan
resultatdiskussionen syftar till att lägga fram reflektioner utifrån tänkvärda resultat.
Författarna har med inspiration av Friberg (2012) försökt att distansera sig till den egna texten
i ett försök att kritiskt reflektera utifrån sammanställt resultat.
8.1 Metoddiskussion
Metoden för kandidatuppsatsen är en litteraturöversikt vilket vi anser vara ett bra metodval
vid en första forskningserfarenhet. Vi har försökt vara källkritiska vilket ibland är svårt då en
önskan om att föra arbetet framåt kan ha påverkat. Informationssökning gjordes i två
databaser, Cinahl with full text samt Pubmed, men samtliga resultatartiklar hämtades från
förstnämnda databasen då de artiklar vi fann i Pubmed inte uppfattades svara an till valt syfte.
En risk med en begränsning till två databaser är att artiklar av intresse kan förbises, vilket kan
ha påverkat det slutliga resultatet. Ytterligare artiklar kan ha fallit bort då de inte funnits
tillgängliga i sin helhet, eller att de var publicerade innan år 2000 vilket var den
tidsbegränsning vi valde med motivering att hitta aktuell forskning.
De flesta studierna är av kvalitativ design, men en artikel med kvantitativ design har
använts då ingen avgränsning till metoden behöver göras i en allmän litteraturstudie (Friberg,
2012). Studierna är utförda i olika delar av världen, hälften är från är från Nordamerika (USA
och Kanada), två är från Norden (Finland och Danmark) och övriga från England, Brasilien
och Indien. Den geografiska spridningen kan både ses som en styrka och en svaghet.
Vårdmiljö, styrande lagar och författningar ser olika ut i olika delar av världen, till exempel är
tillgången till vård inte en självklarhet för alla i USA då försäkring och ekonomi styr, vilket
16 (32)
således kan ha varierande påverkan på sjuksköterskornas erfarenheter. Trots detta har vi
funnit många liknande upplevelser och åsikter i sjuksköterskornas berättelser och ser det
därför som en styrka att vi trots vårdkontexters olika förutsättningar och kulturella olikheter
funnit att sjuksköterskor världen över har mycket gemensamt. Med vetskap om att dra
slutsatser utifrån kulturella skillnader kan leda till antaganden ansågs det ändå berättigat för
att belysa en tydlig skillnad mellan artiklars resultat. Huruvida det sammanställda resultatet är
tillämpbart i Sverige är svårt att avgöra men sannolikheten att så är fallet stärks av
sjuksköterskornas till stora delar ömsesidiga berättelser. Resultatartiklarna har alla publicerats
i vårdvetenskapliga tidskrifter och är etiskt granskade vilket styrker vår övertygelse om att
artiklarna håller en hög kvalité. I ett fall gick det inte att läsa om ett etiskt godkännande
erhållits, men efter att ha mailat forskaren fick vi det bekräftat.
Analysen av vald litteratur gjordes systematiskt och noggrant. Avsatt tid för momentet har
känts tillräcklig även om det stundtals varit intensivt. Båda författarna läste och markerade
intressant råmaterial för att sedan tillsammans diskutera vad vi funnit. Detta för att försäkra
oss om att vi uppfattat artiklarna på liknande sätt, vilket stärker resultatets trovärdighet. När
det råmaterial som valts ut delats in i olika kategorier fann vi svårigheter gällande
uppdelningen av dessa och upplevde att mycket hängde samman. Exempelvis var rädsla ofta
nära sammanlänkat med okunskap och kommunikation framkom som ett tydligt problem
gällande arbetslagets samarbete men även vid smärtbedömning av patienter. Eventuellt hade
det underlättat om artiklarnas resultat sammanfattats med hjälp av ”mindmaps” istället för i
löpande text, då olika fynd lättare gått att urskilja.
8.2 Resultatdiskussion
I resultatet framkom tydligt hur rädsla och okunskap verkar som hinder för en god
smärtlindring. Vi såg att patienten blir lidande på grund av okunskap hos sjuksköterskor då de
beskrev en rädsla att påskynda döden vid administrering av analgetika. I sjuksköterskans
arbetsuppgifter ingår att koordinera insatser från arbetslagets olika kompetenser för bästa
möjliga omvårdnad. För att detta ska vara möjligt krävs av sjuksköterskan att tillvarata den
information hon delges av patienten för att sedan använda sig av informationen i planerandet
av omvårdnadsåtgärder (Travelbee, 1971). För att inte sjuksköterskans okunskap ska utgöra
ett hinder för patientens välbefinnande är det viktigt att hon kontinuerligt söker kunskap för
att hålla sig uppdaterad om nya forskningsrön (Friedrichsen, 2012b; Socialstyrelsen, 2005).
Med ett ständigt flöde av ny evidensbaserad kunskap och ökade krav på lönsamhet och
kvalitet ökar kravet på sjuksköterskan att veta hur man ska söka ny kunskap och information
17 (32)
och var den ska sökas (Socialstyrelsen, 2005). Men vems ansvar är det? Är det endast den
enskilda sjuksköterskans skyldighet att en god kunskapsnivå upprätthålls?
I resultatet framkom hur sjuksköterskor upplevde att deras kunskap framförallt skapats
utifrån egna erfarenheter snarare än från grundutbildningen. För att förbereda
sjuksköterskestudenten för sin kommande profession ska enligt World Health Organisations
(WHO) European Strategy for Nursing and Midwifery Education (2001), grundutbildningen
lära studenten att lära. Detta innebär att förse sjuksköterskestudenten med verktyg att använda
under sin yrkeskarriär för att lättare kunna tillgodogöra sig kunskap på ett effektivt sätt. Ett
viktigt verktyg är reflektion vilket beskrivs som ett sätt att applicera teori i det praktiska
arbetet. Med hjälp av reflektion över tidigare erfarenheter tillsammans med evidensbaserad
kunskap formas således ny kunskap. Även arbetsgivaren har ett ansvar då verksamhetschefen
har till uppgift att upprätthålla planer för personalens kompetensutveckling inom den egna
verksamhetens område (SOSFS 2005:12, kap. 4, 3 §). Vidare ställs krav på
verksamhetschefen att säkerställa en hög patientsäkerhet (SFS 2010:243, 29a §).
