Del av den nordiska artikelserien Smärta & smärtkontroll ... · Patofysiologi och etiologi bakom orofacial smärta är ännu inte helt utredda. Perifer och central sen - sitisering

Tandläkartidningen 2 • 201658

Här inleds den andra delen i den nordiska artikel serien med temat smärta och smärtkontroll, som startade i förra numret av Tandläkartidningen. Den avslutande delen presenteras i nästa nummer.

TEMA: SMÄRTA & SMÄRTKONTROLL , DEL 2

Forskning

Kronisk ansiktssmärta, i synnerhet temporo-mandibulär dysfunktion (TMD), är vanlig hos den vuxna populationen. Symtomen kan över-lappa smärtor från tänder och parodontium. Det är därför viktigt att tandläkaren kan diagnosti-sera och behandla de vanligast förekomman-de kroniska smärttillstånden. Denna artikel be-handlar TMD och neuropatiska ansiktssmärtor såsom persisterande idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi, trigeminusneuralgi och posttraumatisk trigeminusneuropati. De se-naste kunskaperna om patofysiologi presente-ras med en beskrivning av evidensbaserade be-handlingsmetoder.

Kroniska ansiktssmärtor, i synnerhet TMD, är van-liga tillstånd med en prevalens på 8–15 procent i den vuxna befolkningen. Eftersom patienterna ofta kommer till tandläkaren med sina klagomål på an-siktssmärta är det viktigt att tandläkaren väl kän-ner till dessa tillstånd. Under de senaste årtionde-na har man gjort stora framsteg inom området och fått ökade kunskaper om till exempel perifera och centrala nervprocesser involverade vid olika typer av ansiktssmärta och smärtans multidimensionel-la natur samt tagit fram förbättrade evidensbase-rade behandlingar, såväl fysiska som beteendepå-verkande, för olika besvär. Med denna artikel vill vi ge aktuell information om olika kroniska smärt-

Kroniska smärttillstånd i ansiktsregionen

FörfattareHeli Forssell (bild), docent, ötdl, PhD, Dep of oral and maxillofacial surgery, Inst of dentistry, Åbo universitet, Finland.E-post: [email protected] Alstergren, docent, DDS, PhD, med dr, Oro-faciala smärtenheten, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola, Malmö; Skånes universitets-sjukhus, Specialiserad smärtrehabilitering, Lund; Scandinavian center for orofacial neurosci-ences (SCON).

tillstånd i ansiktet för att underlätta diagnostik och behandling respektive remittering.

TEMPOROMANDIBULÄRA SJUKDOMAR TMD är ett samlingsnamn för en grupp muskulo-skeletala och neuromuskulära tillstånd i käkleder-na, käkmuskulaturen och omgivande vävnader [1]. Vanligaste tecken och symtom på TMD är orofaci-al smärta och nedsatt käkfunktion. TMD-patienter lider ofta av andra smärtsamma tillstånd och sam-tidiga besvär, till exempel sömnproblem. Kronisk TMD kan leda till sjukskrivning eller försämrad ar-betsförmåga och socialt liv, som i sin tur innebär försämrad livskvalitet.

TMD är vanliga i den vuxna populationen, drab-bar kvinnor oftare än män [2] och har en prevalens på 5–12 procent [3]. Prevalensen är lägst hos barn. Symtom och kliniska fynd ökar under tonåren, är vanligast i vuxen ålder och synes minska hos äldre personer. Muskelsjukdomar, diskförskjutning och andra ledproblem är vanliga fynd hos patien-terna. Precis som i andra leder i kroppen kan det förekomma patologiska förändringar i käklederna, både orsakade av lokaliserad degenerativ ledsjuk-dom och systemiska sjukdomar. De fl esta fallen är dock primära och lokaliserade, och kan delas in i icke-infektiösa infl ammatoriska sjukdomar, disk-förskjutningar och degenerativa ledsjukdomar. Det kan förekomma en ömmande, ilande eller utstrå-

Del av den nordiska artikelserien Smärta & smärtkontroll. Accepterad för publicering 10 augusti 2015. Artikeln är översatt

från engelska av Nordic Translation, Köpenhamn.

Tandläkartidningen 2 • 2016 59

Tipsa oss [email protected]

Merete Bakke, universi-tetslektor, DDS, PhD, dr odont, Odontologisk inst, Det sundhedsvidenskabe-lige fakultet, Københavns universitet, Danmark.Tore Bjørnland, DDS, PhD, professor och avd chef, Avd for oral kirurgi og oral medisin, Inst for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, Norge.Satu K Jääskeäinen, MD, PhD, professor och avd chef, Dep of clinical neurophysiology, Turku University Hospital and University of Turku, Finland.

Författare (forts)lande smärta i leden i vila och skarpare smärta vid rörelser i käkleden. Käkledens rörlighet kan vara nedsatt, ojämn eller asymmetrisk och det kan före-komma klickljud eller krepitationer. Problem med käkmuskulaturen kommer ofta gradvis i takt med att utmattning, spänningar och stelhet utvecklas. Problemen kan utvecklas till en mer bestående dov och tryckande smärta i kinderna, käkarna och tin-ningarna, och till och med huvudvärk.

Centrala och perifera mekanismerPatofysiologi och etiologi bakom orofacial smärta är ännu inte helt utredda. Perifer och central sen-sitisering verkar ha en synergistisk effekt och bidra till tillståndet, vilket skulle kunna förklara varför många av patienterna behöver en multidiscipli-när och multimodal strategi för såväl diagnostik som behandling [5].

Sambandet mellan perifer patologi och smärta är ofta svagt vid kronisk orofacial smärta. Till exem-pel kan man inte med hjälp av kliniska tecken och symtom på TMD skilja mellan vilka patienter som kommer att svara på behandling eller inte [6]. TMD-patienterna verkar vara känsligare för experimentell smärta än patienter utan TMD, både orofacialt och i andra delar av kroppen [7, 8]. Medan man har antagit att centrala mekanismer är inblandade i den ökade känsligheten, kan perifer sensitisering också bidra till förändringarna vid nociceptiva och sensoriska stimuli. Experimentella injektioner i käkmuskulatu-ren av ämnen med algetisk effekt, som bradykinin, serotonin och glutamat, leder till muskelsmärtor som liknar dem som förekommer hos patienter med kronisk myalgi i tuggmuskulaturen [8, 9]. Det finns också övertygande belägg för att perifera föränd-ringar av mängden av vissa mediatorer i käkleder och käkmuskler är kopplade till smärta. Man har särskilt undersökt mediatorer som cytokiner och serotonin i både käkleder och muskelvävnad [10].

Med central sensitisering menas neurofunktio-nella förändringar i det somatosensoriska systemet i ryggmärg, hjärnstam och hjärnans smärtmatrix [11]. Det finns omfattande belägg för att de cen-trala smärtmekanismerna inte fungerar normalt vid kronisk orofacial smärta. Till exempel kan ned-satt kognitiv förmåga vara prediktivt för behand-lingsresultatet [6]. Patienter med kronisk orofacial smärta uppvisade dessutom större spatial fördelning av TMD-smärtorna, ökad temporal summering i mer avlägsna områden av kroppen [12] och nedsatt central smärtmodulering [13, 14]. Avvikande akti-veringsmönster har demonstrerats som respons på smärtstimuli vid kroniska smärttillstånd som fibromyalgi [15], ett kroniskt smärttillstånd som ofta är kopplat till TMD.

Smärtupplevelsen är multidimensionell, vilket stöds av att områden i hjärnan aktiveras som inte bara är associerade med sensorik (till exempel so-matosensoriska kortex) utan även områden som

är aktiva vid emotionella och kognitiva aspekter av smärta [16]. Man vet att dessa områden på olika sätt har en avgörande betydelse för smärtupplevel-sen. Dessutom aktiveras områden i hjärnan som är involverade i regleringen av det autonoma nervsys-temet och endogen smärtmodulering. I en fMRI-studie som utfördes under perioder med pågående smärta i ländryggen sågs aktivering endast av sådana områden i hjärnan som var av vikt för emotionella och kognitiva smärtaspekter [17]. Detta tyder på att upplevelsen av kronisk smärta endast kräver ett mindre engagemang från somatosensoriska områden i hjärnan. Central sensitisering är än så länge svår att kliniskt bedöma och mäta, men kan ge konsekvenser för biologiska, psykologiska och sociala aspekter enligt den biopsykosociala model-len för kronisk smärta.

Att diagnostisera TMD i allmän- och specialisttandvård

De nyligen publicerade kriterierna för TMD (DC/TMD; [18]) ger en enkel och mycket exakt metod för diagnostik av TMD. DC/TMD är uppbyggt av två axlar: Axel I för det kliniska tillståndet (smärta i käkmuskulatur eller käkled, huvudvärk tillskriven TMD, diskförskjutning och degenerativ ledsjukdom) och axel II som ger en biopsykosocial uppskattning av graden av psykosociala besvär. DC/TMD finns

” Kronisk TMD kan leda till sjukskrivning eller försämrad arbetsförmåga och socialt liv, som i sin tur innebär försämrad livskvalitet.”

