RED FLAGS

• Misstänkt malignitet

• cauda equina-syndrom

• stora neurologiska bortfall

• instabil kotfraktur

• spondylit

RYGGONT - ÅTGÄRDER

• INFORMATION (smärttyp, prognos) godartad ryggsmärta • Farmakologisk: analgetica antiflogistika coxiber (ev. muskelrelaxans? antidepr? steroider?) • Fysikalisk behandling/afferent stimulering • Ev sjukskrivning om nödvändigt

PATIENTENS INFORMATION

• Vi vet inte säker smärtorsak

• Det är med stor säkerhet inget farligt

• Vanligen går det över inom några veckor

• Fortsätt att vara i rörelse

MEN

• Smärta upplevs fysiologiskt som signal om allvarligt fel eller fara - jfr hjärtinfarkt

• Spontan reaktion att vara stilla för att minimera smärtan

PROBLEM MED RYGGPAT

• plågad patient som känner sig misstrodd

• vi kan inte ge besked om orsak

• vi har ofta ingen specifik behandling

GATE-CONTROL TEORIN (Melzack och Wall)

• Ständiga impulser i smärtbanor • Normalt filtration som kan eliminera smärtsensationer

SMÄRTMODULERING

Sensitisering (aktivering av smärtsystem) • oro, rädsla • depression • psykosociala förhållanden • vid långvarig smärta

SMÄRTTYPER RYGGONT

• Nervrotsutlöst smärta - smärta utlöst genom mekaniskt tryck och/eller kemisk irritation av utgående nervrötter

• Nociceptiv smärta - fria nervändar (finns i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler)

• Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm)

”sensitisering”

smärttyper

Lumbalt diskbråck

SPINAL STENOS, smärtmekanism

SPONDYLOLYS med spondylolisthes

SPONDYLOLYS (defekt i kotbåge) SPONDYLOLISTHES (kotförskjutning)

• oftast defekt i 5:e ländkotans båge (lys) • anomali (LYS); finns hos 6% (Sverige) • ca 50% får kotförskjutning (glidning) • heriditet + miljö (intensiv barnträning) • debut i barndom, glidning ökar ej i vuxenålder • ofta asymptomatisk (pat vet ofta ej)

Fortsatt smärta utan rotutbredning

• primär lokalisation i ländrygg-glutealt

• ibland ökad utbredning (ofta kropps-

kvardrant eller halvsidigt)

Fortsatt smärta utan rotutbredning

• Lokal smärtmekanism i kotpelare eller

andra mjukdelar

• Smärtsensitiv patient/kronisk smärtpatient

YELLOW FLAGS riskfaktorer för kronicitering

• tidigare smärtproblematik

• rädsla – oro, bristande självkontroll

• hög stressnivå

• sociala problem - dålig arbetstrivsel

• försäkrings/rättstvist

Inga specifika radiologiska förändringar - men

• Långvarig svår lokal ryggsmärta något

vanligare hos individer med avancerad spondylos (svagt samband)

• Inflammatoriska förändringar i subchondralt ben närmast disken har starkare samband med smärtan (Modic-förändringar)

• Modic-förändringar förändras över tid

Specifika radiologiska förändringar

• Modic 1: Inflammatorisk reaktion i

subchondralt ben • Modic 2: Förfettning i subchondralt ben • Modic 3: Skleros i subchondralt ben

Förändras över tid 1 < 2 < 3 (?)

Oftast ej lämplig för kirurgisk behandling (stelop eller diskprotes)

• Behandling oftast multimodal rehabilitering men

Kirurgi kan övervägas och ge förbättring om lokaliserad smärta och isolerad degeneration eller inflammation i ett eller två segment

• Patient motiverad och informerad om ändrad mekanik efter operation och risker med op

INDIKATIONER FÖR MR

• Red flags • Lumbago-ischias med funktionsinskränkning

där smärtan inte minskat efter 2-6 veckor • Svår spinal stenos-liknande ryggsmärta • Vid ihållande lokal ländryggssmärta för

orsaksdiagnostik

RELEVANTA MR-FYND • tumör/metastas, spondylit vid hög SR/CRP • Diskbråck/stenos med påverkan på nervrötter eller

medulla hos patient med kliniska symptom från motsvarande rot (nivå och sida)

• Kotfraktur/kotkompression • spinal stenos/trängsel (<0,7 cm²) hos patient med

kliniska symptom motsvarande spinal stenos • Generell eller lokal uttalad degeneration

INFORMATION MR-FYND • Påtala alltid frånvaro av tumör/allvarlig förändring • Smärtor vid stenos och diskbråck fluktuerar ofta

över tid och leder i princip aldrig till förlamning • Diskdegeneration och facettledsartros kan vara orsak

till besvär men utgör endast undantagsvis indikation (relativ) för kirurgi

• Smärta vid inflammatoriska Modic-förändringar svarar ofta bra på antiflogistika

• Dokumentation för effekt av Bioclavid saknas

FÖREBYGGA KRONICITERING

• adekvat undersökning och utredning

• explicit besked om frånvaro av tecken på allvarlig sjukdom (tumör)

• rimlig förklaringsmodell och åtgärder

• god kontakt patient-terapeut (empati)

• råd om bibehållande av aktivitet

”PATOLOGISKA” MR-FYND VID LÄNDRYGGUNDERSÖKNING

AV SYMPTOMFRIA INDIVIDER

< 40 ÅR > 40 ÅR diskdegeneration 46% 93% diskbråck 22% 36% spinal stenos 1% 21%

RYGGONT - NERVROTSMÄRTA

• diskbråck ”ung” pat - en nivå rak rygg -”ständig smärta”

• spinal stenos ”äldre” pat - flera nivåer böjd rygg - smärtfria lägen

INFORMATION OM MR-FYND diskbråck

• degeneration ”normal” livserfarenhet • diskbråck som ej påverkar durasäck eller nervrot saknar relevans • diskbråck som ej utlöser lokaliserad smärta saknar relevans • flertalet diskbråck skrumpnar spontant • kirurgi kan eliminera eller kraftigt reducera smärtan vid svåra besvär (utstrålning)

INFORMATION OM MR-FYND spinal stenos

• trängsel orsakad av normalt åldrande • ”kroppseget” försvar med ombyggnad av ben • fluktuerande förlopp och förbättring vanlig • spinal stenos leder ”aldrig” till stor förlamning • kirurgi kan reducera smärta och förbättra funktionsförmågan vid svåra besvär