Sjuksköterskor med lång erfarenhet ansåg sig enligt resultatet ha bättre kunskap om
patientens behov än patienten själv. Pilhammar (2011) menar att erfarenhet kan ha negativ
inverkan på patienten då det ökar risken att vårdandet blir rutinmässigt och att sjuksköterskors
bedömning av smärta försämras. Med ett personligt engagemang och ansvar att upprätthålla
en god kunskapsbank tror vi att rädslan att göra fel minskar och förutsättningarna för en
individanpassad vård ökar. Detta då vi menar att rädsla kan vara ett uttryck för bristande
kunskap och därmed verka som ett hinder för god palliativ vård. Enligt Travelbee (1971) är en
individanpassad vård grunden för att omvårdnadens mål ska uppnås vilket sker genom att
sjuksköterskan stödjer patienten och dennes närstående att lindra symtom och att finna
mening i sin situation.
Sjuksköterskor på en palliativ enhet i Indien kände sig i motsats till sjuksköterskor i
litteraturöversiktens övriga artiklar, självsäkra i sin profession och upplevde sig ha den
kunskap de behövde inom ämnet. I Indien där majoriteten är hinduer ses kroppen som bärare
av själen (Shah & Sorajjakool, 2010). Vid dödsögonblicket vandrar själen vidare till en ny
kropp för att slutligen förenas med gud. Tron om själens vandring, kan ses som en förklaring
till sjuksköterskornas goda självförtroende gällande smärtlindring och kunskap, då döden inte
ses som slutet och därmed inte ter sig lika skrämmande. I samma studie framkom däremot en
rädsla hos patienter att smärtstillande läkemedel påskyndar döden, om patienten var rädd för
döden eller för smärtan som ofta förknippas med den sista tiden i livet framkom inte. Det kan
därmed vara meningsfullt för sjuksköterskor att ha i åtanke att en trosuppfattning inte alltid
18 (32)
räcker när man står inför den egna döden. Detta understryker därmed vikten av att möta
patienten där denne befinner sig. Travelbee (1971) menar att sjuksköterskan måste vara varse
sin egen förförståelse för att förmå sig att lägga den åt sidan och se den unika individen.
Den palliativa vården skiljer sig från övrig vård då vårdens inriktning inte längre är kurativ
utan istället syftar till att lindra lidande och smärta. Av sjuksköterskan krävs en närvaro till
både patient och närstående (Regionalt Cancercentrum, 2012-2014). Trots det visar vårt
sammanställda resultat en bred variation i sjuksköterskans vilja att involveras i patientens och
närståendes smärta och lidande. Vårdandet kan ses som ett samspel mellan patient och
sjuksköterska där patienten ska bemötas utifrån ett helhetsperspektiv (Ericsson, 2002). Detta
finns även lagstadgat, då intentionen med vårdandet enligt Hälso- och sjukvårdslagen ([HSL]
SFS 1982:763, 2 §) är att patienten ska vara medelpunkten och att vården så långt det är
möjligt ska bygga på respekt för den enskilda individen och utformas i samråd med den
samme. Svårigheter med detta beskrivs i resultatet då närstående motsatte sig analgetika till
den sjuke trots att patienten påtalade smärta och önskade större doser smärtstillande.
Närstående önskade även att patienten var vid medvetande under sin sista tid. Något som kan
ses som att närstående inte vill släppa taget om patienten och en förnekelse av patientens
faktiska tillstånd. Vi menar därför att sjuksköterskan hamnar i en svår situation då hon slits
mellan patient och närstående, då närståendes handlande kan hindra att patientens vilja
respekteras. Sjuksköterskan har ett stort ansvar gällande information till och kommunikation
med närstående om patientens tillstånd för att inte skapa falska förhoppningar (Steinvall,
Johansson & Berterö, 2011). Det bekräftas av Milberg (2012) som framhåller att det
underlättar för närstående att få kontinuerlig information om patientens sjukdomsförlopp.
Viktigt är också att sjuksköterskan är närvarande och baserat på omsorg får de anhöriga att
förstå att sjuksköterskorna även finns där för dem. Travelbee (1971) menar att genom att
vårda och visa omsorg om närstående främjas patientens vård. Ett sådant förhållningssätt hos
sjuksköterskan leder till att den närstående får kraft och energi att stödja patienten. Därmed
understryks en av de fyra hörnstenarna inom den palliativa vården nämligen stöd till anhöriga
(Socialstyrelsen, 2013).
Travelbee (1971) ser kunskap som en viktig kvalitet hos sjuksköterskan och en
grundförutsättning för att kommunikationen med patient och närstående ska fungera. I
resultatet betonar sjuksköterskor vikten av kommunikationens alla uttryck för en
välfungerande smärtlindring. Travelbee (1971) förklarar kommunikation som en ömsesidig
process där såväl verbal kommunikation som kroppsspråk, exempelvis ansiktsuttryck och
gester ingår. Att kommunicera innebär också att lyssna, vilket intygas av sjuksköterskor som
19 (32)
menar att genom att lyssna till patienten kan dennes smärta lindras (Seyedfatemi, Borimnejad,
Hamooleh & Tahmasebi, 2014). Kåve & Bondevik (2008) visar i sin studie att sjuksköterskan
genom att vara en bra lyssnare får patienterna att känna sig sedda och att de blir behandlade
som vuxna människor. I rollen som sjuksköterska kan det vara svårt att förstå hela innebörden
av hur patienten upplever sin smärta och sin situation. Detta då man inte själv varit i dennes
situation, vilket bekräftas av Birgegård (2012) där han beskriver att man som sjuksköterska
ofta utgår från den egna referensramen men ändå tror sig förstå patientens upplevelse. Vidare
menar han att sjuksköterskan istället ska ställa frågor och lyssna lyhört.