Foto

: Col

ourb

ox


Forskning

för närvarande på engelska och svenska men över-sättning till minst 25 ytterligare språk pågår.

DC/TMD har tre nivåer: screening, en kortare version för allmäntandvården (eller andra specia-liteter) och en mer omfattande version avsedd för specialistkliniker. Syftet med screeningen är att hitta patienter med potentiella TMD-symtom. Detta gör man genom att ställa två frågor till patienten, som besvaras med ”ja” eller ”nej”: 1. Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna el-

ler käkarna en gång i veckan eller oftare? 2. Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i

veckan eller oftare?Om patienten svarar ”ja” på ena eller båda frå-

gorna är sannolikheten stor att patienten har en DC/TMD-diagnos (sensitivitet 0,98, specificitet 0,83 för de två första frågorna; 19). Majoriteten av de patienter man hittar med hjälp av detta instrument behöver behandling för sina problem, vilket gör in-strumentet kliniskt relevant och användbart [20].

Den kliniska DC/TMD-undersökningen kan leda till en eller flera diagnoser på axel I och ger infor-mation om psykosociala faktorer av vikt på axel II. När man arbetar med axel I används information från ett frågeformulär samt resultat från den struk-turerade kliniska undersökningen. Den kliniska undersökningen är noga specificerad, inklusive instruktioner till patienten och palpationsställen och -tryck. Vid bedömningen enligt axel II av psyko-sociala faktorer används validerade frågeformulär med fastställda cut-off-värden. De frågeformulär som rekommenderas i DC/TMD täcker de flesta aspekter av smärta och smärtans konsekvenser, samt riskfaktorer för kronisk smärta [18]. Syftet är att bedöma i vilken omfattning psykosociala fak-torer bidrar till smärtorna och att använda denna information som ledning i behandlingsplaneringen och för att bedöma prognosen. För allmänprakti-kern kan dessa instrument också vara till hjälp för att avgöra om patienten ska remitteras vidare eller om man ska inleda en behandling.

DC/TMD täcker inte alla kroniska orofaciala smärttillstånd eller käkdysfunktioner. I den utvid-gade DC/TMD-klassificeringen [21] försöker man utöka listan över möjliga tillstånd och även inklu-dera generaliserade smärttillstånd som berör det orofaciala området. Sådana tillstånd som inte ingår i nu gällande DC/TMD, till exempel neuropatiska eller cervicogena typer av smärta, artrit, fibromyalgi et cetera måste än så länge bedömas och diagnos-tiseras med hjälp av andra metoder och kriterier.

BehandlingEftersom TMD är en komplex multisystemsjuk-dom med många orsaker och komorbiditeter, och dessutom med en stark genetisk predisposition [22], är sjukdomshantering snarare än bot det rea-listiska behandlingsalternativet. Det generella må-let är då att lindra smärtan, minska konsekvenser-na för patienten av att ha en kronisk smärta, samt återställa normal käkfunktion. Om det inte finns några specifika indikationer som motiverar mot-satsen bör behandlingen av TMD-patienter ba-seras på försiktiga och reversibla behandlingsme-toder. Studier av det naturliga förloppet vid TMD visar nämligen att tillståndet i många fall förbätt-ras eller går över med tiden [1]. Det faktum att helt skilda behandlingsmetoder åstadkommer jämför-bara behandlingsresultat, vilket tyder på att ett po-sitivt behandlingsutfall åtminstone delvis beror på icke-specifika faktorer, talar också för att man bör använda enkla metoder. Vid behandlingsplane-ringen måste flera faktorer beaktas, såsom fysis-ka symtom och fynd, psykosocial status, smärtans inverkan på patienten, om smärtan är kronisk eller inte, om det föreligger andra samtidiga smärttill-stånd och eventuella komorbiditeter. Särskilt fokus bör läggas på personspecifika eller axel II-faktorer, eftersom dessa spelar stor roll för möjligheten att påverka sjukdomsutvecklingen och för behand-lingsresultatet [23]. Enligt en nyligen genomförd studie har de flesta TMD-patienter i öppenvården lindriga symtom och är psykosocialt välfungeran-de. Endast omkring 10 procent av patienterna har allvarliga symtom och smärtrelaterade psykoso-ciala besvär [24].

Eftersom det finns belägg för att patienter med funktionell TMD kan bli hjälpta av till exempel rådgivning, egenvård och käkövningar [25], kan de flesta TMD-patienter på ett enkelt sätt tas om hand av allmäntandvården. TMD-smärtor kan alltså minskas och käkens rörlighet, tuggfunktionen och bitkraften återställas med konservativ behandling i form av att lugna patienten, rådgivning, träning och avslappningsövningar för käken att utföras i hemmet, bettskenor, fysioterapi med värme samt tillfällig användning av smärtstillande medel, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och glukokortikoidinjektioner i leden [26]. Vid svår och komplicerad TMD behövs ett behandlingsteam, vanligen bestående av tandläkare, psykolog och fy-sioterapeut. Effekten av olika TMD-behandlingar och multidisciplinär/multimodal behandling av patienter med svåra symtom beskrivs i andra ar-tiklar i detta nordiska tema.

När det gäller käkledsoperationer har många artiklar handlat om interventioner i käkleden, allt-ifrån injektioner till öppen kirurgi, under de senaste 35 åren. Dessa interventioner har dock ännu inte utvärderats tillräckligt förutom vad gäller fall av ankylos eller allvarliga funktionsrubbningar [27].

” Eftersom det finns belägg för att patienter med funktionell TMD kan bli hjälpta av till exempel rådgivning, egenvård och käkövningar, kan de flesta TMD-patienter på ett enkelt sätt tas om hand av allmäntandvården.”



Forssell et al: Kroniska smärttillstånd i ansiktsregionen. Accepterad för publicering 10 augusti 2015.

Endast ett fåtal kontrollerade prövningar har utförts och det är därför viktigt att jämföra olika behand-lingsstrategier. Schiffman et al [28] fann inga skill-nader mellan behandlingsstrategierna vad gällde behandlingsresultatet vid läkemedelsbehandling, rehabilitering utan operation, artroskopisk opera-tion och öppen käkledsoperation. Fler studier be-hövs för att kunna bedöma långtidsresultatet av olika behandlingsmetoder. För att jämföra resul-tatet av olika behandlingar måste standardiserade utvärderingsmetoder användas, som till exempel diagnoskriterier för TMD [28] eller kirurgisk klas-sificering av TMD [29].

IHÅLLANDE IDIOPATISK ANSIKTSSMÄRTA OCH ATYPISK ODONTALGI Ihållande idiopatisk ansiktssmärta (PIFP), även kallad atypisk ansiktssmärta, definieras som kro-nisk ansiktssmärta vid vilken man inte kan finna några tecken på strukturell patologi eller andra spe-cifika orsaker. Termen ”atypisk odontalgi” (AO) används när den kroniska smärtan finns i tandre-gionen. Atypisk odontalgi är en underkategori till PIFP [30]. Det finns få beräkningar av prevalens och incidens för PIFP och AO, men båda är sällsynta. Kliniska fallserier tyder på en överrepresentation av medelålders och äldre kvinnor bland patienter-na med persisterande idiopatisk ansiktssmärta, och att symtomen är kroniska.

PIFP upplevs oftast som en djup och ihållande smärta som är svår att lokalisera. Upp till en tredjedel av patienterna kan ha bilaterala smärtor. Smärtan kan vara värkande, dunkande eller tryckande. In-tensiteten varierar från måttlig till svår. Patienter med atypisk odontalgi rapporterar om en persi-sterande, måttligt intensiv, oftast väl lokaliserad intraoral smärta. Smärtan kan upplevas i en tand eller i slemhinnan på platsen för en extraktion. Den kan flytta sig från tand till tand i takt med tandbe-handlingarna. Många patienter med PIFP och AO rapporterar att smärtan debuterade efter någon typ av trauma eller kirurgiskt ingrepp, till exempel endodontisk behandling, tandextraktion eller bi-håleoperation [31].

Diagnoserna PIFP och AO kan endast ställas efter att man noga uteslutit patologiska tillstånd i tänder och intilliggande strukturer, neurologiska sjukdomar och relaterade systemsjukdomar, vilket kan betyda att flera olika medicinska specialiteter måste samarbeta. En noggrann klinisk och radiolo-gisk undersökning är av största vikt. En undersök-ning av trigeminusnervens sensoriska funktion med neurofysiologiska registreringar och kvantitativa sensoriska tester rekommenderas för en korrekt diagnos, liksom MR-undersökning av skallen för att utesluta eventuell intrakraniell patologi. Som alltid vid kroniska smärtor ska även eventuell psy-kisk stress noteras [31].

