Neuropatisk smärta

”Smärta initierad eller orsakad av primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet”

Neuropatisk smärta (nervsmärta) har ersatt begreppet ´neurogen smärta´

Prevalens i befolkningen ca 2-4 %?

Andelen remisspatienter till specialiserad smärtklinik 25-40%

MS-patienter neuropatisk smärta hos 25-30%, hos diabetiker 15-20%

Orsaker till neuropatisk

smärta –perifera

nervsystemet

Polyneuropatier

Diabetes mellitus

Läkemedel (cytostatika, antibiotika)

Paramalign neuropati

Rizopati, Borrelios

Plexopati (t ex Pancoast-syndrom)

Postherpetisk neuralgi

Karpaltunnelsyndrom

Trigeminusneuralgi

Amyloidos

Traumatiska eller postoperativa mononeuropatier (t ex fantomsmärta, postthorakotomi / -mastektomisyndrom)

Ischemi, vaskulit mm

Orsaker till neuropatisk

smärta – centrala

nervsystemet

MS

Stroke

Ryggmärgsskada

Syringomyeli

Cancer

Neuropatisk smärta

Vedertagen klinisk klassifikation saknas

All smärtupplevelse subjektiv

Neurogena smärtkomponenter kan finnas

tillsammans med andra smärttillstånd

Diagnostik av neurogen smärta

indiciebaserad, sannolikhetsdiagnos

Neuropatisk smärta -

diagnostik

Integrerad bedömning av anamnes och

kliniskt status med särskild vikt vid

nervstatus inkl sensorisk undersökning

Ev. tillägg av riktad neuroradiologi,

neurofysiologi och kliniskt-kemiska

undersökningar

Anamnes

Tidigare/övriga sjukdomar, trauman, kirurgiska ingrepp, ev psykosocial problematik

Tidprofil: konstant, intermittent, paroxysmal, latenstid? dygnsvariation?

Spontan eller stimulusutlöst smärta (t ex kyla, mekanisk retning)?

”Symtomkvalitet”: traditionellt ´brännande, stickande, svidande, skärande, huggande, isande´- patognomon deskriptor finns dock förmodligen inte…

Utbredning: ev kompletterande ”smärtteckning”

Associerade symtom: t ex depression, ångest, sömnstörning

Undersökning

Neurologiskt status med sensoriska, motoriska och ev autonoma funktioner i relevanta områden, reflexer, tonus, kranialnerver – tecken till lesion i centrala eller perifera nervsystemet?

Sensorisk undersökning av huden : vaddpinne (hypoestesi, beröringsallodyni) nål (hypo-/hyperalgesi) metall (köldallodyni)

Smärtterminologi

Allodyni – smärta framkallad av sensorisk stimulation som normalt ej medför smärta

Dysestesi – obehaglig sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering

Parestesi – abnorm sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering

Hyper-, hypo-, analgesi – ökad/ minskad/upphävd smärtupplevelse jämfört med kontrollsidan på stimulering som normalt är smärtsam

Hyper- hypoestesi – ökad/minskad känslighet oavsett typ av sensorisk stimulation

Hyperpati – symtomkomplex med ökad tröskel för sensorisk stimulering och ett ökat, ofta långdraget svar på stimuleringen

Neuropatisk smärta-

patofysiologi

Ofullständigt kända mekanismer

Symtom eller statusfynd kan ej kopplas till specifika patofysiologiska mekanismer

Mekanismer av betydelse:

- förändrat uttryck av Na-kanaler

- uppreglering av Ca-kanaler

- aktivering av NMDA-receptorer

- ökad facilitering eller försvagad hämning i

smärtsignalerande banor

Neuropatisk smärta -

läkemedelsbehandling

Evidensen för behandling av neuropatiska smärttillstånd baseras i stor utsträckning på tillstånd med säkerställda eller högst sannolika lesioner i nervsystemet som;

- diabetespolyneuropati

- postherpetisk neuralgi

- postamputationssmärta

- post-strokesmärta

Neuropatisk smärta -

läkemedelsbehandling

TRIGEMINUSNEURALGI

Karbamazepin (alt oxcarbazepin) !

Majoriteten svarar på detta – dosfråga

Vid intolerans kan gabapentin eller

lamotrigin prövas

Fos(fenytoin) iv kan vara effektivt i ”akuta” situationer

Neurologremiss! Neurokirurgisk beh kan

vara botande

Neuropatisk smärta -

läkemedelsbehandling

PERIFER NEUROPATISK SMÄRTA

1:a hand Gabapentin® eller Amitriptylin Tryptizol® Saroten®

Vid behandlingssvikt prova det alternativa förstahandsvalet

2:a hand Pregabalin (Lyrica®)– bäst dokumentation i studier men ännu begränsad

klinisk erfarenhet,´in vitro´ effektivare än gabapentin men jämförande studier saknas

3:e hand SNRI-preparat (t ex duloxetin Cymbalta® venlafaxin Efexor®)

4:e hand Tramadol® - cave beroendeutveckling mm

5:e hand Opioider (Morfin, Oxycodon) – cave beroendeproblematik och

biverkningar – kräver organisation som innebär kontinuitet och kontroll

Ev lidokainplåster vid lokal allodyni

Neuropatisk smärta -

läkemedelsbehandling

CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA EFTER STROKE 1:a hand Amitriptylin 2:a hand Lamotrigin CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA EFTER RYGGMÄRGSSKADA Gabapentin eller Pregabalin CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA VID MS 1:a hand Amitriptylin 2:a hand Gabapentin/Pregabalin 3:e hand Cannabinoider (licens) Ev. opioider i sista hand vid samtliga ovanstående tillstånd

Neuropatisk smärta -

läkemedelsbehandling

”low and slow”

utvärdering av effekt och biverkningar

om ej effekt, sätt ut!

ev utsättningsförsök vid effekt, 6 mån?

Neuropatisk smärta -

läkemedelsbehandling

KOMBINATIONSBEHANDLINGAR för

ökad effekt?

- TCA+gabapentin

- Morfin+gabapentin

Neuropatisk smärta

Icke-farmakologiska

behandlingsalternativ

Invasiva neurokirurgiska metoder

*Mikrovaskulär dekompression mm vid trigeminusneuralgi

*Ryggmärgsstimulator(DCS)

*Intracerebral stimulering (DBS)

*Motorcortexstimulering

Intradural anestesi i extremt svåra fall

TENS – evidensbaserad rekommendation saknas, undvik vid beröringsallodyni

Multimodal/multidisciplinär rehabilitering