Resultatet i litteraturöversikten visade att sjuksköterskor påtalade svårigheter i
kommunikationen med patienten då patienten av olika anledningar förnekat sin smärta eller
beskrivit dess omfattning olika till läkare och sjuksköterska. I Seyedfatemi et al., (2014)
studie beskriver sjuksköterskor att de genom att samtala med sina patienter ger dem utrymme
att uttrycka sina innersta känslor och på så vis hjälper dem att lindra sin fysiska smärta. Vi ser
ett samband mellan bristande kommunikation inom teamet och att patienten inte erhåller
fullgod smärtlindring. Detta då flera av studierna påvisade vikten av att föra patientens talan
och att brister i detta kan leda till att anhöriga och läkare, som inte besitter de
vårdvetenskapliga kunskaper som sjuksköterskan gör, blir patientens ombud. Enligt Travelbee
(1971) är en viktig kvalitet hos sjuksköterskan att ha just goda kommunikativa tekniker samt
kunskap. Hon menar dock att detta inte är något man kan gömma sig bakom med en tro om
att allt löser sig utan ska ses som ett redskap att använda. Genom egna erfarenheter och
iakttagelser har vi sett betydelsen av att sjuksköterskan kan anpassa sig och känna in
situationen för att kunna möta patienten där denne befinner sig, för att på detta sett kunna
hjälpa patienten att hantera sin smärta. Birgegård (2012) menar att en anpassningsförmåga i
patientmötet är grundläggande för en fungerande kommunikation.
Resultatet visar att sjuksköterskor hamnar i situationer som de har svårt att hantera.
Sjuksköterskor beskrev att de distanserade sig från patienter för att undvika att konfronteras
med smärta, vilket strider mot Travelbees (1971) tanke om att omvårdnadens syfte är att
lindra patientens smärta och lidande. En annan svårighet skildrad i resultatet är att patienter
undanhåller information om sin smärta till sjuksköterskor. En tänkbar anledning till patientens
återhållsamhet kan vara ett bristande förtroende för sjuksköterskan, något en väl fungerande
vårdrelation kan förhindra. Smärta är en subjektiv upplevelse och genom att inte bekräfta
patientens smärta menar vi att sjuksköterskan riskerar att kränka patientens integritet och ett
bristande förtroende i vårdrelationen kan uppstå. Detta är något som framhålls av Dahlberg et
20 (32)
al. (2003) som menar att man genom att bekräfta patienten får denne att känna sig unik, viktig
och respekterad.
För att en god vårdrelation ska växa fram krävs enligt Travelbee (1971) empati, vilket ses
som ett resultat av ett förtroende mellan patient och sjuksköterska där det finns förståelse för
varandras tankar. Sjuksköterskor kände en stor tillfredställelse i att lindra patientens smärta
genom basala omvårdnadsåtgärder som hjälp vid förflyttning. Travelbee (1971) menar i sin
omvårdnadsteori att vårdrelationen ska vara givande även för sjuksköterskan. I resultatet fann
vi att sjuksköterskor värdesatte en vårdrelation där patienten kände trygghet och förtroende.
Detta styrks av patienters goda upplevelser av en nära relation till sjuksköterskan vilket de
beskrev som ett partnerskap (Kåve & Bondevik, 2008). Enligt Travelbee (1971) är det viktigt
att sjuksköterska och patient bortser från stereotypa epitet och ser varandra som två individer
för att öka förståelsen för varandra och nå en god vårdrelation. Som sjuksköterska är det
viktigt att eftersträva en god vårdrelation under hela vårdförloppet för att patienten ska känna
trygghet och förtroende för vården. Då patienten inom palliativ vård befinner sig i en utsatt
situation tror vi oss kunna påstå att sjuksköterskan bär ett stort ansvar att eftersträva en trygg
och en så smärtfri miljö som möjligt för patienten.
9 Kliniska Implikationer
För att på bästa sätt kunna hjälpa smärtpåverkade patienter inom palliativ vård fann vi det
intressant att belysa ämnet utifrån sjuksköterskans perspektiv. Det är av stor vikt att vara
lyhörd för vad den enskilda individen uttrycker genom att lägga förutfattade meningar åt
sidan. Detta framkommer tydligt i litteraturöversiktens resultat och understryks även av Joyce
Travelbee (1971) vars omvårdnadsteori använts för att förstärka resultatet. I resultatet
framkom svårigheter gällande att möta patienter med smärta och att uppnå målet om en
tillfredställande smärtlindring. Inte bara sjuksköterskan har ett ansvar för en god vårdrelation
utan många faktorer påverkar, allt från grundutbildningen till verksamhetens ledning bär ett
ansvar. Vår förhoppning är att resultatet i kandidatuppsatsen kan bidra till en ökad
medvetenhet om sambandet mellan sjuksköterskans kunskap om smärtlindring och patientens
smärtupplevelse. Bristande kunskap kan bidra till en osäkerhet hos sjuksköterskan vilket
resulterar i en sämre smärtlindring och vård för patienten. Vidare önskar vi att bidra med en
förståelse för kommunikationens betydelse för ett fungerande teamarbete där det
gemensamma målet bör vara att lindra patientens smärta.
21 (32)
10 Förslag för framtida forskning
Resultatet av vår studie visade på ett flertal faktorer som kan ha påverkat patientens
smärtlindring och där sjuksköterskans agerande har en betydande roll. Vi ser därför att det
vore intressant med fortsatt forskning gällande sjuksköterskans bemötande av patienter med
smärta inom palliativ vård samt att undersöka den nyutexaminerade sjuksköterskans
upplevelser av att möta smärtpåverkade patienter i livets slut.