Under de senaste åren har klinisk neurofysio-

logi, kvantitativa sensoriska tester och funktionell hjärnavbildning gett oss mer känsliga verktyg för en noggrann utredning av smärtmekanismerna [32]. Kliniska neurofysiologiska studier har visat på dysfunktion i nervfibrerna vid PIFP och AO [33, 34]. Skador på de kraftiga taktila nervfibrerna och trige-minuskomplexet i hjärnstammen kan förekomma vid båda tillstånden. PET-scanning av hjärnans dopaminsystem tyder på att PIFP kan ha samband med en dopaminerg hypofunktion i striatum [35]. Aktuella fakta stöder uppfattningen att PIFP och AO hos majoriteten av patienter är en subklinisk, neuropatisk smärta i trigeminusnerven som orsa-kas av mindre trauma i perifera nerver eller en mer central lesion i trigeminussystemet [31].

Det finns inga botande behandlingar för PIFP och AO och patienterna har ofta svårt att acceptera diagnosen och åtgärdsförslagen. Ofta söker man hjälp från olika specialister och genomgår därmed onödigt invasiva tandbehandlingar och operationer som medför stor risk för att smärtan förvärras. Det är därför viktigt att patienterna får god information och att man ser till att omhändertagandet är mul-tidisciplinärt, eftersom smärtan ofta kompliceras av samtidiga fysiska och psykiska tillstånd [31]. Det finns inte många randomiserade kontrollerade prövningar av PIFP och AO, men erfarenheterna från behandling av andra neuropatiska smärttill-stånd [36] kan överföras även till dessa. Rekom-menderad läkemedelsbehandling vid PIFP och AO är tricykliska antidepressiva och gabapentinoider. Beteendeterapi är ett bra komplement till biome-dicinska metoder.

TRIGEMINUSNEURALGITrigeminusneuralgi (TN) är en neuropatisk smär-ta med speciella kännetecken. Den klassiska ty-pen av TN är en plötslig, unilateral, ytlig, skarp el-ler elstötsliknande smärta som återkommer längs en eller flera grenar av trigeminusnerven [30]. Tri-geminusneuralgi är vanligast i den maxillära eller mandibulära grenen. Smärtattackerna varar oftast i några sekunder men kan hålla på i upp till två mi-nuter. Attackerna initieras ofta av en icke smärtsam fysisk stimulering av specifika områden, så kallade triggerpunkter. Frekvensen varierar från några få till flera hundra per dag, men det kan också förekom-ma remissionsperioder med dagar eller månader utan några attacker. Förutom de klassiska parox-ysmala smärtattackerna kan TN-patienterna ock-så ha en kontinuerlig bakgrundssmärta, särskilt i de fall tillståndet är mer kroniskt [30].

Trigeminusneuralgi är sällsynt. Angiven incidens varierar mellan 12,6/100 000 personer och år till 28,9/100 000 personer och år [37]. Incidensen ökar med åldern och är högst hos patienter över 60 år.

Diagnosen trigeminusneuralgi kan endast ställas på kliniska grunder. Den baseras på patientens egen beskrivning och kan därför misstas för tandvärk,

” PIFP upplevs oftast som en djup och ihållande smärta som är svår att lokalisera.”


Forskning

både av patienten själv, tandläkaren och specialis-ter. Om trigeminusneuralgi misstänks ska patienten skickas till neurolog för bekräftelse av diagnosen och fortsatta nödvändiga undersökningar. MR-under-sökning av hjärnan anses som en rutinundersökning av TN-patienter. I mycket sällsynta fall kan tumörer i bakre skallgropen orsaka typiska TN-smärtor. Hos yngre patienter med TN-symtom bör även multipel skleros övervägas, eftersom TN kan vara den första manifestationen av sjukdomen.

Tandläkaren bör känna till de karakteristiska tecknen på trigeminusneuralgi eftersom det är vik-tigt att kunna skilja den korta, intensiva och skarpa smärtan vid TN från smärta som kommer från tän-derna (till exempel vid pulpit eller tandfraktur). På grund av likheterna mellan dessa kan det hända att patienter med trigeminusneuralgi utsätts för inef-fektiva tandbehandlingar. En undersökning av de smärtframkallande faktorerna underlättar differen-tialdiagnostiken: Trigeminusneuralgi framkallas av taktila stimuli som till exempel beröring av huden eller tandborstning, medan smärta från tänderna framkallas av stimuli från värme, kyla eller sötsaker, eller perkussion eller tryck på tänderna.

Trigeminusneuralgins etiologi anses vara en kärlslynga i bakre skallgropen som komprimerar trigeminusnervens rot. Detta antas leda till lokala förändringar som ruptur på myelinskidan, efaptisk transmission och sekundär hyperexcitabilitet, vil-ket kan förklara de flesta av symtomen vid trigemi-nusneuralgi [38].

Trigeminusneuralgi behandlas oftast farmako-logiskt. Standardbehandlingen är antikonvulsiva och förstahandsvalet vanligen karbamazepin, men effekten kan försämras av dålig tolerabilitet och läkemedelsinteraktioner. Oxkarbazepin tolereras bättre och har motsvarande effekt. Andra antikon-vulsiva kan användas som tilläggsmedicinering [39]. Neurokirurgiska ingrepp, i första hand mikrovas-kulär dekompression, bör övervägas om patienten svarar dåligt på läkemedelsbehandlingen eller får allvarliga biverkningar [40].

SMÄRTSAM POSTTRAUMATISK TRIGEMINUSNEUROPATISmärtsam trigeminusneuropati kan härröra från intra- eller extrakraniella lesioner inom trigemi-nusnervens utbredning, systemsjukdomar som or-sakar perifer neuropati såsom diabetes och bind-vävssjukdomar, eller herpes zoster-infektion. Den viktigaste formen av smärtsam trigeminusneuropati som tandläkarna, i synnerhet käkkirurger, bör kän-na till är emellertid neuropatisk smärta orsakad av iatrogen nervskada. Detta tillstånd hör till gruppen smärtsamma posttraumatiska trigeminusneuropa-tier (PPTTN). Dessa neuropatiska smärtor föregås av en identifierbar traumatisk skada på trigeminus-nerven med kliniska eller neurofysiologiska tecken på en sensorisk förändring och smärta inom dess

innervationsområde, och har utvecklats inom 3–6 månader efter nervskadan [30].

Många dentala och kirurgiska ingrepp, till exem-pel ortognatisk kirurgi, extraktion av visdomstän-der, implantationer, rotbehandlingar och till och med lokalbedövning medför en risk för skador på trigeminusnerven. Lyckligtvis leder endast en mi-noritet av alla dessa ingrepp till neuropatisk smärta. Den rapporterade incidensen för PPTTN varierar från 3 procent till 6 procent efter endodontisk be-handling, och uppges vara 5 procent efter kirurgisk rotbehandling, 5 procent efter mandibulär sagittal osteotomi, och 3 procent efter ansiktsfrakturer. Prognosen beror i hög grad på typen av skada. Om endast myelinskidan är skadad läker den oftast ut helt inom fyra månader, medan skador på axoner tar betydligt längre tid och oftast inte läker ut helt. Posttraumatisk neuropatisk smärta har särskilt satts i samband med axonskador på tunna nervfibrer [41]. Andra riskfaktorer för att utveckla neuropatisk smärta är genetiska faktorer, komorbida smärttill-stånd eller psykosocial stress [42, 43].

PPTTN beskrivs som en måttlig till svår smärta, oftast kontinuerlig eller dagligen förekommande. Smärtan beskrivs ofta som brännande, skärande, huggande, tryckande eller stickande [44] och åtföljs av sensoriska förändringar, i de flesta fall i form av nedsatt funktion. Diagnosen kan ibland vara enkel att ställa om patienten efter ett ingrepp rapporte-rar sensoriska symtom och smärta som kvarstår längre än under den normala läkningstiden efter en vävnadsskada. Efter mindre nervskador kan det dock hända att de sensoriska tecknen inte är helt uppenbara vid en klinisk undersökning. Det är därför viktigt att man tar upp en noggrann anamnes vad gäller tidigare operationer och skador. Kliniska sensoriska tester där man undersöker olika senso-riska funktioner bör utföras noggrant, men dessa är alltför grova för att kunna upptäcka små eller gamla nervskador [41]. Inom den kliniska neurofy-siologin finns många känsliga metoder, till exempel neurografi, blinkreflextest, kvantitativt sensoriskt test (QST) och registrering av kontaktvärme- eller laserframkallad potential för att bekräfta diagno-sen, lokalisera skadan och bedöma nervskadans typ och egenskaper, vilket är en förutsättning för att kunna göra en tillförlitlig prognos [41]. Dessa tester kan utföras på de större sjukhusen i de nord-iska länderna och är en objektiv metod för att dia-gnostisera nervskador, något som är särskilt viktigt i händelse av en rättstvist.

Neuropatisk smärta behandlas främst med läke-medel, men även utförlig information till patienten och hjälp att hantera smärtan är viktiga delar av behandlingen. Operationer hjälper oftast inte och kan snarare förvärra tillståndet. Förstahandsvalet för behandling av neuropatisk smärta är tricykliska antidepressiva, serotonin-noradrenalinåterupp-tagshämmare, gabapentin och pregabalin [36]. Te-

” PPTTN beskrivs som en måttlig till svår smärta, oftast konti-nuerlig eller dagligen före-kommande.”




rapeutisk hjärnstimulering (transkraniell magnet-stimulering (TMS) och motorcortexstimulering) är nya behandlingsmetoder för behandlingsresistent neuropatisk orofacial smärta [45].

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Korrekt diagnos är avgörande för lyckad behand-ling. Tabell 1 visar en översikt över de vanligaste el-ler mest typiska tecknen på faciala smärttillstånd.Vi vill här ge en grund för den diagnostiska utred-ningen vid kronisk ansiktssmärta.

SLUTSATSER OCH FRAMTIDSSCENARIERUnder de senaste årtiondena har man fått allt stör-re kunskaper om vilka processer som är involve-rade vid faciala smärttillstånd. Vi vet allt mer om smärtans komplexa och multidimensionella egen-skaper, och vi har lärt oss mer om vilka riskfaktorer som predisponerar för kronisk smärta. Förbättra-de och mer tillförlitliga system för diagnostik har införts och vissa framsteg har gjorts inom behand-ling av vissa typer av ansiktssmärta, till exempel neuropatisk ansiktssmärta. Många aspekter av an-siktssmärta vet vi dock ännu mycket lite om. Mer be-höver också göras för att validera många av de me-toder som används för att behandla ansiktssmärta och ta fram nya och förbättrade behandlingar som är effektivare och har färre biverkningar.

Smärtforskningen går snabbt framåt, även vad gäller ansiktssmärta. Vid ansiktssmärta är bland annat områden som molekylärbiologi, biomarkö-rer, avbildningsmetoder, genetik och samsjuklig-het mellan smärta och psykologiska sjukdomar av speciellt intresse. Man kan förvänta sig att de ökade kunskaperna om smärtmekanismer och andra as-pekter av ansiktssmärta kommer att leda till att nya behandlingsmetoder tas fram. För patienten är rätt behandling av största vikt. Behandlingen av kroniska smärttillstånd måste baseras på en korrekt diagnos och evidensbaserade behandlingsmetoder. I fram-tiden kommer vi också med största sannolikhet att få se personanpassad smärtbehandling, där läke-medlet skräddarsys till varje patient efter dennes

Tabell 1. Vanliga fynd vid olika smärttillstånd i ansiktet

Smärtans karaktär Andra symtom och fynd Lokalisering DurationFramkallas/förvärras av

TMD Värkande, tryckande, huggande

Muskel-/ledömhet, funktions-rubbningar, ljud från käkleden

Kind, tinning, käkleds-regionen

Varierar, ofta kontinuerlig

Gapning, tuggning

PIFP/AO Värkande, tryckande Oftast inga, obetydliga senso-riska symtom kan förekomma

Varierar/ tandregionen Kontinuerlig Psykologiska faktorer

TN Skarp, kort, känns som en elstöt

Oftast inga Trigeminusnervens utbredningsområde

Sekunder – några få minuter

Taktila stimuli

Neuropatisk smärta Brännande, stickande, värkande

Sensoriska förändringar Trigeminusnervens utbredningsområde

Kontinuerlig, kan variera i intensitet

Ofta: Taktila/termiska stimuli

TMD: käkledssjukdomar; PIFP: persisterande idiopatisk ansiktssmärta, AO: atypisk odontalgi, TN: trigeminusneuralgi

smärta och psykosociala och genetiska situation. Med tanke på hur snabbt utvecklingen går framåt på smärtområdet borde ämnet smärta betonas mycket mer i tandläkarutbildningen.

ENGLISH SUMMARYPersistent facial pain conditionsHeli Forssell, Per Alstergren, Merete Bakke, Tore Bjørnland and Satu K JääskeäinenTandläkartidningen 2016; 108 (2): 58–65Considerable progress has been made during the last decades in the understanding of the processes involved in facial pain. The complexity and multi-dimensionality of pain is increasingly comprehen-ded, and more insights have been gained into the risk factors predisposing to chronic pain. In addi-tion, improved and more reliable diagnostic systems and approaches have been introduced, and some advances have been made in the treatment of cer-tain facial pain entities, such as neuropathic faci-al pains. However, many aspects of facial pain are still poorly understood, and much needs to be done to validate many of the methods used to treat faci-al pain, and to develop new improved, more effec-tive treatment approaches with fewer side effects.

Science is advancing rapidly in the field of pain, including facial pain. The special areas of interest in facial pain research include molecular biology, biomarkers, imaging, genetics, and pain and psy-chological comorbidities, amongst others. It is to be expected that increased understanding of pain mechanisms and other aspects of facial pain will in the future bring some novel therapeutic possibilities. For our patients a correct treatment is of uttermost importance. Treatment of chronic pain disorders have to be based on correct diagnosis and evidence based treatment modalities. The future will most probably also witness the rise of personalized pain medicine, whereby treatments are customized to fit each patient’s pain and psychosocial, as well as ge-netic characteristics. In the light of rapid advances in the field of pain, much more emphasis should be put on pain education in the dental curriculums. l

” I framtiden kommer vi också med största sanno likhet att få se person-anpassad smärt-behandling, där läke medlet skräddar sys till varje patient …”


Forskning

Referenser1. Greene CS; American

Association for Dental Research. Diagnosis and treatment of temporo-mandibular disorders: emergence of a new care guidelines statement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110: 137–9.

2. Johansson A, Unell L, Carlsson GE, Soderfeldt B, Halling A. Gender diff erence in symptoms related to temporoman-dibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofac Pain 2003; 17: 29–35.

3. National Institute of Dental and Craniofa-cial Research. Facial Pain. http://www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/FindData-ByTopic/FacialPain/Pre-valenceTMJD.htm (access 2/18/2015).

4. Hansdottir R, Bakke M. Joint tenderness, jaw ope-ning, chewing velocity, and bite force in patients with temporomandibular joint pain and matched healthy control subjects. J Orofac Pain 2004; 18: 108–13.

5. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L, Mancl L, Turner J, Massoth D, LeResche L, Truelove E. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular

disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002;16: 48–63.

6. Grossi ML, Goldberg MB, Locker D, Tenenbaum HC. Reduced neuropsy-chologic measures as predictors of treatment outcome in patients with temporomandibular dis-orders. J Orofac Pain 2001; 15: 329–39.

7. Fernández-de-las-Peñas C, Galán-del-Río F, Fernández-Carnero J, Pes-quera J, Arendt-Nielsen L, Svensson P. Bilateral wide-spread mechanical pain sensitivity in women with myofascial temporoman-dibular disorder: evidence of impairment in central nociceptive processing. J Pain 2009; 10: 1170–8.

8. Greenspan JD, Slade GD, Bair E, Dubner R, Fillingim RB, Ohrbach R, et al. Pain sensitivity risk factors for chronic TMD: descrip-tive data and empirically identified domains from the OPPERA case control study. J Pain 2011; 12(11 Suppl): T61–74.

9. Svensson P, Bak J, Troest T. Spread and referral of experimental pain in diff e-rent jaw muscles. J Orofac Pain 2003; 17: 214–23.

10. Murray GM, Svensson P, Arendt-Nielsen L.

Musculoskeletal Orofacial Pain Mechanisms: Insights from Human Experimen-tal Studies. In: orofacial Pain: Recent Advances in Assessment, Manage-ment, and Understanding of Mechanisms. Sessle BJ (ed.). IASP Press, Washing-ton DC, USA 2014.

11. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hy-persensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009; 10: 895–926.

12. Maixner W, Fillingim R, Sigurdsson A, Kincaid S, Silva S. Sensitivity of patients with painful tem-poromandibular disorders to experimentally evoked pain: evidence for altered temporal summation of pain. Pain 1998; 76: 71–81.

13. Fillingim RB, Maixner W, Kincaid S, Sigurdsson A, Harris MB. Pain sensitivity in patients with tempo-romandibular disorders: relationship to clinical and psychological factors. Clin J Pain 1996; 12: 260–9.

14. Sarlani E, Grace EG, Rey-nolds MA, Greenspan JD. Evidence for up-regulated central nociceptive pro-cessing in patients with masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 2004; 18: 41–55.

15. Pujol J, López-Solà M, Or-tiz H, Vilanova JC, Harrison

BJ, Yücel M, et al. Mapping brain response to pain in fibromyalgia patients using temporal analysis of FMRI. PLoS One 2009; 4:e5224.

16. Rottmann S, Jung K, Vohn R, Ellrich J. Long-term depression of pain-related cerebral activation in healthy man: an fMRI study. Eur J Pain 2010; 14: 615–24.

17. Baliki MN, Chialvo DR, Geha PY, Levy RM, Harden RN, Parrish TB, et al. Chronic pain and the emo-tional brain: specific brain activity associated with spontaneous fluctuations of intensity of chronic back pain. J Neurosci 2006; 26: 12165–73.