11 Slutsats
Litteraturöversiktens resultat visar att sjuksköterskan inom palliativ vård har en central roll i
patientens smärtlindring och i att organisera dennes vård. För detta krävs goda kunskaper
samt en förståelse för smärtans olika dimensioner. Det finns en tendens att främst fokusera på
den fysiska smärtan vilket kan bidra till att patienten inte bekräftas tillfullo i sitt lidande. I
arbetet framkommer vikten av en fungerande vårdrelation för att öka patientens välmående
och lindra dennes smärta, där god kommunikation såväl till patient som till närstående och
inom teamet värderas högt. Vidare framkommer att sjuksköterskor känner en stor
tillfredställelse över att lyckas smärtlindra patienterna vilket bidrar till en vårdrelation som är
givande även för sjuksköterskan. Det framkommer även att sjuksköterskor känner en
osäkerhet och rädsla vid hantering av analgetika, sådana attityder hos sjuksköterskor kan ses
som bristande kunskap inom området. Detta understryker vikten av att sjuksköterskor ständigt
bör hålla sig uppdaterade gällande de senaste forskningsrönen för att undvika att patienter blir
lidande.
22 (32)
12 Referensförteckning
Bender, J. L., Hohenadel, J., Wong, J., Katz, J., Ferris, E. L., Shobbrook, C., Warr, D., &
Jadad, A. R. (2008). What patients with cancer want to know about pain: A qualitative
study. Journal of Pain & Symptom Management, 35 (2), 177-187. Hämtad från
databasen CINAHL with Full Text.
Birgegård, G. (2012). Samtalskonst. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.) Palliativ medicin och
vård (4 uppl.) (s.110-124). Stockholm: Liber.
Boston, P., Bruce A., & Schreiber, R. (2011). Existential suffering in the palliative care
setting: An integrated literature review. Journal of Pain & Symptom Management, 41
(3), 604-618. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.
Boström, B., Sandh, M., Lundberg D., & Fridlund B. (2004). Cancer-related pain in palliative
care: patients´ perceptions of pain management. Journal of Advanced Nursing, 45 (4),
410-419. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.
Codex (2013). Forskarens etik. Hämtad 12 mars, 2014, från Codex – Centrum för forsknings-
och bioetik, http://www.codex.vr.se/forskarensetik.shtml
Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa & Vårdande I Teori och Praxis. Stockholm:
Natur & Kultur.
Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B.-O., & Fagerberg, I. (2003). Att förstå
vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Dains, P., Stilos, K., Moura, S., Fitch, M., McAndrew, A., Gill, A., & Wright, F. (2013).
Nurses´experience caring for patients and families dealing with malignant bowel
obstruction. International Journal of Palliative Nursing, 19 (12), 593-598. Hämtad
från databasen Cinahl with Full Text.
Deng, D., Fu, L., Xiong Zhao, Y., Wu, X., Zhang, G., Liang, C., Hua Xie, C., & Feng Zhou,
Y. (2012). The relationship between cancer pain and quality of life in patients newly
admitted to Wuhan hospice center of China. American Journal of Hospice and
Palliative Medicine, 29 (1), 53-59. doi: 10.1177/1049909111418636
Eriksson, K. (2002). Vårdandets idé. Stockholm: Liber.
Evans, M. J., & Hallet, E. C. (2007). Living with dying: A hermeneutic phenomenological
study of the work of hospice nurses. Journal of Clinical Nursing, 16, 742-751. doi:
10.1111/j.1365-2702.2006.01620.x
23 (32)
Fielding, F., Sandford, T. M., & Davis, M. P. (2013). Achieving effective control in cancer
pain: A review of current guidelines. International Journal of Palliative Nursing, 19
(12), 584-591. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.
Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt (2 uppl.). I F. Friberg (Red.) Dags för uppsats
- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 133-144). Lund:
Studentlitteratur.
Fridegren, I. & Lyckander, S. (2009). Palliativ vård (2 uppl.). Stockholm: Liber.
Friedrichsen, M. (2012a). Sjuksköterskans roll vid symtomlindring. I P. Strang & I B Beck-
Friis (Red.), Palliativ medicin och vård (s. 197-206). Stockholm: Liber.
Friedrichsen, M. (2012b). Sjuksköterskans roll- anpassning och balans. I P. Strang & I B
Beck- Friis (Red.), Palliativ medicin och vård (s. 366-372). Stockholm: Liber.
Gielen, J., Gupta, H., Rajvanshi, A., Bhatnagar, S., Mishra, S., Chaturvedi, A. K., Van den
Branden, S., & Broeckaert, B. (2011). The attitudes of indian palliative-care nurses
and physicians to pain control and palliative sedation. Indian Journal of Palliative
Care, 17 (1), 33-41. Hämtad från databasen Cinahl with Full Text.
Goodridge, D., Bond Jr, B.J., Cameron, C., & McKean, E. (2005). End-of-life care in a
nursing home: A study of family, nurse and healthcare aide perspectives. International
Journal of Palliative Nursing, 11 (5), 226-232. Hämtad från databasen Cinahl with
Full Text.
Henoch, I. (2013). Den totala smärtan. I B. Andershed, G.-M. Ternestedt & C. Håkanson
(Red) Palliativ vård – Begrepp & perspektiv I teori och praktik (s. 129-136). Lund:
Studentlitteratur.
Hovi, S-L., Lauri, S. (1999). Patients´ and nurses´ assessment of cancer pain. European
Journal of Cancer Care, 8, 213-219. Hämtad från databasen CINAHL with Full text.
Hægerstam, G. (2008). Smärta – ett mångfacetterat problem. Lund: Studentlitteratur.
Jablonski, K., & Duke, G. (2012). Pain managemenet in persons who are terminally ill in
rural acute care. Journal of Hospice & Palliative Nursing, 14 (8), 533-540. doi:
10.1097/NJH.0b013e31825c7b50
Karlsson, E. K. (2012). Informationssökning. I M. Henricson (Red.) Vetenskaplig teori och
metod – Från ide´ till examination inom omvårdnad (s. 95-114). Lund:
Studentlitteratur.