18. Schiff man E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet J-P, et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disor-ders (DC/TMD) for clinical and research applications: recommendations of the international RDC/TMD consortion network and orofacial pain special in-terest group. J Oral Facial Pain Headache 2014; 28: 6–27.

19. Nilsson IM, List T, Drangs-holt M. The reliability and validity of self-reported temporomandibular dis-order pain in adolescents. J Orofac Pain 2006; 20:

138–44.20. Nilsson IM, List T,

Drangsholt M. Incidence and temporal patterns of temporomandibular disor-der pain among Swedish adolescents. J Orofac Pain 2007; 21: 127–32.

21. Peck CC, Goulet JP, Lob-bezoo F, Schiff man EL, Alstergren P, Anderson GC, et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disor-ders. J Oral Rehabil 2014; 41: 2–23.

22. Slade GD, Fillingim RB, Sanders AE, Bair E, Greenspan JD, Ohrbach R, et al. Summary of findings from the OPPERA prospective cohort study of incidence of first-onset temporomandibular disorder: implications and future directions. J Pain 2013; 14(12 Suppl): T116–24.

23. Ohrbach R, List T. Predicting treatment responsiveness: somatic and psychologic factors. In: Greene CS, Laskin DM, editors. Treatment of TMDs: Bridging the gap between advances in re-search and clinical patient management. Chicago: Quintessence Publishing; 2013 p 91–8.

24. Kotiranta U, Suvinen T, Kauko T, Le Bell Y, Kemp-


Vill du bidra med en vetenskapsartikel?Hit sänder du ditt manuskript för bedömning:Tandläkar tidningen, Box 1217, 111 82 StockholmE-post: manus.tlt@tandlakar forbundet.seTel: 08-666 15 00

Forskning

Referentgranskad – accepterad för publicering 27 januari 2015.

Bisfosfonater är en grupp av mediciner som används

vid behandling av osteolytiska sjukdomar. Intrave

Intravenös bisfosfonatbehandling på patienter med cancersjukdomar

har blivit ett odontologiskt behandlingsproblem genom risken för

osteonekroser i samband med kirurgiska ingrepp i munnen. Dessa

fallpresentationer visar på en alternativ metod för atraumatiskt

avlägsnande av tänder på riskpatienter.

Alternativ metod kan hjälpa riskpatienter vid tandextraktion

Forskning

Den 1 januari 1999 genomfördes en ändring av

tandvårdslagen [1] och lagen om allmän försäk

Samtliga Sveriges landsting erbjuder behandling av extrem tandvårds

rädsla hos vuxna. Men det är stor skillnad på hur och i vilken omfattning

behand ling och ersättning regleras.

[3], se Fakta 1. Meddelandebladet från Socialsty-

relsen beskrev vilken vård som skulle ersättas av

Referentgranskad – accepterad för publicering 12 april 2015. Risk för ojämlik vård av extremt tandvårdsrädda

Risk för ojämlik vård av extremt tandvårdsrädda

Risk för ojämlik vård av Forskning

SAMMANFATTNING

Livsmedelsverkets rekommendation för dricks-

vattnets mikrobiella kvalitet gäller även för vattnet

i dentala unitar. Det innebär att antalet odlingsbara

mikroorganismer inte bör överstiga 100 per milli-

liter unitvatten (100 CFU/mL). I denna artikel re

Unitens vatten inte alltid rent

– strikta hygienrutiner krävs

uppmärksammats är Pseudomonas, atypiska myko-

bakterier (non-tuberculousMycobacterium, NTM)

och Legionella; patogener som gett upphov till in-

fektioner i samband med tandbehandling [4, 5, 6,

7]. Förhöjd antikroppstiter mot legionellabakterier

Referentgranskad litteraturöversikt

– accepterad för publicering 10 september 2015.

En analys av vattenkvaliteten i dentala unitar åren 2007–2014

har genomförts. Resultatet varierar och visar på behovet av

strikta hygienrutiner för att en patientsäker vattenkvalitet ska

uppnås. Ett speciellt problem är unitens dricksvatten, vilken

i regel inte omfattas av vattenreningssystemet.

Bisfosfonater är en grupp av mediciner som används







för tumörcellerna utan patientens benmärgsceller

dör också. Genom att återföra de tidigare insamlade

Den 1 januari 1999 genomfördes en ändring av

tandvårdslagen [1] och lagen om allmän försäk

En av tandvårdens allra största utmaningar, både na-

tionellt och internationellt, är att säkra en god mun-

hälsa hos äldre. Trots att den demografiska utveck-

lingen går mot allt fler äldre och allt färre tandlösa

har äldretandvård inte varit ett prioriterat område.

Ämnet har vuxit fram som ett svar på utvecklingen

och undervisa äldretandvård har växt och de senaste

åren har området hamnat allt mer i fokus.

Äldretandvård likställs ofta med patienter som

har rätt till uppsökande verksamhet och nödvändig

tandvård. Det är ett olyckligt synsätt. Från att vara

helt oberoende av andras stöd och hjälp för att klara

Under senare år har både myndigheter och tandvården fått upp ögonen

för den utmaning det innebär att säkra en god munhälsoutveckling

hos den äldre delen av befolkningen. Fortfarande finns en betydande

utvecklingspotential inom såväl tandvård som omsorg och hälso- och

sjukvård. I denna artikel ges en beskrivning av nuläget samt reflektioner

över framtida möjligheter att utveckla äldretandvården.

God äldretandvård

en stor utmaningGodkänd för publicering

4 november 2015.

Figur I.

TEMA ÄLDRETANDVÅRD

ForskningBisfosfonater är en grupp av mediciner som används








72

Forskning

Inom vården finns ett missnöje med ökat admini

strativt krångel som man ofta inte upplever förbätt

rar kvaliteten på vården utan bara innebär en ökning

av arbetsbördan för personalen. Det är i det sam

manhanget viktigt att understryka att regelverket

inte har tillkommit för att försvåra för vården utan

som en hjälp för att undvika problem.

Myndigheterna har olika ansvarsområden inom

tandvården – förenklat kan man säga att

● Socialstyrelsen beslutar om regler för vad man gör

inom tandvården

● Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) har tillsy

nen över vad man gör inom tandvården, det vill

säga över vårdgivarna, tandläkarna och annan

vårdpersonal

● Läkemedelsverket beslutar om regler och har till

syn över de produkter man använder inom tand

vården, det vill säga våra dentala material, utrust

ningar och instrument samt tandtekniska arbeten

inklusive de tandtekniska laboratorierna

● Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har tillsyn över

användningen av produkter som avger strålning

av olika slag, till exempel dentalröntgen

● Arbetsmiljöverket har tillsyn över arbetsmiljön.

Läkemedelsverket genomför regelbundet in

spektioner av tandtekniska laboratorier men gör

även omfattande granskningar av utvalda områ

den, såsom av tandtekniska arbeten från svenska

tandtekniska laboratorier och från laboratorier

utanför EU/EES. Läkemedelsverket granskar även

Så fungerar det

medicintekniska

regelverket

Författare:

Anders Berglund,

universitetslektor, ötdl,

Inst för odontologi,

Medicinska fakulteten,

Umeå universitet.

E-post: anders.p.berglund

@umu.se

andra delar inom tandvårdsområdet som till exem

pel kan ha initierats via anmälningar av avvikelser

och biverkningar, så kallade negativa händelser.

Några sådana fall kommer att diskuteras utifrån

gällande regelverk.

Tillsynen av tandtekniska produkter lyder under

det medicintekniska regelverket, då dessa klassifi

ceras som specialanpassade medicintekniska produk-

ter. Det har inte varit lätt för de tandtekniska labo

ratorierna att förstå regelverket då det är mycket

allmänt skrivet för produkter som mestadels är

annat än tandtekniska produkter. Läkemedelsver

kets inspektioner har visat på brister i kunskapen

om det medicintekniska regelverket och att man

inte följer det fullt ut. Kunskaperna är bristande

avseende vad man egentligen tagit ansvaret för då

man satt sin namnteckning på tandteknikerns för

klaring (tidigare del av den så kallade ordersedeln).

Här tar man ansvaret för att man följt tandläkarens

och materialtillverkarnas anvisning, att arbetet är

säkert och korrekt utformat och tillverkat enligt

allmänt accepterade metoder, i enlighet med det

som lärs ut vid de tandtekniska grundutbildning

arna kompletterat med aktuell kunskap, att man

har rutiner och kan genomföra en utredning av

allvarliga avvikelser så att kvaliteten på arbetena

kan säkerställas, och så vidare.

Det var oftast inte känt att tandläkarens anvisning

i det som tidigare kallades ordersedel egentligen är

att betrakta som en ”konstruktionsbeskrivning” där

Läkemedelsverkets inspektioner har visat på brister i kunskapen hos

tandläkare och tandtekniker om det medicintekniska regelverket.