24 (32)
Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering (2.uppl.). Lund:
studentlitteratur.
Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.) Vetenskaplig teori och metod –
från idé till examination inom omvårdnad (s. 69-90). Lund: Studentlitteratur.
Kuuppelomäki, M. (2002). Pain management problems in patients´ terminal phase as assessed
by nurses in Finland. Journal of Advanced Nursing, 40(6), 701-709. Hämtad från
databasen Cinahl with Full Text.
Kåve, K., & Bondevik M. (2008). What is important for patient centred care? A qualitative
study about the perceptions of patients with cancer. Scandinavian Journal of Caring
sciense, 22, s. 582-589. doi: 10.1111/j.1471-6712.2007.00579.x
Lundh Haglin, C., Thiselman, C., Rasmussen H, B., & Lindqvist, O (2013). Den komplexa
vården under livets sista dagar- det räcker inte med fyra hörnstenar. I B. Andershed,
B-M Ternestedt & C. Håkansson (Red.) Palliativ vård- Begrepp & Perspektiv i Teori
och Praktik (s. 395-402). Lund: Studentlitteratur.
Läkemedelsverket (2010). Smärtbehandling i livets slutskede. Hämtad 01-03-14 från
Läkemedelsverket, http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-
anvanda-lakemedel/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---
listan/Smartbehandling-i-livets-slutskede/
McMillian, S. C., Tofthagens, C., & Morgan M. A. (2008). Relationship among pain, sleep
disturbance, and depressive symptoms in outpatients from a comprahensive cancer
center. Oncology Nursing Forum 35 (4), 603-611. Hämtad från databasen Cinahl with
Full Text.
Milberg, A. (2012). Närstående vid palliativ vård. I P. Strang & B. Beck-Friis (Red.) Palliativ
medicin och vård (4 uppl.) (s.144-151). Stockholm: Liber.
Norrbrink, C., & Lundeberg, T. (Red.). (2010). Om smärta. Lund: Studentlitteratur.
Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen, kvalitativa och kvantitativa
perspektiv. Stockholm: Liber.
Ovayolu, N., Ovayolu, Ö., Serce, S., Tuna, D., Pirbudak Cöcelli, L., & Sevinc, A. (2013).
Pain and quality of life in turkish cancer patients. Nursing and Health Sciences, 15 (4),
437-443. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.
Pilhammar, E. (2011). Erfarenhetsbaserad kunskap & lärande inom vård & medicin. Lund:
Studentlitteratur.
25 (32)
Randall-David, E., Wright, J., Porterfield, D.S., & Lesser, G. (2003). Barriers to cancer pain
management: Home-health and hospice nurses and patients. Support Care Cancer, 11,
660-665. doi: 10.1007/s00520-003-0497-x
Regionala cancercentrum i samverkan (2012-2014). Nationellt Vårdprogram för Palliativ
vård. Ansvarigt regionalt cancercentrum: Stockholm Gotland.
Roberta Cordeiro, F., Beuter, M., Castro Rosso, C., & Henriqueta Luce Kruse, M. (2013).
Pain and the dying process: Nurses´ perspective using the creative and sensible
method. Online Brazilian Journal of Nursing, 12 (1), Hämtad från databasen Cinahl
with Full Text.
Rydahl-Hansen, S., & Rask-Eriksen, T. (2009). How are verbal cues and signs of suffering
expressed and acknowledged within palliative nursing? Vård i Norden 29 (3), 42-46.
Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.
Simonsen, T., & Hasselström, J. (2012). Illustrerad farmakologi 2 – Sjukdomar och
behandling. (3 uppl.). Stockholm: Natur & Kultur.
Seiger Cronfalk, B., Strang, P., Ternestedt, B-M., & Friedrichsen, M. (2009). The existential
experience of receiving soft tissue massage in palliative home care - An intervention.
Supportive Care in Cancer, 17 (9), 1203-1211. Hämtad från databasen CINAHL with
Full Text.
Seyedfatemi, N., Borimnejad, L., Hamooleh, M. M., & Tahmasebi, M. (2014). Iranian nurse´s
perceptions of palliative care for patients with cancer pain. International Journal of
Palliative Nursing, 20 (2), 69-74. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Hämtad 20 mars, 2014 , från Riksdagen,
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso-
-och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/
SFS 2010:243. Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Hämtad 24 mars,
2014, från Riksdagen, http://www.lagboken.se/files/SFS/2010/100243.PDF
Shah, M., & Sorajjakool, S. (2010). Hinduism. In S. Sorajjakool, M. F. Carr, & J. J Nam
(Ed.), World Religions for Healthcare Professionals, (pp. 32-47). New York: Taylor &
Francis.
Soden, K., Ali, S., Alloway, L., Barclay, D., Barker, S., Bird, L., Hall, L., & Perkins, P.
(2013). How do nurses in specialist palliative care assess and manage breakthrough
cancer pain? A multicentre study. International Journal of Palliative Nursing 19 (11),
528-534. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.
26 (32)
SOSFS 2005:12. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.
Hämtad 24 mars, 2014, från Socialstyrelsen,
http://www.sls.se/Global/cpd/SOSFS%202005_12.pdf
Steinvall, K., Johansson, H., & Berterö, C. (2011). Balancing a changed life situation: The
lived experience from next of kin to persons with inoperable lung cancer. American
Journal of Hospice and Palliative Medicin, 28 (2), 82-89. doi:
10.1177/1049909110375246
Strang, P. (2012a). Cancerrelaterad smärta: Onkologiska och palliativa aspekter. Lund:
Studentlitteratur.
Strang, P.(2012b). Palliativ vård inom äldreomsorgen. Lund: Vårdförlaget.
Strang, P. (2012c). Symtomkontrollens betydelse i den palliativa vården. I P. Strang & I B.
Beck-Friis (Red.), Palliativ medicin och vård (4 uppl.) (s.186-189). Stockholm: Liber.