Det är ofta inte känt att tandläkarens anvisning i det som tidigare

kallades ordersedel egentligen är att betrakta som en konstruktions

beskrivning. Här presenteras tre fall där detta fått konsekvenser.

Godkänd för publicering 25 januari 2015.

7 Berglund s 72-77.indd 72

2015-03-25 10:33


64

Forskning

Varje år remitteras drygt en procent av alla barn

och ungdomar mellan tre och nitton år i Sverige

till specialiserad barn- och ungdomstandvård [1,

2]. De vanligaste remissanledningarna är tand-

vårdsrädsla och/eller behandlingsproblem av psy-

kologisk art i kombination med ett odontologiskt

behandlingsbehov (27 procent), följt av kroniska

sjukdomar eller funktionshinder (18 procent) och

hög kariesaktivitet (15 procent) [2]. Dessa tre re-

missorsaker tillsammans står för mer än hälften

av totala antalet remisser och är, som diagnoser,

ofta kombinerade så att den enskilda patienten

har såväl tandvårdsrädsla/behandlingsproblem

som ett komplext vårdbehov, ibland komplicerat

av medicinska eller psykosociala förhållanden [2,

3]. Omhändertagande och behandling blir ofta

tidskrävande.

Det finns en repertoar av strategier för att han-

tera tandvårdsrädsla och behandlingsproblem som

omfattar såväl psykologiska som farmakologiska

metoder [4–10]. Ett gott psykologiskt omhänder-

tagande och smärtfri behandling är av största vikt.

Användning av lokalanestesi är den viktigaste me-

toden för att uppnå smärtfrihet och ska användas

vid all tandbehandling som kan förväntas orsaka

smärta [11].

Den ofta tillämpade beteendeinriktade meto-

Med strukturerad

exponeringsbehandling

kan barn klara tandvården

Författare:

Margareta Fridström

(bild), ötdl, Specialist-

tandvården, Pedodonti,

Mälarsjukhuset Eskilstuna.

E-post: margareta.

[email protected]

Kristina Arnrup, docent,

ötdl, forskningschef,

Folktandvårdens centrum

för specialisttandvård,

Odontologiska forsk-

ningsenheten, Örebro

läns landsting.

Inst för hälsovetenskap

och medicin, Örebro

universitet

En behandlingsmodell för invänjning till tandvård, anpassad för barn

och ungdomar, har utvärderats. Åttio procent av patienterna i studien

klarade av konventionell revisionstandvård inom allmäntandvården

under uppföljningsperioden som varierade från tre till sju år. Modellen

kan användas för att förebygga eller överkomma tidiga tecken på

tandvårdsrädsla eller behandlingsproblem, liksom för att identifiera

barn som behöver ett mer anpassat omhändertagande.

diken ”tell–show–do” myntades redan 1959 [12]

och anpassades för tillämpning inom svensk barn-

tandvård av Annalena Holst [13]. Den bygger på ett

stegvis, strukturerat tillvägagångssätt för invänj-

ning till tandvård och innebär att man introducerar

ett moment i taget. Berätta först (tell), visa sedan

(show), sist provar man (do). Om barnet accepterar

detta moment, fortsätter man med nästa. Om inte,

ger man barnet mer tid och fortsatt träning. Till-

sammans med observation av beteende och positiv

förstärkning används metoden för att uppnå ac-

ceptans [4, 10, 14]. Behandling enligt psykologiska

metoder kombineras vid behov med sedering, ofta

i form av lustgassedering alternativt med hjälp av

bensodiazepinpreparat.

Vad gäller barn med behandlingsproblem av

psykologisk art har en lyckandefrekvens på cirka

80 procent rapporterats i två svenska studier [6, 15].

SYFTET MED STUDIEN

Syftet med studien var att beskriva och utvärdera en

specifik modell för invänjning till tandvård (struk-

turerad exponeringsbehandling), baserad på ”tell–

show–do-metoden” och genomförd inom specia-

liserad barn- och ungdomstandvård för barn 4–12

år efter remiss med anledning av tandvårdsrädsla/

behandlingsproblem.

Referentgranskad – accepterad för publicering 17 januari 2015.

6 Fridstrom & Arnrup s 64-71.indd 64

2015-03-25 10:33



painen P, Suni J, Forssell H. Subtyping patients with temporomandibular dis-orders in a primary health care setting on the basis of the research diagnostic criteria for temporoman-dibular disorders axis II pain-related disability: A step toward tailored treatment planning? J Oral Facial Pain Headache 2015; 29: 126–34.

25. Kotiranta U, Suvinen T, Forssell H. Tailored treat-ments in TMD – where are we now? A systematic qualitative literature review. J Oral Facial Pain Headache 2014; 28: 28–37.

26. Bakke M, Hansdottir R. Mandibular function in patients with temporo-mandibular joint pain – a 3-year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: 227–34.

27. Loveless T, Bjørnland T, Dodson TB, Keith DA. Eff icacy of temporoman-dibular joint ankylosis surgical treatment. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 1276–82.

28. Schiff man EL, Velly AM, Look JO, Hodges JS, Swift JQ, Decker KL, et al. Eff ects of four treatment strategies for temporo-mandibular joint closed lock. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43: 217–26.

29. Dimitroulis G. A new surgical classification for temporomandibular joint disorders. Int J Oral Maxillofac Surg 2013; 42: 218–22.

30. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The inter-national classification of headache disorders. 3rd ed. Cephalalgia. 2013; 33: 629–808.

31. Forssell H, Jääskeläinen S, List T, Svensson P, Baad-Hansen L. An update on pathophysiological mechanisms related to idiopathic orofacial pain conditions with implica-tions for management. J Oral Rehabil 2015; 42: 300–22.

32. Jääskeläinen SK: Clinical neurophysiology and quantitative sensory testing in the investiga-tion of orofacial pain and sensory function. J Orofac Pain 2004; 18: 85–107.

33. Forssell H, Tenovuo O, Silvoniemi P, Jääskeläinen SK. Diff erences and simi-larities between atypical facial pain and trigeminal neuropathic pain. Neuro-logy 2007; 69: 1451–9.

34. Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE, Faris H, List T, Drangsholt M, et al. Intraoral somatosensory abnormalities in patients

with atypical odontalgia – a controlled multicen-ter quantitative sensory testing study. Pain 2013; 154:1287–94.

35. Hagelberg N, Jääske-läinen SK, Martikainen IK, Mansikka H, Forssell H, Scheinin H, Hietala J, Pertovaara A. Striatal dopamine D2 receptors in modulation of pain in humans: a review. Eur J Pharmacol 2004; 500: 187–92.

36. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14: 162–73.

37. Van Hecke O, Austin SK, Khan RA, Smith BH, Tor-rance N. Neuropathic pain in the general population. A systematic review of epidemiological studies. Pain 2014; 155: 654–62.

38. Nurmikko T. Trigeminal neuralgia and other facial neuralgias. In: Cervero C, Jensen TS, editors. Hand-book of Neurology, vol 81 (3rd series). Elsevier BV, 2006. P 573–96.

39. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, et al. EFNS guidelines on the phar-macological treatment of neuropathic pain: 2010

revision: Eur J Neurol 2010; 17: 1113–23.

40. Dworkin RH, O’Connor AB, Kent J, Mackey SC, Raja SN, Stacey BR, et al.; International Association for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Interest Group. Interven-tional management of neuropathic pain: Neu-PSIG recommendations. Pain 2013; 154: 2249–61.

41. Jääskeläinen SK. Trauma-tic nerve injury: diagnosis, recovery, and risk factors for neuropathic pain. In: Castro-Lopes J, editor. Current Topics in Pain. Seattle: IASP Press; 2009. P 165–84.

42. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgi-cal pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618–25.

43. Jääskeläinen SK, Lindholm P, Valmunen T, Pesonen U, Taiminen T, Virtanen A, et al. Variation in the dopa-mine D2 receptor gene plays a key role in human pain and its modulation by transcranial magnetic stimulation. Pain 2014; 155: 2180–7.

44. Benoliel R, Zakid Y, Eliav E, Sharav Y. Peripheral painful traumatic trige-minal neuropathy: clinical features in 91 cases and proposal of novel diag-nostic criteria. J Orofac

Pain 2012; 26: 49–58.45. Lefaucheur JP, Andre-

Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C, Benninger DH, et al. Evidence-based guidelines on the thera-peutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol 2014; 125: 2150–206.

Referenser (forts)

EMin teori är att det finns något bak

om ett uteblivande. Något för oss att ut

veckla och lära av. Det är inte alltid pa

tientens fel.Jag förstår att det blir driftstopp i

tandvårdsfabriken när patienter uteblir.

Intäkterna uteblir tillsammans med

patienten. Stolen stod tom och kunde ha

Ge inte patienter böter för uteblivande

” Förtroende tar lång tid att bygga upp och går

blixtsnabbt att rasera.”