Strang, P. (2012d). Läkemedelsbehandling vid smärta. I P. Strang & I B. Beck- Friis (Red.),
Palliativ medicin och vård (4 uppl.) (s.190-196). Stockholm: Liber.
Strang, P., Strang, S., Hultborn, R., & Arnér, S. (2004). Existential pain–An entity, a
provocation or a challenge. Journal of Pain and Symptom Management, 27, 241-250.
Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.
Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm:
Socialstyrelsen. Hämtad 01-03-14 från Socialstyrelsen,
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-105-1
Socialstyrelsen (2013). Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede.
Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 05-03-14 från Socialstyrelsen,
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-6-4
Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of Nursing (2nd
ed.) Philadelphia: F. A. Davis
Company.
von Knorring, L., & Ekselius, L. (2010). Somatoforma tillstånd. I M. Werner & I. Leden
(Red.), Smärta och smärtbehandling (s. 604-615). Stockholm: Liber.
World Health Organization (2001). European Strategy for Nursing and Midwifery Education.
Hämtad 24-03-14 från WHO,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/125744/E72918.pdf
Werner, M. (2010a). Introduktion och kort historik. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta
och smärtbehandling (s. 13-24). Stockholm: Liber.
27 (32)
Werner, M. (2010b). Smärtfysiologi. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och
smärtbehandling (s. 29- 62). Stockholm: Liber.
Young, J. L., Horton, F. M., & Davidhizar, R. (2006). Nursing attitudes and beliefs in pain
assessment and management. Journal of Advanced Nursing, 53 (4), 412-421. Hämtad
från Academic Search Premier.
Zerwekh, J., Riddell, S., & Richard, J. (2002). Fearing to comfort: A grounded theory of
constraints to opioid use in hospice care. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 4
(2), 83-90. Hämtad från Cinahl with Full text.
Östlundh, L. (2012) Informationssökning (2 uppl.). I F. Friberg (Red.) Dags för uppsats -
vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 57-80). Lund: Studentlitteratur.
28 (32)
Bilaga 1, Sökmatris
Databaser Sökord Antal träffar Antal Valda
artiklar
Valda artiklar
Cinahl with
Full Text
Pain management
terminal nurse
47 2 Pain management problems in
patients terminal phase as assessed
by nurses in Finland.
Pain Management in Persons Who
Are Terminally Ill in Rural Acute
Care.
Cinahl with
Full Text
Pain relief AND
cancer AND nurse
Peer reviewed
2000-2014
56 1 Living with dying: a hermeneutic
phenomenological study of the
work of hospice nurses.
Cinahl with
Full Text
Palliative nursing
pain
Full text
Peer reviewed
2001-2014
433 1 Fearing to comfort: A grounded
Theory of Constraints to Opioid
Use in Hospice Care.
Cinahl with
Full Text
pain management
nurse experience
end-of-life
11 1 End-of-life care in a nursing home:
a study of family, nurse and health
care aid perceptive.
Cinahl with
Full Text,
via tidskrift
MM "Hospice and
Palliative
Nursing"
Full text, Peer
reviewed,
2008-2014
408 1 Nurses experience caring for
patients and families dealing with
malignant bowel obstruction.
Cinahl with
Full text
Pain hospice
nursing,
Full text,
Peer reviewed
301 1 The Attitudes of Indian Palliative-
care Nurses and Physicians to Pain
Control and Palliative Sedation.
Cinahl with
Full text
Nurse AND pain
AND palliative
care AND
Qualitative
Peer reviewed
21 1 Pain and the dying process:
Nurse´s perspectives using the
creative and sensible method.
Cinahl with
Full text
cancer pain
palliative
experience
Peer reviewed
Full text
2006-2014
125 1 How do nurses in specialist
palliative care assess and manage
breakthrough cancer pain? A
mulitcentre study.
Sekundär-
sökning
1 Barriers to cancer pain
management: home- health and
hospice nurses and patients.
Cinahl with
Full text
Suffering
Palliative care
Cancer
Peer reviewed
Full text
2007-2014
124 1 How are verbal cues and signs of
suffering expressed and
acknowledged within palliative
nursing.
29 (32)
Bilaga 2, Matris över urval av artiklar till resultat
Författare Titel År, land, tidskrift Syfte Metod
Resultat
Dains, P., Stilos,
K., Moura, S.,
Fitch, M., Mc
Andrew, A., Gill,
A., & Wright, F.
Nurses’
experience caring
for patients and
families dealing
with malignant
bowel
obstruction.
2013, Canada,
International Journal of
Palliative Nursing.
Syftet var att använda en
kvalitativ beskrivande metod
för att utforska
sjuksköterskors erfarenheter
av att vårda patienter med
MBO och deras familjer, för
att få en ökad förståelse för
fenomenet.
Design: Kvalitativ ansats,
Semi strukturerade intervjuer
med öppna frågor.
Urval: 15 sjuksköterskor.
Datainsamling: Intervju som
varade mellan 22-60 minuter.
Öppna frågeställningar
tillsammans med en semi-
strukturerad intervjuguide.
Fokusgrupper. Intervjuerna
spelades in.
Analys: Det inspelade
materialet transkriberades
ordagrant.
Sjuksköterskorna upplevde att de slets mellan
patientens och närståendes önskningar.
Studiens resultat visade även att
sjuksköterskorna upplevde en tillfredsställelse
i sitt arbete när de lyckades finna rätt
kombination av farmakologisk och icke
farmakologisk behandling för att underlätta
patientens sista dagar i livet. Vidare fann
forskarna att sjuksköterskan har en viktig roll
i kommunikationen mellan arbetslagets olika
professioner, patient och närstående.
Sjuksköterskan har en viktig roll i att lyssna
till patientens och närståendes rädslor för vad
sjukdomen kan leda till och därmed vara
beredd på existentiella frågor.
Evans, M.J.,
Hallett, C.E.
Living with
dying: a
hermeneutic
phenomenological
study of the work
of hospice nurses.
2006, England, Journal
of Clinical Nursing
Utforska innebörden av
tröstande vård hos hospice
sjuksköterskor. Ge en
förståelse för hur detta arbete
är önskvärt på ett hospice.
Undersöka innebörden av att
sjuksköterskan ger tröst till
patienter på hospice.
Design: Kvalitativ metod.
Urval: 15 sjuksköterskor som
arbetar på ett hospice.
Datainsamling: Semi
strukturerade intervjuer samt
en reflekterande dagbok fördes.
Analys: Hermeneutisk
fenomenologisk metod.
Att erbjuda en patient i livets slut välbehag
och tröst är en viktig uppgift för att dämpa
den emotionella, fysiska och existentiella
smärtan. Sjuksköterskorna beskrev patientens
kroppsliga förändringar och den smärta som
ofta följde som ett svårt problem
Gielen, J., Gupta,
H., Rajvanshi, A.,
Van den Braden,
S., & Broeckaert,
B.
The Attitudes of
Indian Palliative-
care Nurses and
Physicians to Pain
Control and
Palliative
Sedation.
2011, Belgien, Indien,
Indian Journal of
Palliative care.
Att bedöma indiska
sjuksköterskors och läkares
inställning till smärtkontroll
och palliativ sedering.
Design: Kvalitativ explorativ
undersökande ansats.
Urval: 13 sjuksköterskor från
fyra olika palliativa enheter.
Datainsamling: face-to-face
intervjuer där ett semi-
strukturerat frågeformulär
användes. Alla intervjuer
förutom en sjuksköterskas
spelades in. Intervjuerna
Sjuksköterskorna i studien kände ingen rädsla
för att överdosera smärtstillande och de var
övertygade om att med rätt administrering
påskyndade inte smärtstillande läkemedel
döden. Sjuksköterskorna i studien menade att
det viktigaste var att få patienten smärtfri och
att för att uppnå detta behövs ibland olika
läkemedel prövas. Däremot var alla i studien
enade om att det rådde en rädsla hos patienter
och närstående för att smärtstillande
30 (32)
genomfördes på forskarens
arbetsplats. Varje
intervjutillfälle varade i cirka
50 minuter.
Analys: Alla inspelade
intervjuer transkriberades
ordagrant och analyserades
med hjälp av Grounded Theory
enligt Glaser och Strauss.
läkemedel påskyndar döden och kan leda till
ett beroende.
Goodridge, D.,
Bond Jr, B J.,
Cameron, C., &
Mc Kean, E.
End-of-life care in
a nursing home: a
study of family,
nurse and health
care aid
perceptive.
2005, Canada,
International Journal of
Palliative Nursing.
Att undersöka
sjuksköterskors,
familjemedlemmar samt
vårdbiträdens syn på boende
på ett Kanadensiskt
äldreboendes sista 72 timmar
i livet.
Design: Kvalitativ ansats.
Semi-strukturerade intervjuer
som spelades in.
Urval: 14 sjuksköterskor.
Datainsamling: Intervjuerna
skrevs ned och lästes av alla
forskarna och tematisk analys
användes. Forskarnas
sammanställde sedan
tillsammans intervjuerna fann
teman och subteman som
fångade upp konsensus av det
sammanställda materialet.
Analys: Tematisk analys.
Sjuksköterskan lyftes fram som spindeln i
nätet för att underlätta patientens symtom som
exempelvis muntorrhet. Sjuksköterskan
behövde lita på sina tidigare erfarenheter och
insikter om patientens tidigare behov i vården
i livets slut. Smärta och andnöd lyftes fram
som de svåraste symtomen under de 72 sista
timmarna. Psykisk omvårdnad prioriterades
högt av sjuksköterskorna och att lyckas ge
mentalt stöd var det som de flesta
sjuksköterskor ansåg ge dem mest
tillfredsställelse.
Jablonski, K., &
Duke, G.
Pain management
in Persons Who
Are Terminally Ill
in Rural Acute
Care.
2012, USA, Journal of
hospice and palliative
nursing.
Att utforska sjuksköterskans
uppfattningar om barriärer
och åtgärdsförslag till
effektiv smärtlindring för
personer i terminalt skede på
en akutvårdsavdelning.
Design: Kvalitativ metod.
Urval: 10 sjuksköterskor som
jobbar med patienter i livets
slutskede.
Datainsamling: Frågor
svarades på via e-mail, följdes
upp med hjälp av personliga
intervjuer.
Analys: En tematisk
innehållsanalys användes.
Deltagarna i studien identifierade brister i
kunskap, erfarenhet, skicklighet och tid som
hinder till god smärtlindring. Även rädslor för
beroende hos patienter och en motvilja hos
anhöriga att medicinera patienten samt rädsla
hos sjuksköterskan att överdosera framkom
som problematiskt. Sjuksköterskorna
berättade även om
kommunikationssvårigheter inom arbetslaget
framförallt mellan dem själva och läkaren där
en viss hierarki förekom.
Kuuppelommäki,
M
Pain management
problems in
patients’ terminal
phase as assessed
by nurses in
2002, Finland, Journal
of Advanced Nursing,
Att beskriva förekomsten av
fysisk smärta hos patienter i
terminalt skede och problem
vid smärtlindring enligt
vårdpersonalen på
Design: Kvantitativ ansats.
Urval: 328 sjuksköterskor
Datainsamling: Frågeformulär
med flervalsfrågor samt öppna
frågor.
Problem relaterade till smärtlindring visade
sig vara attityder och kunskaper gällande
smärtbehandling och smärtbedömning.
Sjuksköterskorna hade till exempel
svårigheter att skilja på fysisk och psykisk
31 (32)
Finland. vårdavdelningar på
kommunala vårdinrättningar i
Finland.
Analys: Innehållsanalys. smärta. Samarbetssvårigheter mellan
sjuksköterskor och läkare beskrivs också som
problematiskt.
Randall- David, E.,
Wright, J.,
Porterfield, D. S.,
& Lesser, G.