När vi i tandvården bötfäller våra pa

tienter skadar vi relationen. Du som har

makt att bötfälla en annan person har

ett överläge. Den dömda har ensam an

svar för det inträffade. Hur kan vi vara

säkra på att det alltid är patientens fel 300 kronor eller 600 kronor – de

pengarna som slarvet kostade patienten

kommer att kosta oss oändligt mycket

mer i en förstörd relation och förlorad

patient. Den växlingskursen är inte till

Castillo Hotel Son VidaKursgivare:

Kursarrangör:

4 mm i ett svep

• •

• •

NYHET!3-års studie av J.W. van Dijken/U. Pallesen

presenterad på IADR i september 2014 –

se abstract på www.dentsply.se

Delta i debatten i Tandlä[email protected]

Gör din röst hörd

Ge inte patienter böter för uteblivande

DebattVill du debattera? Skriv till:

[email protected]

Vi från Ehlers-Danlos syn-

drom (EDS) Riksförbund,

applåderar den nya tand-

vårdslagen. Men vi vill upp

märksamma att de grup-

per i samhället som har stora bekymmer

i EDS-gruppen (Berglund B, Björck E.

Women with Ehlers-Danlos syndrome

(EDS) experience low oral health-rela

ted quality of life. Journal of Orofacial

Pain, 2012;26(4):307-314).Osäker munhälsa med sällsynta diagnoser

Gör din

röst hörd

FKG Dentaire SA

www.fkg.ch

Race, ett brett filsortiment -

från kanalsökning till rensning

Bemästrar metall-

utmattning

Optimalt skärande

Ingen skruveffekt

Förbättrad resistens -

Torque (vridmoment)

och materialutmattning

Exakt styrning

Kundservice 08-676 54 10 eller www.fd.se

NY - Sterila och icke-sterila

Vi från Ehlers-Danlos syn

drom (EDS) Riksförbund,

applåderar den nya tand

vårdslagen. Men vi vill upp

märksamma att de grup

Osäker munhälsa med sällsynta diagnoser

26


DebattGör din

röst hörd

Sveriges Tandläkarförbund be-

höver en stark organisation och

ett tydligt varumärke för att

kunna bedriva den verksamhet

som ni medlemmar, genom för-

bundsmötet, gett förbundet i uppdrag att

utföra. Vi i förbundsstyrelsens stadgegrupp

tar nu ett krafttag med att ändra och

modernisera stadgarna i syfte att få ett

starkt och levande Tandläkarförbund.

Sveriges Tandläkarförbunds orga-

nisation har länge varit otydlig vilket

ibland har gjort det svårt att driva tand-

läkarnas professionella frågor på ett

kraftfullt sätt.

SAMTIDIGT HAR KONTAKTEN med alla er

som utgör Sveriges Tandläkarförbund,

tandläkare och medlemmar, försvagats

då Tandläkarförbundet saknar en lokal

organisation och en direktkontakt med

medlemmarna.

Nu ska det bli ändring! Vi i förbunds-

styrelsens stadgegrupp arbetar inten-

sivt med det uppdrag som förbundssty-

relsen fått av förbundsmötet – att stärka

Sveriges Tandläkarförbund. I grunden.

Syftet är att säkra att vi även fortsatt

kan ha ett levande förbund för alla tand-

läkare. Vi gör det här tillsammans och

riksföreningarna tar ett tydligare an-

svar för Tandläkarförbundets verksam-

het.

FÖRRA ÅRET SATTE VI tillsammans på

pränt vad Tandläkarförbundet gör, vår

mission: ”God livskvalitet börjar i mun-

nen. Sveriges Tandlä-

karförbund ger tandlä-

karna förutsättningar

att utvecklas professio-

nellt, ständigt höja kva-

liteten i svensk tandvård

och därmed förbättra

den orala hälsan i befolkningen.”

Ledstjärnan, visionen, för vårt arbete

är ”Kunskap och kvalitet i världsklass”.

Detta är vad vi drivs av och vi hoppas att

även du som medlem skriver under den

parollen.

”Historien håller oss i handen. Och

Så stärker vi Tandläkarförbundet

” Nu ska det bli ändring!

Vi arbetar intensivt /.../

med att stärka Sveriges

Tandläkarförbund.”

vi håller framtiden i vår.” Så börjar en

text vi kallar Tandläkarförbundets his-

toria som vi inom förbundet tagit fram

för att bli tydligare i vår medlemsre-

krytering. Du kan läsa hela historien på

hemsidan.

VAD BETYDER DESSA RADER FÖR DIG? För

oss i stadgegruppen betyder orden att

vi måste göra det

möjligt för Sveri-

ges Tandläkarför-

bund att bedriva

och utveckla sin

verksamhet så att

den i högsta grad

stöttar dagens och morgondagens tand-

läkare. Vi behöver en förbundsorgani-

sation som står stark mot myndigheter

och kan stärka medlemmarna både per-

sonligt och professionellt. Allt för en pa-

tientsäker vård.

Och Tandläkarförbundet behöver

l Delar av förbundsstyrelsen

på förbundsmötet i december,

då förslaget om en stadgeänd-

ring först lades fram.

närmare kontakt med dig som är med-

lem. Vi ser över våra kommunikations-

kanaler, både tryckta och digitala. Vi

ändrar formerna för förbundsmötet och

skapar nya mötesplatser för tandläkar-

nas frågor. Det är viktigt för hela för-

bundsstyrelsen att du är med oss. Tveka

inte att höra av dig med tankar och idé-

er. Vi ska vara öppna med vad vi gör och

ta emot synpunkter.

Du når stadgegruppen på e-post:

jeanette.falk@tandlakarforbundet.

se, hela förbundsstyrelsen på kansli@

tandlakarforbundet och vår ordförande

Hans Göransson på ordforande@tand-

lakarforbundet.se. Nikolaos Christidis,

Sveriges Odontologiska Lärare

Hampus Eksell,

Sveriges Tandläkarförbunds Studerandeförening

Peter Franzén,

Tandläkare – Egen Verksamhet

Kenth Nilsson,

Tjänstetandläkarna

3 Debatt 26-29.indd 26

2015-05-07 10:58

i EDS-gruppen (Berglund B, Björck E.

Women with Ehlers-Danlos syndrome

(EDS) experience low oral health-rela-

ted quality of life. Journal of Orofacial Osäker munhälsa med sällsynta diagnoser

Debatt Vill du debattera? Skriv till:[email protected]

Gör din röst hörd

Digora® Optime-systemet gör ditt dagliga arbetsflöde enklare och

effektivare. Ett diagnostikverktyg för alla intraorala applikationer.

Ledande kliniska resultat vid upprepade tillfällen, automatiskt och

effektivt med högsta tillförlitlighet.

Det smarta verktyget för alla intraorala bildbehov.

Digora® Optime är ett intraoralt bildplattesystem för dental radiografi.

Intuitivt, lätt att lära, smart och effektivt diagnostikverktyg.

• Överlägsen bildkvalitet automatiskt varje gång

• Alla intraorala format (0,1,2,3 och 4C) • Prisvärd och pålitlig investering

Lätt, smart och effektivt.

Inbyteskampanj på Digora! Byt upp dig till det sensaste. Vi betalar 16 500 kr för din gamla scanner!Ordinarie pris 59 000 kr – 16 500 kr inbyte = Ditt pris för helt ny modern scanner: 42 500 kr! Alla priser är exkl. moms. Erbjudandet gäller så långt lagret räcker.

Världsledande leverantör av innovativa bildlösningar för tandvårdskliniker med

höga krav. Dentalmind marknadsför Soredex 3D-röntgen, intraoral och extraoral

röntgen. Dentalmind har de senaste och smartaste digitala bildlösningarna.

Boka en demonstration eller beställ direkt på dentalmind.com eller 0346-488 00.

U tvecklingen av resistenta patogener är alarmerande. Infektioner som under de senaste decennierna setts som tämligen banala kan i dag i värsta fall leda till att patienter avlider. Bara i Europa dör varje år 25 000 människor av infektioner som orsakats av antibiotikaresistenta patogener. Att i en högteknologisk sjukvård, där möjligheterna att rädda människors liv ökat markant, riskera patienters hälsa och liv på grund av infektioner där inget antibiotikum har effekt är numera en reell risk.

Viktiga åtgärder för att komma åt detta globala problem är att minska an

Så kan vi hejda antibiotikaresistenseniciner lyckats uppnå [3]. Parallellt med enorma investeringar tror jag därför att vi även behöver vidta andra åtgärder. Jag tror också att andra alternativ kan vara åtminstone lika kraftfulla som de miljarder som läggs på utveckling av nya läkemedel.

ENLIGT SOCIALSTYRELSENSgick bara en procent av de totala hälsooch sjukvårdskostnaderna i Sverige till förebyggande [4]. 99 procent lades på att minska symtom eller, i bästa fall, bota sjukdomar när vi fått dem. Fördelningen borde se helt annorlunda ut eftersom det är bättre att förebygga sjukdomar än att

systemet och om det går att förebygga sjukdom borde en konsekvens bli att behovet av antibiotika minskar. Detta har

Debatt

Debatt Gör din röst hörd

Plötsligt kom rapporter om peri

implantit. Om en forsknings

grupp rapporterade 6 procent

av alla implantat med denna

farsot, kom en annan med 12.

Då började de första tala om 18. Beroen

de på om man refererar procenten peri

implantitit på implantatimplantitit på implantatimplantitit på implantat eller patientnivå

kunde man se upp till 50 procent.

Men många kliniker kände inte igen

sig. Visst hade de sett något implan

tat med grav marginell benförlust, men

inte i närheten av de ursprungligen rap

porterade 6 procenten. Utanför paro

dontologiska specialistkliniker fann

man starka skäl att betvivla att denna

implantatens diger

l

l

l

l

l

l

l

Periimplantit: En avstötningsreaktion

på en främmande kropp?

” ...starka skäl att betvivla

att denna implantatens

digerdöd var en realitet.”

plantatdesign kunde fungera bra, vilket

rapporterades då debatten om detta im

plantat var het (Albrektsson et al 2007).

Man fick av allt att döma bekymmer

först om man kombinerade nedslipning

av implantatet in situ (rekommenderades

ursprungligen) med senare direkt belast

ning av detsamma – nedslipningen ledde

till vibrationer i benet och destruktion av

implantatbädden, vilket inte var bra att

kombinera med direktbelastning.

DETTA LEDER OSS in på nästa påvisade or

sak till marginell benförlust runt im

plantat – kliniskt trauma. I olika studier

fann man statistiskt säkerställd korrela

tion mellan individuell kirurg och prote

DebattOsäker munhälsa med sällsynta diagnoser

VOsäker munhälsa med sällsynta diagnoser

plantatdesign kunde fungera bra, vilket

rapporterades då debatten om detta im

plantat var het (Albrektsson et al 2007).

Man fick av allt att döma bekymmer

först om man kombinerade nedslipning

(rekommenderades

ursprungligen) med senare direkt belast

ning av detsamma – nedslipningen ledde

till vibrationer i benet och destruktion av

implantatbädden, vilket inte var bra att

Debatt

som Hans Karlsson inledde sitt debatt-i ”tandvårdsfrågor”. Han skriver att det finns statsvetare, ekonomer och jurister i SKL:s korridorer, som med kunskaper om lagar, förordningar och offentlig för-valtning ska företräda medlemmarna i deras huvudmannaperspektiv. Så må vara fallet, men det jag sa var

att det saknas odontologiskt sakkun-niga (odontologisk kompetens). Så är det! Både Socialstyrelsen, TLV och IVO har odontologiskt sakkunniga när tand-vårdsfrågor behandlas eller utreds (även om den borde förstärkas här och där).

Raimo Pälvärinne, tandläkare, doktorand i samhällsodontologi vid Malmö högskola

” Detta måste vara en missuppfattning eller en slarvig formulering.”

Replik: SKL saknar odontologisk kompetensD et är mycket glädjande för mig som fri debattör i dag att se att nytillträdde direktören för SKL:s (Sveriges Kommu-ner och Landsting) avdelning

ner och Landsting) avdelning för vård och omsorg,

Hans Karlsson häv-dar i sitt inlägg att SKL arbetar med stort engagemang i frågor som rör tandvård. Men hans formule-ring att ”även tänka in tandvården” ger mig min gamla bild av att tandvårdsfrå-gor inte finns med i SKL:s självklara åta-ganden.

ler att ingå i nationella patientenkäter i SKL:s regi, som till exempel görs inom primärvården och som naturlig del i NPÖ (Nationell patientöversikt).

primärvården och som naturlig del i NPÖ (Nationell patientöversikt).

primärvården och som naturlig del i Den senare frågan har jag förstått att Hans Karlsson har ta-git tag i genom att lyf-ta in tandvården i frå-gan om e-hälsa. Sen är det bara att gå från ord till handling. Vi får se tiden an.

också att ”tandvården har ett ansvar för att alla barn får regelbunden tandvård”. Detta måste vare en missuppfattning eller en slarvig formulering. Vem är ”tandvården”? För att vara for-

mell så är det landstingen (de organisa-tioner som SKL företräder) som har det-ta ansvar. Sedan kan uppdragen läggas ut på offentliga eller privata utförare.

Avslutningsvis vill jag förtydliga det INNEHÅLLER ENZYMER OCHPROTEINER – SOM MUNNEN SJÄLV Förebygger hål och tandköttsproblem

STÄRKERMUNNENS EGET FÖRSVAR

zendium.se

vi även behöver vidta andra åtgärder. Jag tror också att andra alternativ kan vara åtminstone lika kraftfulla som de miljarder som läggs på utveckling av nya lä

ENLIGT SOCIALSTYRELSENS riktlinjer 2011 gick bara en procent av de totala hälsooch sjukvårdskostnaderna i Sverige till förebyggande [4]. 99 procent lades på att minska symtom eller, i bästa fall, bota sjukdomar när vi fått dem. Fördelningen borde se helt annorlunda ut eftersom det är bättre att förebygga sjukdomar än att

systemet och om det går att förebygga sjukdom borde en konsekvens bli att behovet av antibiotika minskar. Detta har vi visat i flera studier – barn som fick tillskott av Lactobacillus reuteri var friskare och använde mindre antibiotika [6–8].

I dag diskuteras sambandet mellan munhälsa och sjukdomar i övriga de

DebattGör din

röst hörd

Professorer i upprop: Det är dags

” Det är otillfredsställande

för professionen och

borde oroa också

beslutsfattare.”

Professorer i upprop: Det är dags

Foto

: Gun

illa

Klin

gber

g

25


Vill du debattera? Skriv till:

[email protected]

Professorer i upprop: Det är dags att prioritera barntandvården

BLAND SEXÅRINGARNA är det 23 av 100

barn som behöver laga eller har lagat

mjölktänder. Bland 19-åringarna är det

66 procent som har karies eller lagning-

ar. Då är initiala skador (tidig karies)

inte medräknade. Bakom de, vid för-

sta anblicken, goda siffrorna finns allt-

så fortfarande en hel del sjukdom och

många barn och ungdomar som behö-

ver vård. Val av behandlingsmetod ska all-

tid baseras på bästa tillgängliga veten-

skapliga underlag tillsammans med be-

handlarens erfarenhet och patientens/

vårdnadshavarnas önskemål. Brist på

evidens innebär inte med nödvändig-

het att vi gör fel – men det betyder att vi

inte säkert vet om våra behandlingar är

effektiva och säkra, eller vilken metod

som är mest kostnadseffektiv.

Ur såväl ett etiskt som hälsoekono-

miskt perspektiv är det extra viktigt att

den vård som ges barn och ungdomar

bygger på säker kunskap. Om behand-

lingsmetoderna är effektiva finns det

bättre förutsättningar för en god tand-

hälsa under resten av livet, något som

kan spara pengar både för individen och

för samhället. Landstingens/regioner-

nas årliga kostnader för barntandvår-

den uppskattas till minst 1 000 kronor

per barn, alltså ca 2,2 miljarder kronor.

Det är mycket pengar om man inte vet

fullt ut att man bedriver effektiv och sä-

ker vård.

TANDVÅRDEN FÅR INTE slå sig till ro och

säga att det var ju inget nytt. Kunskaps-

luckorna är så omfattande att de inte

kan negligeras och vi har ett gemensamt

ansvar att göra något åt saken.

Kartläggningen visar att det behövs

klinisk behandlingsforskning inom de

flesta områden inom barn- och ung-

domstandvården. Vi har goda förut-

sättningar för behandlingsforskning av

hög kvalitet i vårt land, men det kräver

samarbete mellan vårdens alla aktörer

och akademin.

Barntandvården måste nu lyftas

fram som ett prioriterat område inom

odontologisk forskning. Barntandvård

behöver också komma med i tandhäl-

soregistret, och vi behöver nationella

riktlinjer för barn- och ungdomstand-

vården. Det gemensamma målet måste

vara en effektiv, säker och kostnadsef-

fektiv tandvård. Allt annat vore oetiskt.Gunilla Klingberg,

Professor, Malmö

Ingegerd Mejàre,

Professor emerita, Malmö

Christina Stecksén-Blicks,

Professor, Umeå

Svante Twetman,

Professor, Köpenhamn

Samtliga undertecknare är pedodontister som

medverkat i SBU-kartläggningen av kunskapsluckorna.

5 ÅRS GARANTIpå ALLA A-dec stolar & units!!!

Driftkostnader är frustrerande!

Säkerställ därför dina kostnader

med kvalitet från A-dec!

Tel: 08 564 373 70

www.bigmandental.se

4 Debatt 24-25.indd 25

2015-05-07 10:59

Documents

Del av den nordiska artikelserien Smärta & smärtkontroll ... · Patofysiologi och etiologi bakom orofacial smärta är ännu inte helt utredda. Perifer och central sen - sitisering