Barriers to cancer
pain management:
home-health and
hospice nurses
and patients.
2003, USA, Support
Care Cancer, the journal
of MASCC..
Att belysa hur faktorer som
bidrar till otillräcklig
smärtlindring och finna
lösningar för att överbrygga
klyftan mellan den nuvarande
verkligheten och optimal
smärtlindring.
Design: Kvalitativ metod,
fokusgrupper.
Urval: 22 sjuksköterskor.
Datainsamling: 90 minuter
långa fokusgrupper som
videofilmades, kompletterades
med ett demografiskt formulär.
Analys: NUD*IST software.
Utifrån analysen framkom fyra teman; rädsla
attityder- värderingar & övertygelse,
strukturella barriärer och beteenden. Resultatet belyser svårigheter som
kommunikation mellan läkare och
sjuksköterska samt en okunskap gällande
smärtlindring hos sjuksköterskorna. Studien
visar även att det finns svårigheter i
smärtbedömningen och smärtlindring då det
finns en rädsla för beroende och en stoicism
hos patienter att bita ihop och inte erkänna
smärtans omfattning.
Roberta Cordeiro,
F., Beuter, M.,
Castro Roso, C., &
Henriqueta Luce
Kruse, M.
Pain and the
dying process:
Nurse´s
perspectives using
the creative and
sensible method.
2013, Brasilien, Online
Brazilian Journal of
Nursing.
Att beskriva möjligheterna av
omvårdnad hos patienten
med cancer i terminalt skede
från ett
sjuksköterskeperspektiv.
Design: Beskrivande,
utforskande med kvalitativ
ansats.
Urval: 3 sjuksköterskor.
Datainsamling: Creative and
Sensible Method (Almanac).
Analys: Transkriberades och
analyserades med hjälp av en
fransk diskursanalys, som går
ut på att förstå det som sägs
utifrån ett sammanhang.
Resultatet av studien visade att
sjuksköterskornas första alternativ vid
smärtlindring var läkemedel. De förespråkade
även syrgas som en bra lindrande åtgärd
framförallt vid ångest och svårigheter att
andas. De menade även att ett öppet sinne för
dialog och att lyssna till patienten kan lindra
smärtan i livets slutskede. I studien
framkommer även att det finns svårigheter att
skatta och bedöma patientens smärta vilket
leder till att patienten inte får adekvat
smärtlindring.
Rydahl- Hansen,
S., & Rask
Eriksen, T.
How are verbal
cues and signs of
suffering
expressed and
acknowledged
within palliative
nursing.
2009, Danmark, Nordic
Journal of Nursing
Research & Clinical
Studies/ Vård I Norden.
Syftet var att identifiera hur
patienter med avancerad
cancer inom en palliativ
enhet uttrycker potentiella
och faktiska tecken på
lidande och att beskriva den
typiska strukturen av det som
uttrycks och att identifiera
verbala tecken på lidande.
Design: Kvalitativ design.
C.S.Peirce’s semiotic and
phenomenological grounded
theory.
Urval: 25 sjuksköterskor.
Datainsamling: Passiva och
beskrivande observationer där
forskaren antecknade det som
observerats. Intervjuer gjordes
med anteckningar från
observationerna användes som
grund.
Resultatet visade att sjuksköterskorna i
studien inte beaktade patientens lidande utan
fokuserade på den fysiska smärta som gick att
lindra med läkemedel. När patienten ville tala
om sin ångestproblematik gavs ingen respons
från sjuksköterskorna.
32 (32)
Analys: Amedeo Georgis
beskrivande fenomenologisk
analysmetod.
Soden, K., Ali, S.,
Alloway, L.,
Barclay, D.,
Barker, S., Bird,
L., Hall, L.,
&Perkins, P.
How do nurses in
specialist
palliative care
assess and
manage
breakthrough
cancer pain? A
multicenter study.
2013, England,
International Journal of
palliative Nursing.
Att få förståelse för hur
sjuksköterskor som arbetar
med palliativ vård bedömer
och lindrar
genombrottssmärta, att
beakta alla barriärer som
begränsar effektiv lindring,
och att identifiera om det
finns specifika behov av
utbildning.
Design: Kvalitativ deskriptiv
metod, mixad metod i två steg.
Urval: Steg 1: 15
sjuksköterskor. Steg 2: 104
besvarade frågeformulär.
Datainsamling: Steg 1: semi
strukturerade intervjuer. Steg
2: Anonyma frågeformulär.
Analys: Frågeformulären
granskades av
forskningsteamet och cross
checkades dem emellan.
Studien visade att vid bedömning av smärta
ser sjuksköterskorna först till patientens
subjektiva upplevelse, icke verbala tecken och
de egna erfarenheterna. Studien påvisade
också vikten av att patienten har goda
kunskaper i användandet av analgetika vid
genombrottssmärta.
Zerwekh, J.,
Riddell, S., &
Richard, J.
Fearing to
Comfort: A
Grounded Theory
of Constraints to
Opioid Use in
Hospice Care.
2002, USA, Journal of
Hospice and Palliative
Nursing.
Att beskriva erfarenheter där
det var svårt att kontrollera
smärtan hos deras patienter.
Design: Grounded theory,
kvalitativ ansats.
Urval: 28 sjuksköterskor.
Datainsamling: Intervjuer
med öppna frågor som spelades
in och skrevs ned.
Analys: Constant comparative
analys för att jämföra allas
berättelser och sedan finna
gemensamma teman.
Utifrån analysen av intervjuerna framkom fem
teman: barriärer/rädslor inom, patienten,
läkaren, närstående, sjuksköterskan och
hälso-sjukvården. Studien påvisade
svårigheter som rädsla för att bli beroende av
smärtstillande samt svårigheter för patienten
att uttrycka sin smärta. Icke verbala tecken på
smärta ignorerades av sjuksköterskor. Det
fanns en rädsla hos sjuksköterskor för att bli
anklagade för överdosering av analgetika..